GAMMAPATIE MONOCLONALI

Gruppo di malattie in cui l’elemento comune è rappresentato dalla proliferazione clonale di elementi B linfocitari più o meno maturi ed in grado di sintetizzare/secernere immunoglobuline e loro frammenti (catena pesante e leggera)

la catena immunoglobulinica prodotta è costituita da una sola sottoclasse, sottoclasse, tipo ed idiotipo (detta anche componente M9

generalmente queste proteine migrano nella regione gammaglobulinica del tracciato elettroforetico sierico

MGUS gammapatie monoclonali a significato indeterminato

MIELOMA

MACROGLOBULINEMIA di WALDENSTROM

MGUS

caratterizzata dalla presenza nel siero e/o nelle urine di proteina monoclonale senza evidenza clinica di mieloma, di macroglobulinemia di Waldenstrom, amiloidosi, malattie linfoproliferative o di altre malattie in concomitanza delle quali sia comparsa gammapatia monoclonale.

Il termine di MGUS o di gammapatia monoclonale essenziale è più appropriato rispetto a gammapatia monoclonale benigna che falsamente orienta verso una prognosi sempre favorevole in contrasto all’evidenza clinica di possibile evoluzione verso forme linfoplasmacellulari conclamate.

ESAMI DI LABORATORIO UTILI PER PORRE DIAGNOSI DI GAMMAPATIA MONOCLONALE

• Elettroforesi

•Immunoelettroforesi

•Immunofissazione

•Proteinuria di Bence-Jones

2 microglobulina

•PCR

ELETTROFORESI

Le Ig solitamente migrano in zona , ma possono talora migrare anche tra e o in .

Nella zona delle Ig si hanno solitamente curve gaussiane larghe, molto disperse, espressione della migrazione elettroforetica di immunoglobuline policlonali e, quindi, eterogenee.

Un picco monoclonale ha solitamente una base stretta

La presenza di un picco monoclonale all’elettroforesi va sempre confermato all’immunoelettroforesi o immunofissazione che individuano il tipo di catena pesante o leggera

IMMUNOELETTROFORESI

E’ una metodica combinata che utilizza la migrazione elettroforetica delle proteine su di un particolare terreno, per ottenerne la separazione e, contemporaneamente ne valuta le caratteristiche antigeniche a mezzo di antisieri specifici.

La metodica consente la tipizzazione immunochimica delle Ig, ossia la determinazione della classe della catena pesante e del tipo di catena leggera: utilizzando antisieri polivalenti per le Ig umane si avranno tre archi di precipitazione corrispondenti alle tre principali classi: IgG, IgA, IgM.

Utilizzando antisieri contro le catene leggere si identifica anche il tipo di Ig (k o )

IMMUNOFISSAZIONE

E’ la tecnica più sensibile per la ricerca delle componenti M sieriche ed urinarie.

Sfrutta la combinazione tra elettroforesi proteica su agarosio con successiva reazione delle proteine separate con anticorpi monospecifici.

Campioni di siero vengono seminati in più solchi lineari su supporti di agarosio e sottoposti ad elettroforesi.

Per ogni solco viene seminato un antisieri specifico per le catene pesanti e leggere (,,, ,)

Quando l’antisiero incontra l’antigene specifico determina un immunoprecipitato che rimane nel supporto di gel dopo lavaggio effettuato per allontanare le proteine non precipitate

Una opportuna colorazione metterà in evidenza l’eventuale componente M

Analoga procedura potrà essere effettuata anche su campioni di urine per determinare la presenza di catene k o monoclonali

2 microglobulina

E’ una proteina a basso peso molecolare (11.800 D) formata da una singola catena polipeptidica di 100 aminoacidi, la cui sequenza aminoacidica presenta una notevole somiglianza con la porzione C-terminale della catena delle IgG.

I livelli sierici aumentano in corso di:

-malattie infiammatorie

-Malattie neoplastiche

-Mieloma multiplo

-Insufficienza renale

-I livelli di 2 microglobulina si sono dimostrati correlati con lo stadio del mieloma e con la sopravvivenza, per cui si ipotizza rappresenti un prodotto delle cellule mielomatose e possa essere utilizzata cone marker tumorale per predire il corso della malattia.

PROTEINURIA di BENCE-JONES

L’eccesso di catene leggere k o nelle urine può essere svelato sfruttando un caratteristico comportamento di precipitazione di queste proteine.

In particolare le catene leggere (proteina di Bence-Jones) precipitano ad una temperatura di 56°C e si dissolvono quando si raggiunge l’ebollizione a 100°C

MIELOMA MULTIPLO

MALATTIA NEOPLASTICA DEL SISTEMA LINFOIDE B CARATTERIZZATA DA PROLIFERAZIONE ED ACCUMULO DI B LINFOCITI IN VARI STADI MATURATIVI E DI PLASMACELLULE CHE SINTETIZZANO IMMUNOGLOBULINE OMOGENEE

(COMPONENTE M)

EPIDEMIOLOGIA

MALATTIA DELL’ADULTO-ANZIANO

PICCO MASSIMO: VII DECADE DI VITA

M:F 1,3:1

CLINICA

Le manifestazioni cliniche d’esordio correlano con l’espansione della massa neoplastica e/o con le peculiari caratteristiche delle Ig prodotte

1) Sintomatologia dolorosa osteo-articolare

2) insufficienza renale

3) morbilità infettiva

4) ipercalcemia

5) Sindrome da iperviscosità

6) manifestazioni neurologiche

CRITERI DIAGNOSTICI DEL MIELOMA MULTIPLO

Criteri maggiori

diagnosi istopatologica di plasmocitoma alla biopsia tessutale

% di plasmacellule nel midollo osseo > 30%

concentrazione sierica della componente M > 3.5 g% ml per le IgG; > 2 g% ml per le IgA; escrezione urinaria nelle 24 ore > 1 g per le catene k o , in assenza di amiloidosi

Criteri minori

plasmocitosi midollare tra 10 e 30%

presenza di componente M nel siero e/o nelle urine, ma con livelli inferiori a quelli sopramenzionati

lesioni osteolitiche

riduzione (retroinibizione) dei tassi sierici delle Ig “nromali”

IgM < 50 mg% ml

IgA < 100 mg% ml

IgG < 600 mg% ml

PARAMETRI CORRELATI ALLA PROGNOSI NEL MM

ATTIVITA’ PROLIFERATIVA MIDOLLARE PLASMACELLULARE

2 MICROGLOBULINA

FUNZIONALITA’ RENALE

Hb

PLT

PLASMACELLULE MIDOLLARI

LESIONI OSSEE

RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA

MM : STADIAZIONE secondo Durie e Salmon

Stadio I

Tutti i seguenti:

1) Hb > 10 g% ml

2) calcemia 12 mg% *

3) Normale struttura ossea o lesione osteolitica solitaria

4) Bassa produzione di componente M

IgG < 5 g% ml

IgA < 3 g% ml

PBJ < 4 g/24 ore

massa cellulare (cellule X 1012/m2) < 0.6 (bassa)

Stadio II

Anomalie intermedie fra stadio I e III

massa cellulare 0.6 – 1.20 (intermedia)

Stadio III

Uno o più dei seguenti criteri:

1) Hb < 8.5 g% ml

2) Calcemia > 12 mg% *

3) Lesioni osteolitiche multiple

4) Elevata produzione di componente M

IgG > 7 g% ml

IgA > 5 g% ml

PBJ > 12 g/24 ore

massa cellulare > 1.20 (elevata)

Ciascuno stadio può essere inoltre suddiviso in:

a) Normale funzionalità renale

creatinina < 2.0 mg%; azotemia < 80 mg%

b) Alterata funzionalità renale

creatinina 2.0 mg%; azotemia 80 mg%

Calcemia corretta:

Ca (mg%) – albumina (g%) + 4

MALATTIA DI WALDENSTRÖM

MALATTIA NEOPLASTICA MONOCLONALE DEL SISTEMA LINFOIDE B CARATTERIZZATA DA PROLIFERAZIONE ED ACCUMULO DI ELEMENTI LINFOPLASMOCITOIDI COMMISSIONATI ALLA SECREZIONE DI Ig STRUTTURALMENTE OMOGENEE, DI TIPO IgM

EPIDEMIOLOGIA

MALATTIA RARA CHE COLPISCE PREFERIBILMENTE L’ADULTO ANZIANO, SENZA DI DISTINZIONE DI SESSO O RAZZA

LABORATORIO

ELETTROFORESI: picco monoclonale in regione -

INNUNODIFFUSIONE RADIALE: incremento IgM > 3 g/dl

monoclonale

Ig costituite da catene leggere k (60%)

catene leggere (40%)

associata alla catena pesante IgM

anemia normocromica normocitica (95%)

incremento VES (80%)

test di Coombs pos. (30%)

aumento viscosità ematica

emazie a rouleaux nello striscio periferico

MIELOBIOPSIA

netto aumento di elementi linfoidi , alcuni dei quali con morfologia di piccoli linfociti e altri di plasmacellule in diverse fasi maturative

Numerosi elementi hanno caratteristiche morfologiche intermedie tra linfocito e plasmacellula:

linfoplasmociti

linfociti linfoplasmocitoidi

cellule transizionali

riduzione delle altre serie

le cellule linfoidi midollari reagiscono con antisieri anti-IgM e alternativamente con quelli anti-k o anti-

La natura B linfocitaria delle cellule è confermata dalla positività per marcatori come CD19 e CD22

MW : LABORATORIO

CLINICA

IL QUADRO CLINICO è LEGATO all’ IPERVISCOSITA’ EMATICA

manifestazioni oculari

Manifestazioni neurologiche

sindrome emorragica (adsorbimento delle frazioni plasmatiche, in particolare fattore VIII, da parte di IgM)

infezioni

mono-poliradicoloneuriti

fenomeno di Raynaud

livedo reticularis

Decorso e prognosi

sopravvivenza mediana: 5 anni

mancata risposta clinica al trattamento: fattore prognostico sfavorevole