Gagal jantung kongestif (CHF) adalah salah satu kondisi kronis yang umum. Gejala paling

sering untuk pasien dengan CHF adalah dyspnea diakibatkan edema paru, terjadi pada 93%

pasien. Gejala tersering kedua adalah edema perifer, pada 70%. Tentu, salah satu andalan

terapi telah menargetkan hypervolemia melalui penggunaan diuretik.

Diuretik telah dikenal selama berabad-abad, dan merupakan pengobatan lini pertama yang

tersedia untuk CHF. Pada awal tahun 1600-an, mercurial based diuretik digunakan untuk

pengobatan edema, disebut basal. Pada abad ke-20 muncul inhibitor karbonat anhidrase,

diikuti oleh diuretik thiazide, dan akhirnya diuretik loop. Saat ini, diuretik adalah salah satu

obat yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat. Diuretik terbukti sebagai komponen

integral untuk pengobatan gagal jantung akut dan kronis, dan penggunaannya telah dipelajari

secara ekstensif. Keberhasilanya dalam mengatasi gejala seperti dyspnea dan edema sangat

jelas. Namun, sedikit data mendukung manfaatnya dalam menurunkan angka kematian atau

mencegah perkembangan penyakit.

Selama bertahun-tahun, diuretic digunakan untuk pengobatan gagal jantung akut dan kronis.

Pedoman penggunaan diuretik pada rawat inap dan rawat jalan, sebagian besar didasarkan

pada pendapat ahli. Diuretik jelas meningkatkan hemodinamik dan gejala, meskipun banyak

penelitian belum mampu menunjukkan manfaat menurunkan angka kematian. Efektivitas

diuretik dibatasi oleh efek samping termasuk ketidakseimbangan elektrolit dan aktivasi

neurohormonal. Sebagai pengobatan baru pada munculnya gagal jantung.

Farmakologi

Pengetahuan farmakologi diuretik penting dalam memahami fungsi diuretik dalam

pengelolaan gagal jantung. Loop diuretik yang sekarang tersedia, ada furosemide, torsemide,

bumetanide, dan asam ethacrynic. Loop diuretik bekerja menghambat cotransporter Na-K-

2Cl di ascending limb tebal lengkung Henle, efektif menghambat reabsorpsi natrium, serta

mengurangi reabsorpsi air. Loop diuretik terikat permukaan luminal transporter; dengan

demikian, mereka harus disekresikan ke dalam lumen tubular. Pada pernurunan laju filtrasi

glomerulus, sekresi luminal ikut menurun, sehingga obat kurang mencapai target.

Penyerapan furosemide secara oral sangat bervariasi. Bumetanide dan torsemide memiliki

bioavailabilitas lebih dan farmakokinetiknya lebih dapat diprediksi. Semua loop diuretik

kecuali asam ethacrynic berisi kelompok sulfonamida. Individu yang alergi terhadap

antibiotik sulfonamide mungkin juga alergi terhadap diuretik sulfonamide, meskipun

penelitian terbaru menunjukkan bahwa reaktivitas silang yang terjadi rendah. Penggunaan

asam ethacrynic jarang kecuali pada individu dengan alergi sulfa.

Thiazide adalah diuretik yang paling sering digunakan untuk mengobati hipertensi, meskipun

merupakan pengobatan tambahan dalam pengelolaan gagal jantung. Thiazide menghambat

symporter Na-Cl di tubulus distal, yang menyebabkan penurunan penyerapan natrium dan air.

Spironolactone menghambat reseptor aldosteron di tubulus collecting kortikal, juga

membatasi penyerapan natrium dan air. Efek diuretik spironolactone relatif lemah, serta onset

kerjanya lambat.

Mekanisme aksi

Edema paru dan perifer pada CHF adalah hasil dari beberapa gangguan fisiologis. Penurunan

cardiac output yang mengarah ke hipoperfusi ginjal relative, merangsang aktivasi

neurohormonal renin-angiotensin-aldosteron. Retensi natrium dan air terjadi, mengakibatkan

peningkatan baik volume dan tekanan dalam pembuluh darah. Peningkatan tekanan

hidrostatik menyebabkan ekstravasasi cairan ke jaringan perifer serta paru-paru.

Hukum Frank-Starling menjelaskan mekanisme jantung normal pada kisaran tekanan

pengisian fisiologis, meningkatkan stroke volume dengan peningkatan preload. Sebaliknya,

pada gagal jantung akut dekompensata, kelainan terjadi pada otot jantung, yang mengalami

peningkatan tekanan pengisian sangat tinggi, sehingga tidak mampu secara efektif

meningkatkan stroke volume. Peningkatan tiba-tiba pengisian ventrikel kiri (tekanan akhir

diastolik) mengakibatkan peningkatan tekanan atrium kiri dan terjadi edema paru. Diuretik

menurunkan volume intravaskular, yang menyebabkan penurunan tekanan vena sentral,

penurunan tekanan pengisian jantung kanan dan kiri, dan penurunan tekanan pembuluh darah

paru. Kapasitas vena meningkat, dan cairan intrapulmonary kembali ke sirkulasi. Volume

ventrikel kiri lebih kecil, dan cardiac output biasanya meningkat. Pada regurgitasi mitral,

penurunan volume ventrikel kiri akan meningkatkan koaptasi katup mitral dan menurunkan

volume yang teregurgitasi.

Pertimbangan Teknis

Pencegahan Komplikasi

Resistensi terhadap diuretik menjelaskan mengapa beberapa pasien memerlukan dosis lebih

tinggi atau mengalami pnurunan respon terhadap diuretik dari waktu ke waktu. Beberapa

mekanisme berkontribusi terhadap resistensi diuretik. "Braking Phenomenon" adalah keadaan

resistensi jangka pendek pada dosis bolus dan mungkin terkait dengan aktivasi

neurohormonal untuk mempertahankan volume intravaskular. Sebuah resistensi jangka

panjang mungkin dikarenakan hipertrofi kompensasi dari tubulus distal, yang aktif menyerap

kembali natrium dan melawan efek natriuretik loop diuretik. Pada penurunan GFR, dosis

yang lebih tinggi dari diuretik diperlukan untuk mencapai efek terapi yang sama. Pada

akhirnya, penyerapan di usus dan bioavailabilitas diuretic secara oral dapat terganggu pada

gagal jantung akibat edema dinding usus.

Hasil

Khasiat diuretik dalam meningkatkan gejala gagal jantung seperti dyspnea dan edema telah

lama didokumentasikan. Namun, banyak penelitian yang menguji efek diuretik pada hasil

klinis pada pasien gagal jantung umumnya telah mengecewakan. Beberapa penelitian telah

menemukan korelasi dosis diuretik dengan disfungsi ginjal, kematian mendadak, panjang

rumah sakit tinggal, dan kematian secara keseluruhan. [5, 6, 7] Namun, dosis diuretik sendiri

adalah penanda gagal jantung dan tingkat keparahan gagal ginjal dan mungkin tidak

berkontribusi langsung ke hasil yang buruk.

Penggunaan diuretik pada pasien gagal jantung tidak membawa risiko tertentu. Berbagai

kelainan elektrolit dapat terjadi. Penghambatan saluran Na-K-2Cl menyebabkan peningkatan

pengiriman natrium ke tubulus distal dan duktus pengumpul kortikal. Melalui saluran ENaC

(Na-K antiporter), natrium distal diserap kembali dengan mengorbankan kehilangan kalium,

sehingga hipokalemia. Hypomagnesemia dapat terjadi juga, potentiating hipokalemia

tersebut. Ketidakseimbangan ini dapat menyebabkan aritmia.

Kerugian klorida dapat menyebabkan alkalosis metabolik hipokloremia. Alkalosis signifikan

dapat menurunkan dorongan pernapasan pada pasien dengan gagal napas. Hiponatremia juga

dapat terjadi dengan diuretik, lebih umum dengan thiazide diuretik loop dari, dan terutama

jika sejumlah besar air bebas yang tertelan. Meskipun hiponatremia sendiri jarang gejala,

kejadian tersebut adalah penanda prognosis yang buruk.

Penggunaan diuretik tidak dapat menyebabkan memburuknya fungsi ginjal. Apakah dosis

diuretik yang lebih tinggi secara langsung mengarah pada pengembangan dari gagal ginjal

(sindrom cardio-ginjal) atau hanya penanda untuk pasien berisiko masih bisa diperdebatkan.

Data baru menunjukkan bahwa gagal ginjal lebih terkait erat dengan peningkatan tekanan

vena sentral dari penurunan volume intravaskular relatif dari diuretik dosis tinggi. [8]

Karena diuretik akut menurunkan preload ventrikel kiri, mereka dapat menyebabkan

stimulasi neurohormonal refleks sistem saraf simpatik (SNS) dan renin angiotensin

aldosteron-axis. [9] Sejumlah penelitian telah menetapkan bahwa aktivasi jalur tersebut

memberikan kontribusi untuk patofisiologi jantung kegagalan, sehingga berpotensi merusak

manfaat penggunaan diuretik. Mekanisme ini juga dapat menjelaskan mengapa berbagai studi

telah gagal untuk menunjukkan manfaat kematian dari diuretik digunakan. Pengobatan

bersamaan dengan blokade neurohormonal (yaitu, vasodilator, beta blockers, antagonis

sistem-renin angiotensin aldosteron-) dapat meningkatkan hasil, meskipun hal ini belum

diteliti secara sistematis.

Sebuah studi berusaha untuk menentukan penggunaan cairan infus dalam perawatan awal

pasien dengan gagal jantung akut dekompensasi (HF) yang diobati dengan diuretik loop.

Studi ini menemukan bahwa di antara 131.430 rawat inap untuk HF, 13.806 (11%) berada

pada pasien yang diobati dengan cairan intravena selama 2 hari pertama. Studi ini

menyimpulkan bahwa banyak pasien yang dirawat di rumah sakit dengan HF dan menerima

diuretik juga menerima cairan infus selama rawat inap awal mereka, dan proporsi bervariasi

antara rumah sakit. Praktek tersebut dikaitkan dengan hasil buruk dan memerlukan

penyelidikan lebih lanjut. [10, 11]