INTRODUCCIÓN

La mucosa gástrica posee una serie de mecanismos defensivos, que contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en el medio ácido del estómago, para así protegerse de la formación de ulceras mediante el estrato moco-bicarbonato, el mantenimiento de un adecuado flujo sanguíneo, la producción de prostaglandina E2 mucosa, factor de crecimiento epidermal salival y la adecuada motilidad gastroduodenal.

Cuando la mucosa gástrica se expone a agentes lesivos como la aspirina, indometacina, ácidos biliares, toxinas del Helicobacter pylori o a factores necrotizantes como alcohol, isquemia o agentes corrosivos, la mucosa desarrolla modificaciones morfológicas, ultra estructurales y funcionales ante la injuria.

El desarrollo y extensión de la injuria mucosa depende de la naturaleza y concentración del agente gastrolesivo. Luego de una injuria aguda a la mucosa, células epiteliales de una mucosa sana migran hacia la zona de la injuria y proliferan en ella, para restaurar el defecto de la mucosa, mientras que la microvascularidad mucosa (crucial para el soporte de oxígeno y nutrientes hacia la mucosa regenerante) es restaurada por medio del proceso de angiogénesis. Debido a la gran actividad metabólica y a las importantes necesidades de oxígeno de la mucosa gástrica, el mantenimiento de un flujo sanguíneo normal en la misma constituye un componente esencial en su resistencia a la lesión. Se piensa que la disminución del flujo sanguíneo de la mucosa, acompañada de la difusión de hidrogeniones procedentes de la luz, son importantes en la génesis de la lesión en la mucosa gástrica.

MECANISMOS DEFENSIVOS DE LA BARRERA MUCOSA

Los factores que participan en este proceso son:

1. Capa estable de moco y bicarbonato.

2. Células epiteliales superficiales.

3. Renovación celular.

4. Marca alcalina.

5. Microcirculación.

6. Prostaglandinas.

7. Nervios sensoriales.

8. Matriz extracelular.

9. Factor de crecimiento epidermal.

1. Capa estable de Moco y Bicarbonato:

La primera línea de defensa de la mucosa es la capa estable formada por el gel mucoso y el bicarbonato que cubren la superficie luminal mucosa y así mantienen un microambiente neutro en las células superficiales epiteliales. Además de ser parte de la capa estable, el moco se secreta como una glucoproteína (mucinas) de muy alto peso molecular secretadas por células caliciformes y forman una delgada capa adherente sobre la mucosa que lubrica el contenido luminar, retarda la difusión de hidrogeniones y pepsina, contiene péptidos del trébol, el cual le confiere una resistencia sustancial a la degradación por parte de proteasas incluyendo la pepsina inhibiendo la activación del pepsinógeno y ejerce una acción antibacteriana. Un grupo de hormonas gastrointestinales como la gastrina y secretina; la prostaglandina E2 y agentes colinérgicos estimulan la secreción de moco. También algunos medicamentos activos tópicamente (tal como los antiácidos) estimulan la secreción de moco.

La secreción de bicarbonato es estimulada por las prostaglandinas y compuestos con aluminio (Ej. antiácidos).

2. Células Epiteliales superficiales:

La segunda línea de defensa mucosa está formada por la capa continua de células epiteliales superficiales que segregan moco y bicarbonato que son atrapados debajo de la capa de moco neutralizando cualquier ácido que difunda por retrodifusión a través del moco(contribuyendo a la capa estable) y generan prostaglandinas. Debido a la presencia de fosfolípidos en su superficie, estas células son hidrofóbicas, repeliendo el ácido y agentes dañinos hidrosolubles. Interconectados por uniones firmes (o rígidas), las células superficiales epiteliales forman una "barrera" que previene la retrodifusión de ácido y pepsina.

3. Renovación Celular:

La continua renovación celular, desde células progenitoras en la zona proliferativa mucosa, produce el reemplazo de células superficiales dañadas o viejas. Estas células progenitoras en la zona del cuello de la glándula, expresan receptores para el factor de

crecimiento epidérmico y péptidos relacionados, como el factor de crecimiento transformante alfa que son los principales factores de crecimiento responsables de esta pro0liferación celular. Usualmente lleva de 3 a 5 días reemplazar completamente el epitelio superficial. Más tiempo (meses) toma reemplazar las células glandulares. La injuria superficial al epitelio mucoso es restituida en algunas horas por medio de la migración de células del área del cuello.

La velocidad de reparación de la mucosa es también un mecanismo de defensa, así como la motilidad gastroduodenal, necesaria para el adecuado vaciamiento gástrico y la presencia de alimento en el estomago, ya que absorbe cierta cantidad de ácido, disminuyendo su contacto con la mucosa.

4. "Marca Alcalina":

Las células parietales secretantes de HCI al lumen gástrico en forma simultánea secretando bicarbonato dentro del lumen de la microvascularidad adyacente. De allí el bicarbonato es transportado hacia la porción superior de la foveola contribuyendo al microclima neutro en la superficie luminal.

5. Microcirculación:

La microcirculación mucosa libera oxígeno y nutrientes a la mucosa completa y remueve sustancias tóxicas. El endotelio microvascular genera vasodilatadores tales como la prostaciclina y el óxido nítrico (NO), que protegen a la mucosa gástrica contra la injuria y se oponen a la acción dañina de la mucosa de los vasoconstrictores, como leucotrieno C4' tromboxano A2 y endotelina. Cuando la microvasculatura está dañada, las células endoteliales de la microvascularidad periférica a las áreas lesionadas inician la reparación y reconstrucción de la trama microvascular a través de la angiogénesis. El flujo sanguíneo mucoso es el principal factor contribuyente para mantener la salud de la mucosa gástrica y esta regulado por el oxido nítrico y las prostaglandinas.

6. Prostaglandinas:

La generación permanente de prostaglandinas E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2) por la mucosa es crucial para mantener la integridad de la mucosa. Las prostaglandinas de la serie E estimulan la producción de moco y bicarbonato, favorece el flujo sanguíneo de la mucosa y previene el éstasis asociado con el daño vascular inducido por irritantes, ya que inhibe la adherencia de neutrófilos al endotelio dañado.

Casi todos los mecanismos defensivos de la mucosa son estimulados o facilitados por prostaglandinas exógenas o endógenas. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por agentes antiinflamatorios no esteroideos o la neutralización de las prostaglandinas endógenas por anticuerpos específicos resultan en la formación de úlceras gástricas e intestinales.

7. Nervios Sensoriales:

La estimulación de nervios sensoriales gástricos conduce a la liberación de neurotransmisores como el péptido relacionado al gen de la calcitonina (PRGC) y la sustancia P en las terminaciones nerviosas, localizados dentro o cerca de los grandes vasos submucosos. PRGC ejerce una acción protectora de la mucosa más probablemente a través de la vasodilatación de los vasos submucosos por vía generación de óxido nítrico.

Además, macrófagos de la mucosa, leucocitos y células endoteliales secretan una gama de citoquinas que afectan el crecimiento celular y su proliferación.

8. Matriz Extracelular:

La matriz extracelular y sus componentes específicos tales como fibronectina, laminina, y colágeno proporcionan un soporte estructural para las células epiteliales y endoteliales, y juegan un importante rol en la adherencia, migración, proliferación y diferenciación celular.

La matrix extracelular está compuesta por células (fibroblastos, miofibroblastos), glucosaminoglicanos (proteoglicanos unidos a proteínas ácido hialurónico no ligado a proteínas y heparina), proteína fibrilares tales como colágenos y elastina y glicoproteínas no filamentosas (fibronectina, laminina, entactina, ondulina y otros).

Los componentes de la matriz extracelular están unidos a través de integrinas con el citoesqueleto celular permitiendo la transferencia bidireccional de información respecto a la forma de la célula y su crecimiento. Fijación celular, migración, proliferación y diferenciación. La matriz extracelular contiene componentes que conducen la comunicación a las células respecto a cambios en su ambiente. Estos componentes permiten la interacción de la matriz extracelular con el epitelio gástrico mucoso y las células endoteliales.

9. El factor de crecimiento epidermal salival bloquea el ácido clorhídrico y es estimulado por las hormonas reproductivas.

FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO MUCOSO GÁSTRICO.

Injuria aguda de la mucosa gástrica.

Figura 1

Como está representado en la figura 1, la injuria aguda de la mucosa gástrica consiste en:

1. Disrupción de la capa estable y reducción de la hidrofobicidad de la superficie

2. Lesión directa y exfoliación de las células epiteliales superficiales con su pérdida de función de "barrera" (función eléctrica)

3. Injuria de capas más profundas de la mucosa gástrica (endotelio microvascular) incluyendo:

i. Aumentando permeabilidad,

ii. Produciendo ruptura focal o extensa de la microvascularidad con extravasación de eritrocitos

iii. Acumulación de plaquetas y agregación de fibrina con formación de trombos o:

iv. Necrosis total de la microvascularidad, conduciendo a la estenosis vascular local y la cesación del aporte del oxígeno y nutrientes, añadiendo así un componente isquémico a la injuria tóxica directa de las células glandulares.

4. Liberación de mediadores vasoactivos y proinflamatorios tales como histamina, serotonina. leucotrieno C4, factor activante plaquetario, endotelinas y otros de las células cebadas, las células endoteliales y/o los macrófagos dañados; produciendo venoconstricción y dilatación arterial en la submucosa. Estos exageran la estasis microvascular y/o dañan directamente y eventualmente producen necrosis de los componentes celulares y el tejido conectivo de la mucosa.

Rol de la angiogénesis en la reparación del daño agudo de la mucosa.

Angiogénesis -la formación de la nueva microvascularidad (capilares y vénulas colectoras)- juega un rol importante en la curación de heridas y la regeneración tisular. Se han delineado los pasos especificos de la angiogénesis gástrica los cuales son:

I. Disolución de la membrana basal capilar,

II. Brote endotelial

III. Migración y proliferación hacia el espacio extravascular

IV. Formación de anastomosis

V. Reconstrucción de la microvascularidad capilar.

Se ha encontrado que la angiogénesis era mejorada por el ácido araquidónico y análogos de la prostaglandina E2 e inhibida por la indometacina. En estudios recientes se ha demostrado que el tratamiento con el análogo estable de la prostaciclina, el factor de crecimiento celular endotelial, y especialmente el factor de crecimiento fibroblástico básico recombinante humano, estimulan y mejoran la angiogénesis en la mucosa gástrica lesionada por el alcohol. Datos histológicos y ultraestructurales indican que el mejoramiento de la angiogénesis resultó en una más rápida y más completa ("de buena calidad") curación de la mucosa. En contraste la inhibición de la angiogénesis por la indometacina resultó en una curación de la mucosa retardada e incompleta ("pobre calidad"). Datos mas recientes indican sorprendentemente que la estimulación de la angiogénesis en la mucosa gástrica lesionada puede ser la forma principal como los antiácidos actúan para curar la gastritis erosiva.

Figura 2

1) La capa estable de moco y bicarbonato mantiene un microclima "neutro" en la superficie luminal de las células epiteliales superficiales. (2) Las células epiteliales superficiales son capaces de secretar moco y bicarbonato. Debido a la presencia de fosfolípidos en su superficie, estas células son hidrofóbicas, repeliendo el ácido y agentes lesivos hidrosolubles. (3) La continua renovación de células mucosas a partir de las células progenitoras en la zona proliferativa mucosa permite el reemplazo de células epiteliales dañadas o viejas. Usualmente tiene 3-5 días reemplazar completamente la superficie epitelial, mientras que toma meses reemplazar las células glandulares. La injuria superficial del epitelio es restituida en unas horas por la migración de células procedentes del área del cuello. (4) Células parietales secretoras de HCI secretan hacia el lumen gástrico y simultáneamente bicarbonato a las microvascularizaciones adyacentes, donde es transportado para crear un microclima neutro en la superficie luminal. Se produce la llamada "marea alcalina". (5) La microvascularidad mucosa aporta oxígeno y nutrientes a toda la mucosa y es capaz de remover sustancias tóxicas. (6) La generación continua de prostaglandinas E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2) por la mucosa es crucial para mantener la integridad de la mucosa. Casi todos los mecanismos defensivos de la mucosa son estimulados o facilitados por prostaglandinas exógenas y endógenas. (7) La estimulación de los nervios sensoriales gástricos conducen a la liberación de neurotransmisores tales como el péptido relacionado al gen de la calcitonina (PRGC) y sustancia P en las terminaciones neuronales, localizadas dentro o cerca de los grandes vasos submucosos. El PRGC activa la generación de óxido nítrico. Además, macrófagos, leucocitos y células endoteliales segregan una serie de citoquinas que afectan la proliferación y crecimiento celular.

ÚLCERAS

Una úlcera gástrica se define como una erosión de la mucosa. Resulta la mayoria de las veces de un desequilibrio entre los factores de protección y los factores agresivos de la mucosa. Las ulceras gástricas pueden deberse a diversos factores como:

1. Las características anatómicas del estómago.

2. Tipo de dieta.

3. Estabulación.

4. Restricción de piensos.

5. Ejercicio intenso.

6. Transporte prolongado.

7. La administración excesiva de antiinflamatorios no esteroides.

Úlcera Producida por AINES

Los AINES o antiinflamatorios no esferoidales producen daño local y sistémico al inhibir las prostaglandinas gástricas aumentando el riesgo de formar ulceras. Después de usar los AINES por varias semanas, empiezan los mecanismos de citorestitución. Este epitelio que está recibiendo constantemente medicamentos como por ejemplo Aspirina o Ibuprofeno, se adapta y produce más prostaglandinas, las células basales se reproducen más rápidamente y empiezan a reemplazar a las células muertas; esto se denomina citorrestitución y además cicatrizan las erosiones.

Cuando se administra Aspirinaâ a un paciente, esta interfiere con la prostaglandina en la producción del moco y produce daño local al caer en el estómago, entonces se abre una brecha y el ácido junto a la pepsina activada pueden digerir y activar proteínas, empeorando la situación.

El exceso de alcohol produce gastritis hemorrágica, donde se remueve el moco y se destruyen las células superficiales haciendo que el ácido y la pepsina provoquen una gastritis erosiva.

A medida que disminuye el flujo sanguíneo, aparecen más lesiones gástricas y aumenta el porcentaje de mucosa afectada; entonces llega el momento en donde si el shock no se corrige, todo el estómago empieza a sangrar y lo único que detiene ese sangrado es una gastrectomía total; esto se denomina “hemorragia en sábana”.

Gastritis producida por Helicobacter pylori

Es un bacilo Gram negativo, microaerófilo corto, de morfología espiral, que provoca sistémicamente gastritis erosiva activa. Cuando coloniza el estómago, el Helicobacter pylori se encuentra sobre todo en la capa profunda de la capa de gel de moco y las superficies apicales de las células epiteliales de la mucosa gástrica. El Helicobacter pylori puede adherirse a la superficie de la luz de las células epiteliales gástricas, pero no posee capacidad invasiva pues no se observa en forma intracelular, sin embargo, es capaz de provocar daño epitelial debido fundamentalmente a su batería enzimática. La ureasa, una de sus principales enzimas, es imprescindible en el proceso de colonización de la mucosa gástrica; hidroliza la urea en amonio y CO2, esto proporciona un pH casi neutro a su alrededor, que le permite evadir las propiedades bactericidas del ácido clorhídrico. Las altas concentraciones de amonio alteran la biosíntesis del mucus gástrico, y recientemente se ha planteado que puede proporcionar una energía adicional, la cual favorece la motilidad de los flagelos por la generación de un potencial de membrana. Unido a esto, las fosfolipasas hidrolizan las membranas celulares que liberan lisolecitinas, las cuales constituyen un factor ulcerogénico. Por su parte, los tetrapéptidos bacterianos ejercen un importante efecto quimiotáctico sobre eosinófilos y neutrófilos, lo cual facilita su reclutamiento y proliferación.

El mecanismo de acción de las bacterias consiste en unir primeramente sus proteínas de superficie (adhesinas) con glicoconjugados presentes en la célula huésped, lo que permite la multiplicación bacteriana. A través de esta adherencia, la bacteria encuentra la vía para acceder a órganos y tejidos, lo que facilita la síntesis y entrada de estas toxinas a las células epiteliales. Su transporte y la posterior presentación antigénica son el paso inicial del montaje de una respuesta inmune a este nivel.

MUCOSA GÁSTRICA EN EQUINOS

El síndrome de ulceras gástricas es una patología de alta prevalencia en los equinos. Se considera el exceso de exposición al ácido clorhídrico como la causa principal de la erosión y ulceración de la mucosa escamosa.

Factores predisponentes:

1. Se pueden presentar en equinos de cualquier raza y distintas edades.

2. También se ha observado mayor riesgo en los equinos de alto rendimiento, debido a la mayor exposición de la mucosa escamosa al ácido clorhídrico, por aumento del nivel de llenado gástrico debido al aumento de la presión intraabdominal.

3. Parece ser que existe mayor riesgo de ocurrencia de ulceras gástricas en caballos castrados, debido a la disminución del factor de crecimiento epidermal salival que bloquea el ácido clorhídrico y es estimulado por las hormonas reproductivas, por lo que se podría explicar el bajo riesgo relativo de la yegua y el macho entero de sufrir ulceras gástricas.

4. Las lesiones ulcerosas son mas frecuentes en la mucosa escamosa del estomago, ya que no posee barrera de protección adecuada frente a la agresión del ácido clorhídrico.

Factores que favorecen la formación de ulceras:

a) Los principales factores incitadores intrínsecos:

a. Ácido clorhídrico: el mas predominante ya que los caballos son secretadotes gástricos continuos de ácido clorhídrico aún sin ingesta de alimento

b. Pepsina

c. sales biliares: se adhieren al epitelio escamoso estratificado, haciéndose liposolubles e iniciando el daño una vez que el pH cae por debajo de 4, favoreciendo la acción corrosiva del ácido clorhídrico

d. ácidos grasos de cadena corta (debido a la fermentación microbiana): penetran la mucosa escamosa y dañan el transporte activo de sodio localizado principalmente en el estrato germinativo.

b) Los factores ulcerogénicos extrínsecos:

• administración excesiva de antiinflamatorios no esferoidales (fenilbutazona y flunixin meglumina), que bloquean cicloxigenasa, por lo que inhiben la síntesis de prostaglandinas endógenas lo que trae por consecuencia una disminucion del flujo de sangre hacia la mucosa, estimulando las secreciones de ácido gástrico y la inhibición de secreciones de bicarbonato por la mucosa glandular; las prostaglandinas pueden también mantener la integridad de la mucosa escamosa y glandular por un incremento en la producción de fosfolípidos protectores de superficie activa, estimulando de esa manera, la reparación de la mucosa y previniendo la aparición de células inflamatorias por estimulación de transporte de sodio, disminuyendo asi su efecto citoprotector.

• El manejo también juega un papel crucial en la presentación de ulceras gástricas escamosas, ya que la estabulación, el transporte y el ayuno prolongado de 24 a 48 horas, favorece la disminución del pH gástrico y el mayor contacto con la mucosa.

• La dieta que incluye alto consumo de granos y alimentos concentrados con menor consumo de forrajes, también favorece la presentación de ulceras, ya que inducen mayor respuesta postpandrial de gastrina, la cual es un estimulo potente para la secreción de ácido

clorhídrico, mientras que en los animales con dietas con alto contenido de fibra y proteína presentan prevalencias menores, debido a que la fibra estimula la producción de saliva con alto contenido de bicarbonato y factor de crecimiento epidermal, contrarrestando la acidez gástrica, igualmente la proteína podría actuar como buffer. Ademas los alimentos concentrados poseen carbohidratos hidrosolubles de fácil fermentación por bacterias residentes como el Lactobacillus acidophilus. Los subproductos gástricos de fermentación como ácidos grasos volátiles (acético, propiónico e isovalérico), alcohol y ácido láctico pueden dañar la mucosa escamosa.

• El ejercicio intenso puede causar ulceración escamosa en caballos de alto rendimiento debido al incremento de la presión abdominal la cual produce una compresión gástrica, ocasionando una elevación de la línea de llenado del contenido gástrico, aumentando la exposición al ácido por la mucosa escamosa.

CONCLUSIÓN

La disrupción de la capa estable, la superficie hidrofóbica y la exfoliación del epitelio superficial con pérdida de su función de barrera, permiten a agentes ulcerogénicos y a factores agresivos, penetrar la mucosa para liberar mediadores vasoactivos y proinflamatorios y exagerar la estasis microvascular posterior y/o el daño celular directo y los componentes de tejido conectivo de la mucosa. Todos estos eventos resultan en la formación de erosiones o ulceraciones de la mucosa existiendo ciertas especificaciones en cuanto a su cantidad respecto a distintas especies.

Y por ultimo cabe señalar que la diferencia entre una erosión y una úlcera es que la primera está confinada a la mucosa mientras una úlcera penetra a la muscularis mucoide.

BIBLIOGRAFÍA

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-SÍNDROME DE ÚLCERAS GÁSTRICAS EN EQUINOS-

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- Fisiopatologia veterinaria- James G. Cunningham

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