GACETA MEXICANA DE ONCOLOGÍA - …smeo. · Tumores de tórax y mediatino DR. PEDRO LUNA PÉREZ...

GACETA MEXICANA DE ONCOLOGÍA(GAMO)

Publicación oficial de la Sociedad Mexicana de OncologíaJulio - Septiembre 2004, Vol. 3 No. 3

MESA DIRECTIVA

2004-2005

DR. FRANCISCO JAVIER OCHOA CARRILLOPresidente

DR. ROLANDO OCAMPO LE ROYALVicepresidente

DR. ADOLFO FUENTES ALBUROSecretario

DR. HÉCTOR ACOSTA MONDRAGÓNTesorero

DRA. PATRICIA CORTÉS ESTEBANDR. PEDRO M. ESCUDERO DE LOS RÍOS

DR. ROGELIO MARTÍNEZ MACIASVocales

DR. JORGE MARTÍNEZ CEDILLOCoordinador de capítulos

DR. EDUARDO ARANA RIVERADR. FRANCISCO TENORIO GONZÁLEZ

Consejeros

EDITORES ASOCIADOS

COMITÉ EDITORIAL

DR. FRANCISCO OCHOA CARRILLOPresidente de la Sociedad Mexicana de OncologíaDRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLISJefe de la División de Padecimientos Neoplásicos yProliferativos, CMN “20 de Noviembre”, ISSSTEDR. JUAN RAMÓN AYALA HERNÁNDEZDirector del Hospital de Oncología, CMN“Siglo XXI”, IMSSDR. HUGO FEDERICO RIVERA MÁRQUEZJefe del Servicio de Oncología, Hospital de Pediatría,CMN “Siglo XXI”, IMSSDR. EDUARDO ARANA RIVERAJefe del Servicio de Oncología, Hospital General deMéxico, ODDR. ARMANDO MARTÍNEZ AVALOSJefe de la Unidad de Oncología, HospitalInfantil de México “Federico Gómez”DRA. ROCIO CÁRDENAS CARDOSJefe de la Unidad de Oncología, Instituto Nacionalde PediatríaDR. ALEJANDRO MOHAR BETANCOURTDirector General del Instituto Nacional deCancerología

DR. EUCARIO LEÓN RODRÍGUEZCoordinador del departamento de Hematología yOncología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas yNutrición “Salvador Zubirán”

DR. FRANCISCO MARIO GARCÍA RODRÍGUEZJefe de la Unidad de Oncología, Hospital Juárezde México

DR. ANTONIO OCEGUERA VILLANUEVAProfesor titular del Curso de Cirugía Oncológica, HospitalCivil de Guadalajara

DR. RAÚL CASTELLANOS ALEJANDREJefe de Especialidad de Oncología, Hospital Central Nortede Alta Especialidad, Petróleos Mexicanos

DR. LEONARDO OCAMPO LE ROYALPresidente del Consejo Mexicano de Oncología

DR. VICTOR LIRA PUERTOAsesor del Consejo Mexicano de Oncología

DRA. DOLORES GALLARDO RINCÓNSubdirectora médica de la División de Medicina Interna,Instituto Nacional de Cancerología

DR. SALVADOR ALVARADO AGUILARPsico-oncología

DR. HUMBERTO ARENAS MARQUEZApoyo nutrición

DRA. ROSALVA BARRA MARTÍNEZSarcomas y partes blandas y óseas

DR. EDUARDO CERVERA CEBALLOSLeucemias agudas y crónicas y mieloma múltiple

DRA. MA. ELENA CRUZ RAMOSPrótesis maxilofacial

DR. JOSÉ FRANCISCO GALLEGOS HERNÁNDEZTumores de cabeza y cuello

DR. MARCOS GUTÍERRES DE LA BARRERABiología molecular

DR. MIGUEL ANGEL JIMENES RÍOSTumores urológicos

DR. JAVIER KELLY GARCÍATumores de tórax y mediatino

DR. PEDRO LUNA PÉREZTumores de colon, recto y ano

DR. HÉCTOR MARTÍNEZ SAÍDPiel y melanoma

DRA. AIDA MOTA CARCÍARadioterapiaEditado por:

MASSON DOYMAMÉXICO

Santander No. 93, Col. San José Insurgentes03920 México, DF

Tels. 5563-0036 5598-6713

Director General:Dr. Marco Antonio Tovar Sosa

Coordinadora Editorial:Lic. Rocío Muciño Ramírez

Ejecutivo de Ventas:José J. Sosa Gutiérrez

Producción:Martha García Lomelí

Dirigida a:Especialistas en oncología y miembros de la Sociedad Mexicana de Oncología

Suscripción $ 800.00Registro No. 04-2003-090317145700-102

PeriodicidadCuatro números al año

SOCIEDAD MEXICANA DE ONCOLOGÍA, A.C.TUXPAN 59 PH, COL. ROMA MÉXICO, D.F., C.P. 06760TEL. 55 74 14 54 FAX 55 84 12 73 [email protected]

www.smeo.org.mx

La SMEO no garantiza, ni directa ni indirectamente lacalidad ni eficacia de ninguno de los productos o servicios

descritos en los anuncios u otro material de caráctercomercial contenido en este número

EDITORA EN JEFE:Dra. Ma. Guadalupe Cervantes Sánchez

Jefa de Oncología Clínica, Centro Médico “20 de Noviembre” ISSSTE, México, DF

Gamo Vol. 3 Núm. 3, Jul-Sep 2004

DR. ALFONSO JORGE OJEDA ORTIZColposcopia

DRA. MARICRUZ PÉREZ AMADOR DEL CUETOBioética

DRA. ASTRID RASMUSSEN ALMARAZGenética clínica y consejo genético

DR. JOSÉ RUANO AGUILAROncología pediátrica

DR. FRANCISCO SANDOVAL GUERREROTumores mamarios

DR. ERIC SANTAMARÍA LINARESCirugía reconstructiva oncológica

DR. JUAN ALEJANDRO SILVAOncología médica

DR. PEDRO SOBREVILLA CALVOLinfomas

DR. GILBERTO SOLORSA LUNATumores ginecológicos

DRA. LAURA TORRECILLAS TORRESCuidados paleativos y control del dolor

DR. SERGIO TORRES VARGASTubo digestivo alto y hepatobiliopancreático

DRA. SILVIA VIDAL MILLÁNGenética clínica y consejo genético

VOLUMEN 3, NO. 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2004

EDITORIAL

Fortalecimiento de la calidad en el cuidado del cáncer. Propuesta de calidadG. Morgan Villela

ARTÍCULOS ORIGINALES

Cáncer de mama con axila negativa (pN0): resultados a cinco años en elHospital General de MéxicoG. Hurtado Estrada, F. Sandoval Guerrero, H. Miranda Hernández, J. N. Mares Corona,B. I. Grifaldo Maldonado, J. C. Martínez Ruiz, J. F. González Parra

Manejo conservador del cáncer mamario. Experiencia en el servicio de Oncología delHospital General de MéxicoB. Di Filippo Echeverri,* H. Miranda Hernández, P. Luján Castilla, J. Serrano Migallón,**L. Ávila Medrano,* I. Pacheco Álvarez*

Cáncer Gástrico. Experiencia en el servicio de Oncología del Hospital General de MéxicoG. Quintero Beuló, R. Martínez Macias, L. Díaz Rodríguez, J. M. De la Garza Navarro,R. Barra Martínez

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Cáncer de cabeza y cuello. Conceptos actuales en la indicación de la radioterapiaP. J. Luján C*, F. Flores Vázquez**, M. Durán C**, Y. Bautista Hernández***

Marcadores tumorales séricos. Aplicación clínicaJ. Martínez Cedillo

Psiconcología en México (perspectiva histórica)S. Alvarado Aguilar

ONCOLECTURAS

Neoplasias endocrinas múltiples

Gaceta Mexicana de OncologíaSociedad Mexicana de Oncología, A. C.

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INDICE


EDITORIAL

Quality assurement in the cancer care. A quality proposeG. Morgan Villela

ORIGINAL ARTICLES

Breast cancer with negative axilla (pNO): results to five years in the General Hospital of MexicoG. Hurtado Estrada, F. Sandoval Guerrero, H. Miranda Hernández, J. N. Mares Corona, B. I.Grifaldo Maldonado, J. C. Martínez Ruiz, J. F. González Parra

Conservative treatment of breast cancer. Experience at Oncology service of the GeneralHospital of MexicoB. Di Filippo Echeverri,* H. Miranda Hernández, P. Luján Castilla, J. Serrano Migallón,**L. Ávila Medrano,* I. Pacheco Álvarez*

Gastric Cancer. Experience at the Oncology Service of the General Hospital of MexicoG. Quintero Beuló, R. Martínez Macias, L. Díaz Rodríguez, J. M. De la Garza Navarro,R. Barra Martínez

REVISION ARTICLES

Head and neck cancer. Current concepts on radiotherapy indicationsP. J. Luján C*, F. Flores Vázquez**, M. Durán C**, Y. Bautista Hernández***

Serum tumor markers. Clinical applicationJ. Martínez Cedillo

Psychooncology in Mexico (historic perspective)S. Alvarado Aguilar

ONCOREADINGS

Multiple endocrine neoplasia

VOLUMEN 3, NUMBER 3 JULY - SEPTEMBER 2004

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SUMMARY

Gaceta Mexicana de OncologíaSociedad Mexicana de Oncología, A. C.

Hoy es una gran oportunidad para comprender lo quees la calidad en la atención de los pacientes con cán-cer y quisiera sembrar la semilla de lo que representala calidad en cada uno de los oncólogos, ya que las

palabras cáncer y calidad no han sido suficientemente tratadas.Primero hay que conocer nuestra realidad. En México, el

problema del cáncer (visto en el ambiente de países en desa-rrollo) es un reto con problemática similar a la del primermundo, pero con la diferencia de los recursos que se destinanpara ello. Otro aspecto importante son las diferencias cultu-rales. En nuestro país la atención se concentra, en su mayo-ría, en las instituciones del sector salud y no existe unanormatividad nacional que coordine la acción de la oncolo-gía, lo que hace que existan vertientes distintas en el manejodel cáncer, incluso en una misma institución.

Las instituciones del sector salud pretenden que todos lospacientes reciban el mismo trato y tengan las mismas oportu-nidades y para ello se requieren acciones que mantengan lacalidad en todos los centros oncológicos, creando indicadoresque permitan esta situación.

Las líneas de calidad se deben orientar en relación al com-portamiento de cada neoplasia. El cáncer debe analizarse comoun todo y de acuerdo a su comportamiento biológico se debeplanear el modelo de calidad, desde el diagnóstico tempranohasta la fase terminal.

En el sector salud, se tiene un programa de diagnósticooportuno de cáncer; los más frecuentes son los de cuello ute-rino, mama, próstata y pulmón. Infortunadamente la mayoríade los casos se detectan en estadios avanzados, lo que indicaque hay poca calidad en el diagnóstico temprano. Con baseen estas cuatro neoplasias, se incide en el 50% de todos loscasos, lo que impacta directamente en la gran mortalidad porun diagnóstico tardío.

Gran parte del éxito de los programas de diagnóstico tem-prano se relacionan con el potencial de control y seguimientode los casos sospechosos o positivos, por lo que es necesarioconsiderar que el desenlace se relaciona con este hecho. Unejemplo sería el tiempo transcurrido desde el diagnóstico altratamiento.

Uno de los puntos más importantes en todo el país es tenerun registro nominal de los casos de cáncer. En el sector saludno se tiene esa información. Uno de los criterios de calidaden relación a este registro es tener el 100% de los casos regis-trados. El parámetro de calidad de evaluación más importan-te sería el número de casos registrados por cada centro, entreel número de casos valorados.

EDITORIAL

Fortalecimiento de la calidad en el cuidado del cáncer.Propuesta de calidad

Una de las acciones más importantes en el manejo del cán-cer es que antes de iniciar cualquier tratamiento oncológicotodos los pacientes deben tener estadificación clínica de acuer-do a los criterios internacionales. El criterio de calidad se re-laciona con el número de pacientes que inician tratamientocon estadificación completa que parecería no tener proble-ma; sin embargo, es necesario hacer un ejercicio en cada cen-tro, donde el parámetro de calidad básico sea valorar el nú-mero de casos sin estadificación, entre los estatificados. Lamayoría de los centros deberán estatificar a sus pacientes y esprobable que este parámetro (obvio) no sea cuantificado ypor lo tanto, no se pueda medir y ser confiable.

En el sector salud, de acuerdo a las característicasinstitucionales, los criterios de diagnóstico, tratamiento y se-guimiento son variables y es factible que se sigan guías inter-nacionales o locales; sin embargo, no existe una norma na-cional de diagnóstico y tratamiento del cáncer. Uno de loscriterios de calidad sería la adherencia de los médicos a lasguías de la practica clínica nacionales o regionalesconsensuadas para los padecimientos oncológicos más fre-cuentes. En el mundo se plantea, cada vez más, la necesidadde tener guías de práctica clínica que deben apoyarse en sumayoría en medicina basada en evidencias.

En el tratamiento del cáncer es importante contar con laconsolidación de las guías de la práctica clínica locales, don-de la afectación de los grupos terapéuticos debe estar en rela-ción con su convicción al realizar las guías de práctica clínicalocales que tienen mayor impacto, ya que están hechas por elmismo grupo de trabajo. En México se cuenta con normasoficiales, pero no funcionan en el grupo médico porque noson consensuadas con la gente operativa y deben buscarsealternativas de las guías de la práctica clínica local o regional.

Otro aspecto importante es tener la información completade los resultados obtenidos en lo que se refiere a los desenla-ces terapéuticos, como son el número de casos tratados conradioterapia, tratamientos sistémicos, tipos de tratamientosistémico y cirugía, causas más frecuentes de consulta, moti-vos de hospitalización y causas de mortalidad hospitalaria.Las instituciones nacionales, por su magnitud, son ideales paraestudios con métodos aceptados para probar nuevas tecnolo-gías y estrategias terapéuticas comparativas con los tratamien-tos convencionales, lo que implica tener siempre vigente laposibilidad del cambio. En este sentido, uno de los criteriosde calidad es la cantidad de pacientes oncológicos que parti-cipan en los ensayos clínicos. La mayoría de los pacientes enlos centros oncológicos están en tratamiento convencional y


los ensayos clínicos ocupan menos de un 5% del total de lospacientes que llegan a las instituciones, por lo que la integra-ción de la investigación no es adecuada, ya que se tiene unagran volumen de pacientes y las experiencias no se registranmas que con fines retrospectivos, siendo necesario apoyoinstitucional para crear ensayos clínicos muticéntricos nacio-nales y regionales que permitan avanzar con rapidez para ob-tener información nacional de alta calidad. Entre las institu-ciones debe existir confianza y no recelo para progresar conmayor facilidad.

Cuando una paciente termina un tratamiento y pasa a vigi-lancia debe ser valorado con regularidad de acuerdo a las guíasde la práctica clínica. Gran parte de la vigilancia se relacionacon el interés del médico tratante y con frecuencia no hay unconsenso en el patrón de seguimiento. Es común encontrarpacientes que deben ser valorados cada seis meses por susfactores de riesgo y que en la práctica se valoran una vez almes. Los criterios de calidad deben enfocarse a los estudiosde seguimiento, las citas subsecuentes, la recurrencia y el tra-tamiento de esta última.

Uno de los aspectos más importantes y que el sector saludno contempla es el paciente terminal que requiere una estra-tegia especial que cubra las necesidades físicas y espirituales,debiéndose preparar a oncólogos y otros especialistas forman-do grupos interdisciplinarios de trabajo en donde haya médi-cos, enfermeras, trabajadoras sociales, grupos de apoyo y otrostrabajadores de la salud que puedan proporcionar con huma-nismo los cuidados a estos enfermos, hasta el final de su vida.Deben ser tratados por áreas especializadas y grupos o equi-pos multidisciplinarios de cuidados paliativos, incluso insti-tutos dedicados a su evaluación y estudio.

Al seguir este modelo se puede valorar la calidad de laatención en oncología para tener completo el círculo de laatención médica oncológica que resulta tan importante en es-tos momentos para la toma de decisiones en un país que cadavez está más convencido e inmerso en la calidad. Esteparámetro se debe medir en la atención del cáncer, ya que esla única forma de no perder el rumbo en un área de tantodesarrollo humano, científico y tecnológico.

Gilberto Morgan VillelaDivisión de Oncología - Hematología

UMAE, Hospital de especialidadesCentro Médico Nacional de Occidente, IMSS

Guadalajara, Jalisco

Bibliografía

IOM 1999. Measuring the quality of health care: a statement by the nationalroundtable on health care quality. Donalson M. Washington D.C.: NationalAcademy Press.Mandelblatt J, Yabroff KR, Kerner J. 1988 access to cancer quality care. NationalCancer Policy Board Commissioned paper.


Fortalecimiento de la calidad en el cuidado del cáncer. Propuesta de calidad

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En caso de ser aceptado, por este medio, informamos que los abajo firmantes estamos de acuerdo con transferir la propiedad delos derechos de autor del manuscrito a la Sociedad Mexicana de Oncología A. C. y aceptamos que se publique en un número de larevista, así como de cualquier otro medio de difusión electrónica. Asimismo, declaramos haber participado en el estudio y estardispuestos a responsabilizarnos públicamente de lo escrito y estar enterados y de acuerdo con el orden de autoría señalado en elmanuscrito original, así como la aprobación de la versión final del manuscrito enviado a la Gaceta Mexicana de Oncología.

Los autores aseguramos que el trabajo sometido a consideración es original y que la información contenida, incluyendocuadros, figuras y fotografías, no ha sido publicada previamente o está en consideración de otra publicación y que de serpublicada no se violarán los derechos de autor o de propiedad de terceras personas y que su contenido no constituye unaviolación a la privacidad de los individuos en estudio. Los autores afirman que los protocolos de investigación en seres humanoso animales recibieron aprobación de la (s) institución (es) donde se realizó el estudio.

Carta-cesión de la propiedad de los derechos de autor

de de 20

* Este formato debe ser enviado con cada uno de los manuscritos sometidosa consideración y debe ser firmado por todos los autores del mismo.

Los autores hemos sometido a consideración del Comité Editorial y evaluador el artículo titulado

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Autor responsable

Otros autores

Cáncer de mama con axila negativa (pN0): resultados acinco años en el Hospital General de MéxicoBreast cancer with negative axilla (pNO): results to five yearsin the General Hospital of Mexico

Servicio de tumores mamarios del Hospital General de México, OD

ORIGINAL / ORIGINAL

Gabino Hurtado Estrada, Francisco Sandoval Guerrero, Hernando Miranda Hernández,José Noé Mares Corona, Bruno Iván Grifaldo Maldonado, Julio César Martínez Ruiz,Juan Francisco González Parra

Gamo Vol. 3 Núm. 3, Jul-Sep 2004 55

SummaryObjetive. To know the survival to the patients five yearsaffected by breast cancer axillary affection and theirrelationship with the presage factors.

Material and method. It was carried out a retrospectivestudy, traverse, observational study that included to patientwith breast cancer diagnosis without axillary affectiondemostrated for pathology and that they had a five years-oldevolution, the following variables were determined: age tothe moment of the diagnosis, carcinoma type, hormonalreceivers, menstrual state, used treatments, she was carriedout statistical analysis for the log test rank of cloth, as well asmeasures of central tendency and square Chi.

Results. Were included a total of 262 patients, with halfage to the moment of the diagnose of 56 ± 11.8 years, of which32.8% was prior menopauses, 63.3% corresponded T2-T3,the mastectomy was the treatment modality but employee, thecanallicular infiltrating carcinoma was tumor type morefrecuent, as for the differentiation degree, those welldifferentiated they were only present in 9.1%, the half rate ofpositive axillary ganglion in the pathology report was of 13± 8 ganglion. According to evolution of the illness, the localrelapses corresponded to 29 cases (11.06%), the distantmetastases was presented in 8.3%, there were 14 deaths(5.34%), those free of illness were 187 patients (71.37%), witha global survival to five years of 91.4%, being differssignificant as for the differentiation degree, tumor type, hor-monal receivers and menstrual state.

Conclusions. That poorly differentiated tumors pN0 tumorsshould be treated with surgery and adjuvant measures becausethis parameter has more pronostic value than tumor size alone.

Key words: breast cancer, axillary, survival

ResumenObjetivo. Identificar la supervivencia a cinco años de pacien-tes con cáncer de mama con ganglios axilares negativos enrelación con otros factores.

Material y método. Estudio retrospectivo que incluyó pa-cientes con cáncer de mama y ganglios negativos, con segui-miento a cinco años.

Resultados. Se incluyeron 262 pacientes cuya edad pro-medio al momento del diagnóstico fue de 56 ± 11.8 años;32.8% eran premenopáusicas y 63.3% correspondieron a T2-T3. La mastectomía radical modificada fue el tratamiento másempleado y el carcinoma canalicular infiltrante fue la estirpehistológica más frecuente. En relación al grado de diferencia-ción, el 9.1% fueron bien identificados y el resto fue medianoo poco diferenciado. La media de ganglios axilares fue de 13± 8 ganglios; las recidivas locales correspondieron a 29 casos(1.06%); las metástasis a distancia se presentaron en el 8.3%y hubo 14 muertes (5.34%). De las 262 pacientes, 187(71.37%) estuvieron libres de enfermedad por cinco años, conuna supervivencia global del 91.4%, hallándose una diferen-cia significativa en cuanto al grado de diferenciación, tipohistológico, receptores hormonales y estado menstrual.

Conclusiones. En forma similar a lo referido en la literatu-ra médica internacional, el factor pronóstico más importantees la presencia de ganglios axilares metastásicos y el gradode diferenciación; de igual forma, los receptores hormonalesy la edad deben ser considerados en el tratamiento de las pa-cientes con cáncer de mama en nuestra población.

Palabras clave: cáncer de mama, axilar, sobrevida

IntroducciónEl cáncer de mama es el segundo tipo más frecuente en nues-tro país.1 El pronóstico de las pacientes con tumores malig-nos de mama es determinado por factores tales como el tama-ño tumoral, tipo histológico, grado de diferenciación, tasa dereceptores hormonales, edad, estado hormonal, así como afec-ción a los ganglios regionales.2

La afección ganglionar es considerada el factor pronóstico

más importante que condiciona el empleo de tratamientosadyuvantes y se acepta de forma universal que las pacientesque la padecen deben ser auxiliadas con recursos adicionalesa la sola cirugía.3,4 No existe; sin embargo, un acuerdo unáni-me sobre el tratamiento a emplear en los casos con gangliosnegativos regionales, ya que para ello se requiere la presenciade factores de pronóstico asociados.5,6

En el Hospital General de México, se decidió realizar una

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Cáncer de mama con axila negativa (pN0): resultados a cinco años en el Hospital General de México


evaluación retrospectiva de la importancia de la no afecciónganglionar en la evolución del cáncer de mama y su relacióncon los demás factores de pronóstico en pacientes con cincoaños de evolución.

Material y métodoEn el servicio de tumores mamarios del Hospital General deMéxico, del 1 de enero de 1995 al 31 diciembre de 1997, serealizó un estudio retrospectivo de corte transversal, abier-to, comparativo, en el que se incluyeron pacientes con diag-nóstico de cáncer de mama que no evidenciaron afecciónganglionar histopatológica.Los datos fueron recogidos con un formulario diseñado paratal efecto, que determinó las variables y modalidades de in-terés como la edad, estado menstrual, tasa media de ganglios,tamaño tumoral, tipo histológico, grado de diferenciación,técnica quirúrgica empleada, tratamientos adyuvantes, re-ceptores hormonales, así como la evolución a cinco años. Elanálisis estadístico fue realizado por las pruebas de Chi cua-drada para la asociación entre variables cualitativas; el mé-todo actuarial para el análisis de la supervivencia; el test delogrank de Mantel para la comparación de curvas de super-vivencia y el test de logrank de Mantel para la comparaciónde curvas de supervivencia.

ResultadosUn total de 262 casos fueron evaluados en el periodo deestudio. La edad promedio de las pacientes fue de 52.3 ±9.4 años, con un intervalo comprendido entre 24 y 81 añosde edad y un 67.2% eran posmenopáusicas.Al distribuir a la población por el tamaño tumoral, se encontróque 90 casos (34.35%) eran menores de dos cm; 139 (53.05%)eran de dos a cinco cm y 20 presentaban tumores mayores decinco centímetros y 13 casos (4.96%) fueron tumores T4.Al agrupar a la población por etapas clínicas se encontraronestadios clínicos I, en 90 casos (34.35%); etapa clínica II, en159 pacientes (61.93%); etapa clínica III, 13 casos ( 4.96%) yno se registró ninguna etapa IV.Todas las pacientes fueron tratadas con cirugía. Lamastectomía radical modificada se realizó en el 86.87% (225)de los casos y la técnica de Halsted se realizó en dos casos. Setrataron en forma conservadora 31 pacientes, lo que corres-pondió a 11.38%. Dentro del tratamiento adyuvante lahormonoterapia fue la de mayor empleo con 147 casos(56.10%), radioterapia en 98 casos (37.40%) y quimioterapiaen el 53 de los casos (20.2%). Algunas pacientes recibieronmás de un tratamiento adyuvante.Los tipos histológicos se registran en el cuadro 1. De acuerdo

al grado de diferenciación histológico, el bien identificadoestuvo presente en 23 casos (8.77%), el moderadamente dife-renciado en 146 (55.72%) y el poco diferenciado en 93(35.49%).La presencia de receptores de estrógenos (RE) y progesterona(RP) se determinó por inmunohistoquímica y se determi-nó que los RE (+) y RP (+) se presentaron en 121 casos(46.18%), RE (+) y RP (-) en 65 casos (24.80%), RE (-) yRP (+) en 56 casos (21.37%) y los RE (-) RP (-) en 20casos (7.63%). La Catepsina D estuvo presente en 132 ca-sos (50.38%), la p53 en 154 (58.77%) y el HER2 neu en101 (38.54%).Al analizar los resultados obtenidos se encontró que 187 pa-cientes estaban libres de enfermedad, la recidiva local se pre-sentó en 29 casos (11.06%), metástasis a distancia en 22(8.39%) y fallecieron 14 pacientes (5.34 %), de las cuales 10casos se debieron a la enfermedad de base y cuatro a otrascausas. Asimismo hubo 10 casos que se les perdió el segui-miento (3.81%); de ellos, siete tenían enfermedad recurrenteal ser vistas en la última consulta. La supervivencia global alos cinco años fue de 91.4%. La tasa media de ganglios axilaresencontrados fue de 13 ± 8 ganglios.Al correlacionar las variables para valorar la supervivencia acinco años, se puede observar que en el estado menstrual, laspacientes posmenopáusicas tenían una tasa de 84.2% y laspremenopáusicas de 91.0% con una p=0.02 que esestadísticamente significativa.Al analizar la correlación de variables entre el tamaño deltumor los T1-T2 contra los T3 se encontró una p=0.06, entanto que al correlacionar los receptores hormonalesestrogénicos positivos contra los negativos se observó unap=0.04. La supervivencia en función del grado de diferencia-ción entre los bien diferenciados contra los mal diferenciadosexistió para una p=0.02. En el tratamiento quirúrgico empleadocontra tratamiento quirúrgico y adyuvantes se registró unap=0.04, como se observa en el cuadro 2.

ComentarioLa afección de los ganglios linfáticos regionales en pacientes

Cuadro 1. Distribución de la población según los tipos histológicos

Tipo histológico

Canalicular in situ

Canalicular infiltrante

Lobulillar in situ

Lobulillar infiltrante

Otros

Total

%

3.05

77.85

1.14

6.87

11.06

100%

Número

8

204

3

18

29

262

18



con cáncer de mama es un factor de riesgo para la recurrenciay para su evolución mortal, de manera que su ausencia expre-sa un pronóstico favorable sobre la evolución de la enferme-dad, tal como ya se ha demostrado en otras series.7,8 En elpresente estudio se corroboró la hipótesis y se estableció quelos ganglios axilares negativos son un factor fundamental paraestablecer el pronóstico evolutivo de la enfermedad y que suestado permite indicar la necesidad de tratamiento adyuvante.Muchos tumores pN0 no necesitan este tratamiento, pues suevolución es favorable, pero en los casos en que no evolu-cionan bien sí se debe aplicar; para ello es importante iden-tificar otros factores que permitan discriminar cuales tu-mores pN0 deben recibir tratamientos adyuvantes.10

El estudio permitió evaluar la influencia de diferentes facto-res pronósticos, como el estado hormonal de las pacientes,tamaño del tumor, tasa de receptores hormonales, papel de lacirugía y tratamientos adyuvantes en la evolución del proce-so. Todos ellos parecen tener importancia a la hora de esta-blecer el pronóstico del cáncer, pero en esta serie, sólo seencontraron diferencias significativas entre la supervivenciade los tumores pN0, los parámetros de grado histológico, tasade receptores hormonales y tratamiento adyuvante con ma-nejo quirúrgico. El tipo histológico es importante aun cuandola serie muestra una cantidad pequeña de carcinoma lobulillary cabe resaltar que las pacientes se mantenían con vida cincoaños después.El tamaño tumoral y el estadio en los casos de no-afecciónganglionar tiene importancia, pero cuando los tumores nometastatizan a ganglios regionales, aun siendo grandes, no

tienen influencia definitiva, y se asocian a otros factores quepueden ser imperativos de tratamiento adyuvante.Se considera que las mujeres posmenopáusicas tienen mejorpronóstico que las mujeres premenopáusicas, ya que las últi-mas tienen con mayor frecuencia tumores que metastatizantempranamente a los ganglios regionales, lo que se comprobóen la serie, ya que sí existió significancia estadística.La tasa de receptores hormonales existentes en los tumoresno ha señalado ninguna diferencia en la evolución de los ca-sos en estudio y, contra lo que se había señalado, este hechono se ha consolidado como factor pronóstico,11 aunque sirvepara establecer el tratamiento adyuvante en algunos casos;en esta serie se evidenció el valor de los mismos al corre-lacionarlos con la supervivencia a cinco años.Dentro de los cánceres de mama, los que presentan ganglioslinfáticos regionales negativos tienen un pronóstico más fa-vorable en términos de supervivencia a cinco años, lo quesugiere que muchos de ellos no necesitaran tratamientoadyuvante.12, 13 Hoy día, se han implementado técnicas máscomplejas para determinar la afección linfática (como en elcaso del ganglio centinela), que han venido a consolidar alestado nodal como el principal factor de pronóstico para cán-cer de mama y condicionar el tratamiento adyuvante y la vigilan-cia de estos procesos.14, 15,16

El hecho de que las recidivas y las metástasis a distancia seanfrecuentes, incluso en casos de tumores mamarios sin afec-ción ganglionar, hace posible que se identifiquen los factoresde pronóstico definitivos favorables en los tumores que pue-dan librarse de un tratamiento agresivo con intención curati-va; a ello se orienta el estudio del B-20 del NSABP en el quese establecen las bases para el tratamiento con quimioterapiaen pacientes sin afección ganglionar, lo que coincide con otrosestudios como el de Bonadonna, que concluye que la quimio-terapia está indicada cuando los tumores son mayores de doscentímetros, indiferenciados, con receptores hormonales ba-jos o negativos y con alto grado de proliferación celular.17

ConclusionesLa indemnidad de los ganglios es un factor fundamental paraestablecer el pronóstico de la enfermedad; el grado de dife-renciación, tasa de receptores hormonales y estado menstrualson parámetros que deben ser considerados en el tratamientode las pacientes con cáncer de mama en nuestra población.Deben realizarse estudios multicéntricos de esta índole parapoder definir, como país, el comportamiento del cáncer demama sin afección axilar y de esta manera tener un panoramacompleto de nuestra población.

Cuadro 2. Correlación entre los factores de pronóstico y lasupervivencia a cinco años de la población en estudio

%

0.02

0.06

0.04

0.02

0.04

Variable

Estado menstrual:

- premenopáusicas

- posmenopáusicas

Tamaño tumoral:

- T1-2

- T3

Receptores estrógenos:

- Positivos

- Negativos

Grado de diferenciación:

- Bien

- Moderadamente

- Pobremente

Tratamientos:

- Quirúrgico solamente

- Cirugía más adyuvancia

Supervivencia a cinco años

84.2

91.0

91.4

90.1

90.5

89.3

92.3

87.3

84.2

88.2

92.1

19



Bibliografía

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20

IntroducciónLa cirugía conservadora de la glándula mamaria es una op-ción válida en la mayoría de las pacientes que padecen cán-cer de mama. Esta modalidad terapéutica ha demostrado, me-diante estudios prospectivos aleatorizados, bien conducidosy a largo plazo, una supervivencia similar con la adición de laradioterapia comparada con la cirugía convencional.1

Los objetivos de la cirugía conservadora son preservar lascaracterísticas estéticas de la mama y lograr el mismo controllocal de la enfermedad comparada a la mastectomía radical

Unidad de tumores mamarios, *Unidad de Radioterapia, ** Servicio de Oncología, Hospital General de México, OD

Manejo conservador del cáncer mamario. Experiencia enel servicio de Oncología del Hospital General de MéxicoConservative treatment of breast cancer. Experience atOncology service of the General Hospital of MexicoBenjamín di Filippo Echeverri,* Hernando Miranda Hernández, Pomponio Luján Castilla, JoséSerrano Migallón,** Leopoldo Ávila Medrano,* Isabel Pacheco Álvarez*

ORIGINAL / ORIGINAL

SummaryObjetive. Evaluate the breast cancer conserving surgeryperformed at the Oncology Unit of Mexico City General Hos-pital and analyze the accumulated experience.Design. Clinical, retrospective study and non-comparative.Patients and methods. The analysis involved patients who hadbeen diagnosed with clinical stage I and II breast cancer,confirmed by histology, in the period from January 1994 toDecember 2002, who were subjected to conserving surgery.Patients with less than six months’ follow-up or an incompletefile were excluded. The data were updated based on medicalvisits at doctors’ offices.Results. 117 patients with clinical stage I and II breast cancer,treated with conserving surgery, were evaluated. Of these, sixwere not included in the study, and three suffered localrecurrence, while two patients presented systemic recurrenceand one presented both local and systemic recurrence. Themedium follow-up time was 50 months. The cancer-freeinterval was 55 months. The overall survival rate was 80%.The cosmetic results ranged from good to excellent in 83% ofthe cases.Conclusions. The data obtained in the evaluation of these nineyears are similar to the findings obtained in internationalmedical literature, which compare conservative breast surgerywith the radical modified mastectomy.

Key words: conserving surgery, breast cancer, survival

ResumenObjetivo. Evaluar la cirugía conservadora en cáncer mamariode la unidad de Oncología del Hospital General de México.Diseño. Estudio clínico, retrospectivo y no comparativo.Pacientes y métodos. Las pacientes analizadas presentaron undiagnóstico de cáncer mamario, etapa clínica I y II, confir-mado por histología en el periodo comprendido entre enerode 1994 y diciembre del 2002 y, fueron sometidas a cirugíaconservadora. Se excluyó del estudio a todas aquellas conseguimiento menor a seis meses o con expediente incomple-to. Los datos se actualizaron por medio de la visita médica enconsultorio.Resultados. Se evaluaron 117 pacientes con cáncer mamarioetapa clínica I y II, tratadas con cirugía conservadora; seis noentraron al estudio, tres recurrieron localmente, dos presenta-ron recurrencia sistémica y una presentó recurrencia local ysistémica. El tiempo medio de seguimiento fue de 50 meses yel intervalo libre de la enfermedad fue de 55 meses. La super-vivencia global del 80%. Los resultados cosméticos fueronde buenos a excelentes en el 83% de los casos.Conclusiones. Los datos de la evaluación de nueve años sonequiparables a los encontrados en la literatura nacional e in-ternacional, donde se compara la cirugía conservadoramamaria contra la mastectomía radical modificada.

Palabras clave: cirugía conservadora, cáncer de mama, su-pervivencia

modificada.1 Sin embargo, en la unidad de Oncología delHospital General de México, este tipo de cirugía no se realizacon la frecuencia deseada debido a que la mayoría de las pa-cientes no reúnen los requisitos para efectuarla. En el año2002 se realizaron 195 cirugías por cáncer mamario, de lascuales 39 (25%) fueron conservadoras.1

Hoy día, en los países económicamente desarrollados lamastectomía radical modificada sigue ocupando un impor-tante lugar como tratamiento del cáncer mamario,1,2 contrarioa lo que muchos podrían pensar si se toma en cuenta que enellos la mayoría de los casos se presentan en estadiostempranos; contrariamente, en Latinoamérica la frecuencia

Correspondencia: Dr. Benjamín di Filippo Echeverri, Plutarco Elías Calles 997,depto. 5, Col. Ixtaccihuatl, C. P. 03520 México D. F. Email: [email protected]


Gamo Vol. 3 Núm.3, Jul-Sep 200460

con que se efectúa en la unidad de tumores mamarios es acordecon nuestra realidad.

Pacientes y métodosFue un estudio clínico, retrospectivo y no comparativo. Seanalizaron pacientes a quienes se les realizó el diagnósticode cáncer mamario en etapa clínica I y II, confirmado porhistología, en el periodo comprendido entre enero de 1994 ydiciembre del 2002, fueron sometidas a cirugía conservado-ra, radioterapia y quimioterapia, en la unidad de tumoresmamarios del servicio de Oncología del Hospital Generalde México.Las pacientes ingresadas al estudio debían tener un segui-miento mayor a seis meses e información completa en el ex-pediente. Se excluyeron aquellas que no reunían los criteriosanteriores y la actualización de datos se realizó por medio dela visita médica en el consultorio.Las variables analizadas fueron: edad, escolaridad, antece-dentes familiares para cáncer mamario, fecha de la primera yúltima consulta, estado menopáusico, estadio clínico, reportehistopatológico completo, lateralidad y localización, tipo decirugía, mastografía, radioterapia, quimioterapia, estado ac-tual y resultado cosmético (evaluado por el sistema de 4 pun-tos adaptado de Winchester y Cox).1

Se consideró recurrencia tumoral a la presencia de actividadtumoral locorregional o sistémica posterior a la cirugía en unlapso mayor de seis meses. El intervalo libre de enfermedad,se determinó de acuerdo al tiempo existente entre la cirugía yla aparición de nueva actividad tumoral y el tiempo de super-vivencia se contempló desde la fecha del diagnóstico hasta laúltima visita médica o muerte.Se empleó la estadística descriptiva para el análisis de lasvariables estudiadas.Los tiempos libres de recurrencia y de supervivencia fueronanalizados mediante curvas de Kaplan-Meier por el métodode límite central.

ResultadosSe estudiaron 117 pacientes, de las cuales seis fueron exclui-das por no cumplir con los criterios de inclusión, 79 (71.2%)tuvieron escolaridad baja (primaria y analfabetismo), 16(14.4%) presentaron antecedentes familiares de neoplasiamamaria, 66 (59.4%) fueron premenopáusica y 45 (40.5%)posmenopáusica. La edad promedio fue de 49 años (rango de31 a 88 años).Todos los casos contaron con estudio mastográfico: 89mastografías clase V Bi-rads, 15 clase IV y 7 clase III.De las 55 (49.5%) pacientes analizadas, 28 (25.2%) estabanen la etapa clínica I; 20 (18%) en la etapa IIA y una (0.9%) enla etapa IIB. Dos casos presentaron enfermedad bilateral enetapa IIA y siete (6.3%) no fueron clasificadas, ya que se lesefectuó una biopsia fuera de la unidad.La mama izquierda fue la más afectada con 59 (53.1%) pa-

cientes, mientras que la mama derecha presentó la enferme-dad en 51 (45.9%) casos. El cuadrante superoexterno fue elsitio anatómico más afectado en 98 pacientes (88.2%).El tipo histológico más encontrado fue el carcinoma ductalinfiltrante que ocupó el primer lugar con 104 (93.6%) pacien-tes, le siguió el carcinoma lobulillar infiltrante con tres casos(2.7%) y con una paciente cada uno; el carcinoma adenoideoquístico, medular atípico, metaplásico y mucinoso con célu-las en anillo de sello. En 23 casos hubo permeación linfáticay en nueve se presentó permeación vascular.La escala histopronóstica de Scarff-Bloom-Richardson (SBR)fue alta en 19 (17.1%)pacientes, moderada en 38 (34.2%),leve en 41 (36.9%) y no se reportó en 13 casos.En la axila, fue negativa en 75 casos y positiva en 34. Deestos últimos, 15 tuvieron entre uno y tres ganglios positivos,13 presentaron de cuatro a 10 y seis mujeres tuvieron más de10 ganglios positivos. El promedio reportado fue de 14.5 (ran-go entre seis y 47).Los márgenes quirúrgicos en el estudio de patologíatransoperatoria se presentaron de forma negativa en 89 pa-cientes y en 22 fueron microscópicamente positivos y senegativizaron con una reexcisión.

TratamientoDe las 111 pacientes incluidas en el estudio, a 109 se les rea-lizó segmentectomía acompañada de disección radical de axilay a las dos restantes sólo segmentectomía, porque se tomó encuenta la edad (ambas de 73 años) y el tipo histológico decomportamiento biológico poco agresivo. Del primer grupo,con segmentectomía y disección axilar, a 33 pacientes se lesrealizó incisión única y a 76 doble incisión.Se utilizó radioterapia en 104 casos y en siete no se aplicó,tres porque se rehusaron al tratamiento a pesar de la necesi-dad de la misma y las cuatro restantes fue por diferentes cau-sas (edad mayor de 70 años, tamaño tumoral pequeño, tipohistológico poco agresivo, enfermedades comórbidas y ex-pectativa de vida no muy lejana). El tipo de energía aplicadafue Co 60 en 81 pacientes y acelerador lineal en 23. Los cam-pos de tratamiento utilizados fueron ciclo mamario completoen 51 pacientes y campos tangenciales en 53. De las 51 mu-jeres que recibieron ciclo mamario completo, se indicó en19 pacientes por presentar más de tres ganglios axilares po-sitivos, en 23 por permeación linfática y en nueve porpermeación vascular. La dosis administrada fue de 45-50Gys en 25 fracciones.Recibieron sobredosis al primario de 10-20 Gys 72 pacientes,el mismo número recibió campo directo de energía con elec-trones (9-12 Mev) y dos braquiterapia de HDR. La sobredosisal primario fue indicada cuando presentaron, con la finalidadde disminuir la recurrencia local, una o más de las siguientescaracterísticas: márgenes quirúrgicos cercanos, permeaciónlinfática, vascular o ambas; tamaño tumoral de más de doscentímetros, componente intraductal extenso o SBR medio a

Manejo conservador del cáncer mamario. Experiencia en el servicio de Oncología del Hospital General de México

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alto (entre seis y nueve).A las pacientes que se les administró radioterapia, presenta-ron radioepitelitis de leve a moderada.Se indicó quimioterapia a 66 casos por factores pronósticoadversos, 57 esquema FAC (seis ciclos) y a nueve esquemaCMF (seis ciclos). No recibieron quimioterapia 45 pacientes.La hormonoterapia fue utilizada en 50, indicada porpositividad a receptores estrogénicos, progestágenos o am-bos en 45 de ellas y a las cinco restantes se les indicó empíri-camente por la posibilidad alta de tener receptores positivos(por edad mayor de 70 años y por no tener recursos económi-cos para realizar estudios de inmunohistoquímica).Los resultados cosméticos se evaluaron en 95 pacientes. Lacosmesis fue excelente en 21 (22.1%), buena en 58 (61%),regular en nueve (9.4%) y malo en siete (7.3%) (ver figura 1).

Estado actualSe encuentran vivas, sin actividad tumoral al momento de fi-nalizar el estudio, 94 (84.6%) pacientes; seis (5.4%) con acti-vidad tumoral, nueve (8.1%) no localizadas sin actividad y

dos (1.8%) fallecieron con actividad tumoral.Cinco casos presentaron recidiva local, dos recidiva sistémicay una paciente manifestó recidiva local y sistémica.De las seis mujeres que presentaron recidiva local (una deellas, además presentó sistémica) tres no recibieron radiote-rapia y tres, de las 104 que recibieron el tratamiento comple-to (cirugía y radioterapia), recidivaron lo que representó unafalla del 2.88% al tratamiento.El tiempo de seguimiento promedio fue de 45.78 meses ±18.4 (error estándar de 2.69, mediana de 21 meses y rango de6-110 meses). El intervalo libre de enfermedad promedio fuede 80.5 meses ± 6.36 (error estándar 4.8, mediana de 69.5meses y rango de 56 a 95 meses). La supervivencia global acinco años fue de 87% y de 97.8% para las que tuvieron se-guimiento. Los resultados cosméticos fueron de buenos a ex-celentes en el 83% de los casos.

ComentarioLa mastectomía radical, introducida por Halsted, representóuna mejora importante en el control local y regional del cán-

Figura 1. a) Resultado cosmético excelente posterior a segmentectomía y disección radical de axila, b) resultado cosmético bueno posteriora cirugía conservadora.

(a)

(b)




cer mamario1 y de acuerdo a los principios halstedianos de ladiseminación tumoral que seguía un proceso ordenado y cen-trífugo, ocupó un lugar de privilegio en el tratamiento delcáncer mamario hasta la mitad del siglo pasado.Durante los decenios de los cincuenta y los sesenta, se co-menzó a dudar sí la mastectomía radical cumplía con los re-quisitos de la hipótesis de Halsted; no se ponía en duda lahipótesis como tal, sino más bien el hecho de que este tipo decirugía la respetase.1

Mustakallio en 1954, y Porritt, Peters y Crile en 1960, pre-sentaron sus resultados con la escisión local seguida con ra-dioterapia9,10,11,12

y aunque no demostraron ventajas claras con

este enfoque, sí probaron que con esta modalidad terapéuticalas pacientes podían vivir por varios años libres de enferme-dad. Los procedimientos no fueron basados en conceptos bio-lógicos claros y varias veces fueron realizados porque laspacientes se rehusaron a ser tratadas mediante mastectomíaradical.10

En 1968, el grupo de Bernarda Fisher formuló una hipótesisalternativa, fundamentada en conceptos biológicos y no enanatómicos y mecanicistas, por lo que resultó ser una antíte-sis para los que sustentaban las ideas de Halsted.13

Dicha teo-

ría consideró al cáncer mamario una enfermedad sistémicaen la que no existía un patrón ordenado de diseminación ydonde los ganglios linfáticos eran ineficaces como barrera dediseminación de la enfermedad, lo que tuvo importancia bio-lógica y sirvió como indicador de la relación entre el huéspedy el tumor; además consideraba importante la vía hematógenaen la diseminación tumoral.13,14

En 1976 comenzó el protocolo B-06 del Proyecto NacionalQuirúrgico Adyuvante de la Mama e Intestino (NASBP), di-señado para evaluar la hipótesis alternativa de Fisher, que pre-tendía determinar la eficacia de la cirugía conservadora de lamama para el tratamiento del cáncer mamario.4,5,8,15 El últi-mo informe de este estudio (1995) señaló una diferencia mí-nima en la supervivencia a favor de las mujeres tratadas concirugía conservadora acompañada de disección axilar y ra-dioterapia, comparado con la mastectomía radical modifica-da (63 versus 59% a 12 años).8

En forma simultánea, Veronesi en Italia y Sarrazin en Fran-cia, realizaron estudios aleatorios y controlados para deter-minar la eficacia del tratamiento quirúrgico conservador dela mama en el cáncer mamario.2,16

El italiano informó, al igual que el estudio B-06, una pequeñadiferencia en supervivencia a favor de la cuadrantectomíaacompañada de disección axilar y radioterapia sobre las tra-tadas con mastectomía radical modificada (85 contra 83%).2,3,6

Aunque los estudios difieren con respecto al criterio de selec-ción de las pacientes, las evaluaciones marginales y técnicasde radiación operativas demostraron que la terapia de conser-vación de la glándula mamaria es equivalente a lamastectomía.17

Diversos nombres han sido utilizados para describir la ciru-

gía conservadora: tumorectomía, escisión local, tilectomía ylumpectomía, y todos se refieren a la resección del tumormamario y suficiente tejido sano para lograr márgeneshistológicos libres de tumor.8

Las candidatas a terapia de conservación de la glándulamamaria deben contar con una historia amplia y un examenfísico completo, además de un estudio mastográfico de altacalidad para evaluar la extensión de la enfermedad en otrasáreas sospechosas de la misma mama o de la contraria. Lasvistas de magnificación y de punto de compresión, mastografíaposbiopsia y ultrasonido mamario apoyan los estudios deimagen de la mama para evaluar si la paciente es candidata aconservación de la glándula.17

Una vez que se realiza el diagnóstico de cáncer mamario, sedebe determinar si la paciente es candidata apropiada para laterapia conservadora. El consenso general de contraindica-ciones para la conservación del seno comprende terapiaradiactiva previa que involucra la región del seno, enferme-dad multicéntrica o paciente en el primero o segundo trimes-tre del embarazo.6,17

El presente estudio muestra la experiencia de nueve años enel manejo del cáncer mamario con terapia conservadora de laglándula mamaria en la unidad de tumores mamarios y radio-terapia del servicio de Oncología del Hospital General deMéxico. Si bien la proporción de pacientes sometidas a tera-pia conservadora mamaria es baja en comparación con esta-dísticas nacionales e internacionales (la mayoría de nuestraspacientes acuden con enfermedad localmente avanzada nosiendo candidatas a este tipo de cirugía), el Programa de De-tección Oportuna del Cáncer Mamario (DOCMA) ha permi-tido, cada vez más, la detección de la enfermedad en estadiostemprano, lo que facilita una alternativa terapéutica segura aun número mayor de casos.

ConclusionesEl bajo grado de escolaridad de las mujeres analizadas repre-senta un problema para llevar a cabo un tratamiento conser-vador, pues el seguimiento clínico y el apego al tratamientono está garantizado. Las premenopáusicas conformaron unporcentaje mayor del 50% en la serie y eso se explica por lanecesidad de la mujer, joven, de conservar el seno. Lasobrevida global fue del 87% y la recurrencia localpostsegmentectomía más radioterapia conformó el 2.88% delos casos. Los datos obtenidos durante los nueve años de eva-luación, son equiparables a los informados en la literatura na-cional e internacional, donde se compara la cirugía conserva-dora mamaria y la mastectomía radical modificada.

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SummaryIntroduction. Gastric cancer is today the sixth place onOncology in incidence in Mexico31

and is diagnosed in late

stages, having therefore a low survival.3 Surgery is the pillarof treatment, but in the latest years promising studies ofmedical therapy have been developed that could improve thesurvival and local control.

Objective. Report the most outstanding epidemiologicaldata of this pathology and analyze its treatment in the service.

Material and method. Retrospective analysis of 116patients, from January 1985 to December 2001. Evaluationaccording to age and stage of presentation, sex, therapeuticapproach (surgery, chemotherapy, radiotherapy or both),survival and local control of the disease.

Results. Sixty one patients were female and 55 male, witha mean age of 58.6 years. The 80.2% were diagnosed in stageIIIB and IV. The 42.3% (49 patients) had curative surgerywith 16.3% of complications. Ten patients received neoad-yuvant chemotherapy (20% of complete responses), 13adyuvant chemotherapy and nine adyuvant radiotherapy.Survival at two years was 13.8% (92.2% with tumor activity).Three patients in stage III and IV are alive without tumoractivity, two of them received neoadyuvant chemotherapy, thethree of them adyuvant chemotherapy and one adyuvantradiotherapy.

Conclusion. Gastric cancer is a neoplasm of difficulttreatment and bad prognosis.3 In spite of our low casuistic,chemotherapy and radiotherapy can increase the local con-trol and survival15

but more studies are needed to have a clear

evidence.

Key words: gastric cancer, morbidity, recurrence, mortality

Cáncer gástrico. Experiencia en el servicio de Oncologíadel Hospital General de MéxicoGastric Cancer. Experience at the Oncology serviceof the General Hospital of Mexico

Servicio de Tumores Mixtos. Unidad de Oncología. Hospital General de México, OD.

ORIGINAL / ORIGINAL

Gregorio Quintero Beuló, Rogelio Martínez Macias, Luis Díaz Rodríguez, José Mario de laGarza Navarro, Rosalva Barra Martínez

ResumenIntroducción. Hoy día, el cáncer gástrico ocupa el sexto lugarde incidencia oncológica en México31

y la mayoría de las ve-

ces se diagnostica en etapas avanzadas, lo que da como resul-tado una sobrevida baja.3 La cirugía es la base del tratamientoy en los últimos años se han desarrollado estudios promete-dores de tratamiento médico que podrían mejorar la sobreviday el control local.

Objetivo. Informar los datos epidemiológicos más relevan-tes de esta patología y analizar su manejo en la unidad.

Material y método. De enero de 1985 a diciembre del 2001,se realizó análisis retrospectivo de 116 pacientes. Se evalúoedad, etapa de presentación, sexo, modalidad de tratamiento(cirugía, quimioterapia, radioterapia o ambos), sobrevida ycontrol local de la enfermedad.

Resultados. Del total, 61 pacientes fueron mujeres y 55varones con promedio de 58.6 años de edad. El 80.2% se diag-nosticaron en etapa IIIB y IV. Al 42.3% (49 casos) se les rea-lizó cirugía curativa con 16.3% de complicaciones. Diez pa-cientes recibieron quimioterapia neoadyuvante (20% de res-puestas completas), 13 quimioterapia adyuvante y nueve ra-dioterapia adyuvante. La sobrevida a dos años fue del 13.8%(92.2% con actividad tumoral). Tres pacientes en etapas IIIA,IIIB y IV se encuentran vivos sin actividad tumoral, dos deellos recibieron quimioterapia neoadyuvante, tres quimiote-rapia adyuvante y otro radioterapia adyuvante.

Conclusión. El cáncer gástrico es una neoplasia de difícilmanejo y mal pronóstico.3 A pesar de la poca casuística, laquimioterapia y radioterapia pueden aumentar el control lo-cal y la sobrevida,15 pero se requieren más estudios para lle-gar a una evidencia clara.

Palabras clave: cáncer gástrico, morbilidad, recurrencia,mortalidad

Correspondencia: Dr. Gregorio Quintero Beuló. Colina de dos Rocas No. 19, Fraccionamiento Boulevares, Naucalpan de Juárez, Estado deMéxico. CP 53140. Tel. y Fax: 55 62 79 58 e-mail: [email protected]

Gamo Vol. 3 Núm.3, Jul-Sep 200464 26

IntroducciónEl cáncer gástrico es una patología poco estudiada en occi-dente, aun cuando es la segunda causa en incidencia mundialdespués del cáncer de pulmón, con más de 900 000 casosdiagnosticados cada año.3 Asimismo es la primera causa enincidencia de neoplasias del tubo digestivo y en México en1999 se consideró que el cáncer de estómago ocupaba la sex-ta causa de incidencia con 5.8% de todas las neoplasias y sediagnosticaron 1 829 nuevos casos.31 Un estudio del HospitalGeneral de México realizado entre enero de 1995 y agostodel 2000, evaluó a 176 pacientes que correspondían a las eta-pas III (75.4%) y IV con una sobrevida global a cinco años de2.8%.16

Existen múltiples factores que han sido relacionados conel aumento en el riesgo a desarrollar cáncer de estómago, en-

tre ellos los más importantes son la dieta, infección porHelicobacter pylori y la displasia epitelial gástrica.2

El pro-

nóstico de los pacientes se determina por edad, duración delos síntomas, sitio del tumor, grado histológico y etapatumoral.6

El 95% de los tumores en el estómago son adenocarcinomasmalignos y por lo menos la mitad se localizan en el antrogástrico. Es una enfermedad insidiosa, casi siempreasintomática y cuando presenta síntomas como pérdida depeso y sensación de plenitud posprandial la enfermedad yaestá avanzada.

El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y tomografíacomputada de abdomen.7 La técnica más usada es laparoscopiadiagnóstica que informa hasta con un 94% de eficacia, por loque, en algunos países, es un estudio sistemático en el diag-nóstico de estos pacientes. El único potencial curativo es lacirugía, cuyo objetivo es la resección completa del tumor sindejar tumor residual y con adecuados márgenes, con la resec-ción completa de los ganglios perigástricos.9 Los resultadosobtenidos con el método quirúrgico han sido desalentadores,ya que informan una sobrevida a cinco años en occidente del5 al 15%; por ello, se buscan nuevas modalidades que permi-tan elevar la sobrevida de los pacientes por medio de quimio-terapia y radioterapia.15 En el último decenio, pocos estudioshan demostrado eficacia en el tratamiento del cáncer gástri-co; sólo autores como Zhang, Baeza y Macdonald han encon-trado mejoría en el manejo adyuvante y neoadyuvante.15,22,30

Infortunadamente la evidencia no ha sido contundente paraproponerlos como tratamiento estándar.

Sujetos y métodosEn el periodo de enero de 1985 a diciembre del 2001 se reali-zó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y trans-

Cáncer gástrico. Experiencia en el servicio de Oncología del Hospital General de México

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81 a 90

Más de 90

Figura 1. Distribución por edad del cáncer gástrico

Fuente: archivo general del servicio de Oncología del Hospital General de México

50

45

40

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Unión EG

Tercio medio

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Pangástrico

Figura 2. Localización del tumor por endoscopia


1

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Unión EG

Tercio medio

Tercio distal

Pangástrico

Figura 3. Localización del tumor por tomografía computada


1

65Gamo Vol. 3 Núm.3, Jul-Sep 200427

versal de todos los pacientes diagnosticados con cáncer gás-trico en la unidad de Oncología del Hospital General de Méxi-co. Todos fueron operados con diversos abordajes terapéuti-cos y procedimientos quirúrgicos según lo requirió cada caso.Se evaluó edad, sexo, tiempo de evolución, cuadro clínico,metodología diagnóstica, etapificación (TNM de 1992) y tra-

tamiento (quirúrgico, médico, radioterapéutico o ambos). Alfinal se evaluó la sobrevida y se compararon las variablescon lo escrito en la literatura médica internacional. Los datosfueron obtenidos de los expedientes correspondientes del ar-chivo clínico del servicio de Oncología. Para el estudio de lasvariables se utilizaron frecuencias, porcentajes y promedios.

ResultadosDurante el periodo de estudio, 116 pacientes fueron evalua-dos, 61 mujeres (52.6%) y 55 varones (47.4%) con una rela-ción mujer-varón de 1.11 a 1. La edad promedio fue de 58.6años con una media de 65 años y una moda de 50 años. El23.3% estuvieron en la séptima década de la vida (ver figura1). La mediana de seguimiento fue de 50.3 meses (rango deseis a 75 meses); 75% de los pacientes tuvieron escolaridadigual o menor a la secundaria (39.7% fueron analfabetas);40.5% de los pacientes se dedicaban al hogar y 18.1% a laagricultura; 62.1% vivían en el área metropolitana y sólo el6% tuvo antecedentes heredofamiliares de cáncer gástrico. Eltiempo promedio de evolución fue de 6.3 meses, con una mediade seis meses y 72 pacientes con menos de seis meses. Elsíntoma predominante fue el dolor tipo urente en epigastrio(86.2%) y la pérdida de peso (63.8%). A todos los pacientesse les realizó endoscopia de aparato digestivo superior y al87.9% (102 pacientes) se le realizó tomografía computada deabdomen; a ningún paciente se le realizó laparoscopiadiagnóstica.

La localización más frecuente del tumor fue en el terciodistal, diagnosticada mediante endoscopia (42.5%), portomografía computada (45.1%) y transoperatoria (43.1%) (verfiguras 2, 3 y 4) lo que demostró que sí existe correlaciónentre los estudios realizados antes de la operación con lo en-contrado en los estudios transoperatorios. A 42.3% (49 pa-cientes) se les realizó cirugía curativa (ver figura 5), 30 deellos con gastrectomía subtotal y 11 (9.5%) requirieron ciru-gía ampliada, que consistió en resección multiorgánica, sien-do el bazo el órgano más resecado (ver figura 6). El 88.8% delos pacientes se estadificaron en etapas III y IV (65.5% enetapa IV) (ver figura 7). Nueve pacientes se diagnosticaroncon tumor en bordes (18.4%) y ocho (16.3%) tuvieron com-plicaciones posoperatorias. Ningún paciente murió en elperioperatorio. Diez pacientes (8.6%) recibieron quimiotera-pia neoadyuvante, dos en etapa IIIA, dos en etapas IIIB y seisen etapa IV por irresecabilidad. Todos con diversos esque-mas a base de cinco fluoruracilo, adriamicina y etopósido. Sedetectó 80% de respuestas globales, con 20% de respuestascompletas en el estudio histopatológico. Trece pacientes(11.2%) recibieron quimioterapia adyuvante; cinco en etapaIIIA, cuatro en etapa IIIB y cuatro en etapa IV; todos recibie-ron los medicamentos mencionados; nueve casos se sometie-ron a radioterapia adyuvante (7.8%) por tumor en bordes condosis que oscilaron entre 45 y 50 grays e incrementos de do-sis entre siete y 15 grays. La sobrevida a cinco años fue de

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0

Unión EG

Tercio medio

Tercio distal

Pangástrico

Figura 4. Localización del tumor por cirugía


1

22%

16% 62%


Figura 6. Cirugía curativa

27%

31%

42%

Curativa Paliativa Lape


Figura 5. Cirugía realizada

Gastrectomia proximal

Gastrectomia subtotal

Gastrectomia total



0.9% (un paciente vivo en etapa IB) 86.2% de los pacientessobrevivieron menos de dos años y 13.8% sobrevivieron ados años. Ciento siete (92.2%) pacientes tuvieron actividadtumoral en algún momento del seguimiento, con sobrevidade 92.5% menor a dos años. Nueve pacientes no tuvieron ac-tividad tumoral y sí una sobrevida a cinco años de 11.1% (unpaciente) y a dos años de 89.9%. El 87.5% de los pacientesen etapa II, 90% de los IIIA, 94.1% de los IIIB y 98.7% de losIV tuvieron actividad tumoral. Por el contrario, ningún pa-ciente en etapa IB tuvo actividad tumoral, 12.5% de los pa-cientes en etapa II, 10% en etapa IIIA, 5.9% en etapa IIIB y1.3% en etapa IV no tuvieron actividad tumoral en el segui-miento.

Sólo tres pacientes en etapas III y IV no tuvieron actividadtumoral (uno en etapa IIIA , uno en etapa IIIB y uno en etapaIV) y todos vivieron más de dos años.

El paciente en etapa IIIA recibió quimioterapianeoadyuvante y después cirugía radical con respuesta com-pleta en la pieza por histopatología, además recibió quimio-terapia adyuvante.

Al paciente en etapa IIIB se le realizó cirugía radical coninforme histopatológico de tumor en bordes quirúrgicos, porlo que se le administró radioterapia y quimioterapia adyuvantesecuencial.

El paciente en etapa IV recibió quimioterapia neoadyuvantedespués cirugía radical y quimioterapia adyuvante. Por lo tan-to, tres pacientes de 116 (2.6%) han tenido un comportamientodistinto, al parecer debido al manejo médico adyuvante oneoadyuvante.

ConclusionesEn México el cáncer gástrico es una patología que ha mostra-do una tendencia que incrementa su incidencia con el pasodel tiempo.3

Los datos epidemiológicos encontrados en el

servicio de Oncología del Hospital General de México, sonsemejantes a lo descrito en el resto de la literatura médica

0

IA

IB

II

IIIA

IIIB

IV

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Figura 7. Estadificación


Casos

internacional y también diagnosticados en etapas avanza-das.3 Existe correlación entre los métodos diagnósticospreoperatorios y los datos transoperatorios, y no entre laestadificación preoperatoria y la posoperatoria, lo que mos-tró una subestadificación en la primera con respecto a la se-gunda.7 Mientras más se estudia la patología, más se haceevidente que el tratamiento quirúrgico solo es insuficiente parael manejo eficaz de la misma,12 por lo que es necesario en-contrar nuevos métodos terapéuticos.14 Los pacientes mane-jados en el Hospital General de México de manera adyuvanteo neoadyuvante con quimioterapia, radioterapia o ambos, sonpocos, pero tienen tendencia a prolongar el control local y lasobrevida en etapas avanzadas, aunque se necesitan más es-tudios con mayor número de pacientes para obtener una evi-dencia contundente.

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30

IntroducciónEl cáncer de cabeza y cuello es una enfermedad que afecta dediversas formas. La muerte por progresión locorregionaltumoral o a distancia es la peor. Los pacientes que sobrevivendespués del tratamiento a menudo presentan excesivamorbilidad física y psicológica relacionada con molestiascraneales, pérdida de función o apariencia física alterada. Laresponsabilidad del radioncólogo, en el trato de estos pacien-tes, lo obliga a un conocimiento profundo de la enfermedad yde los avances terapéuticos. El empleo de técnicas adecuadasde irradiación afecta de forma directa en el control del tumory en la disminución de las complicaciones.

Pomponio José Luján C,* Fabiola Flores Vázquez,** Mauricio Durán C,**Yicel Bautista Hernández ***

Cáncer de cabeza y cuello. Conceptos actualesen la indicación de la radioterapiaHead and neck cancer. Current concepts on radiotherapyindications

*Jefe de la unidad de Radioterapia HGM, **médicos adscritos unidad de Radioterapia HGM,***médico residente unidad de Radioterapia HGM, servicio de Oncología, Hospital General de México, OD

ResumenEl término cáncer de cabeza y cuello comprende todos lostumores malignos que se originan en estas partes, excepto lostumores de piel, tiroides y sistema nervioso central. De estaforma, se incluyen todas las neoplasias del aparato aéreo su-perior, sistema gastrointestinal, órbita y estructuras asocia-das. Es una región anatómica compleja, ya que cada tumor,de acuerdo a su localización, tiene comportamiento y vía dediseminación diferente. Estas neoplasias representan entre el5% y el 6% de todos los tumores malignos; de ellos, entre el3% y el 5% fallecen. Es importante realizar un diagnósticotemprano debido a la diseminación y progresión rápida. Eltratamiento en estadios tempranos permite un mejor pronós-tico que los tumores en estadios avanzados, en cuyo caso laposibilidad de recuperación es menor. Este artículo hace unarevisión de los nuevos conceptos del papel de la radioterapia,la tolerancia de los órganos de cabeza y cuello y los avancesen simulación y planeación del tratamiento.

Palabras clave: cáncer de cabeza y cuello, radioterapia

SummaryThe term head and neck cancer comprehend all the malignanttumors whit origin in this parts, except the tumors of the skinand central nervous system. In this way there are included allthe neoplasms of the upper airway tract, gastrointestinalsystem, salivary glands, orbit and associated structures. Thisis a complex anatomic area, with each tumor, according thelocation, having a different behavior and the different way ofdissemination. These neoplasms represent between 5% to 6%of all malignant tumors, and 3% to 5% of death by cancer. Itis very important to make an early diagnosis and treatmentbecause of the nature of the extension and nodal dissemination;the treatment in early stages allows better outcome than withtumors in advanced stages in which cases it is difficult to treatand there are less expectancy of recovery. That is why theactual therapy must be multidisciplinary. The present paperreview new concepts and roll of the radiotherapy, the toleranceof the critical organs of the head and neck, and the advancesin simulation and planning of the treatment. The key stone toobtain better outcome is the better knowledge of theradiobiology tumor which is reflected in the radiotherapy andchemotherapy, modified fractionation and conformalradiotherapy.

Key word: head and neck cancer, radiotherapy

Bajo el nombre de tumores de cabeza y cuello se inclu-yen todas las neoplasias originadas en las siguientes locali-zaciones: a) cavidad oral, b) nasofaringe, orofaringe ehipofaringe, c) laringe: supraglótica, glótica y subglótica,d) fosas nasales y senos paranasales, e) glándulas salivalesmayores y menores y f) metástasis ganglionares cervicalesde origen desconocido.

Estos tumores comparten algunas características como sonlos factores etiológicos (tabaco y alcohol), tipo histológicopredominante (carcinoma epidermoide), grupo de poblaciónmuy afectado (varones de edad media y clase socio económi-ca baja) y en mayor o menor medida, su evolución, historia

Correspondencia: Dr. Pomponio José Luján Castilla. Dr. Atl 6, manzana 3, Unidad Belisario Domínguez, Tlalpan, CP 14310. Tel: 56799269, fax: 10350575

ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVISION ARTICLE



natural e indicaciones terapéuticas. Existen algunas excep-ciones como los tumores de nasofaringe y glándula salivalesque afectan a la población más joven de ambos sexos de for-ma parecida y no se relaciona de forma directa con los facto-res etiológicos mencionados. La historia natural del cáncerde cabeza y cuello casi siempre sigue un patrón escalonadobien definido de crecimiento local, ganglionar y sistémico.En términos generales, una vez que el tumor ha sobrepasadola lámina propia comienza a crecer afectando las estructurasadyacentes; suele extenderse por los planos faciales y a lolargo de los músculos, invadiéndolos. El hueso y el cartílagose afectan tardíamente. El tumor, en su crecimiento, puedeafectar a los vasos sanguíneos, capilares linfáticos y vainasnerviosas (invasión perineural) con riesgo de diseminaciónregional y a distancia. La incidencia de afectación ganglionardepende de la abundancia y distribución de la red linfáticadel sitio donde se origina el tumor primario; la nasofaringe yel seno piriforme presentan el índice más alto de metástasisganglionares y, por el contrario, los senos paranasales, oídomedio y glotis no suelen presentar metástasis ganglionares.1

La extensión extracapsular es muy frecuente si se consideraque alrededor del 23% de las adenopatías mayores de 1 cmpueden presentarla, al igual que el 50% de los que miden en-tre 2 y 3 cm y el 74% de los que miden más de 3 cm. Sinembargo, el número de los ganglios afectados no se relacionacon el riesgo de extensión extracapsular. Por último, la inci-dencia de metástasis sistémica está muy relacionada con lalocalización tumoral (mayor para el seno piriforme), tamañotumoral, afección ganglionar, inicio y control de la enferme-dad.2 El riesgo de desarrollar metástasis a distancia se multi-plica de dos a cinco veces en aquellos pacientes que presen-tan recidiva locorregional aun cuando se realice un tratamientode rescate con éxito.

Indicaciones del tratamiento con radioterapia1. Radioterapia radical. Dependiendo del sitio de origen,

los pacientes con estadios iniciales tienen, casi siempre, unbuen pronóstico tanto con cirugía como con radioterapia y enestas etapas se debe evitar el tratamiento combinado, ya queaumenta la morbilidad sin aumentar los beneficios. La elec-ción entre uno y otro tratamiento debe ser individual y se de-ben considerar los resultados de control tumoral, funcional yestético, la preferencia del enfermo y su estado general.

2. Radioterapia adyuvante. Los pacientes con estadiosavanzados se benefician del tratamiento combinado de ciru-gía con radioterapia posoperatoria. En algunas ocasiones laradioterapia neoadyuvante puede ser administrada con el finde hacer resecable el tumor.

Indicaciones generales de radioterapia posoperatoria: a)borde quirúrgico positivo próximo (menos de 5 mm), b) T3 yT4 con gran invasión local, c) lesiones poco diferenciadas oindiferenciadas, d) invasión perineural, vascular o linfática,e) afección ósea, de piel o cartílago, f) afección ganglionar en

más de cuatro, uno mayor de 1.5 cm o ganglios en diversosniveles, g) extensión capsular ganglionar, ya sea infiltracióno rotura de la misma, h) infiltración extracapsular a partesblandas e i) alto riesgo de afección ganglionar sin disecciónde cuello.

3. Radioterapia paliativa. La radioterapia puede ser untratamiento sintomático muy eficiente en pacientes con malestado general, tumores muy avanzados no candidatos a tra-tamiento oncológico radical e incluso en recidivas. Se indicaen tratamiento del dolor, disminución de la disfagia o preven-ción de la hemorragia o ulceración cutáneas por el tumor.

Prescripción de dosisDiversos estudios han señalado que el control de la enferme-dad mediante radioterapia es dependiente de la dosis.3 Dosisinferiores a 50 Gy (con fraccionamiento convencional) se aso-cian a una disminución en el control local y supervivencialibre de la enfermedad. Con radioterapia externa radical lasdosis máximas toleradas con relación a los órganos críticososcilan entre 50 y 76 Gy con fraccionamiento convencionalde 1.8 a 2Gy/sesión, cinco sesiones por semana.

Según la indicación de radioterapia, existen tres nivelesde dosis:

1.- Radioterapia radical. Depende del tamaño tumoral,histología y asociación con quimioterapia. En líneas genera-les con fraccionamiento convencional se utiliza, los siguien-tes niveles de dosis: a) enfermedad subclínica 50 Gy, b) T1:64-65 Gy, c) T2: 70 Gy y d) T3-T4: 72-74 Gy.

2.- Radioterapia posoperatoria. La dosis para enferme-dad subclínica en situaciones de hipoxia (por la fibrosisposquirúrgica y alteración vascular) se sitúa entre 55-60 Gy.

En áreas de alto riesgo, como afectación microscópica delborde quirúrgico o extensión ganglionar extracapsular, la do-sis debe de aumentarse a 62-65 Gy.4 Si existe residualmacroscópico las dosis son muy semejantes a las que se ad-ministran con la radioterapia radical.

3.- Radioterapia paliativa. La dosis necesaria para con-seguir una paliación eficaz suele situarse entre 50 a 60 Gy yla dosis de fracción no puede ni debe ser mayor a 3 Gy pordía, ya que la tolerancia de la mucosa orofaríngea es limitada.Hay que tener presente que los pacientes con recidivaslocorregionales de cáncer de cabeza y cuello pueden sobrevi-vir máximo un año.

Dosis de tolerancia a órganos críticos de cabeza y cuelloAunque el conocimiento actual de la tolerancia de los tejidosnormales a la irradiación no está completo, con la introduc-ción de las técnicas de tratamiento conformacionales se hizoun intento de normalizar las dosis a órganos críticos.5 Al ha-blar de dosis de tolerancia se hace referencia al 5% menos enla probabilidad de aparición de complicaciones para ese ór-gano o tejido a los cinco años de tratamiento.6

Para la región de cabeza y cuello los órganos más signifi-

Cáncer de cabeza y cuello. Conceptos actuales en la indicación de la radioterapia

32

cativos y sus complicaciones se muestran en el cuadro 1.

Simulación y planificación del tratamiento1. Inmovilización del paciente en la posición del trata-

miento. Se procede a la inmovilización de la cabeza y cuelloen la posición decúbito supino o dorsal por medio de unamáscara termoplástica fija a una bandeja plana que se colocay fija a la mesa de tratamiento. Para ello, se utilizan diferen-tes tipos de bases de cuello (de 15° a 45°) para lograr mayor omenor extensión, además se usan otros aditamentos comodepresores de lengua y extensores de hombro, que ayudan aconseguir la posición idónea para el tratamiento.

2. Realización de TC de planificación. En la misma po-sición de tratamiento se procede a obtener los cortes de TCcada 5-10 mm desde la calota hasta el apéndice xifoides. Encasos especiales es conveniente administrar medio de con-traste IV para mejorar la definición de las estructurasvasculares. Con los láseres ortogonales se marcan referenciasde alineación en la máscara y se realiza un centro de campoprovisional, de tal forma, que la posición inicial sea fácil dereproducir. Las imágenes obtenidas son transferidas de for-ma directa (red) o con soporte (disco) al planificador dondeel radioncólogo debe limitar el volumen blanco y los órganosen riesgo.

3. Definición de volúmenes. En una planeación se debendeterminar al menos cinco volúmenes diferentes para podertener una idea exacta de la distribución de dosis en los distin-tos tejidos. Los volúmenes son: a) volumen tumoralmacroscópico (GTV), b) volumen blanco clínico (CTV), c)volumen blanco planificado (PTV), d) volumen tratado (TV)y e) volumen irradiado (IV).

Cabe aclarar que su determinación no se hace en el acto dela simulación; de ellos, el GTV y el CTV se determinan en lasimulación, antes de la planificación se determina el PTV ylos órganos de riesgo y como resultado aparecen los dos últi-mos volúmenes, es decir el TV y el IV. Según el informe ICRU507 el GTV se define como una “masa palpable externa visi-ble o demostrable y la localización del crecimiento tumoral”.7

Es decir, en el GTV se incluyen: tumor primario, adenopatíasmetastásicas y cualquier otra metástasis o crecimiento.

Volumen blanco clínico (GTV) lo constituye el volumentumoral antes descrito y que junto con la externa clínica mi-croscópica se evalúa en un margen de 1 cm.

Volumen blanco planificado (PTV) es un concepto geomé-trico que se define para seleccionar un tamaño adecuado delhaz, sus disposiciones y toma en cuenta el efecto de sus posi-bles variaciones geométricas para asegurar que la dosis pres-crita se absorbe en el CTV.

Volumen tratado (TV) es el volumen limitado por unaisodosis que selecciona y especifica el radioncólogo y que esapropiada para conseguir el propósito del tratamiento.

Volumen irradiado (IV) es el volumen de tejido que recibeuna dosis significativa respecto a la tolerancia de los tejidosnormales, el IV depende de la técnica de tratamiento.

En cada corte de TC el radioncólogo procede a definir losvolúmenes a tratar, para ello es necesario conocer en formaexacta, la localización anatómico-radiológica del tumor y susvías de diseminación y conocer la definición del volumen deinterés y seguir las normas del ICRU 50.7

Los tumores del área de cabeza y cuello se delimitan endos volúmenes:

A) volumen blanco clínico I (CTVI),B) volumen blanco clínico II (CTVII).

Volumen blanco clínico I (CTVI). Incluye la enfermedadmacroscópica visible, es decir, tumor y adenopatías palpa-bles y visualizadas en el TC o el lecho tumoral quirúrgico(guiados por el TC de diagnóstico), además de considerar lasregiones que tienen enfermedad subclínica o que pueden serpropensas a ello, incluyendo los territorios ganglionares re-gionales.

Al volumen anterior se debe agregar de 5 a 10 mm porincertidumbre técnica, ya sea en forma automática o manual,simétrica o no. El nuevo volumen recibe el nombre de volu-men blanco planificado (PTVI). En este volumen (PTVI) ladosis a prescribir debe ser de 45 a 50 Gy. PTVI es el volumenmás difícil de definir, ya que no hay una imagen radiológica

Órganos

Médula espinal(menos 10 cm)

Articulacióntemporo-mandibular

Cerebro (más 1/3)

Nervio óptico,quiasma óptico

Ojo, retina, úvea

Córnea

Cristalino

Parótida

Plexo braquial

Oído medio-externo

Tiroides

Dosis

> 50 Gy

60 – 70 Gy

> 60 Gy

> 50 Gy

> 45 Gy

30-50 Gy

> 10 Gy

> 32 Gy

> 60 Gy

> 55 Gy

< 45 Gy

> 70 Gy

Reacción,

efectos o ambos

Mielitis

Trismus

Necrosis, infarto

Ceguera

Ceguera

Ceguera

Catarata

Xerostomía

Parálisis y dolorneural

Otitis serosacrónica

Hipotiroidismosubclínico.Hipotiroidismoclínico.

Cuadro 1. Dosis de tolerancia a órgano critico de cabeza y cuello




para la enfermedad subclínica, además es donde se encuentramayor variabilidad entre los distintos centros, autores de re-ferencias o ambos.

El CTVII incluye el tumor macroscópico más lasadenopatías afectadas (o el lecho quirúrgico tumoral y el le-cho de las adenopatías afectadas) según imágenes del TACdiagnóstico más un margen no uniforme de 10 a 15 mm parala extensión microscópica, asimismo es necesario añadir de5-10mm para las imprecisiones técnicas, lo que al final dacomo resultado el volumen blanco planificado II (PTVII). Aeste volumen se le prescribe una dosis total de hasta 70 Gy.

4. Definición de órganos críticos. Se delimitan losórganos críticos adyacentes (médula espinal, ojos, parótida,etc) que pueden influenciar el plan de tratamiento, tenien-do en cuenta las dosis de tolerancia antes mencionadas(ver cuadro 1).

5. Diseño del tratamiento para detallar los volúmenesde tratamiento (ver inciso número 3). Una vez definidos losvolúmenes del tratamiento y delimitados los órganos críticos,se determinan los puntos o sitios de entrada del haz y la ener-gía del tratamiento. Por lo general, una irradiación radical decabeza y cuello consta de tres fases secuenciales debido a lasdosis de tolerancia de la médula espinal. En la primera fase seutilizan dos campos laterales, paralelos y opuestos de Co. 60o de fotones de 4-6 Mv y un campo anterior de la mismaenergía si se tratan las fosas supraclaviculares, mediastinoanterosuperior o ambos. En la segunda fase a partir de los 42-46 Gy, promedio 45 Gy se excluye la médula espinal y sereducen los dos campos laterales por delante de la médulaespinal. Se utilizan las mismas energías de la primera faseademás de los electrones de baja energía apropiada en casode irradiar el tercio posterior del cuello, es decir el nivel Vganglionar. Durante esta segunda fase se continúa irradiandoel campo supraclavicular, mediastino anterosuperior o am-bos hasta los 50Gy. En la tercera fase se administra unasobredosis del PTVII mediante el campo reducido de fotonesque pueden ser paralelos, oblicuos o una combinación defotones y electrones; la finalidad es llegar a una dosis tan altacomo sea posible, por ejemplo: 70-74 Gy. Para realizar estetipo de planeación esquemática de tres fases, hoy día se cuen-ta con planeaciones modernas en 3D; sin embargo, la expe-riencia ha demostrado que si el segmento medular dentro delcampo de tratamiento no es muy grande (menos de 5 cm) sepuede evitar en algunos casos la segunda fase, admitiendocomo dosis de tolerancia la médula espinal a 50 Gy, siempreque la contribución de dosis durante la tercera fase sea des-preciable. Con la ayuda de equipos modernos de computa-ción y sobre todo con la ayuda del Beam Eye View (BEV) sediseñan los bloques de conformación, protecciones y radio-grafías de reconstrucción digital (DRR) lo que provoca la evo-lución hacia la radioterapia conformacional en las nuevasunidades de los aceleradores lineales. Otros parámetros comola utilización de cuñas y compensadores de tejido pueden uti-

lizarse para lograr una mejor distribución de la dosis en elPTV. Lo ideal en el tratamiento con electrones es la utiliza-ción de una o varias capas de bolus de 3 mm de espesor cadauna con la finalidad de aumentar la dosis en superficie y dis-minuir la dosis en profundidad. El informe dosimétrico finaly completo debe ser evaluado en forma conjunta por el físicoy el médico radioncólogo.

6. Simulación-verificación. En el simulador se procede ala comprobación de los campos realizando radiografías de losdistintos campos de tratamientos, se marcan con tatuaje lasentradas de dichos campos así como el isocentro definitivo yde ser posible se comprueban los bloques de protección.

7. Colocación del tratamiento en sí. En esta última fasese reproduce el posicionamiento del paciente y mediante ra-diografías portátiles se comprueban los campos de tratamien-to, así como los sistemas de protección, y una vez corrobora-do lo anterior se procede a administrar el tratamiento.

Definición de las zonas ganglionares para la irradiacióndel cuelloLas regiones anatómicas de cabeza y cuello tienen un drenajelinfático abundante que va desde la base del cráneo, a travésde los ganglios yugulares, la cadena espinal accesoria y losganglios cervicales transversos hacia la confluencia venosayugulosubclavia o el conducto torácico en el lado izquierdo yderecho. Casi siempre el drenaje linfático es ipsilateral, peroalgunas estructuras como el paladar blando, amígdala, basede la lengua, pared posterior faríngea y en especial lanasofaringe tiene un drenaje bilateral.

En 1990 la Academia Americana de Otorrinolaringologíade Cirugía de Cabeza y Cuello realizó un intento de estanda-rizar la terminología ganglionar y dividir el cuello en seis ni-veles.8 Esta sencilla clasificación es, hoy día, la más aceptaday se utiliza en el radiodiagnóstico, en oncología general y enla planeación de la radioterapia oncológica. A estos gruposganglionares se añaden otros, dependiendo del sitio tumoraldel primario, por lo que se tienen los ganglios retrofaríngeos,parotídeos, retroauriculares, occipitales y mediastinales.

La frecuencia de la afección ganglionar, así como su dis-tribución depende de la localización del tumor primario. Porlo general, los tumores de nasofaringe e hipofaringe tienen lapredisposición más alta de afección ganglionar que oscila entreel 80% y el 70% respectivamente, e igual incide en las me-tástasis ganglionares cervicales que dependen del tamaño einfiltración al tejido adyacente del tumor primario que paraun T1 va desde el 20% a 44% hasta un 70% para un T4.9 Lostumores de la parte superior y anterior de la cabeza y cuello(cavidad oral) drenan los niveles I, II, III y los tumores cen-trales o caudales (faringolaringeos) lo hacen en los niveles II,III y IV. Los ganglios contralaterales muy pocas veces estáninvadidos, excepto por los tumores que levantan o afectan lalínea media o para aquellos con drenaje bilateral (paladar blan-do, base de la lengua y pared faríngea).


34

La invasión del nivel V es poco común, menos del 1% paralos tumores de cavidad oral, 10% para la orofaringe y laringey 15% para la hipofaringe; sin embargo, los tumores de lanasofaringe tienen alta predilección por el nivel V en un por-centaje que va desde el 33% al 42%, de igual forma tiene unalto riesgo de afección contralateral. Los ganglios retro-faríngeos (prevertebrales, ganglio de Rouviere) se afectan conmás frecuencia en los tumores de la nasofaringe, pared faríngeay paladar blando.

El radioncólogo debe tener en mente las distintas zonasganglionares para la selección de los volúmenes blancos cer-vicales (CTVI) dependiendo de la localización tumoral pri-maria y del estado ganglionar clínico (N0 - N3).10,11,12

Las indicaciones para la irradiación del cuello contralateralno están claras y se basan más en el juicio clínico que en unaevidencia científica avalada; sin embargo, si se encuentranbien documentadas (tumores de la línea media o con exten-sión a zonas de drenaje bilateral como los de base de lengua ovallecula) se beneficiarán de la irradiación cervical bilateral,mientras que los tumores bien lateralizados como los de bor-de lateral de lengua o trígono retromolar se puede obviar lairradiación contralateral no afectada. En forma general laúnica recomendación que se puede hacer sobre la irradia-ción contralateral es que la selección de los niveles a incluirdebe seguir las mismas reglas que para la irradiaciónipsilateral. 10,11,12,13

En principio, las mismas recomendaciones son válidas parala irradiación cervical posoperatoria, aunque si se toman encuenta las indicaciones generales de la radioterapiaposoperatoria (extensión extracapsular, adenopatía mayor de3 cm y más de tres ganglios afectados) casi siempre habráque incluir niveles del I al V, excepto para tumores laríngeosen los que se puede evitar el nivel I y para los tumores de lacavidad oral con afección ganglionar de los niveles I y II encuyo caso se podrá evitar la irradiación posoperatoria del ni-vel V. Las referencias anatómicas para las planeaciones delos volúmenes blancos (CTV) para cada N ganglionar se apre-cian en el cuadro 2.10, 11,12

Cuando existe afección ganglionar con el primario nodetectable en el área de cabeza y cuello (primario desconoci-do) el plan de tratamiento debe incluir las regiones en riesgode posible tumor primario, de preferencia seleccionados porhistología, y la localización de la adenopatía.14,15 La recomen-dación general es tratar los sitios en mayor proporción afec-tados por un cáncer epidermoide y que tienen una gran afec-ción ganglionar de entrada (nasofaringe e hipofaringe). Porlo tanto, el plan de irradiación debe incluir sitios probablesprimarios y prácticamente todos los niveles ganglionares cer-vicales.

Nuevos abordajes con radioterapia externaEl mejor conocimiento de la radiobiología tumoral, el énfasiscreciente en las combinaciones integrales de cirugía, radio-terapia y quimioterapia, y la aplicación cada vez más avan-zada de las nuevas técnicas de imagen al tratamientoradioterapéutico, constituyen la base del progreso actual enel tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Algunos de lostrabajos más relevantes en los avances de radio-quimiotera-pia, fraccionamientos alterados y en la radioterapia confor-mada son:

1. Radio-quimioterapia (RT-QT). En los estadios III yIV de cáncer de cabeza y cuello (exceptuando la nasofaringe)la radioterapia radical consigue entre un 35% y un 50% derespuesta completa (RC), un control locorregional del 20% al40% y una supervivencia de cinco años que por regla generalno sobrepasa el 30%. En 1998, después de las publicacionesde Brizel16 y Wendt,17 que realizaron estudios aleatorios enlos que administraron radioterapia sola hiperfraccionada enambos brazos y radioterapia más quimioterapia en el brazode la investigación y del trabajo de Callais.18 con radioterapiaconvencional, hoy día se consiguen mejoras en respuesta com-pleta (RC), control locorregional (CLR) y en la superviven-cia global (SG) a tres años con diferencias estadísticamentesignificativas en el tratamiento combinado (RT- QT).

Asimismo, en los estudios de metanálisis sobre RT-QT si-multánea ha demostrado una ventaja significativa en supervi-vencia en estadios localmente avanzados;19 además, se pue-de concluir y considerar como tratamiento estándar para elcáncer avanzado de cabeza y cuello al tratamiento simultá-neo de RT- QT.

El estudio de la RTOG en fase III (1998)20 incluyó a pa-cientes con diagnóstico avanzado de nasofaringe y confirmódiferencias estadísticamente significativas para RT-QT frentea la RT sola o radical en el intervalo libre de enfermedad (ILE)69% contra 24% y en la supervivencia 76% contra 46% res-pectivamente a tres años y quedó el tratamiento simultáneoen las etapas avanzadas como el estándar.

La Qt neoadyuvante o de inducción no ha demostrado au-mento en la supervivencia en el cáncer de cabeza y cuello.Sólo existe vigencia en el sentido de conservación de órganospor lo que su actual indicación sería en tumor de laringe e


Cavidad oral

Orofaringe

Hipofaringe

Laringe

Nasofaringe

Sitio del primario

N0 -N1

I, II, III

II, III, IV yretrofaringeos

II, III, IV,VI

II, III, IV,VI

II, III, IV, V yretrofaringeos

N2b - N3 N2a

I, II, III, IV

I, II, III, IV, V yretrofaringeos

II, III, IV, V,VI

II, III, IV, V,VI

II, III, IV, V yretrofaringeos

Niveles ganglionares a irradiarse

Cuadro 2. Volumen de irradiación cervical según localización delprimario y del estadio ganglionar (n)

Referencias 10,11,12



hipofaringe.21

2.- Fraccionamientos alterados. La elección de esque-mas óptimos de dosis-tiempo-fraccionamiento para los dis-tintos tipos de tratamiento debe individualizarse de acuerdo asu cinética celular y experiencia clínica.

En los tratamientos de cabeza y cuello, con un alto cocien-te alfa-beta y con evidencia de una rápida proliferación celu-lar, los dos esquemas que mayor eficacia han demostrado son:el hiperfraccionamiento a dosis altas (76-80 Gy, a 1.2 Gy, dosfracciones al día), y el fraccionamiento acelerado tipo boost(incremento) concomitante (72 Gy en 42 fracciones en seissemanas con dos fracciones diarias durante los últimos 12días, a 1.8 Gy por la mañana y a 1.5 Gy por la tarde).

Los resultados con el esquema del boost concomitante fue-ron desarrollados en el MD Anderson y publicados en 1990por Ang Kian.22 En los resultados publicados a dos años deseguimiento las mejores respuestas de control locorregionalse obtuvieron con el esquema de hiperfraccionamiento(54.4%) y con el fraccionamiento tipo boost concomitante(54.5%), comparado con el curso split (47.5%) y con fraccio-namiento convencional (46%); sin embargo, la incidencia deefectos agudos grado 3-4 fue más alta para boost concomi-tante (59%) en comparación al 35% de fraccionamiento con-vencional. Respecto a las complicaciones tardías grado 3, sonmás frecuentes con el esquema de hiperfraccionamiento y sondel orden del 12.5%, comparadas con el 5.6%, 7.8% y 7.9%para fraccionamiento convencional, curso split y boost con-comitante, respectivamente.

En las observaciones y conclusiones obtenidas de los estu-dios en los dos últimos decenios, las cifras de controllocorregional se incrementaron en el cáncer de cabeza y cue-llo; lo anterior se encuentra bien documentado en los estu-dios de la RTOG: 29% en 1970, 40% en 1989, y 46% en elúltimo informe el RTOG 90.03.23

El tiempo total de tratamiento indicó que el 86% de lospacientes que terminó en el tiempo previsto en el rango de 43a 50 días lo hicieron sin una morbilidad importante. La in-fluencia de este parámetro biológico en el control tumoral esbien conocida en los tratamientos de cabeza y cuello y se de-ben evitar los fenómenos de repoblación de las célulasclonogénicas durante el curso de la irradiación.24

Las interrupciones que ocurren durante el tratamiento tie-nen correlación con la disminución en el control locorregionaly ha sido demostrado en cuatro grandes instituciones en pu-blicaciones recientes, existiendo un factor de conversión paradichas interrupciones que hay que tomar en cuenta al mo-mento de corregir la dosis final de radioterapia.25 La forma decombinar el mejor esquema de fraccionamiento de radiotera-pia con la mejor quimioterapia concomitante, sin aumentar latoxicidad aguda, es un tema prioritario hoy día.26,27 La aplica-ción de una radioterapia de alta calidad y de tecnología juntocon el empleo de medidas de soporte (amifostina, eritro-poyetina y factores de crecimiento) puede aumentar la efica-

cia terapéutica, haciendo posible la realización de tratamien-tos más ambiciosos.

3. Radioterapia conformacional 3D, intensidad modu-lada. El tratamiento de radioterapia en los dos últimos dece-nios ha avanzado en forma vertiginosa y desde los clásicoscampos rectangulares ha evolucionado a campos conforma-dos e irregulares hacia una dosis de intensidad modulada másalta en la dosis final, lo que controla la distribución de la do-sis en el tumor en las tres dimensiones (3D). El objetivo pri-mordial de la radioterapia conformacional 3D es administraruna dosis terapéutica adecuada y homogénea dentro del vo-lumen tumoral, que mantenga la dosis en los tejidos sanoscircundantes a un mínimo; al final, esto permite elevar la do-sis prescrita de irradiación e incluso escalonar la dosis hastaun máximo permisible, lo que disminuye al máximo lamorbilidad asociada a la radioterapia. Como consecuencia,se espera un aumento en el control de la enfermedad y unadisminución de las reacciones adversas propias de la radiote-rapia. Estudios recientes con radioterapia conformacional 3Dllevados a cabo en el área de cabeza y cuello se han centradoen la prevención de la xerostomía e intentan proteger las glán-dulas parótidas en la irradiación bilateral del cuello,28,29 ade-más de mejorar la distancia de dosis de irradiación de las dis-tintas localizaciones del primario.29,30,31,32

Se ha comprobado una relación exponencial directa entrela dosis media recibida en cada glándula parótida y la reduc-ción del flujo estimulado de saliva a los seis meses de la irra-diación, de tal forma que por cada Gy absorbido se reduce elflujo en un 4% del total y a partir de 40-42 Gy el flujo salivalse vuelve indetectable.33 Al utilizar la radioterapiaconformacional con o sin intensidad modulada, se puedepreservar la función salival y en consecuencia mejorar losíndices de calidad de vida en los pacientes con cáncer decabeza y cuello.34

Es importante conocer los volúmenes a irradiar para cadalocalización tumoral y delineación en los cortes de la TC; loque representa un nuevo reto para el oncólogo radioterapeuta,quien debe adquirir e incrementar sus conocimientos de ana-tomía y tener en cuenta las vías de extensión microscópicadel tumor en los ganglios, espacios grasos y vainas nerviosas.

Es necesario elaborar guías para extrapolar los distintosvolúmenes blancos en las imágenes radiológicas de la TC oIRM, en donde deben interrelacionar el radioncólogo, radió-logo, técnico radioterapeuta y el físico médico.

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IntroducciónEl término marcador tumoral (MT) ha sido muy utilizado paradefinir cualquier antígeno de superficie celular o proteínaintracelular asociados a tumor, detectados en el tejidoneoplásico mediante diferentes técnicas. La necesidad de con-tar con una prueba de laboratorio fácil y eficaz, para los pa-cientes con cáncer, que permita evaluar la evolución, ha traí-do como consecuencia el diagnóstico de marcadores tumoralesen el suero de estos pacientes. En el presente trabajo se hacereferencia a los marcadores tumorales detectados en la san-gre de pacientes con cáncer con el fin de seguir el curso clíni-co de la enfermedad. Son sustancias, habitualmenteglucoproteínas producidas por las células neoplásicas y libera-das en la circulación sanguínea, cuyos niveles séricos se modi-fican de acuerdo a la evolución y curso clínico del cáncer.Hoy día, en la evaluación integral del paciente con cáncer, eldesarrollo en la investigación y el entendimiento de los mar-cadores tumorales es cada día más importante y no se enten-dería el manejo adecuado en algunas neoplasias si no se con-tará con la ayuda de estas sustancias. Cada una tiene un perfilvariable de utilidad en los diferentes aspectos de la evolución

ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVISION ARTICLE

Marcadores tumorales séricos. Aplicación ClínicaSerum tumor markers. Clinical applicationJorge Martínez Cedillo

Departamento de Oncología Médica. Instituto Nacional de Cancerología, México D. F.

ResumenLa determinación de marcadores tumorales séricos es impor-tante para una mejor evaluación integral de los pacientes concáncer. Surgieron de la necesidad de tener un método confiabley no invasivo que permita mejor vigilancia del pacienteoncológico y su tratamiento. Han demostrado ser muy útilesen la detección, diagnóstico, pronóstico, valoración del trata-miento y vigilancia de los pacientes con diferentes neoplasiasya que los niveles séricos se modifican de acuerdo al cursoclínico de la enfermedad. Aun cuando no existe un marcador100% sensible y específico, algunos constituyen una herra-mienta indispensable y hoy día no se podría entender la eva-luación completa de pacientes con ciertas neoplasias de nocontar con su medición.

Palabras clave: marcadores tumorales, detección, diagnóstico

SummaryMeasurement of serum tumor markers is an important methodfor the best evaluation of cancer patients. They weredevelopment to have a non invasive and successful method topermit the surveillance and monitoring response to therapyin this patients. Since serum levels change with the clinic stateof the disease; tumor markers are useful in screening, diag-nosis, prognosis, treatment evaluation and surveillance inseveral cancers. Although there is no exist a 100% sensitiveand specific tumor marker; some of theme are a indispensa-ble tool and, nowadays we can not understand the completeevaluation of some cancers without serum tumor markers.

Key words: tumor markers, screening, diagnosis

Correspondencia: Dr. Jorge Martínez Cedillo. Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Cancerología. Av. San Fernando # 22. Colonia Sección XVI,México, D. F. CP 14080. Tel. 5628-0445. Fax 5573-4749 e-mail: [email protected]

del cáncer: detección, diagnóstico, pronóstico, valoración dela respuesta al tratamiento y vigilancia para la recurrencia.Las características que definirían un marcador ideal son: a)fácil determinación, b) económico, c) 100% sensible y d)100% específico. Sin embargo, sabemos que hoy día ningúnmarcador tumoral existente reúne todas estas característicaspero muchos son muy útiles e importantes en la valoración depacientes cáncer.Como prueba de diagnóstico se requiere alta sensibilidad paralocalizar un tumor en etapa temprana y alta especificidad paraproteger a los pacientes de resultados falso positivos.Asimismo, son una importante herramienta en el diagnósticode algunos tumores ya que siempre es deseable una pruebano invasiva y confiable en la práctica médica oncológica. In-cluso cuando el diagnóstico de cáncer es histológico, en al-gunos tumores, como en los de células germinales y en laenfermedad trofoblástica gestacional, el diagnóstico se pue-de realizar sólo con la determinación de los marcadorestumorales sin necesidad de realizar estudio histológico de lalesión.Debido a que muchos pacientes con carcinoma avanzado re-


ciben quimioterapia, los marcadores tumorales deben ser unmétodo confiable, útil y no invasivo que permita una rápida ycorrecta determinación de la respuesta a la quimioterapia paraprevenir, en su caso, la toxicidad innecesaria asociada afármacos poco eficaces y permitir la rápida evaluación deotros. La normalización de los niveles pueden indicar cura-ción en tanto que el aumento indica falla al tratamiento y losniveles altos constantes posteriores al manejo indican persis-tencia de la enfermedad.Los niveles séricos de marcadores tumorales están relaciona-dos con la carga tumoral y con la respuesta al tratamiento y seidentifican como un factor pronóstico importante. En algu-nos tumores, a mayor nivel, el porcentaje de respuesta con eltratamiento y la supervivencia son menores.Finalmente, durante el seguimiento de un paciente, la eleva-ción de los MT séricos pueden indicar recurrencia aun antesde detectarse microscópicamente por métodos de imagen con-vencionales.En la siguiente sección se describen algunos de los marcado-res tumorales detectados en sangre de mayor utilidad en lapráctica oncológica.

Antígeno carcinoembrionarioEl antígeno carcinoembrionario (ACE) es una proteínaoncofetal de aproximadamente 200 000 daltons que se en-cuentra casi siempre en el embrión y en el intestino fetal. Seexpresa en células de mucosa normal incluyendo colon, pul-món y mama y se sobrexpresa en adenocarcinomas especial-mente en cáncer colorrectal, aunque también se puede elevaren otras neoplasias como cáncer de mama, pulmón, estóma-go, páncreas y vejiga.1,2 Hay situaciones benignas que pue-den elevar los niveles séricos de ACE como el tabaquismo,enfermedad acidopéptica, enfermedad inflamatoria intestinal,pancreatitis, hipotiroidismo, cirrosis y obstrucción benignade las vías biliares. Pero las elevaciones en estas situacionesson usualmente inferiores a 10 ng/ml.Además, se considera un marcador muy útil en el cáncercolorrectal. La evaluación del ACE como método de diag-nóstico en cáncer colorrectal no ha demostrado utilidad porsu baja sensibilidad y especificidad, por lo que no se reco-mienda con estos fines;1,3 sólo se debe medir cuando el diag-nóstico ha sido confirmado. La incidencia de su elevacióncorrelaciona con la etapa clínica de la enfermedad. Alrededordel 25% de los pacientes con enfermedad confinada al colontienen elevación de ACE, comparados con el 50% de los quetienen extensión a ganglios linfáticos y el 75% con metásta-sis a distancia, encontrándose los niveles más altos en los quetienen enfermedad hepática.4 Los valores preoperatorios deACE son un factor pronóstico independiente. La elevaciónpreoperatoria aumenta el riesgo de recurrencia posterior a laresección quirúrgica. Se informan 50% de recaídas en pacien-tes con niveles preoperatorios no normales en comparacióncon 25% en pacientes con valores anormales.5,6 Es útil en el

monitoreo del tratamiento y para detectar recaída durante elseguimiento de los pacientes. Posterior a la resección com-pleta, los niveles de ACE se deben normalizar entre cuatro yseis semanas. Su elevación posterior al tratamiento indicapersistencia o recurrencia y aproximadamente 60% de las re-peticiones se detectan primero por la elevación del ACE quepor otro método. También se utiliza para evaluar la respuestaa la quimioterapia. Habitualmente los valores descienden enrespuesta al tratamiento y aumentan con la progresión. Sinembargo, los datos actuales son insuficientes para recomen-dar el uso de ACE como única prueba para monitorizar larespuesta al tratamiento. La Sociedad Americana de Oncolo-gía Clínica (ASCO) recomienda la medición de ACE cadados o tres meses durante dos años por lo menos, en pacientesque se encuentran entre la etapa clínica II y III sometidos acirugía.3

En cáncer de mama, entre el 30% y el 50% de las pacientestienen elevación de ACE y presentan mayor incidencia y ni-veles más altos en metástasis hepáticas y óseas. La ASCO nolo recomienda para detección, diagnóstico, clasificación o vi-gilancia sistemática en pacientes con cáncer de mama des-pués del tratamiento primario.3 Sin embargo, en algunos es-tudios su elevación correlaciona con recurrencia.

Antígeno 27.29 y Ca 15-3El Ca 27.29 es una glucoproteína mucinosa producto del geneMUC-1 que se encuentra asociada al cáncer de mama y sehan encontrado elevaciones en otras neoplasias como cáncerde colon, gástrico, pulmón, páncreas y ovario, así como enalteraciones benignas de mama, hígado y riñón.7

Ca 15-3 y Ca 27.29 se han evaluado en el diagnóstico, pro-nóstico y monitoreo del tratamiento en pacientes con cáncerde mama. Se ha demostrado que Ca 27.29 es más sensibleque Ca 15-3 en cáncer de mama con incidencia de elevaciónde 29% en EC I, 36% en EC II y 59% en EC III comparadocon Ca 15-3 que es 15%, 23% y 54% en EC I, II, III respecti-vamente.8 Los niveles de Ca 15-3 son mayores en pacientescon metástasis óseas y hepáticas y a mayor número de sitiosmetastáticos, mayor es el nivel. Por su mejor sensibilidad yespecificidad, el Ca 27.29 se utiliza más como marcadortumoral en cáncer de mama, y supera al Ca 15-3. Sin embar-go, por su bajo valor predictivo positivo en etapas tempranas,no tiene ningún papel, al igual que el Ca 15-3, como métodode detección o tamizaje.La determinación de Ca 27.29 es útil para detectar recurrenciapreclínica en pacientes con EC II y III. Con este fin tiene unasensibilidad del 57%, especificidad del 97%, valor predictivopositivo del 83% y negativo del 92%.7

Antígeno 19.9El antígeno 19.9 (Ca 19.9) es una molécula intracelular deadhesión que se detecta mediante radioinmunoensayo usan-do un anticuerpo monoclonal y que se eleva en pacientes con


Marcadores tumorales séricos. Aplicación Clínica

39

cáncer de páncreas y del árbol biliar, cáncer de colon, esófa-go e hígado, así como en situaciones patológicas benignascomo pancreatitis y colestasis.9

Su principal uso como marcador tumoral es en casos de cán-cer de páncreas. No tiene ningún valor como método de de-tección o tamizaje. Para el diagnóstico en enfermedad avan-zada alcanza una sensibilidad y especificidad de entre el 80 y90%, con valor predictivo positivo del 59% y negativo del92%.10 Lo anterior es importante, ya que en un paciente contumor pancreático detectado mediante estudios de imagen ycon elevaciones de Ca 19.9 no sería necesario realizar un pro-cedimiento invasor para establecer el diagnóstico histológico.Sus valores se correlacionan con la probabilidad deresecabilidad del tumor y se encuentran los valores más bajosen aquellos pacientes con tumores resecables. Con nivelesarriba de 1 000 U/ml el 90% son irresecables, con menor su-pervivencia y predicen la presencia de enfermedadmetastásica.9,11 Así, en pacientes con estos niveles de Ca 19.9es probable que se impida una laparotomía con intento deresección que pudiera ser innecesaria y por lo demás mórbida.Las mediciones periódicas del Ca 19.9 posterior a la resec-ción permiten un método adecuado y eficaz en la recurrencia,antes de que sea aparente de forma clínica.

Antígeno 125El antígeno 125 (Ca 125) es una glucoproteína que se expresade forma normal en el epitelio celómico durante el desarrollofetal; este epitelio se alinea en las cavidades corporales y en-vuelve los ovarios. Es el marcador tumoral más utilizado enginecología oncológica para el diagnóstico y monitoreo delcáncer epitelial de ovario, que es la causa más frecuente de suelevación, y se detecta en aproximadamente el 80% de las

pacientes con esta patología, especialmente en el tipo nomucinoso.Su utilidad como método de detección o tamizaje es limitadapor su poca sensibilidad en etapas tempranas.Los niveles de Ca 125 correlacionan con la etapa clínica de laenfermedad y el tamaño del tumor. La frecuencia depositividad va del 63% en pacientes con tumores menores a 2cm de diámetro a 100% en mayores de 10 cm.12,13 Su sensibi-lidad en cáncer epitelial de ovario es alrededor del 85% y del60% en etapas avanzada. La excelente correlación clínica delestado de la enfermedad con los niveles séricos de Ca 125, lohacen un marcador muy útil en el monitoreo de la respuestaal tratamiento con quimioterapia, además de tener un valorpronóstico de acuerdo a su descenso posterior al tratamiento.Las pacientes con niveles menores de 10 U/ml después delsegundo o tercer ciclo de quimioterapia tienen supervivenciaa cinco años del 50%, mientras que pacientes con nivelesmayores de 100 U/ml tienen supervivencia muy corta, en pro-medio de siete meses; y aquellas con valores entre 10 U/l y100 U/ml tienen supervivencia de 22 meses.14,15 Por otro lado,no hay una correlación significativa entre la supervivencia ylos niveles de Ca 125 antes de iniciar la quimioterapia.La disminución de los niveles correlacionan con la regresiónobjetiva del tumor en el 95% de los casos. Sin embargo, sunormalización no se debe tomar como la única evidencia deque la paciente está libre de tumor residual, ya que glándulas(nódulos) tumorales menores de 1 cm pueden persistir aúncon la normalización del Ca 125. Por otro lado, el aumentoconsistente de los niveles se asocia con progresión tumoral.Durante la vigilancia de las pacientes, después del tratamien-to, se deben obtener mediciones periódicas del Ca 125 y ele-vaciones en los niveles que indiquen recurrencia tumoral. Sin

Marcador tumoral

Antígeno carcinoembrionario

Ca 27.29 y Ca 15-3

Ca 19.9

Ca 125

Antígeno prostático específico

Alfafetoproteína

Fracción beta de gonodatrofinacoriónica

Tumor primario

Cáncer de colon

Cáncer de mama

Cáncer de páncreas

Cáncer epitelial de ovario

Cáncer de próstata

Tumores de célulasgerminales.Hepatocarcinoma.

Tumores decélulas germinales.Enfermedad trofoblásticagestacional

Alteraciones benignas

Tabaquismo, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal,cirrosis, hipotiroidismo

Alteraciones benignas de mama, hígado y riñón

Pancreatitis, colestasis

Enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, quiste deovario, menstruación

Prostatitis, hiperplasia prostática benigna, eyaculación

Hepatitis viral, cirrosis, ataxia-telangiectasia

Hipogonadismo, uso de mariguana

Cuadro 1. Principales marcadores tumorales de utilidad clínica



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embargo, el Ca 125 también se eleva en otras neoplasias noginecológicas como el cáncer de páncreas, estómago, colon ymama. Varias situaciones benignas como la menstruación,embarazo, quiste ovárico, enfermedad inflamatoria pélvica,endometriosis y cirrosis cusan su elevación por estimulaciónde la superficie serosa, pero los niveles no sobrepasan 200 U/ml. En consecuencia, no se puede diferenciar el carcinoma deovario de otros tumores o situaciones benignas que afectan lacavidad peritoneal y producen ascitis.

Antígeno prostático específicoEl antígeno prostático específico (APE) es una glucoproteínade alrededor de 35 000 daltons producida por el epitelioprostático normal, hiperplásico o maligno. De tal modo quese puede elevar en cáncer de próstata, prostatitis, hiperplasiaprostática benigna o posterior a la eyaculación.16,17

Entre el

30 y el 50% de pacientes con hiperplasia prostática benignatienen elevaciones de APE comparado con el 25 y el 90% depacientes con cáncer de próstata, dependiendo del volumentumoral.Como método de diagnóstico temprano de cáncer de prósta-ta, las concentraciones de APE ofrecen ventajas sobre el exa-men rectal y el ultrasonido prostático transrectal. Si se utilizael punto de corte convencional de 4.0 ng/dl detecta la granmayoría de pacientes con cáncer de próstata. Tiene sensibili-dad de 79% y especificidad de 59%, con valor predictivopositivo de 40% y negativo de 89%, lo que mejora los resul-tados del examen rectal y el ultrasonido prostático transrectalcomo métodos individuales.18 El valor predictivo positivo deAPE con cifras de 4-10 ng/ml es de entre el 20% y el 30% yaumenta a 50% cuando los valores son mayores de 10 ng/ml.A pesar de que permite el diagnóstico temprano de enferme-dad no palpable en cáncer de próstata, existen problemas enla especificidad, ya que es un antígeno órgano-específico perono cáncer-específico por su elevación en situaciones benig-nas. Aún más, hay sobreposición de los niveles APE entrevarones con cáncer de próstata y problemas benignos, sobretodo en las cifras que oscilan entre 4-10 ng/ml. Además haypacientes con cáncer de próstata localizado con valores me-nores de 4.0 ng/ml y entre el 20% y el 30% de pacientes tie-nen niveles normales de APE.19 La inclusión de las medicio-nes del APE al examen rectal como método de diagnóstico decáncer de próstata en etapa temprana mejora el porcentaje decáncer patológicamente confinado a la próstata. Se piensa queaproximadamente el 60% de varones con diagnóstico nuevode cáncer de próstata tienen enfermedad clínicamente confi-nada a la próstata. Desafortunadamente sólo el 50% de ellostendrán enfermedad confinada al órgano al momento de lacirugía. Los métodos combinados de APE y el examen rectalcon ultrasonido transrectal en pacientes con datos anormales,proporcionan la mejor estrategia para detectar cáncer de prós-tata. Con el objeto de mejorar el valor predictivo positivo sehan intentado otras estrategias, como establecer un nivel de

APE de acuerdo a la edad, velocidad de aumento anual en susniveles, densidad y cantidad de APE sérico libre o unido aproteínas. Se ha encontrado que una velocidad de 0.75 ng/mlpor año es predictivo de cáncer.20 El APE sérico se encuentraunido a proteínas en su mayor parte y en forma libre en por lomenos un 5% y un máximo de 35%. Diversos estudios handemostrado mejoría en el diagnóstico usando el porcentajede APE libre. A menor cantidad el riesgo de cáncer es mayorcon cifras que van de 50% contra 8% con un punto de cortedel APE libre del 25% tanto en grupos de pacientes con APEtotal de 4-10 ng/ml y menores de 4 ng/ml, mejorando los re-sultados comparado con la determinación de la densidad y lavelocidad de incremento del APE.21

Los niveles de APE correlacionan con la probabilidad de en-contrar enfermedad confinada a la próstata o extraprostáticaal momento de la cirugía y también son un excelente predictorde enfermedad metastásica ósea. El 70% de los pacientes quetiene niveles de APE igual o menor de 4 mcg/l tiene enferme-dad confinada a la próstata, el 80% entre 4.1-9.9 mgc/l y sóloel 5% con niveles de 10 mcg/l o más al momento de laestadificación quirúrgica.22 Por otro lado, pacientes con cán-cer de próstata y niveles menores de 20 mcg/l tienen una inci-dencia de metástasis óseas del 0.8%.23 El 58% de pacientesen etapa clínica A y el 100% en etapa clínica entre B y Dtienen valores anormales de APE.Después del tratamiento del cáncer de próstata se debe medirel APE periódicamente. En varones que se han sometido aprostatectomía, los valores no son detectables después de 14días de la cirugía y cualquier elevación de APE después detres semanas indica que hay enfermedad residual. La eleva-ción durante la vigilancia debe considerar la recaída e inves-tigar sitios de probable metástasis. La decisión de tratamien-to debe tomar en cuenta la edad y las situaciones comórbidasdel paciente.

Alfafetoproteína y fracción beta de gonadotrofinacoriónicaLa alfafetrproteína (AFP) es una glucoproteína oncofetal de70 000 daltons de peso molecular. Se produce durante la vidafetal en el saco vitelino, hígado y aparato gastrointestinal. Supico máximo se alcanza a las 13 semanas del desarrollo em-brionario y los niveles son indetectables al momento del na-cimiento. Su vida media sérica es de entre tres y cinco días.Se producen elevaciones fisiológicas durante el embarazo ypuede haber niveles extremadamente altos en algunas altera-ciones del feto. En el adulto normal no se producen elevacio-nes de AFP y los niveles normales son de 2-9 ng/ml. Comomarcador tumoral, se emplea en tumores de células germinalesgonadales y extragonadales y en hepatocarcinoma, que sonlas neoplasias en donde se encuentra elevada.La gonadotrofina coriónica humana (GCH) es unaglucoproteína con peso molecular de 45 000 daltons. Se pro-duce en las células de sinsiciotrofoblasto de la placenta y nor-



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malmente se eleva sólo en el embarazo. Su vida media es de18 a 36 horas. Está compuesta por dos subunidades (alfa ybeta). La subunidad alfa es idéntica en estructura a la LH,FSH y TSH, mientras que la subunidad beta es diferente en elaminoácido terminal. De aquí que la determinación de lasubunidad beta de la hormona gonadotropina coriónica (BGC)es la que se utiliza como marcador tumoral. Los niveles séricosnormales en una persona no embarazada son por debajo de 1ng/ml. También se informa en UI/ml; 1 ng es equivalente a 5UI. Como marcador tumoral, se utiliza en tumores de célulasgerminales gonadales y extragonadales y en enfermedadtrofoblástica gestacional.

Tumores de células germinalesLa introducción de las determinaciones séricas de AFP y BGCha contribuido en el tratamiento de pacientes con tumores decélulas germinales y ha demostrado su utilidad en el diagnós-tico, pronóstico, monitoreo del tratamiento y vigilancia enpacientes con este tipo de neoplasias, en donde no se podríaentender su evaluación integral sin estas mediciones. El 70%de pacientes con tumores de células germinales noseminomatosos (TGNS) tienen elevación de AFP,específicamente en tumores de senos endodérmicos. No seeleva en tumores seminomatosos (TGS). La BGC se eleva enalrededor del 70% de TGNS, principalmente en elcoriocarcinoma, y entre el 10% y el 20% de TGS. En estosúltimos, las elevaciones de la BGC no rebasan por lo generallas 100 UI/ml aunque depende del volumen tumoral. Nivelesmayores hacen sospechar la presencia de algún componentede coriocarcinoma. Así, uno o ambos marcadores tumoralesse elevan en aproximadamente el 80% y el 90% de TGNSpero sólo en el 20% de pacientes con etapa clínica I.Diagnóstico. En el contexto de pacientes con cuadro clínicode tumor germinal, gonadal (testículo, ovario) o extragonadal,la elevación de estos marcadores tumorales es diagnosticadapor sí sola, aun sin obtener muestras de tejido para su estudiohistológico. Si bien es así en pacientes con TGNS, no sucedeen TGS, ya que no producen AFP y la mayoría no produciráBGC. La incidencia y el nivel de la elevación de los MTcorrelaciona con la etapa clínica y la extensión de la enferme-dad.Pronóstico. Los niveles de los MT al momento del diagnós-tico correlaciona con el pronóstico y forman parte de los fac-tores pronósticos de la Clasificación del Consenso Interna-cional de Tumores Germinales. Niveles de AFP > 10 000 ng/ml o de BGC > 50 000 UI/l se asocian con supervivencia acinco años aproximadamente del 50% y los valores de < 1000 ng/ml y < 5 000 UI/l también tienen supervivencia a cin-co años de aproximadamente 85%.24

Monitoreo del tratamiento. La vigilancia del descenso yvelocidad con la cual bajan los niveles de los marcadores conel tratamiento tiene valor pronóstico para el porcentaje de res-puesta y supervivencia. La forma más exacta de monitorizar

la velocidad del descenso es tomando en cuenta la vida mediade los marcadores tumorales. Cuando la vida media de la AFPy BGC es > 7 días y > 3 días respectivamente posterior altratamiento con quimioterapia, el porcentaje de respuestascompletas es de 29%. Cuando es < de 7 y < 3 días, las res-puestas completas son de 89%.25 La supervivencia a dos añosen pacientes con descenso satisfactorio o insatisfactorio de laAFP y BGC es de 95% y 72% respectivamente, sin importarel grupo de riesgo al que pertenezcan, pero la diferencia esmás importante en el grupo de pacientes de pobre pronósticode acuerdo al consenso internacional.26

Vigilancia. Posterior al tratamiento, los pacientes deben servigilados con determinaciones periódicas de AFP y BGC, yaque con frecuencia su elevación es la primera evidencia derecurrencia e indica la búsqueda de los sitios de metástasiscon los estudios de imagen necesarios.Otras causas de elevación de AFP y BGCEl 80% de pacientes con hepatocarcinoma tienen elevaciónde AFP y este dato orienta a vigilar la respuesta al tratamien-to, que presenta descenso de sus niveles en caso de haberrespuesta a la quimioterapia o al tratamiento quirúrgico. Elproblema estriba en que no hay un método eficaz para estaneoplasia. Otras situaciones no neoplásicas que puedenelevar la AFP incluyen hepatitis viral, cirrosis y ataxia-telangiectasia.27,28

La BGC se usa para el diagnóstico de la enfermedadtrofoblástica gestacional. En los tumores de células germinalessirve para evaluar la respuesta al tratamiento y para determi-nar recaída durante la vigilancia posterior al procedimiento.Elevaciones falso positivas se detectan en estados dehipogonadismo y con el uso de mariguana.29,30

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IntroducciónEl cáncer es un padecimiento crónico-degenerativo que porsu evolución agresiva puede acabar con la vida del huésped yrequiere tratamientos oncológicos violentos, como la mismaenfermedad, que desencadenan una serie de reacciones psi-cológicas, psiquiátricas, sociales, económicas, sexuales, cul-turales, espirituales y religiosas. Ante ello, es necesaria la aten-ción profesional del personal de salud mental entrenado enoncología (psicooncólogo) que permita y promueva la rela-ción entre el médico, el paciente y la familia.

El presente estudio tiene como objetivos: 1) promover laatención integral del paciente con cáncer, 2) la enseñanza delos diferentes trastornos y sus tratamientos psicooncológicosy 3) la investigación en dicha especialidad.1,2,3

El cáncer despierta una serie de interpretaciones, por locual, es necesario mencionar su raíz etimológica (véase figu-ra 1). Los significados simbólicos más frecuentes que provo-ca el cáncer son: muerte, dolor, sufrimiento, abandono,desfiguramiento, soledad, desamparo, incurabilidad, dependencia,impotencia, desesperanza, pérdida del control, alteración de lasrelaciones interpersonales y desastre económico, entre muchas

ARTICULO DE REVISIÓN / REVISION ARTICLE

Psicooncología en México (perspectiva histórica)Psychooncology in México (historic perspective)Salvador Alvarado Aguilar*

*Psicólogo clínico y psicooncólogo, adscrito al servicio de Psicooncología del Instituto Nacional de Cancerología, México D. F.

ResumenLa psicooncología en México inició en 1980 por iniciativadel doctor Juan Ignacio Romero Romo, con el apoyo e inte-rés de reconocidos oncólogos, entre ellos del doctor ArturoBeltrán Ortega, en aquellos días, director general del INCan.Esta especialidad tiene como objetivos centrales:1) la valoración y tratamiento de los aspectos psicológicos,psiquiátricos, sociales, culturales, económicos, espirituales,religiosos y sexuales que se presentan en el paciente concáncer, por la enfermedad y sus tratamientos oncológicos;la repercusión sobre la familia y el impacto en el equipoterapéutico.2) la enseñanza para la identificación de los trastornos psico-lógicos y psiquiátricos y de las diferentes modalidades de tra-tamiento psicooncológico.3) el promover la importancia de la investigación en psico-oncología, al reconocer que es un terreno muy amplio y pocoestudiado en nuestro país.

Palabras clave: psicooncología en México, perspectiva histórica

SummaryPsychooncology in Mexico began in 1980, with interventionof Juan Ignacio Romero Romo, support and interest ofprestigious oncologists, from among Arturo Beltran OrtegaMD, in these days, director of National Institute of Oncology.This specialty has main objectives:1) Evaluation and treatment of psychological, psychiatric,social, culture, economics, spirituals and sexual aspects pe-culiar in oncology patients, due to disease and itsmanagement, repercussion in the family and the impact ontherapeutic team.2) Training to identify psychological and psychiatric diseases,and different ways of psychooncology treatment.3) To promote the importance on psychooncology research,to admit that is a broad specialty, very few studied in Mexico.

Key words: psychooncology in Mexico, historic perspective

otras. Sin embargo, los adelantos en la evaluación, diagnósti-co oportuno, investigación y tratamiento han reincidido en elpronóstico de los pacientes. En este contexto, lapsicooncología ha contribuido en el proceso vivencial y deafrontamiento, porque modifica el sentido importante de laenfermedad y modula algunos de los significados referidos.

Cabe mencionar que el cáncer es una enfermedad queno distingue razas, niveles socio-económicos, culturas oreligiones.

La psicooncología plantea un modelo psico-educacionalde prevención, intervención psicoterapéutica, rehabilitacióny reintegración a la vida cotidiana; brinda los cuidadospaliativos desde los parámetros psicológicos que conlleva alpaciente a una mejor calidad de vida y le ayuda a afrontar,desde el inicio, la enfermedad y sus tratamientos oncológicos.

El psicooncólogo es un especialista que brinda atenciónpsicológica y emocional. Escucha, entiende, conoce, orienta,informa, atiende y acompaña al paciente en las alteracionesque surgen a partir del diagnóstico de cáncer, durante el pro-ceso de tratamiento oncológico hasta la muerte, momento enel que se debe seguir un proceso de atención a la familia para

Agradecimientos: Tec. Inf. Leticia Torres Jiménez y C. Héctor Ruiz López Correspondencia: Av. San Fernando # 22 Col. Sección XVI Delegación Tlalpan C.P. 14080E-mail: [email protected], [email protected]

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la elaboración del duelo y disminución de los sentimientos deculpabilidad.

Es fundamental reconocer que el paciente es un ser huma-no que piensa, siente, escucha, dice, se responsabiliza y parti-cipa de forma activa en la toma de decisiones para sus trata-mientos, características importantes en el proceso psicológi-co de su padecimiento y útiles en las etapas de diagnósti-co, tratamiento, remisión de la enfermedad, recaída, faseterminal, de agonía y muerte, cuando se requiere de mu-cha atención.

Fase de diagnósticoEs un momento de estrés ante el estigma social; implica queel paciente y su familia sean rechazados, identificados comopunto crítico y al mismo tiempo olvidados en el proceso deintervención psicosocial. El paciente y la familia, ante el diag-nóstico de cáncer, cruzan por un proceso psicológico de afron-tamiento y duelo, uno de ellos planteado por la doctora KublerRoss en 1969, donde menciona cinco fases: negación, depre-sión, cólera, reajuste y aceptación y hace especial énfasis almencionar que no tienen orden de presentación e incluso sepueden presentar en forma conjunta.4

Es frecuente que el paciente reaccione negando lainformación que sus médicos le proporcionan respecto aldiagnóstico y busca otras opiniones con el objetivo deconfirmar que la información sea una equivocación del médicoprimario. Se ha referido que no existe una forma sencilla decomunicar el diagnóstico de cáncer y mucho depende delmédico, experiencia, sensibilidad y sentido humanitario.5

Ante

ello, hoy día aún se discute la conveniencia del qué, cómo,cuánto, cuándo, dónde y a quién informar sobre el diagnóstico.

En un principio, el paciente es la persona más importanteen la interrelación medico-paciente-familia; por lo tanto, esfundamental, preguntarle al enfermo desde el inicio si deseatener dicha información, dado que es a quien se le ofrecerán ybrindarán los tratamientos oncológicos.

La comunicación debe ser clara, abierta, real y honesta conel fin de permitir una mejor adherencia a los tratamientos

requeridos.Al mismo tiempo, es importante valorar las situaciones

anímicas de la persona antes de dar la información e iniciarcualquier tratamiento, dado que la incertidumbre generapreocupación, ansiedad, miedo y angustia ante lo desconocido,por lo que se requiere de un soporte emocional para contendercon dichas reacciones.

Fase de tratamiento oncológicoLos tratamientos para el cáncer, como la cirugía, quimio-

terapia, radioterapia e inmunoterapia resultan ser agresivos yen oncología no es posible impedir el daño al paciente. Mien-tras el médico piensa en términos de curación, el pacientepiensa en términos de la deformación por su enfermedad, sustratamientos o ambos.

Cirugía. Los procedimientos quirúrgicos en oncología tie-nen connotación agresiva, dado que son procedimientos radi-cales, mutilantes y con un grado importante de deformaciónen muchos de los casos; por ello, el paciente presenta reac-ciones de desajuste emocional al saber que sufrirá una pérdi-

Psicooncología en México (perspectiva histórica)

Algoritmo propuesto por el Dr. Juan Ignacio Romero Romo, referido comocontinum de la enfermedad, 1990.

Figura 2. Algoritmo psicológico del cáncer

Est. básicos

Tratamiento

Impresión diag.

Datos Med. primariolatencia

RemisiónCura

Recaída

Fase terminal

Fase de agonía

Muerte

Diagnósticooncológico

Tratamientooncológico

Est. especializados

Oncólogo

Figura 1. Etimología de cáncer

Cáncer Cáncri

Tenaza o cangrejo

Destruye, devora, carcome

Cáncer = muerte

Cura Muerte




Cuadro 1. Trastornos psicológicos y psiquiátricos en los pacientescon cáncer

Reacciones adaptativas con ansiedadReacciones adaptativas con depresiónReacciones adaptativas mixtasTrastornos adaptativos con ansiedadTrastornos adaptativos con depresiónTrastornos adaptativos mixtosTrastornos de ansiedad generalizadaCancero fobiaSíndrome de náusea y vómito anticipatoriosSíndrome de ansiedad anticipadaCrisis parciales de sintomatología simple y complejaDepresión mayorSíndrome orgánico cerebralDisfunción familiar

Según experiencia del INCan de México

da de su estructura e imagen corporal; por ello, se requierenprocesos psicoterapéuticos que le permitan asimilar y afron-tar las alteraciones producto de las mutilaciones, miedo a ladeformación de su cuerpo, a no resistir la anestesia, a morirdurante la cirugía y al estigma social.

Quimioterapia. Este procedimiento despierta en los pacien-tes grandes temores a las reacciones adversas de los agentesquimioterapéuticos (náusea, vómito, caída de pelo, fatiga,anorexia, neuropatía periférica, diarrea, pérdida de peso, al-teraciones de la imagen corporal) lo que provoca problemascon su autoestima. El paciente presenta con frecuencia ansie-dad, miedo, irritabilidad, somnolencia, depresión, cambios deconducta, confusión mental, psicosis, alucinaciones y deli-rios que pueden ser producto de la enfermedad, por laneurotoxicidad del tratamiento. Asimismo, comienzan a su-frir reacciones adversas sobre su sexualidad, como infertili-dad, disminución de la libido, anorgasmia, impotencia ydispareunia, entre las más frecuentes, lo que a la larga provo-ca conflictos familiares, rechazo conyugal, separación y di-vorcio.

Radioterapia. Al iniciar el tratamiento basado en radiote-rapia, el paciente tiene gran incertidumbre por entender enqué consiste, qué es, cómo actúa, qué reacciones secundariasle traerá como consecuencia y qué daños colaterales va a su-frir (ardor, alteraciones de la piel, decaimiento, pérdida delapetito, dispareunia, estenosis vaginal y en algunos casos caí-da de pelo). Aunque la respuesta depende de la localizaciónde la enfermedad, genera temor, ansiedad, angustia, tristeza ydepresión. Por ello, se concluye que las reacciones psicológi-cas-emocionales ante los tratamientos oncológicos dependende la información proporcionada por los médicos tratantes ysus alternativas de tratamiento.

Fase de remisiónEs una etapa donde se demuestra a través de estudios y valo-raciones que la enfermedad ya no está presente gracias a quelos tratamientos oncológicos han resultado favorables.

Los pacientes y la familia tienen reacciones emocionalesencontradas. Por una parte, sienten tranquilidad y alegría conrespecto al equipo terapéutico, y por otra, tienen inquietudante la incertidumbre y desamparo por no estar en vigilanciaestrecha de los médicos tratantes; entonces surge la necesi-dad de un proceso de contención emocional.

Fase de recaídaEn la recaída se demuestra a través de nuevos estudios que laenfermedad ha regresado, ya sea en el lugar donde inició o enórganos contiguos o distantes, como metástasis.

Se considera la etapa de mayor impacto y difícil trato de-bido a que desencadena reacciones más importantes en com-paración a la fase diagnóstica. El paciente y la familia expe-

rimentan enojo, ira, agresividad e incluso es cuando se pre-senta con mayor posibilidad las demandas ante la inconfor-midad o la duda que los tratamientos previos no fueron losadecuados.

Fase terminalEl paciente terminal presenta dos o más disfunciones irrever-sibles y está fuera de tratamiento oncológico curativo, por lotanto, se le ofrecen los cuidados paliativos con el objetivo dedisminuir al máximo todos los signos y síntomas propios dela enfermedad, buscando mayor confort.6

Tanto el paciente como la familia presentan desesperanza,tristeza, duelos anticipatorios y depresión ante el deteriorofísico. Se ha demostrado que los pacientes que se reconocenen etapa terminal, junto con su familia, buscan con mayorfrecuencia tratamientos alternativos.

Por el contrario, también manifiestan tranquilidad, calmay sensación de satisfacción. Es frecuente que el paciente pongaen orden sus cosas, pensamientos y pendientes con la finali-dad de evitar problemas posteriores.

Fase de agonía“Lo único cierto es, que vamos a morir; pero lo más inciertoes, el cómo y cuándo de nuestra muerte”, señalaba AlbertCamus en La Peste, y es en esta fase cuando la muerte esinminente. Es el periodo en el que sólo se espera su llegada,aun cuando el momento es incierto.

Se requiere de gran apoyo para la familia debido a la en-fermedad y al gran deterioro del enfermo, ya que resultaangustiante, desesperante y doloroso ver a su ser queridopróximo a morir; sin embargo, cuando desde el inicio del pro-ceso de enfermedad existe una comunicación clara, abierta,con la idea de compartir el sufrimiento, vivir juntos y apoyar-se mutuamente, esta fase y el momento de morir resultan tam-bién un nuevo inicio, una nueva vida.

MuerteDefinir la muerte resulta difícil; por lo tanto, es necesarioretomar los criterios de grandes estudiosos que explican que

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la muerte se presenta en un ser humano cuando existe: 1) au-sencia de respuesta cerebral (coma profundo); 2) apnea (faltade respiración); 3) carencia de actividad cerebral demostradapor electroencefalograma; 4) pupilas dilatadas y 5) inexisten-cia de reflejos cefálicos (pupilares, auditivos).7

Es importante referir las connotaciones socioculturales yfilosóficas en relación al paciente que muere y la familia. “Sero no ser, ser y no estar, estar y no ser, estar y no estar” (Dr.Santiago Genovés, comunicación verbal). El punto centralcorresponde al no estar, porque en nuestra mente, esos seresqueridos, ya muertos, siguen presentes. Por ejemplo, cuandoun padre muere sigue siendo papá, los hijos conservan suimagen, amor, protección, confianza, enseñanzas, sufrimien-tos, angustias y enojos que dieron forma y estructura a la ideay conceptualización.

Lo anterior, en la familia del paciente, requiere de aten-ción psicológica para el manejo del proceso del duelo antela pérdida para no dejar secuelas importantes dado que lamayoría de los familiares refieren que les faltó algo, loque origina sentimientos de culpabilidad que los harán su-frir después.

Algo similar sucede en los miembros del equipo terapéuti-co, quienes presentan reacciones emocionales de frustración,tristeza, ira, ansiedad y angustia. Los médicos sienten aban-dono, rechazo e ironía.8

El impacto que desencadena el cáncer, desde el momentodel diagnóstico, se manifiesta en una serie de reacciones ytrastornos psicológicos y psiquiátricos (ver cuadro 1).

Las reacciones y trastornos dependen de la localización yevolución de la enfermedad, de los tratamientos oncológicos,de las características de personalidad de los pacientes, de susmecanismos de afrontamiento, estadio, estilo de vida y rolfamiliar del paciente, entre otras.

Alternativas de tratamiento psicooncológicoEntre los procesos psicoterapéuticos se encuentran: la psico-terapia breve, de apoyo, esclarecimiento, técnicas cognitivo-conductuales, técnicas de relajación, técnicas de desensi-bilización sistemática, hipnosis y psicoterapia de pareja, defamilia y de grupo. El uso de psicofármacos es una herra-mienta fundamental para el tratamiento de los trastornos psi-cológicos y psiquiátricos más frecuentes en los pacientes concáncer, de sus familias y del equipo terapéutico, que solos oen combinación dan resultados muy favorables.

Psicooncología. Sus inicios en MéxicoLa psicooncología como subespecialidad, surgió de la uniónde la psicología y la psiquiatría con la oncología. Sus objeti-vos son la atención, enseñanza e investigación de los aspec-tos psicológicos, sociales, culturales, espirituales y religiososde los pacientes con cáncer y su repercusión ante los trata-mientos oncológicos, de la familia, del desgaste profesionaly emocional del equipo terapéutico en oncología.

En México, la psicooncología nació a principios de 1980por iniciativa del doctor Juan Ignacio Romero Romo (médicopsiquiatra) quien con el apoyo del doctor Arturo Beltrán Ortega(cirujano oncólogo y director general del INCan en aquellosaños) y de otros destacados oncólogos, paliativistas ypsiquiatras, firmaron convenios de entrenamiento a nivel deservicio social, práctica clínica y elaboraciones de tesis, condiversas facultades y escuelas de psicología, institutos, centrosoncológicos y otros.

En 1987 se fundó la Sociedad Mexicana de Psicooncología,aunque hasta el 2001 se reiniciaron sus actividades. Fue en-tonces cuando el Psic. Onc. Salvador Alvarado Aguilar, pri-mer egresado de la especialidad realizada en el Instituto Na-cional de Cancerología con duración de tres años, fue nom-brado presidente y a partir de ese momento se estructuró unprograma anual de actividades.

En febrero de 2004 se promovió la formación del Comitéde Psicooncologia en la Sociedad Mexicana de Oncología,con el apoyo del doctor Francisco Javier Ochoa Carrillo, ac-tual presidente de la SMeO, para el trabajo inter, multi ytransdisciplinario, con el objetivo de establecer un modelo deinvestigación para conocer lo que sucede entre, a través y másallá de toda disciplina relacionada con la atención, enseñanzae investigación en la oncología.

Bibliografía

1.- Olper PR. Temas psicosociales del paciente con cáncer, en Manual de On-cología, Procedimientos médico quirúrgicos. Segunda edición. Mc Graw HillInteramericana editores, 2003, capítulo 16, págs. 148-151.2.- Almanza MJ y Holland JC. Psicooncología estado actual y perspectivas futu-ras. Cancerología, 2000, Vol.3, Núm.46.3.- Sobrevilla CP. La importancia de la enseñanza de la psicooncología en elentrenamiento del oncólogo. Cancerología, 1992, Vol. 38, Núm. 3, Jul-Sep.4.- Kubler RE. Sobre la muerte y los moribundos. Edit. Grijalbo 1969.5.- Sepúlveda B. Los derechos del paciente. Gaceta Médica, 120: 271-273. 1984.6.- López RA. Fase terminal. Cancerología, 1989, Vol. 35 Núm. 2, Abr-Jun.7.- Kraus A. y Álvarez A. Muerte cerebral, en: La eutanasia. Tercer milenio,CONACULTA 1998.8.- Flores MC. Las actitudes de los médicos hacia la muerte. Influencia delcontacto con la muerte y los moribundos. Tesina de especialidad. México.UNAM. 1983.


48Gamo Vol. 3 Núm. 3, Jul-Sep 2004

as neoplasias endocrinas múltiples (MEN, porsus siglas en inglés) engloban una serie desíndromes caracterizados por su origen genéticoy por la presentación en el mismo paciente de una

o más glándulas endocrinas por procesos tumorales, enocasiones cancerígenos, en los que se encuentran diferen-tes fases de la evolución histopato-lógica. Además son un síndrome queda pauta a muchos síntomas y a nue-vas descripciones de más de una neo-plasia endocrina en el mismo pacien-te, por ello, hoy día es un padeci-miento que sigue siendo analizado;las investigaciones siguen tratandode conocer más sobre su caráctergenético, la evolución hiperplasia-tumor y la afectación universaldentro de la misma glándula o glán-dulas de igual tipo.Debido a ello, el libro Neoplasiasendocrinas múltiples es una referen-cia obligada para todos los profesio-nales que desean conocer más de supatología, fisiología y tratamiento, yaque la complejidad del síndrome deMEN y la necesidad de adquirir ex-periencia en su control aconsejan queestos pacientes deben ser tratados enunidades especializadas dondeendocrinólogo, cirujano, anatomopátologo, radiólogo y mé-dico nuclear formen un equipo asistencial.Esta monografía hecha de una compilación de artículosescritos por diversos autores hace un estudio concreto ydelimitado de las neoplasias endocrinas múltiples y losdistintos artículos abarcan los aspectos genéticos, anató-micos, patológicos, tumorales, control quirúrgico, estudioclínico y otros.Los autores son muy variados, ya que hay académicos einvestigadores que se desarrollan profesionalmente en dis-tintas instituciones de salud (universidades, hospita-

les universitarios, clínicas y fundaciones médicas dedistintas regiones del territorio español) lo que hace quela información contenida en el texto sea muy variada yque los puntos de vista de cada autor sea enfocado a sucampo de acción.Editado en España, presenta información variada en un

esquema descendente, que va de losencillo a lo complicado; de esta for-ma, tiene un temario muy completoque abarca desde el pasado, con unaintroducción histórica del padeci-miento hasta el presente, con el es-tudio de la clasificación actual delos MEN.Las consideraciones generales paratratar a los pacientes que padecen es-tas neoplasias son muy útiles, ya quedentro de los síndromes MEN exis-ten dos grandes grupos llamadosMEN tipo 1 y MEN tipo 2 (subdivi-dido en 2A y 2B) que son diferentesentre sí, tanto clínica como genética-mente, y el libro hace un estudio es-pecífico para cada tipo.Además analiza con amplitud cadauna las etapas, desde la hiperplasiapretumoral hasta la metástasis, pa-sando por adenoma o carcinoma,prolactinoma, insulinoma, etcétera.

Esta obra concluye con un enfoque general y actual deltratamiento médico de los tumores neuroendocrinos y eluso de nuevos fármacos.

Rocío Muciño Ramí[email protected]

Compiladores: Tébar Massó F. J. y Rodríguez González J. M.Título: Neoplasias endocrinas múltiplesEditorial: EdikaMedPaís: EspañaAño: 2004

Neoplasias endocrinas múltiplesMultiple endocrine neoplasia

L

Oncolecturas / Onco readings

Las instrucciones para someter su manuscrito pueden ser vis-tos en la página web: www.smeo.org.mx

La Gaceta Mexicana de Oncología publica trabajos origina-les, artículos de revisión, notas clínicas, cartas al director yotros artículos especiales que describan nuevos hallazgos departicular significado referentes a todos los aspectos de laOncología. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo lasrecomendaciones del comité Internacional de Editores deRevistas Médicas (N Engl J. Med 1997;336:309-15), tam-bién disponibles en: http://www.icmje.org y se ajustan a lassiguientes normas:

Remisión de trabajosEnviar el manuscrito de acuerdo a las instrucciones indica-das abajo, con tres copias en un sobre a: Gaceta Mexicana deOncología. Tuxpan # 59 PH Col. Roma Sur CP 06760, Méxi-co, DF, y de ser posible también por correo electrónico:[email protected] incluyendo• Carta de presentación.• Listado de comprobaciones formales del trabajo.• Formulario anexo de declaración de autoría y cesión dederechos.• Disquete informático con el texto, especificando nombredel archivo y programa utilizado.

Carta de presentaciónEn ella el autor explicará en 3-4 líneas cuál es la aportaciónoriginal del trabajo que presenta.

Tipos de artículos• Originales. Podrán referirse a trabajos de investigación bá-sica o clínica o cualquier otra contribución original en algu-nos de los aspectos de la Oncología. La extensión aproxima-da será de 15 páginas y un máximo de 10 figuras, tablas ográficos. Se recomienda que el número de autores firmantes nosupere los seis. Las secciones se ordenan como sigue: páginadel título, resumen, summary, introducción, métodos, resulta-dos, discusión, bibliografía, tablas, pies de figura y figuras.• Trabajos de Formación Continuada-Revisiones. Se refierea puestas al día de temas concretos de la especialidad o biena revisiones de tema a propósito de una casuística. La exten-sión será aproximadamente de 10 páginas con cinco figuras,tablas o gráficas. El número de firmantes no será superior aseis. Las secciones se ordenan como sigue: página del título,resumen, summary, introducción, casuística, discusión, bi-bliografía, tablas, pies de figura y figuras.• Notas clínicas. Referidas a la descripción de casos clínicosinfrecuentes cuya presentación aporte datos al conocimientodel tema. La extensión aproximada será de cinco páginas yno más de tres figuras o tablas. El número de autores firman-

Gaceta Mexicana de Oncología

tes no superará los cinco. Las secciones se ordenan como sigue:página del título, resumen, summary, introducción, casuística,discusión, bibliografía, tablas, pies de figura y figuras.• Cartas al director. Se referirán a artículos publicados re-cientemente en la revista y sobre los que se harán comenta-rios, objeciones o aportaciones personales. La extensión seráde dos páginas, admitiéndose una tabla o figura. El númerode firmantes no será más de dos y la bibliografía que en ellase aporte será la mínima indispensable, nunca superior a cin-co citas.• Crítica de libros. La revista publicará la crítica de los librosde Oncología que lleguen a su poder.• Noticias. Se podrán remitir todas aquellas informaciones,anuncios, comentarios, etc., que puedan ser de interés paralos miembros de la sociedad.

Manuscrito• El autor debe enviar tres juegos completos del manuscrito,mecanografiados a doble espacio en todas sus secciones (in-cluidas citas bibliográficas, tablas y pies de figura). Se em-plearán páginas DIN-A4 dejando márgenes laterales, supe-rior e inferior de 2.5 centímetros.• Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, em-pezando por la del título.• Abreviaciones: éstas deben ser evitadas, exceptuando lasunidades de medida. Evite el uso de abreviaciones en el títu-lo y en el resumen. El nombre completo al que sustituye laabreviación debe proceder el empleo de ésta, a menos quesea una unidad de medida estándar. Las unidades de medidase expresarán preferentemente en Unidades del Sistema In-ternacional (Unidades SI). Las unidades químicas, físicas,biológicas y clínicas deberán ser siempre definidas estricta-mente.

Página del título• Figurará el título conciso, pero informativo, un título abre-viado (máximo 40 caracteres), los nombres y apellidos de losautores, nombre de (los) departamento (s) y la (s) institución(es) a las que el trabajo debe ser atribuido y el reconocimien-to de cualquier beca o apoyo financiero.• Incluir el nombre completo, número de teléfono (y de fax oe-mail si se dispone) y la dirección postal completa del autorresponsable de la correspondencia y el material. Estos datosdeben figurar en el cuadrante inferior derecho de esta prime-ra página.

Resumen y palabras clave• Deberán aparecer en la segunda página. Se recomienda queel resumen de los artículos originales sea estructurado, esdecir, que contenga los siguientes encabezados e informa-ción: Objetivo, Métodos, Resultados y conclusiones con no


INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

más de 200 palabras.• En la misma hoja debe aparecer una relación con las pala-bras clave. Las palabras clave (de tres a diez en total) com-plementan el título y ayudan a identificar el trabajo en lasbases de datos. Se deben emplear términos obtenidos de lalista de encabezados de materias médicas (MeSH) del IndexMedicus de la NLM de Estados Unidos. Disponible en : http://www.ncbi.nih.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi

Abstract y key words• Es una traducción correcta del resumen al inglés. Se escri-birá en una hoja aparte, donde también figure el título deltrabajo y las key words, ambos igualmente en inglés.

Introducción• Debe mencionarse claramente los objetivos del trabajo y re-sumir el fundamento del mismo sin revisar extensivamente eltema. Citar sólo aquellas referencias estrictamente necesarias.

Sujetos y métodos• Debe describir la selección de los sujetos estudiados deta-llando los métodos, aparatos y procedimientos con suficientedetalle como para permitir reproducir el estudio a otros in-vestigadores. Alguna información detallada de gran interéspuede incluirse como anexo.• Las normas éticas seguidas por los investigadores tanto enestudios en humanos como en animales se describirán breve-mente. Los estudios en humanos deben contar con la aproba-ción expresa del comité local de ética y de ensayos clínicos,y así debe figurar en el manuscrito.• Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudioscontarán con los correspondientes experimentos o gruposcontrol; caso contrario se explicarán las medidas utilizadaspara evitar los sesgos y se comentará su posible efecto sobrelas conclusiones del estudio.

Resultados• Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán elmínimo necesario de tablas y figuras. Se presentarán de modoque no exista duplicación y repetición de datos en el texto yen las figuras y tablas.

Discusión• Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del trabajo ysus conclusiones. No debe repetirse con detalles los resulta-dos del apartado anterior. Debe señalarse las implicacionesde los resultados y sus limitaciones, relacionando las con otrosestudios importantes. El contenido de esta sección ha de ba-sarse en los resultados del trabajo y deben evitarse conclu-siones que no estén totalmente apoyadas por los mismos. Secomentarán los datos propios en relación a otros trabajos pre-vios, así como las diferencias entre los resultados propios ylos de otros autores.La hipótesis y las frases especulativas deben ser claramenteidentificadas.

Agradecimientos• Podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agra-decimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda téc-nica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero, es-

pecificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones fi-nancieras que pueden causar conflicto de intereses.

Bibliografía• Las citas bibliográficas se identificarán en el texto con lacorrespondiente numeración correlativa mediante númerosarábigos, en superíndice.• Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutiva-mente en el orden de aparición en el texto.• Las comunicaciones personales y los datos no publicadosno deben aparecer en la bibliografía (se pueden citar entreparéntesis en el texto).• Las abreviaturas de las revistas se ajustarán a las que utilizael Index Medicus de la National Library of Medicine.Disponible en: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi

Ejemplo de citas correctasRevistas:1. Artículo normal (citar los autores cuando sean seis o me-nos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir “ etal”) : Cañas R, Kilboume E. Oil ingestion and the Toxic-Oilsyndrome: results of a survey of residents of the Orcasurneighbourhood in Madrid, Spain. Int J Epidemiol 1987;1:3-62. Suplemento de revista:Mastri Ar, Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. AnnIntern Med 1980;92 (suppl 2): 316-83. Fascículo sin volumen:Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements.Monogr Am Assoc Ment Defici 1978; (3): 353-84.

Libros y otras monografías:4. Autor (es):McDowell Y, Newell C. Measuring health: a guide to rating scalesand questionnaires. New York: Oxford University Press, 1987.5. Capítulo de un libro: Abramson JH. Cross-sectional studies.En: Holland WW, Detels R, Knox G, Directors. Oxford textbookof public health, volumen 3: Investigative methods in publichealth. Oxford: Oxford University Press, 1985; p. 89-100.6. Tesis doctorales o conferencias publicadas: Youssef NM.School adjustment of children with congenital Heartdisease [tesis doctoral]. Pittsburgh: Universidad dePittsburgh, 1988.

Otros artículos:7. Artículos de periódico:Yoloi J. Frontela no logró reproducir el síndrome tóxico enmonos. El Universal, 17 Feb. 1988, 23 (col 1-4).8. Material legal:Toxic Substances Control Act: Audiencia S. 776 ante el Sub-comité sobre el medio ambiente del Comité sobre Comerciodel Senado, 94 cong 1. a Sesión, 343 (1975).9. Archivo de computadora:Renal system [programa informático]. Versión MS-DOS.Edwardsville, KS: Medisim; 1988.

Material no publicado:10. En prensa:Lillywhite HB, Donald JA, Pulmonary blood flow regulationin an aquatic snake. [en prensa]. Science.11. Citas extraídas de internet:

Gaceta Mexicana de Oncología. Instrucciones para los autores


Cross P, Towe K K. A guide to citing Internet source [online].Disponible en: http://www.bournemouth.ac.uk/servicedepts/lis/LIS_Pub/harvards.

Tablas• Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble es-pacio en hojas separadas se identifican con un número arábi-go y un título en la parte superior. Deben contener las perti-nentes notas explicativas al pie.

Figuras• Bajo el mismo epígrafe y numeración consecutiva, se englobanlas fotografías, gráficas, dibujos y otras ilustraciones.• Deberán ser seleccionadas cuidadosamente, de modo quecontribuyan a la mayor comprensión del texto. El tamaño seráde 10-12 y 10-18 cm, de calidad que permita su reproduccióny en número adecuado según las normas de la introducción.• Si se presentan microfotografías deberán incluirse el méto-do de tinción y los aumentos empleados.• Las fotografías en tamaño postal irán numeradas al dorsomediante etiqueta adhesiva con el nombre del primer autor ytítulo del trabajo e indicaciones de la parte superior de la mis-ma mediante una flecha.• Si desea la publicación en color de alguna de la fotografías,los gastos correrán a cargo del autor, previa solicitud de pre-supuesto al editor.• Las figuras no repetirán datos y escritos en el texto.• Los pies de figura se escribirán a doble espacio y las figurasse identificarán con números arábigos que coincidan con suorden de aparición en el texto. El pie contendrá la informa-ción necesaria para interpretar correctamente la figura sin re-currir al texto.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS• Cuando se describen experimentos que se han realizado enseres humanos se debe indicar si los procedimientos segui-dos se conforman a las normas éticas del comité de experi-mentación humana responsable (institucional o regional) y ala Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. Dis-ponible en: http//www.wma.net/s/policy/17-c_s.html. No sedeben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, so-bre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos enanimales se debe indicar si se han seguido las pautas de unainstitución o consejo de investigación internacional, o unaley nacional reguladora del cuidado y la utilización de ani-males de laboratorio.• Permiso de publicación por parte de la institución que hafinanciado la investigación.• La revista no acepta material previamente publicado. Losautores son responsables de obtener los oportunos permisospara reproducir parcialmente material (texto, tablas o figu-ras) de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarsetanto al autor como a la editorial que ha publicado dichomaterial.• Conflicto de intereses. La revista espera que los autores de-claren cualquier asociación comercial que pueda suponer unconflicto de intereses en conexión con el artículo remitido.• Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamenteaquellas personas que han contribuido intelectualmente al

desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de da-tos o haber participado en alguna técnica no son por sí mis-mos criterios suficientes para figurar como autor. En general,para figurar como autor se deben cumplir los siguientes re-quisitos:1. Haber participado en la concepción y realización del tra-bajo que ha dado como resultado al artículo en cuestión.2. Haber participado en la redacción del texto y en las posi-bles revisiones del mismo.3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada.

La Gaceta Mexicana de Oncología declina cualquier res-ponsabilidad sobre posibles conflictos derivados de la autoríade los trabajos que se publican en la Revista.

Consentimiento informadoLos autores deben mencionar en la sección de métodos quelos procedimientos utilizados en los pacientes y controles hansido tras la obtención de un consentimiento informado.

TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTORSe incluirá con el manuscrito el anexo a estas normas firma-do por todos los autores.

PROCESO EDITORIALUna vez evaluado en primera instancia por el Comité Edito-rial, todo manuscrito recibido es enviado a evaluadores ex-ternos, a los autores se le notificará su aceptación, rechazo onecesidad de cambios dentro de las primeras 6 semanas dehaber recibido el manuscrito. La valoración, que seguirá unprotocolo establecido a tal efecto, será anónima.La Gaceta Mexicana de Oncología se reserva el derecho derealizar cambios o introducir modificaciones en el estudio,en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ellose derive un cambio de su contenido.Los manuscritos que sean aceptados para publicación en larevista quedarán en poder permanente de la Gaceta Mexica-na de Oncología y no podrán ser reproducidos ni total ni par-cialmente sin su permiso.

INFORMACIÓN ADICIONAL1. La Gaceta Mexicana de Oncología da acuse de recibo delos trabajos remitidos.2. Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composi-ción del artículo al autor responsable de la correspondencia.La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los po-sibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redac-ción de la revista en un plazo de 48 horas. El Comité de Re-dacción se reserva el derecho de admitir o no las correccio-nes efectuadas por el autor en la prueba de impresión.3. Política editorial. Los juicios y opiniones expresados enlos artículos y comunicaciones publicados en la Gaceta sondel autor(es), y no necesariamente aquéllos del Comité Edi-torial. Tanto el Comité Editorial como la empresa editora de-clinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni elComité Editorial ni la empresa garantizan o apoyan ningúnproducto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afir-maciones realizadas por el fabricante sobre dicho productoo servicio.

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