Gangguan Bipolar Rizki
-
Upload
rizki-setiawan -
Category
Documents
-
view
35 -
download
0
description
Transcript of Gangguan Bipolar Rizki
GANGGUAN BIPOLAR
I. PENDAHULUAN
Gangguan bipolar atau gangguan mania-depresi adalah salah satu
gangguan jiwa yang paling umum, berat dan persisten. Gangguan bipolar
(GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh
gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren
serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan
sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi
pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara
cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat
menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.1,2
II. EPIDEMIOLOGI
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan
dengan gangguan depresif berat. Berdasarkan penelitian cross-sectional, lebih
dari 61.000 orang yang mengalami gangguan bipolar dari 11 negara.1
Gangguan bipolar memiliki prevalensi sampai 1,6 % dan prevalensi antara
laki-laki dan perempuan sama besar.2
Berdasarkan World Health Organization pada tahun 2001, Gangguan
bipolar telah menempati peringkat ke-7 didunia untuk “non-fatal disease
burden”. Untuk Negara Asia Tenggara seperti Thailand dan Indonesia,
mortalitas penderita gangguan bipolar sangat rendah dibandingan dengan
India dan Nepal. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2%
dengan prevalensi laki-laki dan perempuan sama besar. Onset gangguan
bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai umur 80 tahun.
Dengan prevalensi terbanyak pada umur 30-44 tahun. Gangguan bipolar
cenderung mengenai semua ras.3
1
III. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Gangguan bipolar adalah gangguan jiwa yang sampai saat ini belum ada
data yang bisa memastikan dan menjelaskan bagaiaman munculnya,
variabilitas dan derajat gangguan manik-depresif ini.4 Penyebab gangguan
bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan
gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola
asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang
berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya1.
1. Faktor Genetik dan Neurotransmitter
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita
suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan
melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil
kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama. Penurunan
gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen
pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan
suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu
orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen
bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua
menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya
menderita Gangguan mood.1
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar
dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus
mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa
diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer,
18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata
penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita
Gangguan bipolar.1
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala
bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan
Gangguan bipolar. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin,
noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmitter
2
tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine
oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase
(COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru
menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen
yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF
adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps,
neurogenesis, dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat
dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13.
Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF
dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.1,4
2. Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.
Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan
penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI)
dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia
nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.
Berdasarkan artikel pada The Neurobiology of Bipolar Disorder pun
menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks
prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang
terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).4 Selain itu, didapatkan
bahwa lesi yang terdapat pada fronto-temporal kiri cenderung
menampakkan gangguan berupa depresi dan lesi yang terdapat pada fonto-
temporal kanan cenderung menampakkan gangguan berupa mania.5
3. Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan
penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang
sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat
menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang
menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan
perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama
tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai
3
neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan
mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak
sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang
berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood
selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.1,4
IV. DIAGNOSIS
Gejala Klinis
Gangguan afektif bipolar memiliki gejala episode berulang (sekurang-
kurangnya 2 episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas
terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai
penambahan energi dan aktivitas (depresi).6,7
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna dan
berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung
berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1
tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali
terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress tidak esensial untuk
penegakkan diagnosis).7
Gejala mania4
o Grandiositas atau percaya diri berlebihan
o Berkurangnya kebutuhan tidur
o Cepat dan banyaknya pembicaraan
o Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
o Perhatian mudah teralih
o Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor
o Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan
dan sekolah)
4
o Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa
perhitungan yang matang)
Gejala hipomania
Hipomania adalah bentuk kurang parah dari mania. Orang-orang
dalam keadaan hipomanik merasa gembira, energik dan produktif,
tetapi mereka mampu meneruskan kehidupan mereka sehari-hari dan
mereka tidak pernah kehilangan kontak dengan realitas. Hipomania
sulit untuk didiagnosis karena terlihat seperti kebahagiaan biasa, tapi
membawa risiko yang sama dengan mania.4,8
Gejala depresif7
o Afek depresif
o Kehilangan minat dan kegembiraan
o Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas
o Konsentrasi dan perhatian berkurang
o Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
o Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
o Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
o Tidur terganggu
o Nafus makan berkurang
Klasifikasi
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV dan PPDGJ III,
gangguan bipolar dapat diklasifikasikan, yaitu
Pembagian menurut DSM-IV6,8
Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik
tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
Gangguan bipolar II
5
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor
tanpa episode manik.
Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania
dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif
mayor.
Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan
bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala
terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.
Dari kepustakaan 4
6
Pembagian menurut PPDGJ III:7
F31 Gangguan Afek bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya
dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas
terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek
disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania),
dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan
energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya
ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik
biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu
sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih
lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun
kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali
terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma
mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan
diagnosis).
Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania
(F30); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala
Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa
gejala psikotik (F30.1); dan
7
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala
psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania
dengan gejala psikotik (F30.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau
Sedang
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa
gejala psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran dimasa lampau
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
8
Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik,
hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan
cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama
mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang
sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu);
dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama
beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-
kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di
masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode
afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran)
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
V. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama
dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat,
gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.1,7
VI. PENATALAKSANAAN
FARMAKOTERAPI
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan
perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi
perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar9
9
Lini 1
Terapi:
- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan
episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis
maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval
dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.
- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah
30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi
adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi
dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum
Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM
Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik
karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini 2
Terapi:
- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30
menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan
dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.
Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut9
Lini 1
Terapi:
- Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR,
aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat +
quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat +
aripiprazol.
Lini 2
10
Terapi:
- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat,
paripalidon
Lini 3
Terapi:
- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium
+karbamazepin, klozapin
Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar
Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 19
11
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI,
Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.
Lini 2
Terapi:
- Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat +
venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA,
litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin,
penambahan topiramat.
Obat-obat yang tida direkomendasikan
- Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 19
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium
atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP),
penambahan RIJP, aripiprazol
Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium +
divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin
+ fluoksetin
Lini 3
12
Terapi:
- Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT,
penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II9
Lini 1
Terapi:
- Quetiapin
Lini 2
Terapi:
- Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium
+ divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan.
Lini 3
Terapi:
- Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami
hipomania)
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II9
Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin
Lini 2
Terapi:
- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan,
kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika
atipik.
Lini 3
Terapi:
13
- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
- Gabapentin.
Tabel 2. Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan Bipolar.
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:
Litium 9
14
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.
Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk
utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi
rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4
mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis
untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi
rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil
dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas
litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,
penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan
ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible.
Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya,
ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi
litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal.
Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya
penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami
poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan
fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas
15
40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap
Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan,
fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi
janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.
Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat
melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium
darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau
janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus
disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko
litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.
Valproat 9
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai
antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan
sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut
yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam
makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
2. Preparat intravena
16
3. Preparat sipusitoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.
Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua
jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat
lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi
lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan
protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet
mengandung tinggi lemak.
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam
serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan
divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania
dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3
hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya
sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat
terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi
valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,
terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium,
siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi,
misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan)
enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal
pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya
waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam
17
valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium
divalproat.
Lamotrigin 9
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia
menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar
otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin
dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut
maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk
kemerahan di kulit.
Antipsikotika Atipik9
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif
sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut
adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.
Risperidon 9
18
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik
pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia
dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu
tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya
dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula
digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa
atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25
mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,
berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon
bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara
bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan
retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara.
Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian
risperidon.
Olanzapin 9
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas
terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,
histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.
Indikasi
19
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut
mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah
beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat
rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya
diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.
Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah
gaya hidup, diet dan latihan fisik.
Quetiapin 9
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai
antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor
adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih
tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.
Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg,
200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia
quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran,
siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
20
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek
samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya
waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak
menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila
dibandingkan dengan antipsikotika tipik
Aripiprazol 9
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A
serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor
D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1),
dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik
kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran
dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang
direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila
ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.
Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan
tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia
juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi
tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual
merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh
kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak
21
berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-
kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan
penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan
berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu,
peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan
perubahan interval QTc.
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.
Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang
berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya
hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator
mood atau dengan antipsikotika atipik.9
PSIKOTERAPI
Disamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi
yang efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini memberikan dukungan, edukasi,
dan petunjuk untuk seorang dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi
yaitu:8
1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan
bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga
memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan
bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur
aktivitas harian mereka.
4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai
penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi
ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik
22
maupun depresi sehingga mereka bisa mendapatkan terapi sedini
mungkin.8
VII. PROGNOSIS
Pasien dengan gangguan bipolar I mempunyai prognosis lebih buruk.
Didalam 2 tahun pertama setelah peristiwa awal, 40-50% tentang pasien
mengalami serangan manik lain.1
Hanya 50-60% pasien dengan gangguan bipolar I yang dapat diatasi
gejalanya dengan lithium. 7% pasien ini, gejala tidak terulang. 45% Persen
pasien mengalami lebih dari sekali kekambuhan dan lebih dari 40%
mempunyai suatu gejala yang menetap.1
Faktor yang memperburuk prognosis:1
o Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan
o Disertai dengan penyalahgunaan alcohol
o Disertai dengan gejala psikotik
o Gejala depresi lebih menonjol
o Jenis kelamin laki-laki
Prognosis lebih baik bila :1
o Masih dalam episode manik
o Usia lanjut
o Sedikit pemikiran bunuh diri
o Tanpa atau minimal gejala psikotik
o Sedikit masalah kesehatan medis
23
VIII. KESIMPUAN
Gangguan bipolar (manik-depresif) adalah suatu keadaan yang menyebabkan
seseorang mengalami perubahan suasana perasaan yang ekstrim secara bergantian
antara depresi dan mania atau hipomanik dan campuran. Setiap episode
dipisahkan sekurangnya 2 bulan tanpa gejala. Tetapi, pada beberapa individu,
gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat yang dikenal dengan rapic
cycling.
Penyebab gangguan bipolar belum diketahui pasti. Bukti menunjukkan
bahwa ada faktor genetik di dalam perkembangannya. Senyawa kimiawi di otak
yang disebut neurotransmitter juga berperan sebagai faktor biologis.
Neotransmitter yang berperan adalah dopamine, GABA, serotonin, norepinefrin.
Apabila kadarnya ada yang menurun atau berlebihan dapat menimbulkan
gangguan ini. Selain itu juga terdapat faktor psikososial.
Gejala gangguan bipolar memiliki sekurang-kurangnya 2 episode dimana
afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri
dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas, flight of ideas
(mania), sedangkan pada waktu tertentu terdapat penurunan afek (afek depresi),
kehilangan minat dan kegembiraan dan aktivitas serta psikomotor yang menurun.
Untuk penalataksanaan bisa dilakukan dengan psikoterapi dan
psikofarmakoterapi. Pada pasien gangguan bipolar dengan kedaruratan agitasi
akut pada GB diberikan injeksi IM aripiprazol 9,75-29,25 mg/hari (3 kali
injeksi/hari dengan interval 2 jam) atau injeksi IM Haloperidol 5 mg/injkesi
(Dosis maksimum 15 mg/hari, dapat diulang setelah 30 menit). Terapi untuk GB
dengan mania kini dapat diberikan lithium (20 mg/Kg/hari), divalproat (250-500
mg/hari, risperidon (2-6 mg/hari). Pada pasien GB I dengan depresi kini bisa
diberikan lithium, lamotrigin atau quetiapine. Dan untuk rumatan/maintenance
GB I dapat diberikan lithium, lamotrigin monoterapi, divalproat, quetiapin. Pada
pasien GB II dengan depresi dapat diberikan quetiapine 200-800 mg/hari. Dan
untuk terapi rumatan GB II adalah litium dan lamotrigin.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Soreff, Stephen. Bipolar Affective Disorder. [cited] 29 November 2012;
Available from: http://emedicine.medscape.com
2. Anonymous. Bipolar Disorder (DSM-IV-TR#296.0-296.89. [cited] 28
November 2012; Available from: http://brown.edu
3. Chisholm, Dan, et al. Cost-effectiveness of clinical interventions for
reducing the global burden of bipolar disorder. The British Journal of
Psychiatry. 2005, 187:559-567.
4. Kay, Jerald, et al. Mood Disorders: Bipolar (Manic-Depressive) Disorders.
In: Essentials of Psychiatry. USA: John Wiley & Sons. 2006.
5. Berns, Gregory & Nemeroff, Charles. The Neurobiology of Bipolar
Disorder. American Journal of Medical Genetics. 2003.
6. Kaplan HI & Sadock, BJ. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry.
Tenth Edition. Lippincott Williams &Wilkins. 2007.
7. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Jiwa dari PPDGJ-III. Jakarta: PT
Nuh Jaya. 2003.
8. National Institute of Mental Health. Bipolar Disorder. U.S. Department of
Health and Human Services.
9. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia. Panduan
Tatalaksana Gangguan Bipolar. [cited] 28 Novermber 2012; Available
from: http://pdskji.org.
25