TUMORES PERIAMPULARES

Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena

CIRUGÍA GENERAL

Carcinoma de cabeza de Páncreas

Tumores ampulares (de Vater).

Colangiocarcinoma (vía biliar distal).

Tumores de la segunda porción del duodeno

EPIDEMIOLOGIA GENERAL

6 a 7 etapa de la vida60%

40%

Relaciòn 1.5:1

hombre mujer

5%

95%

TUMORES MALIGNOS

T.P MALIGNOST. MALIGNOS EN GENERAL

Ca . De PáncreasTumores

ampularesVía Biliar

DistalTumores

duodenales

Raza negraDieta rica en grasas y proteínasTabaquismo

Otros tumores malignos del TGINeurofibromatosisPAFSx. De LynchTabaquismoCafeína y alcoholDieta baja en frutas y vegetales, rica en proteínas y carbohidratos

Presencia de cálculos Colitis ulcerosa idiopáticaColangitis esclerosanteProductos ricos en anflotoxinas

Secuencia adenoma-carcinoma

PRESENTACIÓN CLÍNICA

IctericiaIntemitent

eColuria Prurito Pérdida de

pesoDolor

abdominal

Ca de Cabeza de Páncreas

Carcinoma de cabeza de páncreas

constituye el 80 a 90%de las neoplasias

periampulares.

Es mayor en hombres de

60 años.

Es dos veces mas frecuente en diabéticos.

Macroscópicamente

•Agrandamiento de la porción cefálica.•Tumor de pequeño tamaño, consistencia dura, mal delimitado y con reacción peritumoral,

El cáncer cefálico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatación de 3cm o mas.

Signos y Síntomas

Trastornos dispépticos. astenia

anorexia Perdida de pesoictericia

• Presente en casi 75%.

Dolor

• De carácter moderado e inconstante.• Ubicado en epigastrio.• Algunas veces irradiado a hipocondrios

Examen físico

Hígado palpable (50 a 70%) Vesícula palpable y no dolorosa

Ascitis Signo de virchow

Signo hermana Maria Jose

Métodos diagnostico

Laboratorio.

Hiperbilirrubinemia con predominio de la directa hasta 30-35

mg/dl o mas.

Fosfatasa alcalina aumentada.

Marcadores tumorales no específicos.

Transito intestinal •50 a 60% presente en los pacientes.

Ecosonograma abdominal•Permite diferenciar masas solidas de quísticas.•Puede dar falsos negativos.

TAC•Altamente fiable.•Permite diferenciar la extensión del tumor.

CPRE

Define con exactitud el sitio de obstrucción biliar o pancreática.

Sensibilidad de 90% y especificidad 86%.

Permite realizar cepillados para citología.

Realizar punciones-biopsia.

ECOSONOGRAMA ENDOSCÓPICO

• Detección precoz de masas pancreáticas menores de 5 cm no visibles por TAC.

• Puede determinar la causa de la obstrucción biliar y su extensión local o regional.

• Vista directa del tumor

TUMORES AMPULARES

TUMORES AMPUARES

BE

NIGNOS

LipomaLeiomiofibromaHemangiomaNeuromaPólipos hiperplásicosPólipos inflamatorios

PREM

ALIGNOS

Adenomas (tubulares - tubulo-vellosos y vellosos)Tumores neuroendocrinos (somatostatinoma – gastrinoma - carcinoide )

MALIGNOS

AdenocarcinomaCarcinoma adenoescamosoLeiomiosarcomaFibrosarcomaCarcinoma neuroendocrinoCarcinoma neuroendocrino a células pequeñas

TUMORES BENIGNOS

Hallazgo más frecuente por endoscopía digestiva alta

Adenoma es el más frecuente: Incidencia 0,04% a 0,12%, 5°-7° décadas de la vida

Los adenomas ampulares pueden ser sésiles o pediculados e histológicamente: tubular, tubulo-vellosa o vellosa

Se ha postulado una secuencia adenoma-carcinoma

Solos o en asociación con Sx poliposos hereditaros como PAF

TUMORES NEUROENDOCRINOSCarcinoides los más frecuentes

33% de los carcinoides ampulares se asocian con neurofibromatosis de von Reclinghausen

54% de los tumores carcinoides asociados con neurofibromatosis asientan en la ampolla de Vater

BX endoscópicas fallan debido a naturaleza submucosa del tumor

53% de los < de 2 cm se presentan con mtx ganglionar

Carcinomas neuroendócrinos de células pequeñas y de células grandes

CARCINOMA AMPULAR

10-36% de las neoplasias periampulares resecables

Leve predominancia en sexo masculino (55-65 años)

76,5-78% se pueden resecar

Sobrevida a 5 años de los carcinomas ampulares resecados es de 32%

EVALUACIÓN CLÍNICA

Pequeños adenomas ampulares

•Asintomáticos•Diagnóstico por endoscopia de vía digestiva alta

Lesiones de mayor tamaño

•Ictericia•Dolor abdominal•Perdida de peso•Colangitis•Pancreatitis

DIAGNÓSTICOMétodo de elección:Endoscopio flexible de visión frontal o lateral*el de visión lateral permite mejor exploración de la pared del duodeno y la ampolla

TAC y ECO: Muy baja

sensibilidad.

CPRE: Para evaluar extensión

intraductal. No recomendada

Laboratorio• Anemia• Hiperbilirrubinemia a expensas de

la directa• Aumento de fosfatasa alcalina• CEA poco sensible y específico

Examen de heces• Para determinación de

sangre oculta (Test de Guayaco)

Endoscopia digestiva superior• Permite ver la ampolla de

Váter• Permite realizar biopsia.

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO

Malignidad: Induración de la papila

Lesión ulcerada

Lesión submucosa con mucosa intacta

En contexto de PAF…Indicaciones: Chequeos periódicos con endoscopia de vías digestivas altas

TRATAMIENTO

Resección transduodenal

Resección radical

Tratamiento endoscópico

En contexto de PAF

Tratamiento paliativo

Tratamiento adyudante

COLANGIOCARCINOMA

Tumor poco común,

originado en el epitelio biliar.

Casi dos tercios se hallan en la

bifurcación del conducto hepático.

Única posibilidad de curación:

resección quirúrgica

Enfermedad avanzada,

tto paliativo

INCIDENCIA

0.3%EEUU: 1 por 100.000 personas al año

3000 casos nuevos cada año.

Relación

hombres y

mujeres 1,3:1

Edad promedio :50 a 70 años.

ETIOLOGIA Colangitis esclerosante primaria, quistes del colédoco, colitis ulcerosa, hepatolitiasis , anastomosis bilioenterica.

infecciones de las vías biliares con clonorchis o portadores crónicos de la tifoidea.

Estasis biliar, cálculos del conducto biliar e infección.

Otros: fasciolas hepaticas, nitrosaminas en dieta, thorotrast y exposición a dioxina

95% son adenocarcinomas

• A nivel morfológico: nodular, escirro, infiltrante difuso o papilar.

• A nivel anatómico: distales, proximales o perihiliares.

• Perihiliares se denominan tumores de klatskin y se clasifican según bismuth-corlette.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Ictericia indolora • Prurito• Dolor leve en el

cuadrante superior derecho.• Anorexia • Fatiga• Perdida de peso

DIAGNOSTICO

• Fosfatasa alcalina y gammaglutamiltransferasa.• Marcadores tumorales: CA 125 y antígeno carcinoembrionario.• CA 19-9: >129 U/ml• Ecografía o CT• PTC • ERC• Exploración quirúrgica

Escisión quirúrgica

TRATAMIENTO

Tumores de la segunda porción del duodeno

epidemiologia

• 0,5 % de los canceres gastrointestinales• 30-45% de los tumores de intestino delgado

Grupos en riesgo

• Poliposis adenomatosa familiar• Sindrome de Gardner• Enfermedad de Chron• Enfermedad celiaca

Poliposis adenomatosa familiar

• 2,3 a 2,6% de los canceres de duodeno ocurre en pacientes con PAF• Los casos de adenomas ampulares en pacientes con

PAF tienen 120 veces mas posibilidad de transformación maligna que en casos esporádicos.

Clinica y diagnostico

• Ictericia• TC y ECO ( no sirven )• VEDA• Estadificaciòn con ECO-E (TNM)

Tratamiento

• Reseccion quirugica radical• Bypass duodenal mediante gastroenteroanastomosis

(cuando no es posible)• Tasa de sobrevida a 5 años 25-40%

Es la transferencia de órganos, tejidos o células vivas de un individuo a otro con el objetivo de mantener la integridad funcional del tejido

trasplantado en el receptor.

El paciente debe estar lo suficientemente enfermo

para que requiera un trasplante y lo

suficientemente compensado para

soportarlo.

Trasplante de Organos

Aloinjerto u Homoinjerto

Xenoinjerto o Heteroinjerto

Autoinjerto

Isoinjerto

Ortotópico

Heterotópico

Tipos De Injerto

• Cornea, hueso, válvula cardiaca, piel, pelo, uñas.TEJIDO

• Corazón, Hígado, Riñón, Páncreas, Intestino.ORGANOS

• Páncreas, células madre de la medula ósea.CELULAS

Clasificación de los Trasplantes

Tipos De Donante

Donante Vivo

Celulas

Tejidos

OrganosParte De Organos Con Capacidad De

Regeneracion

EVALUACION DEL PACIENTE POTENCIAL

Evaluación De La Historia Clínica

Examen Físico

Datos Analíticos

Serología

Histocompatibilidad

Estudios Complementarios

Selección del Donante

Tipos de Rechazo

Hiperagudo Acelerado

Agudo Crónico

Permanente

Intensivo - Regular

Dosis dependiente de Toxicidad

Inmunosupresión

Prednisona o Metilprednisona2 a 20 mg/kg/d – 0,2 mg/kg/d

Azatriopina1,5 – 3 mg/kg/d

Ciclofosfamida1 – 5 mg/kg

Ciclosporina A

En Colombia