Asuhan Keperawatan Kasus Gagal Jantung Kongestif
-
Upload
fitriyanie-inginsemuakembali-forjaniecallcenter -
Category
Documents
-
view
53 -
download
7
description
Transcript of Asuhan Keperawatan Kasus Gagal Jantung Kongestif
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS GAGAL JANTUNG KONGESTIF
Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada
Ny.A.W dengan gangguan sistem kardiovaskuler gagal jantung kongestif di paviliun Elisabeth
RSU Bethesda Tomohon yang dilaksankan mulai tanggal 15 agustus sampai dengan 17 agustus
2010 dengan menggunakan proses keperawatan yang meliputi lima tahap keperawatan yaitu
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keprawatan, pelaksanaan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
3.1 Pengkajian
1. Biodata klien
Nama : Ny.A.W
Umur : 82 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Tempat tanggal lahir : Tomohon, 18 Maret 1928
Alamat : Kolongan, Ling VI Tomohon tengah
Agama : Kristen Protestan
Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak ada
Tanggal MRS : 14 Agustus 2010, jam 22.40
Tanggal pengkajian : 15 Agustus 2010, jam : 14.30
Diagnosa medis : Gagal Jantung Kongestif
Biodata penanggung jawab
Nama : Ny. L.E
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kolongan, Ling VI Tomohon tengah
Hub. Dengan klien : Anak
2. Keluhan utama
Sesak napas
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk RSU Bethesda GMIM Tomohon pada tanggal 14 agustus 2010 pukul 22.40 dengan
keluhan sesak napas, nyeri dada, batuk dan bengkak pada kaki dan wajah. Batuk dirasakan klien
± sudah 2 minggu, bengkak pada kaki dan wajah sejak 4 hari yang lalu sebelum klien masuk RS,
dan sesak napas dirasakan kemarin sehari sebelum masuk RS yang kemudian di ikuti dengan
nyeri dada, saat dikaji klien mengeluh sesak napas yang disertai dengan nyeri dada dengan skala
nyeri 5-6 (nyeri sedang), batuk dan bengkak pada wajah dan kedua kaki.
b. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien sudah 3 kali masuk rumah sakit pada tahun 2010, pertama pada bulan februari
klien masuk rumah sakit karena jatuh klien dirawat selama 2 minggu, hanya 2 minggu dirumah
klien kembali masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas klien dirawat selama 10 hari, lalu
pada bulan juli klien masuk masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan batuk
c. Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien dalam keluarga klien, ayah klien menderita penyakit yang sama dengan klien
yaitu penyakit jantung dan hipertensi
4. Riwayat psikososial
Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan, klien tampak cemas, klien
mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter, klien selalu minta obat untuk diminum, klien
mampu berinteraksi dengan perawat dan pasien lain diruangan, keluarga klien tampak tenang.
5. Riwayat spritual
Klien beragama Kristen protestan, klien percaya dengan agama yang diyakininya sekarang,
walaupun klien khawatir dengan keadaanya keluarga tetap menyerahkan proses kesembuhan
klien pada Tuhan Yang Maha Esa.
6. Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
a. Nutrisi
Sebelum masuk RS : Pola makan klien 3 x /hari Jenis makanan : nasi, ikan, sayur, dan kadang-
kadang buah, nafsu makan baik
Saat pengkajian : Klien sudah makan pagi dan siang, jenis makanan bubur, ikan, sayur, klien
mengatakan nafsu makan berkurang, klien hanya makan 5-6 sendok klien mengeluh mengalami
kesulitan dalam menelan
b. Cairan
Ssbelum masuk RS : klien minum 4-5 gelas/haru, jenis air putih, kadang-kadang pagi hari
minum kopi satu gelas, menurut keluarga klien hanya minum sedikit.
Saat pengkajian : klien sudah minum ± 350 cc
c. Eliminasi
Sebelum masuk RS
BAB : Frekuensi : 1 x/hari, tidak ada keluhan
Konsistensi : Lembek, Padat
Warna : Kuning kecokelatan
BAK : Frekuensi : 3-4 x/hari
Warna : kuning jernih
Saat Pengkajian
BAB : Klien belum BAB, BAK 2 x sejak masuk RS, klien menggunakan diapers
d. Aktivitas
Sebelum masuk RS : Klien dapat memenuhi aktivitas sahari-hari secara mandiri, misalnya
makan, minum, personal hygiene
Saat pengkajian : Klien terbaring ditempat tidur, aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh
perawat dan keluarga, klien mengeluh badan terasa lemah dan bertambah sesak saat beraktivitas
e. Personal hygiene
Sebelum masuk RS : Klien mandi 2 hari sekali, menyikat gigi dilakukan bersama-sama saat
mandi, mencuci rambut seminggu 2 kali
Saat pengkajian : Sejak berada diruangan klien belum mandi, dan belum mengganti
pakaian
f. Istirahat dan tidur
Sebelum masuk RS : Klien tidur malam 7-8 jam/hari, tapi sering terbangun karena batuk,
tidur siang ± 1-2 jam/hari
Saat pengkajian : klien mengatakan klien mulai tidur pukul 23.30 tapi sering terbangun
karena sesak napas dan batuk
g. Ketergantungan
Alkohol : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : tampak sakit berat, klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2
bantal dibawah kepala
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmhg
N : 96 x/m
R : 30 x/m
SB : 36,6 º C
d. Pemeriksaan Head to toe
Kepala
- Inspeksi : rambut beruban dan distribusinya merata, kebersihan cukup tidak ada ketombe,
tidak ada lesi
Mata
- Inspeksi : Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterus tampak odem pada palpebra sebelah
kanan
Hidung
- Inspeksi : Septum ditengah/tidak ada defiasi, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik,
terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit
Telinga
- Inspeksi : Tampak bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik
Mulut
- Inspeksi : Bibir sianotik, gigi sudah tidak lengkap, klien menggunakan gigi palsu
Leher
- Inspeksi : Terdapat distensi vena jugularis
- Palpasi : Distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan,pergerakan dada mengkuti irama pernapasan, bentuk
dada normal
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, iktus kordis teraba pada ruang
interkostalis midklavikula ke-6
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan, Bunyi jantung S3(Gallop) terdengar,
terdengar ronchi
- Perkusi ; Bunyi pekak di lapang dada sebelah kiri.
Abdomen
- Inspeksi : Perut cembung, tampak asites
- Auskultasi : Bising usus normal, peristaltik usus baik
- Palpasi : Lemas, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Redup
Genetalia
- Inspeksi : Tidak ada kelainan, kebersihan cukup
Anus
- Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak ada haemoroid, kebersihan cukup
Ekstremitas atas
Kiri :
- Inspeksi : ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4
- Palpasi : tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba
lemah dan kecil, N : 92 x/m
Kanan :
- Inspeksi : ROM : baik, kekuatan tonus otot : 4, terpasang IVFD dengan cairan Asering 30
gtt/mnt, jari-jari sianotik
- Palpasi : tidak terdapat odem, akral teraba dingin dan berkeringat, nadi radialis teraba
lemah
Ekstremitas bawah
Kiri :
- Inspeksi : ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik
- Palpasi : Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan
Kanan :
- Inspeksi : ROM : baik, tidak ada lesi, tampak odem pada kedua kaki, jari-jari sianotik
- Palpasi : Terdapat odem pada kedua kaki, akral teraba dingin, tidak nyeri tekan
Kulit
- Inspeksi ; warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tampak pucat
- Palpasi : Kulit licin, mengkilat
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal : 14 agustus 2010 Nilai Normal
LED : 20 0-20
Hb : 5,8 gr/dl 12-14 gr/dl
Leukosit : 3900 mm3 5000-1000 mm3
N. Segmen : 82 % 40-60 %
Limfosit : 16 % 25-40 %
Monosit : 2 % 3-5 %
Tyyrombosit : 102.000/mm3
Natrium : 120 mmol/L 136-145 mmol/L
Kalium : 5,3 mmol/L 3,1-5,1 mmol/L
Chlorida ; 80 mmol/L 97-111 mmol/L
Pemeriksaan EKG : kesan iskemik anterior
9. Therapy medis
IVFD Asering : 30 gtt/m
Rantidine : 2 x 150 gr.IV
Allupent 3 x 1 amp
Bicnat : 3 x 2
Furocemid : 1-1-0
Oksigen tambahan : 2 L/m
10. Pengelompokan data
Data subjektif :
- Klien mengeluh sesak napas
- Klien mengeluh nyeri dada
- Klien mengeluh batuk sudah 2 minggu
- Klien mengeluh badan terasa lemah
- Klien mengeluh kelelahan
- Klien mengeluh bengkak pada kaki dan wajah sudah 4 hari
- Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter
Data objektif :
- Klien tampak sesak, terpasang O2 nasal canule 2 liter/menit
- TTV : TD : 100/70 mmhg, N : 92 x/m, R : 30 x/m
- Klien batuk berlendir
- Terdengar bunyi jantung tambahan S3 (Gallop)
- Terdengar ronchi
- Konjungtiva dan wajah pucat
- Bibir dan jari-jari tangan tampak sianotik
- Hb : 5,8
- Wajah dan kedua kaki tampak odem
- Distensi vena jugularis
- Nadi perifer teraba lemah
- Iktus kordis teraba pada ruang intercostalis midklavikula ke-6
- Klien tampak cemas
- klien terbaring ditempat tidur dengan menggunakan 2 bantal dibawah kepala
- aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
11. Analisa data
DATA PENYEBAB MASALAH
Ds :
Klien mengeluh sesak
napas
Klien mengeluh nyeri
dada
Do :
TD : 100/70 mmhg
N : 92 x/m, teraba
lemah dan kecil
Distensi vena jugularis
Edema pada wajah dan
ekstremitas bawah
Bibir dan jari-jari kaki
dan tangan sianotik
Wajah pucat
Anemia kronik
Peningkatan beban akhir
Hipertrofi ventrikel
Pemendekan miokard
Pengisian LV menurun
Penurunan curah jantung
Penurunan
curah jantung
Konjungtiva pucat
Hb 5,8
DS :
Klien mengeluh sesak
napas
DO :
Klien tampak sesak
napas, terpasang O2 nasal
canule 2 L/m
Bibir dan jari-jari
sianotik
R : 30 x/m
Klien batuk berlendir
Terdengar ronchi
Penurunan curah jantung
Kongesti pulmonal
Tekanan hidrostatik ≥
tekanan osmotik
Pengumpulan cairan
kedalam area interstisial
paru
Sesak napas, sianotik
Kerusakan pertukaran gas
Kerusakan
pertukaran gas
DS :
Klien mengeluh badan
terasa lemah
Klien mengeluh
kelelahan
DO :
Klien tampak sesak,
Penurunan curah jantung
Penurunan suplai O2 pada
otot dan jaringan
Kelemahan otot
Intoleransi aktivitas
Intoleransi
aktvitas
terpasang O2 2 L/m
Klien terbaring
ditempat tidur dengan
posisi semi fowler
Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan perawat
DS :
DO :
Klien tampak sesak,
terpasang O2 nasal canule
2 L/m
Edema pada wajah dan
kaki
Terdapat asites
Distensi vena jugularis
Bunyi jantung S3
(Gallop)
Penurunan curah jantung
Aktivasi sistem renin
Angiotensin
Angiotensin I → ACE → II
Pengeluaran ADH
Retensi natrium dan air
Edema sistemik
Kelebihan volume cairan
Kelebihan
volume cairan
Ds :
Klien tampak cemas
DO :
Klien mengatakan ingin
selalu diperiksa oleh dokter
Perubahan status kesehatan
Perburukan kondisi
penyakit
Stress psikologis
Ansietas
Ansietas
DS :
DO :
Turgor kulit jelek
Edema pada estremitas
ekstremitas bawah
Klien hanya terbaring
ditempat tidur
Penurunan curah jantung
Aktivasi sistem renin
Angiotensin
Angiotensin I → ACE → II
Pengeluaran ADH
Retensi natrium dan air
Edema sistemik
Resiko kerusakan integritas
kulit
Resiko
kerusakan
pertukaran gas
3.1.1 Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard yang ditandai
dengan :
Ds :
- Klien mengeluh sesak napas
- Klien mengeluh nyeri dada
Do :
- TD : 100/70 mmhg
- N : 92 x/m, teraba lemah
- Distensi vena jugularis
- Edema pada wajah dan ekstremitas bawah
- Bibir dan jari-jari kaki dan tangan sianotik
- Wajah pucat
- Konjungtiva pucat
- Hb 5,8
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan kedalam area interstisial
paru yang dtandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh sesak napas
DO :
- Klien tampak sesak napas, terpasang O2 2 L/m
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- R : 30 x/m
- N : 92 x/m
- Klien batuk berlendir
- Terdengar ronchi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 pada otot dan jaringan yang
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh badan terasa lemah
- Klien mengeluh kelelahan
DO :
- Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m
- Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semi fowler
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium dan air yang ditandai dengan :
DS :
-
DO :
- Klien tampak sesak, terpasang O2 2 L/m
- R : 30 x/m
- Edema pada wajah dan kaki
- Terdapat asites
- Terdengar ronchi
- Distensi vena jugularis
- Bunyi jantung S3 (Gallop)
5. Ansietas berhubungan dengan kondisi penyakit yang ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan ingin selalu diperiksa oleh dokter
DO
- Klien tampak cemas
6. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema yang ditandai
dengan :
DS :
-
DO :
- Turgor kulit jelek
- Edema pada estremitas ekstremitas bawah
- Klien hanya terbaring ditempat tidur
3.3.1 Asuhan keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.A.W DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER GAGAL JANTUNG KONGESTIF DI PAVILIUN ELISABETH RSU
BTHESDA GMIM TOMOHON
N
O
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 Penurunan curah
jantung berhubungan
dengan perubahan
kontraktilitas miokard
yang ditandai dengan :
Ds :
Klien mengeluh
nyeri dada
Do :
TD : 100/70 mmhg
N : 92 x/m, teraba
lemah
Distensi vena
jugularis
Edema pada wajah
dan ekstremitas bawah
Bibir dan jari-jari
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
diharapkan tanda
vital dalam batas
normal dengan
kriteria hasil :
Klien
melaporkan
penurunan sesak
napas dan nyeri
dada
Bebas dari
gejala gagal
jantung
Ikut serta dalam
1. Observasi tanda-
tanda vital
2. Palpasi nadi perifer
3. Pantau TD
4. Catat bunyi jantung
1. Membantu dalam
memilih intervensi
selanjutnya
2. Nadi mungkin cepat
hilang dan tidak teratur
3. Pada CHF lanjut
tubuh tidak mampu
lagi mengkompensasi
dan hipotensi tak dapat
normal lagi
4. S1 dan S2 mungkin
melemah karena
Jam : 14.50
1. Mengobservasi tanda-
tanda vital
R : 30 x/m
SB : 36,6 º C
2. N : 92 x/m, teraba
lemah dan tidak teratur
3. TD : 100/70 mmhg
Jam : 15.00
4. Bunyi jantung S1 dan
kaki dan tangan
sianotik
Wajah pucat
Konjungtiva pucat
Hb 5,8
aktivitas yang
mengurangi beban
kerja jantung
5. Kaji kulit terhadap
pucat dan sianosis
6. Pertahankan duduk
dikursi atau ditempat
tidur dengan posisi
semi fowler
7. Berikan oksigen
tambahann sesuai
dengan program
pengobatan
menurunya kerja
pompa, irama gallop
5. Pucat menunjukan
menurunya perfusi
perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung
6. Memperbaiki
efisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan
kebutuhan/ konsumsi
oksigen miokard dan
kerja berlebihan
7. Meningkatkan
sediaan oksigen untuk
kebutuhan miokard
untuk melawan efek
hipoksia/iskemia
S2 melemah, terdengar
bunyi jantung S3, klien
mengeluh nyeri dada
5. Kulit pucat, bibir dan
jari-jari sianotik
Jam : 15.05
6. Mempertahankan
klien pada posisi semi
fowler, dengan
memberi sokongan
bantal dipunggung
klien dan ditangan
klien
Jam : 15.10
7. Mengobservasi
kepatenan oksigen
yang klien butuhkan,
sebanyak 2 L/m
2 Kerusakan pertukaran
gas berhubungan
dengan pengumpulan
cairan kedalam area
interstisial paru yang
dtandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh
sesak napas
DO :
- Klien tampak sesak
napas, terpasang O2
2 L/m
- Penggunaan otot
bantu pernapasan
- R : 30 x/m
- N : 92 x/m
- Klien batuk
berlendir
- Terdengar ronchi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
diharapkan klien
dapat
mendemonstrasikan
ventilasi dan
oksigenasi adekuat
dengan kriteria
hasil :
- Bebas gejala
distress pernapasan
- Berpartisipasi
dalam program
pengobatan dalam
batas kemampuan
- Tanda-tanda
vital dalam batas
normal
1. Auskultasi bunyi
napas
2. Anjurkan klien
batuk efektif dan
napas dalam
3. Dorong perubahan
posisi dengan sering
4. Pertahankan duduk
di kursi, atau
pertahankan posisi
semi fowler sokong
1. Menyatakan adanya
kongesti paru/
pengumpulan sekret
menunjukan kebutuhan
untuk intervensi lanjut
2. Membersihkan jalan
napas
3. Membantu mencegah
atelektasis dan
pneumonia
4. Menurunkan
konsumsi oksigen/
kebutuhan dan
meningkatkan
Jam : 15.00
1. Mengkaji bunyi
napas, terdengar bunyi
napas tambahan
ronchi, klien batuk
berlendir
Jam : 15.20
2. Mengajarkan klien
cara batuk efektif,
dengan dan napas
dalam
Jam : 15.30
3. Menganjurkan klien
untuk dapat merubah
posisi dengan sering,
yaitu miring kiri dan
miring kanan
Jam : 15.35
4. Mempertahankan
klien pada posisi semi
fowler, dan
tangan dengan bantal
5. Berikan oksigen
tambahan sesuai
dengan program
pengobatan
inflamasi paru
maksimal
5. Meningkatkan
konsentrasi oksigen
alveolar, yang dapat
memperbaiki atau
menurunkan
hipoksemia jaringan
memberikan sokongan
bantal pada punggung
dan tangan klien
Jam : 15.10
5. Mengobservasi
kepatenan oksigen
yang klien butuhkan
Sebanyak 2 L/m
3 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
penurunan suplai O2
pada otot dan jaringan
yang ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengeluh
badan terasa lemah
- Klien mengeluh
kelelahan
DO :
- Klien tampak sesak,
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
dharapkan klien
dapat berpartisipasi
pada aktivitas yang
di inginkan dengan
kriteria hasil :
- Klien dapat
memenuhi
kebutuhan
perawatan diri
1. Kaji penyebab
kelemahan contoh
pengobatan, nyeri
dan obat.
2. Evaluasi
1. Kelemahan adalah
efek samping dari
beberapa obat, nyeri
dan stress juga
memerlukan energi dan
menyebabkan
kelemahan
2. Dapat menunjukan
Jam : 15.50
1. Menanyakan kepada
klien apa yang
menyebabkan klien
merasa lemah dan
tidak mampu
beraktivitas, klien
mengatakan badan
terasa lemah dan sesak
napas saat beraktivitas
2. Klien tidak mampu
beraktivitas bahkan
terpasang O2 2 L/m
- Klien terbaring
ditempat tidur dengan
posisi semi fowler
- Aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
dan perawat
sendiri
- Menurunya
kelemahan dan
kelelahan
- Tanda vital
dalam batas normal
selama aktivitas
peningkatan
intoleransi aktivitas
3. Berikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri sesuai
indikasi, selingi
periode aktivitas
dengan periode
istirahat
4. Periksa tanda vital
sebelum dan segera
setelah aktivitas,
khusunya bila klien
menggunakan
5. Catat respon
kardiopulmonal
terhadap aktivitas,
dekompensasi jantung
dari pada kelebihan
aktivitas
3. Penurunan kebutuhan
perawatan diri klien
tanpa mempengaruhi
stress miokard atau
kebutuhan oksigen
berlebihan
4. Hipotensi ortostatik
dapat terjadi dengan
aktvitas karena efek
obat, perpindahan
cairan atau karena
penurunan fungsi
jantung
5. Penurunan atau
ketidakmampuan
miokardium untuk
untuk pemenuhan diri,
klien mengeluh lemah
dan sesak napas
Jam : 17.50
3. Melayani klien makan
malam, jenis bubur,
ikan, sayur. Klien
hanya makan 5-6
sendok makan, klien
mengeluh kesulitan
dalam menelan
makanan
Jam : 18.30
4. Mengobservasi tanda-
tanda vital setelah
aktivitas
TD : 100/60 mmhg
N : 94 x/m
R : 32 x/m
5. Nadi perifer teraba
lemah dan cepat,
tanpak sesak napas,
catat takikardia,
disritmia, dispnu,
berkeringat dan
pucat
meningkatkan volume
sekuncup selama
aktivitas dapat
menyebabkan
peningkatan segera
pada frekuensi jantung
dan kebutuhan oksigen
klien berkeringat dan
pucat pada wajah
4 Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan retensi
natrium dan air yang
ditandai dengan :
DS :
-
DO :
- Klien tampak sesak,
terpasang O2 2 L/m
- R : 30 x/m
- Edema pada wajah
dan kaki
- Terdapat asites
- Terdengar ronchi
- Distensi vena
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
diharapkan klien
dapat
mendemonstrasikan
volume cairan
stabil dengan
kriteria hasil:
- Bunyi napas
bersih atau jelas
- Tanda vital dalam
rentang yang dapat
diterima
- Tak ada edema
1. Pantau atau hitung
keseimbangan
pemasukan dan
pengeluaran selama
24 jam
2. Kaji distensi vena
leher dan pembuluh
perifer lihat area
tubuh dependen
untuk edema dengan
1. Terapi diuretik dapat
menyebabkan
kehilangan cairan atau
berlebihan meskipun
edema atau asites
masih ada
2. Retensi cairan
berlebihan dapat
dimanifestasikan oleh
pembendungan vena
dan pembentukan
edema
Jam : 18.00
1. Memantau pemasukan
dan pengeluaran cairan
klien selama 24 jam,
klien minum ± 200 cc,
klien menggunakan
diapers, klien sudah 2
x BAK
Jam : 18.05
2. Terdapat distensi vena
jugularis, tampak
edema pada wajah dan
kedua kaki, dan asites
jugularis
- Bunyi jantung S3
(Gallop)
atau tanpa pitting,
catat adanya edema
umum (anasarka)
3. Ubah posisi dengan
sering, tinggikan
kaki bila duduk
4. Auskultasi bunyi
napas, catat
penurunan dan atau
tambahan
5. Kaji bising usus
catat keluhan
anoreksia, distensi
abdomen dan
konstipasi
3. Mengurangi
pembentukan edema
dependen
4. Kelebihan volume
cairan sering
mengakibatkan
kongesti paru
5. Kongesti visceral
dapat mengganggu
fungsi gaster atau
interstisial
Jam : 18.25
3. Menganjurkan kepada
klien untuk
meninggikan kaki bila
duduk atau saat tidur,
dengan menempatkan
bantal dibawah kaki
Jam : 15.00
4. Mengauskultasi bunyi
napas, terdengar ronchi
Jam : 18.40
5. Mengkaji bising usus,
bising usus normal,
klien mengeluh nafsu
makan berkurang klien
mengalami kesulitan
dalan menelan
makanan
5 Ansietas berhubungan
dengan proses
penyakit yang ditandai
dengan :
DS :
- klien mengatakan
ingin selalu diperiksa
oleh dokter
DO :
- klien tanpak cemas
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
diharapkan ansietas
berkurang sampai
hilang dengan
kriteria hasil :
- Ekspresi wajah
tenang
- klien tidak takut
1. Kaji tingkat
ansietas klien secara
verbal dan non
verbal
2. Ciptakan
lingkungan yang
tenang
3. Berikan health
education
1. Dapat membantu
perawat dalam
menentuka intervensi
selanjutnya
2. Dapat meningkatkan
kemampuan koping
klien
3. Health education
berguna untuk
membantu klien dalam
usaha pencegahan
Jam : 18.55
1. Mengakaji tingkat
kecemasan klien : klien
mengatakan ingin
diperiksa oleh dokter,
klien mengatakan ingin
minum obat, klien
tampak cemas dan
gelisah
Jam : 19.00
2. Menciptakan
lingkungan yang
tenang dan nyaman
dengan membatasi
pengunjung dan
merapikan area
disekitar klien
Jam : 19.10
3. Menjelaskan kondisi
penyakit kepada klien,
penjelasa mengenai
lebih dini tentang
penyakit untuk lebih
memperkuat koping,
agar klien bisa
menerima semua
kenyataan yang terjadi
sesak napas yang
dirasakan oleh klien,
factor-faktor yang
menyebabkan
timbulnya sesak napas,
pembengkakan yang
terjadi, selain itu juga
tentang pola hidup
sehat.
6 Resiko tinggi terhadap
kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan edema yang
ditandai dengan :
- Turgor kulit jelek
- Edema pada
estremitas ekstremitas
bawah
- Klien hanya
terbaring ditempat
tidur
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 hari
diharapkan klien
dapat
mempertahankan
integritas kulit
dengan kriteria
hasil:
- Turgor kulit baik
- Mendemonstrasi-
kan perilaku/
tekhnik mencegah
1. Lihat kulit, catat
penonjolan tulang,
adanya edema, area
sirkulasinya
terganggu,
kegemukan atau
kurus
2. Ubah posisi dengan
sering ditempat tidur,
bantu latihan rentang
gerak aktif/ pasif
1. Kulit beresiko karena
gangguan sirkulasi,
imobilitas, gangguan
status nutrisi
2. Memperbaiki
sirkulasi/ menurunkan
waktu satu area yang
mengganggu aliran
darah
Jam : 19.20
1. Memantau keadaan
kulit klien, tampak
edema pada kaki dan
wajah, kulit kering,
turgor kulit jelek
Jam : 19.25
2. Mengatur klien dari
posisi miring kiri ke
posisi miring kanan
kerusakan kulit 3. Pijat area
kemerahan atau yang
memutih
4. Berikan perawatan
kulit sering, batasi
penggunaan sabun,
berikan salep atau
krim
5. Pertahankan
pakaian dan linen
tetap kering, dan
tidak keriput
3. Meningkatkan aliran
darah, meminimalkan
hipoksia jaringan
4. Losion dan salep
diindikasikan untuk
menghilangkan kering,
dan robekan pada kulit
5. Menurunkan iritasi
dermal dan resiko
kerusakan kulit
Jam 19.30
3. Memberikan pijatan
pada area yang
menonjol
Jam : 19.35
4. Memberikan
perawatan kulit,
dengan mengoleskan
losion pada area yang
tertekan
Jam : 19.40
5. Mengganti pakaian
klien yang basah
dengan pakaian yang
bersih dan mengganti
linen dengan linen baru
yang bersih dan
mengatur tempat tidur
klien
3.4 Catatan perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
TANGGAL : 16-08-2010
Hari/
tanggal
NO.
DX
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
Keperawatan
Senin/16/
agustus/
2010
1 Jam : 08.30
1. Mengontrol ku klien, KU :
tampak sakit sedang, kes:
Compos Mentis
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital
N : 88 x/m
R : 30 x/m
SB : 36,2 º C
3. Nadi teraba lemah dan tidak
teratur
4. TD : 110/60 mmhg
Jam : 08.40
5. Bunyi jantung S1 dan S2
melemah, terdengar bunyi
jantung S3, klien mengeluh
nyeri dada
6. Kulit pucat, bibir dan jari-jari
sianotik
Jam : 13.30
S : Klien mengeluh nyeri
dada
O :
- TD : 100/70 mmhg
- N: 92 x/m, teraba
lemah dan tidak teratur
- Bunyi jantung S1 dan
S2 melemah, terdengar
bunyi jantung S3 (gallop)
- Kulit pucat, bibir dan
jari-jari sianotik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
keperawatan
Jam : 08.55
7. Melayani transfusi darah 1
kantong
Jam : 09.00
8. Mempertahankan klien pada
posisi semi fowler, dengan
memberi sokongan bantal
dipunggung klien dan ditangan
klien
Jam : 09.05
9. Mengobservasi kepatenan
oksigen yang klien butuhkan,
sebanyak 2 L/m
2 Jam : 08.40
1. Mengkaji bunyi napas,
terdengar bunyi napas
tambahan ronchi, klien batuk
berlendir, klien mengeluh
sesak napas
Jam : 09.15
2. Mengajarkan klien cara batuk
efektif, dan napas dalam
Jam : 09.25
3. Menganjurkan klien untuk
mengubah posisi dari mirng
Jam : 13.45
S : Klien mengeluh sesak
napas yang
O :
- Klien tampak sesak,
terpasang oksigen 2 L/m
- R : 30 xm
- Terdapat ronchi
- Klien batuk berlendir
- Bibir dan jari-jari
sianotik
- Penggunan otot bantu
kiri ke posisi miring kanan
Jam : 09.30
4. Mempertahankan klien pada
posisi semi fowler, dan
memberikan sokongan bantal
pada punggung dan tangan
klien
Jam : 10.00
5. Menaikan volume oksigen
yang klien butuhkan
Dari 2 L/m menjadi 3 L/m
6. Melayani inj Allupent I amp
pernapasan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan
keperawatan
3 Jam : 10.15
1. Menanyakan kemampuan
klien dalam beraktivitas, klien
mengeluh badan terasa lemah,
dan kelelahan
2. Mengkaji kemapuan klien
dalam beraktvitas, klien BAB
dengan bantuan perawat dan
keluarga, klien mengeluh sesak
jika terlalu banyak bergerak
Jam : 11.20
3. Melayani klien makan siang,
jenis bubur, ikan, sayur. Klien
Jam : 14.00
S : Klien mengeluh badan
terasa lemah dan sesak
napas saat beraktivitas
O :
- Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan
perawat
- TTV setelah
beraktivitas
TD : 100/60 mmhg
N : 94 x/m
R : 32 x/m
hanya makan 8-9 sendok
makan, klien mengeluh
kesulitan dalam menelan
makanan karena sesak
Jam : 12.00
4. Mengobservasi tanda-tanda
vital setelah aktivitas
TD : 110/70 mmhg
N : 90 x/m
R : 30 x/m
5. Nadi perifer teraba lemah dan
cepat, tampak sesak napas,
klien berkeringat dan pucat
pada wajah
- Nadi perifer teraba
lemah dan cepat
- Klien tampak kelelahan
dan berkeringat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan
keperawatan
4 Jam : 12.10
1. Memantau pemasukan dan
pengeluaran cairan klien
selama 24 jam, klien minum ±
300 cc, klien menggunakan
diapers, klien sudah 4 x BAK
Jam : 10.15
2. Terdapat distensi vena
jugularis, tampak edema pada
wajah dan kedua kaki, dan
asites
Jam : 14.15
S :
O :
- Terdapat distensi vena
jugularis
- Tampak edema pada
wajah dan kedua kaki
- Terdapat asites
- Terdengar ronchi pada
saat auskultasi
A : Masalah belum teratasi
Jam : 12.35
3. Mempertanhakan klien
dengan posisi kaki lebih tinggi
dari kepala, dengan
menempatkan bantal dibawah
kaki
Jam : 08.40
4. Mengauskultasi bunyi napas,
terdengar ronchi
Jam : 12.40
5. Mengkaji bising usus, bising
usus normal, klien mengeluh
nafsu makan berkurang klien
mengalami kesulitan dalan
menelan makanan
Jam : 12.50
6. Melayani inj. Furosemide 1
amp
P : Lanjutkan tindakan
keperawatan
5 Jam : 12.55
1. Mengakaji tingkat
kecemasan klien : klien
mengatakan ingin diperiksa
oleh dokter, klien mengatakan
ingin minum obat, klien
Jam : 14.35
S : klien mengatakan ingin
bertemu dengan dokter
dan diperiksa oleh dokter
O : klien tampak cemas dan
gelisah
tampak cemas dan gelisah
Jam : 13.00
2. Menciptakan lingkungan
yang tenang dan nyaman
dengan membatasi pengunjung
dan merapikan area disekitar
klien
Jam : 13.05
3. Menjelaskan kondisi
penyakit kepada klien,
penjelasan mengenai sesak
napas yang dirasakan oleh
klien, factor-faktor yang
menyebabkan timbulnya sesak
napas, pembengkakan yang
terjadi, selain itu juga tentang
pola hidup sehat.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan
keperawatan
6 Jam : 13.15
1. Memantau keadaan kulit
klien, tampak edema pada kaki
dan wajah, kulit kering, turgor
kulit jelek
Jam : 13.05
2. Mengatur klien dari posisi
Jam : 14.45
S :
O :
Tampak edema pada
wajah dan kedua kaki
- Turgor kulit jelek
- Tidak terdapat lesi
miring kiri ke posisi miring
kanan
Jam 13.10
3. Memberikan pijatan pada
area yang menonjol
Jam : 13.15
4. Memberikan perawatan kulit,
dengan mengoleskan losion
pada area yang tertekan
Jam : 13.20
5. Mengganti pakaian klien
yang basah dengan pakaian
yang bersih dan mengganti
linen dengan linen baru yang
bersih dan mengatur tempat
tidur klien
A: Masalah tidak menjadi
aktual
P : Lanjutkan tindakan
keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3
TANGGAL : 17-08-2010
Hari/
tanggal
NO.
DX
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
Keperawatan
Senin/17/
agustus/
2010
1 Jam : 08.30
1. Mengontrol ku klien, KU :
tampak sakit sedang, kes:
Compos Mentis, kulit pucat,
bibir dan jari-jari tidak sianotik
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital
N : 88 x/m
R : 28 x/m
SB : 36 º C
3. Nadi teraba lemah dan tidak
teratur
4. TD : 110/70 mmhg
Jam : 08.40
5. Bunyi jantung S1 dan S2
melemah, terdengar bunyi
jantung S3, klien mengeluh
nyeri dada
Jam : 13.30
S : Klien mengeluh sesak
berkurang, dan nyeri
dada hilang
O :
- TD : 110/70 mmhg
- N: 88 x/m, teraba
lemah dan tidak teratur
- Bunyi jantung S1 dan
S2 melemah, terdengar
bunyi jantung S3 (gallop)
- Kulit pucat, bibir dan
jari-jari tidak sianotik
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
keperawatan
Jam : 08.55
6. Memberikan transfusi darah 1
kantong
Jam : 09.00
7. Mempertahankan klien pada
posisi semi fowler, dengan
memberi sokongan bantal
dipunggung klien dan ditangan
klien
Jam : 09.05
8. Melepaskan oksigen yang
digunakan klien dengan
melihat kondisi klien
2 Jam : 08.40
1. Mengkaji bunyi napas,
terdengar bunyi napas
tambahan ronchi, klien batuk
berlendir
Jam : 09.15
2. Mengajarkan klien cara
batuk efektif, dan napas dalam
Jam : 09.25
3. Menganjurkan klien untuk
mengubah posisi dari mirng
Jam : 13.45
S : Klien mengeluh sesak
napas berkurang
O :
- Klien tidak
menggunakan oksigen
tambahan
- R : 28 x/m
- Terdapat ronchi
- Klien batuk berlendir
- Bibir dan jari-jari
tidak sianotik
kiri ke posisi miring kanan
Jam : 09.30
4. Mempertahankan klien pada
posisi semi fowler, dan
memberikan sokongan bantal
pada punggung dan tangan
klien
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan tindakan
keperawatan
3 Jam : 10.15
1. Menanyakan kemampuan
klien dalam beraktivitas, klien
mengeluh badan terasa lemah,
dan kelelahan
2. Mengkaji kemampuan klien
dalam beraktvitas, klien BAB
dengan bantuan perawat dan
keluarga, klien mengeluh sesak
jika terlalu banyak bergerak
Jam : 11.20
3. Melayani klien makan siang,
jenis bubur, ikan, sayur. Klien
hanya makan 8-9 sendok
makan, klien mengeluh
kesulitan dalam menelan
makanan karena sesak
Jam : 12.00
Jam : 14.00
S : Klien mengeluh badan
terasa lemah dan sesak
napas saat beraktivitas
O :
- Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan
perawat
- TTV setelah
beraktivitas
TD : 110/70 mmhg
N : 88 x/m
R : 28 x/m
- Nadi perifer teraba
lemah dan cepat
- Klien tampak kelelahan
dan berkeringat
A : Masalah belum teratasi
4. Mengobservasi tanda-tanda
vital setelah aktivitas
TD : 110/70 mmhg
N : 90 x/m
R : 30 x/m
5. Nadi perifer teraba lemah dan
cepat, tampak sesak napas,
klien berkeringat dan pucat
pada wajah
P : Lanjutkan tindakan
keperawatan
4 Jam : 12.10
1. Memantau pemasukan dan
pengeluaran cairan klien
selama 24 jam, klien minum ±
200 cc, klien menggunakan
diapers, klien sudah 2 x BAK
Jam : 10.15
2. Terdapat distensi vena
jugularis, tampak edema pada
wajah dan kedua kaki, dan
asites
Jam : 12.35
3. Mempertanhakan klien
dengan posisi kaki lebih tinggi
dari kepala, dengan
menempatkan bantal dibawah
Jam : 14.15
S :
O :
- Terdapat distensi vena
jugularis
- Tampak edema pada
wajah dan kedua kaki
- Terdapat asites
- Terdengar ronchi pada
saat auskultasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan
keperawatan
kaki
Jam : 08.40
4. Mengauskultasi bunyi napas,
terdengar ronchi
Jam : 12.40
5. Mengkaji bising usus, bising
usus normal, klien mengeluh
nafsu makan berkurang klien
mengalami kesulitan dalan
menelan makanan
Jam : 12.50
6. Melayani inj furosemide 1
amp
5 Jam : 18.55
1. Mengakaji tingkat
kecemasan klien : klien
mengatakan ingin diperiksa
oleh dokter, klien mengatakan
ingin minum obat, klien
tampak cemas dan gelisah
Jam : 19.00
2. Menciptakan lingkungan
yang tenang dan nyaman
Jam : 14. 30
S : klien mengatakan ingin
bertemu dengan dokter
dan diperiksa oleh dokter
O : klien tampak cemas dan
gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan
keperawatan
dengan membatasi pengunjung
dan merapikan area disekitar
klien
Jam : 19.10
3. Menjelaskan kondisi
penyakit kepada klien,
penjelasa mengenai sesak
napas yang dirasakan oleh
klien, factor-faktor yang
menyebabkan timbulnya sesak
napas, pembengkakan yang
terjadi, selain itu juga tentang
pola hidup sehat.
6 Jam : 12.55
1. Memantau keadaan kulit
klien, tampak edema pada kaki
dan wajah, kulit kering, turgor
kulit jelek
Jam : 13.00
2. Mengatur klien dari posisi
miring kiri ke posisi miring
kanan
Jam 13.05
3. Memberikan pijatan pada
area yang menonjol
Jam : 14.45
S :
O :
Tampak edema pada
wajah dan kedua kaki
- Turgor kulit jelek
- Tidak terdapat lesi
A: Masalah tidak menjadi
aktual
P : Lanjutkan tindakan
keperawatan
Jam : 13.10
4. Memberikan perawatan kulit,
dengan mengoleskan losion
pada area yang tertekan
Jam : 13.15
5. Mengganti pakaian klien
yang basah dengan pakaian
yang bersih dan mengganti
linen dengan linen baru yang
bersih dan mengatur tempat
tidur klien
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini akan diuraikan beberapa permasalahan yang ada, dimana akan dibahas
tentang teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara
teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan serta menilai adanya kesenjangan antara teori dan
praktek, yang dijumpai selama asuhan keperawatan kepada klien Ny.A.W di paviliun
Elisabeth RSU Bethesda GMIM Tomohon mulai tanggal 15-17 agustus 2010. Untuk dapat
memudahkan pembahasan, maka penulis akan membahas berdasarkan tahap-tahap dalam
proses keperawatan.
4.1 Pengkajian keperawatan
Pada tahap ini penulis melakukan pengunpulan data dengan menggunakan metode proses
keperawatan terutama pengkajian pada sistem peredaran darah. Data yang di dapat dari hasil
pengkajian diperoleh dari klien sendiri dan keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratoriun, yang selanjutnya data-data tersebut dianalisa dan ditegakkan sebagai diagnosa
keperawatan.
Berdasarkan tinjauan teoritis dan tinjauan kasus, didapatkan kesenjangan, dimana tidak
semua data dalam teori ditemukan dalam kasus, dan data dalam kasus ditemukan dalam teori.
Data yang tidak ada dalam teori dan ditemukan dalam kasus adalah klien mengeluh sulit
menelan, nadi cepat dan lemah dan data yang ditemukan dalam kasus dan tidak ada dalam
teori adalah diare, perubahan tingkat kesadaran misalnya letargi, nyeri abdomen kanan atas,
episode pingsan. Perbedaan antara teori dan praktek ini karena semua data yang ada dalam
teori bersfiat umum sedangkan kasus ini dipusatkan pada satu individu saja, dimana setiap
individu memiliki respon yang berbeda-beda.
4.2 Diagnosa keperawatan
Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan gagal jantung
kongestif ada 6 yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen yang
membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi air dan
nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pengunpulan cairan
keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
edema, kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan dengan
kurang pemahaman.
Sedangkan pada kasus penulis menemukan 6 diagnosa yaitu penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium, intoleransi aktivitas berhubungan
dengan penurunan suplai oksigen yang membawa nutrisi kejaringan, kelebihan volume cairan
berhubungan dengan retensi air dan nutrisi, resiko tinggi kerusakan pertukaran gas
berhubungan dengan pengunpulan cairan keruang interstisial paru, resiko tnggi terhadap
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, kurang pengetahuan mengenai
kondisi, program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman, ansietas berhubungan
dengan kondisi penyakit. Dari ke-6 diagnosa diatas ada satu diagnosa yang tidak ada dalam
teori yaitu ansietas, diagnosa tersebut diangkat karena adanya data-data penunjang,
sedangkan satu diagnosa dalam teori tidak ditemukan dalam kasus yaitu kurang pengetahuan,
diagnosa in tidak diangkat karena tidak ada data-data yang menunjang dank lien sudah
beberapa kali masuk RS.
4.3 Perencanaan keperawatan
Rencana keperawatan dalam kasus ini disusun dengan menggunakan beberapa
komponen antara lain penentuan tujuan dan kriteria hasil, penentuan intervensi keperawatan
serta rasionalisasi. Perencanaan yang disusun juga berdasarkan teori, namun ada beberapa
intervensi yang ada dalam teori tidak di susun dalam kasus hal ini disesuaikan dengan respon
dan kondisi dari klien, adapun beberapa intervensi yang tidak ada dalam teori di masukan
dalam kasus sesuai dengan respon.
4.4 Pelaksanaan keperawatan
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah
disusun sebelumnya. Selama pelaksanaa tindakan keperawatan penulis tidak menemui
hambatan, karena klien dan keluarga kooperatif dengan perawat selama tindakan
keperawatan diberikan, dan ditunjang dengan hubungan salng percaya antar perawat, klien
dan keluarga, keterlibatan keluarga selama proses perawatan membantu perawat
menimbulkan rasa percaya terhadap tindakan yang dlakukan perawat.
4.5 Evaluasi keperawatan
Setelah dalakukan perawatan selama 3 hari, tidak ditemukan adanya masalah baru yang
muncul. Dari 6 diagnosa keperawatan yang ditegakkan satu masalah teratasi yaitu ansietas,
tiga masalah teratasi sebagian yaitu kelebihan volume cairan dan kerusakan pertuakaran gas
dan penurunan curah jantung, dan masalah resiko tinggi kerusakan integritas kulit tidak
menjadi aktual, dan satu masalah belum teratasi yaitu intleransi aktivitas, hal ini karena klien
masih membutuhkan perwatan yang lebih itensif. Keberhasilan perawat dalam menangan
masalah klien sangat membutuhkan dukungan dan peran serta dari keluarga dank lien dalam
menunjang proses keperawatan, agar semua masalah kesehatan yang dialami klien dapat
teratasi