Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicación en anestesia clínica

1. Introducción2. Farmacoeconomía en anestesiología3. Conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia4. Tipos de estudios en farmacoeconomía5. Identificación de los puntos susceptibles de

reducción de costes en los quirófanos6. Estudios de minimización de costes (EMC)7. Análisis coste-efectividad (ACE)8. Análisis coste-beneficio (ACB)9. Análisis coste-utilidad (ACU)

10. Conclusiones

INTRODUCCIÓN

En la década de los 90 del siglo pasado, Australia1, Nue-va Zelanda y Canadá2, fueron países pioneros en la evalua-ción económica de nuevos medicamentos y tecnologíassanitarias como instrumento de apoyo en la negociación deprecios y financiación pública de nuevos fármacos, para así

poder garantizar su empleo racional y eficiente. Progresiva-mente se fueron incorporando países europeos, como Dina-marca, Finlandia, Países Bajos, Noruega, Reino Unido, Por-tugal, Irlanda o Bélgica. En España3, esta tendencia se haido consolidando poco a poco mediante la creación deagencias de evaluación de tecnologías sanitarias, de unida-des de farmacoeconomía en hospitales, sociedades científi-cas y revistas especializadas dedicadas a esta disciplina, asícomo la creación de un Comité de evaluación de la utilidadterapéutica de nuevos fármacos en la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios. El motivo de estatendencia al alza de la farmacoeconomía en Sanidad estáclaro: los recursos sanitarios son limitados y el gasto sanita-rio (no sólo en medicación) está continuamente creciendo.Simultáneamente la población reclama niveles de atenciónsanitaria más complejos (y a menudo más caros). Losactuales tiempos de crisis económica hacen más necesarioaún racionalizar los costes en Sanidad. Con este objetivo sehan creado grupos multidisciplinares (economistas, estadís-ticos, epidemiólogos, médicos,…) que deben trabajar con

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Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicaciónen anestesia clínica

J. R. Ortiz-Gómez1,2,a, I. Fornet-Ruiz2,b, F. J. Palacio-Abizanda3,c

aHospital Virgen del Camino. Pamplona. bHospital Puerta de Hierro. Madrid. cHospital Gregorio Marañón. Madrid.

Pharmacoeconomics: basic concepts and applications to clinical anesthesia

AbstractThe economic evaluation of medications and health care technology has gained importance in recent years. Health care resources are limited and theiruse must be optimized so that we can take the greatest possible advantage. Pharmacoeconomics seeks to analyze the best therapeutic drug choices toobtain the desired outcome in specific cases or in populations. The 4 approaches used in pharmacoeconomics are cost-minimization analysis, cost-benefitanalysis, cost-effectiveness analysis, and cost-utility analysis. This review examines the characteristics of each type of study using examples fromanesthesiology, a field in which pharmacoeconomics is beginning to play a role.

Keywords: Cost-benefit analysis. Cost-effectiveness analysis. Cost-utility analysis. Anesthesiology. Cost-minimization analysis. Pharmacoeconomics.

ResumenLa evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias es una disciplina en auge en nuestros tiempos. Los recursos sanitarios son limitadosy debemos aprovecharlos del mejor modo posible. La Farmacoeconomía se encarga especificamente del análisis de la mejor opción farmacológica-terapéutica, para aplicar a un determinado paciente o población con el objetivo de obtener un efecto deseado. Hay fundamentalmente cuatro tipos deestudios empleados en Farmacoeconomía: los estudios de minimización de costes, análisis coste-beneficio, análisis coste-efectividad y análisis coste-utilidad. En el presente artículo se revisan sus características y ejemplos de su aplicación en Anestesiología, un campo aun incipiente en nuestraespecialidad.

Palabras clave: Análisis coste-beneficio. Análisis coste-efectividad. Análisis coste-utilidad. Anestesiología. Estudios de minimización de costes.Farmacoeconomía.

FORMACIÓN CONTINUADAFormaciónacreditada

1Máster en Herramientas de Gestión e Investigación Sanitaria y en Métodos Cuantitativos Aceptado para su publicación en abril de 2011.y Analíticos para la Medicina Basada en la Evidencia. 2Médico Adjunto. 3Jefe de Sección.

Correspondencia: J. R. Ortiz Gómez. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen del Camino. C/ Irunlarrea, 4. 31008 Pamplona.Navarra. E-mail: [email protected]

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una metodología estandarizada que permita que los resulta-dos y conclusiones obtenidos sean perfectamente extrapo-lables entre ellos, para obtener los mejores resultados posi-bles a menor coste.

FARMACOECONOMÍA EN ANESTESIOLOGÍA

En el día a día, cuando los anestesiólogos aplicamos unadeterminada técnica a un paciente muy complejo por laenfermedad médica (y a veces social) coexistente, lo hace-mos después de sopesar las diferentes alternativas dispo-nibles, basándonos fundamentalmente en criterios científi-cos de idoneidad para ese paciente (ej. si es alérgico, ocardiópata o padece una insuficiencia renal). Afortunada-mente cada vez vamos disponiendo de más medios, nosólo de nuevos medicamentos sino instrumentales, comopor ejemplo, los monitores de profundidad anestésica o debloqueo neuromuscular, que nos permiten ajustar más aúnel efecto farmacológico al nivel deseado.

Debido a las mejoras del arsenal terapéutico en lospacientes sanos, el abanico de potenciales fármacos aemplear se amplía considerablemente y muchas combina-ciones distintas resultan ser posibilidades anestésicas váli-das. Entran entonces en juego otros factores como las pre-ferencias personales (basadas en nuestras habilidades yexperiencias previas), o el factor coste.

CONCEPTOS DE EFICACIA, EFECTIVIDADY EFICIENCIA

Antes de profundizar en el tema, conviene aclarar estos3 conceptos, que si bien hacen referencia a la idea de ren-dimiento o beneficio, no significan lo mismo.

Eficacia

Según la definición de la Real Academia Española(RAE) es la “capacidad de lograr el efecto que se deseao se espera”. Es la probabilidad que un paciente o grupode pacientes se beneficie del uso de un fármaco en elcontexto de condiciones ideales de actuación, es decir,en condiciones experimentales. Ej. Efectos de un antie-mético sobre pacientes de un ensayo clínico, dondetodos los factores que pueden influir sobre el efecto deese fármaco están controlados (ej. pacientes sin cineto-sis, de un solo sexo, de un rango de edad determinada,etc.).

Efectividad

La RAE la define como la “capacidad de lograr el efec-to que se desea o se espera”, pero además se añade elmatiz de “realidad, validez”. La efectividad es la probabilidadque un paciente o grupo de pacientes se beneficie del usode un fármaco en el contexto de condiciones habituales deactuación, es decir, en situaciones reales. Ej. Efecto antie-mético del fármaco anterior en los pacientes de la práctica

diaria (ej. pacientes con/sin cinetosis, ambos sexos, devarios grupos de edad).

El nivel de efectividad de un fármaco va a ser variablesegún las características del grupo demográfico al cual seadministre. Esto también es importante conocerlo para indi-vidualizar (y mejorar el rendimiento) de la anestesia queadministramos a nuestro paciente.

Eficiencia

La RAE lo define como la “capacidad de disponer dealguien o de algo para conseguir un efecto determinado”.En economía, es la relación entre los resultados obtenidos(en nuestro ejemplo conseguir el máximo efecto antieméti-co) y los recursos utilizados (coste del fármaco, cuidadosde enfermería, de lencería si llega a vomitar, de medicaciónde rescate, etc.). Es decir, la eficiencia añade la perspecti-va económica a la valoración de los resultados de un fár-maco.

TIPOS DE ESTUDIOS EN FARMACOECONOMÍA

La evaluación económica de un determinado tratamien-to debe responder a una serie de preguntas: ¿cuánto cues-ta? ¿cuál es su beneficio? ¿cuál es la forma más eficientede tratar una patología determinada desde el punto de vis-ta económico? ¿hay alternativas? Según sea el enfoque, sepueden realizar varios tipos de estudios4-7 entre los cualesdestacan los estudios de minimización de costes (EMC),análisis coste-beneficio (ACB), análisis coste-efectividad(ACE) y análisis coste-utilidad (ACU) (Tabla 1).

Si respondemos a las dos primeras preguntas (¿cuántocuesta? ¿cuál es su beneficio?), los costes y beneficiosteóricos de un determinado tratamiento van más allá de sumero precio de venta, ya que al hablar de Farmacoecono-mía, inmediatamente pensamos en los costes monetarios,pero en realidad hay varios tipos de costes (Tabla 2), tan-gibles o no, y a su vez directos (el coste del material y eltrabajo empleados en la actuación anestésica) o indirectos(costes relativos a las consecuencias sobre el sujeto o lasociedad de la actuación).

Además, los costes pueden ser fijos (costes invariablesa pesar del número de actuaciones producidas), semifijos(costes que se mantienen fijos a pesar del número deactuaciones producidas, pero sólo hasta cierto punto: ej. elsalario del personal de un quirófano es invariable duranteun turno, independientemente que se realicen una o seisintervenciones, pero aumenta si participan dos turnos depersonal, el de la mañana y el de la tarde) o costes varia-bles (cambian en función del número de servicios realiza-dos).

Muchos de estos costes son difíciles de cuantificar entérminos pecuniarios, especialmente los indirectos, pero esono quiere decir que no deban de considerarse: así desde elpunto de vista de la administración el coste total incluirá losfármacos, material desechable para administrarlos, fungi-bles, gastos de mantenimiento de la farmacia, coste del tra-tamiento de los efectos secundarios, etc., mientras que si


se analiza desde la perspectiva del paciente, habrá queincluir también el coste del desplazamiento al hospital, de losacompañantes, la pérdida de productividad, etc.

Y si en los costes las discusiones se orientan hacia cuá-les se deben incluir o no (sobre todo los indirectos), la con-troversia concerniente a la determinación de los beneficioses aún mayor, y surgen preguntas del tipo ¿qué aspectossanitarios se deben medir? o ¿cómo y con qué unidades?(Tabla 3). Todos los posibles tipos de estudios miden loscostes de los cuidados de salud, pero difieren entre sí enla medida y la expresión de los beneficios obtenidos conestos cuidados. Independientemente del tipo de análisis,las decisiones a seguir son similares en todos (Tabla 4).

IDENTIFICACIÓN DE LOS PUNTOS SUSCEPTIBLESDE REDUCCIÓN DE COSTES EN LOS QUIRÓFANOS

Se estima que el gasto de quirófano es sólo la terceraparte del coste de cada paciente quirúrgico y que de esatercera parte, el componente principal es el coste en sala-rios del personal de quirófano8. En Estados Unidos se hanrealizado estudios destinados a establecer el personal míni-mo necesario para mantener un quirófano con las adecua-das garantías de seguridad, sopesando la posibilidad decontrataciones de personal, especialmente de enfermería,durante los periodos pico de actividad, para atender esos

momentos de sobrecarga asistencial. Esta teoría, quedalejos sin embargo de su aplicación en un sistema públicocomo en España.

Los costes de anestesia suponen sólo el 5,6% de loscostes totales de un hospital9. Aproximadamente la mitad delcoste intraoperatorio de la anestesia se debe a la elección delos fármacos empleados, un coste por tanto directo y varia-ble. Este coste, por ser evidente, suele ser siempre el primergran sacrificado y el objeto de intentos drásticos (y a veceserróneos) de reducción. El ahorro en este caso es pequeño,pero al ser repetitivo, podría suponer una reducción de cos-tes digna de considerar. De nuevo hay que insistir que elahorro “en usar un fármaco más barato que otro” debe ana-lizarse con cuidado. Debe recordarse que la influencia de laanestesia se extiende más allá del periodo perioperatorioinmediato. Así, una adecuada técnica anestésica y analgési-ca postoperatoria como la PCA (patient controlled analgesia)comparado con una analgesia pautada sólo a demanda faci-litará una pronta recuperación y alta del paciente, aspectosfundamentales en la cirugía mayor ambulatoria y reducirá lascomplicaciones y los efectos secundarios.

ESTUDIOS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES (EMC)

También se conocen como análisis de identificación decostes (AIC). Comparan los costes necesarios para la aten-


Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicación en anestesia clínica

Tabla 1Posibles enfoques en los estudios de farmacoeconomía

¿Se examinan tanto los costes como los resultados?

No No Sí

Se examinan sólo Se examinanlos resultados sólo los costes

Evaluación parcial Evaluación parcial

Descripción Descripción Descripción del coste-resultado

¿Hay comparación entre 2 del resultado del coste

o más alternativas? Sí Evaluación parcial Evaluación económica completa

Evaluación de Análisis del coste Análisis del coste-minimizaciónla eficacia Análisis del coste-efectividad

o efectividad Análisis del coste-utilidadAnálisis del coste-beneficio

Tabla 2Tipos de costes

Tipos de costes Características Ejemplos

Tangibles Cuantificables monetariamente

Directos Generados por la práctica anestésica Medicamentos usados, coste del estudio preoperatorio

Indirectos Derivados de la Anestesia Efectos secundarios o reacciones adversas

Intangibles No cuantificables monetariamente

Directos Efectos sobre los pacientes Dolor, ansiedad, náuseas, miedo

Indirectos Efectos sobre terceras personas Temor, incomodidad, pérdida de ocio y de productividad(ej. Familiares)




ción médica, ignorando los resultados o los efectos secun-darios (ej. retención urinaria, emesis, demora al despertar,dolor,…). Sirve para determinar los costes de manerasalternativas de dar un mismo servicio, y por eso sólo sonadecuados cuando se sabe que los resultados del trata-miento o su efecto beneficioso son equivalentes. Los resul-tados se expresan típicamente en términos de coste porunidad de servicio prestado7.

Los EMC más sencillos evidencian que la mayor partede los anestesiólogos desconocen el coste de los fármacosy material que emplean10-13. Al realizar programas educati-vos sobre Farmacoeconomía, se conseguía una reduccióndel 23% del coste en fármacos sin repercusiones en lacalidad asistencial. Sin embargo, se observó que este aho-rro se desvanecía al cabo de dos meses. Las razonesesgrimidas para explicar este repunte del coste, se argu-mentan por un lado por la presión comercial de la IndustriaFarmacéutica y por otro por la pérdida de estímulo conti-nuado para el ahorro. Los resultados en cuanto a la sensi-bilización por los costes varían en cada país y servicio sani-tario implicados. Así, en sistemas más restrictivos, lacultura farmacoeconómica está más extendida, como en elNHS británico.

Ejemplos de estudios de minimización de costesen anestesia

Son los de reducción del flujo de gas fresco al emplearanestésicos halogenados14-16, estudios que no aportan con-clusiones definitivas en algunos puntos, como la comodidady utilidad reales de emplear flujos bajos o mínimos (debidoa la variabilidad de las necesidades anestésicas en los dife-rentes estadios de la intervención), la seguridad para elpaciente, la limitación de inducir cambios rápidos en elestado de hipnosis del paciente (por alargamiento de laconstante de tiempo) e incluso a las características técni-cas necesarias del equipo anestésico para dispensar flujosbajos (no todas las máquinas de anestesia sirven).

Otros estudios contemplan el uso de viales multidosis o

presentaciones de dosis mayores respecto a viales unidosiso minidosis (que generalmente suelen ser más costosos).Las conclusiones indican que si bien el ahorro puede serimportante en los fármacos más costosos (ej. ondansetrón,midazolam, ketorolaco17 o ciertos antibióticos), no compen-sa en otras medicaciones, donde el riesgo de contamina-ción, de error de preparación y/o dosificación y los costesdel material de fraccionamiento de dosis (jeringas, agujas,disolventes y etiquetado) desaconseja esta práctica.

También se han comparado el propofol frente al tiopen-tal, el remifentanilo18 o el sufentanilo frente al fentanilo o elalfentanilo, o el rocuronio y el cisatracurio frente a pancu-ronio, atracurio o vecuronio19. Incluso se realizaron estudiosde minimización de costes sobre el empleo de los deriva-dos hemáticos20. Sin embargo, estos estudios son clara-mente inapropiados, porque no consideran los resultados olos posibles efectos secundarios y sus costes (ej. curariza-ción residual o reacciones postransfusionales). El problemaes que hubo centros sanitarios que adoptaron las reco-mendaciones de alguno de estos estudios, como por ejem-plo usar suxametonio y pancuronio21 como los únicos blo-queantes neuromusculares en lugar de los agentes deduración intermedia (más caros), para así reducir el costederivado del uso de bloqueantes neuromusculares. El resul-tado fue un incremento de las complicaciones respiratorias,de curarizaciones residuales, altas demoradas y episodiosde mayor inestabilidad hemodinámica, cuyo tratamientosobrepasó con creces el supuesto ahorro derivado de lasupresión del uso de los fármacos más costosos.

En esta línea se sitúan los trabajos de Becker et al.22

que obtenían ahorro al emplear sufentanilo, un opioide máscaro que el fentanilo, pero que adecuadamente usado per-mitía obtener mejores resultados.

ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD (ACE)

Es un tipo limitado de evaluación económica que tratade identificar y cuantificar los costes de dos o más alter-

Tabla 3Tipos de medición del beneficio

Medición Unidades empleadas Evaluación económica Ejemplos

Simples costes Monetarias Análisis de minimización de costes Coste por unidad de servicio prestadoNormativa Naturales Análisis coste-efectividad Indicadores de morbilidad o mortalidad, unidades de presión arterial

reducidas…Subjetiva De calidad de vida Análisis coste-utilidad Días u horas sin patología (sin émesis, sin dolor…)Económica Monetarias Análisis coste-beneficio Costes en euros para obtener un determinado beneficio

Tabla 4Resultados de una nueva estrategia farmacológica y decisiones a adoptar

Tipo de análisis Resultados Conclusiones

Identificación de costes, Mejoría del resultado a menor coste La estrategia debe ser adoptadacoste-efectividad, Peor resultado con mayor coste La estrategia debe ser rechazadacoste-utilidad Resultados peores a menor coste Análisis por subgrupos de pacientes.y coste-beneficio. Mejoría de resultados a mayor coste Valorar otras circunstancias que puedan

influir sobre los resultados


nativas posibles para alcanzar un objetivo23. Sus resulta-dos se expresan habitualmente en términos clínicos(también denominados efectos, como por ej. la reducciónde la presión arterial) mediante unidades físicas naturales(ej. mm de Hg reducidos en la presión arterial). Su com-paración se hace en términos de costes por unidad deefecto (ej. euros por disminución general media de un10% de la presión diastólica). El ACE es el más ade-cuado en aquellas situaciones en las que resulta fácilcuantificar en unidades monetarias los costes de las dife-rentes alternativas terapéuticas y es difícil cuantificar losbeneficios generados24. No permite comparar alternativasterapéuticas que tienen diferentes efectos (el análisiscoste-beneficio sí). Tampoco es útil cuando un trata-miento tiene varios efectos al mismo tiempo, ni ofreceadecuada información sobre si los beneficios son másvaliosos o no que los costes7. En estos estudios se sue-le indicar el coste marginal de efectividad, que es larazón entre la diferencia de costes de los dos regímenesfarmacológicos a comparar y la diferencia entre la efec-tividad de ambos. Debido a la trascendencia de las deci-siones adoptadas al evaluar estos estudios, hay unacorriente médica que propugna que las Farmacéuticasincluyan estudios de este tipo en la documentaciónentregada para evaluar un nuevo producto (o una nuevatecnología sanitaria) a la autoridad sanitaria del paísencargada de su aceptación.

La evaluación de los ACE permite elaborar análisis desensibilidad y de decisión. Los primeros permiten determi-nar el rango entre el cual las conclusiones permaneceninvariables (su ausencia en un ACE puede limitar la validezde las conclusiones comparativas). Los análisis de decisión(ej. árbol de análisis), establecen una aproximación siste-mática a la toma de decisiones en situaciones de incerti-dumbre. Cuando no es factible la realización de un estudioprospectivo a gran escala se puede optar por la realizaciónde de un metaanálisis de múltiples estudios más pequeñoso mediante el consenso de un grupo de expertos en lamateria a tratar (aunque con mayor probabilidad de error).Este tipo de estudios permite discernir que no siempre elrégimen farmacológico más caro es el que debemos evitaren detrimento de otro más barato si el primero está máslibre de efectos secundarios.

Ejemplos de análisis coste-efectividad en anestesia

Un ejemplo es la profilaxis de náuseas y vómitos posto-peratorios25-26 entre el droperidol, la metoclopramida y elondansetrón. En el caso del ondansetrón, al principio esta-ba limitado a la prevención de los efectos secundariosemetógenos de la quimioterapia, pero la demostración desu efectividad permitió que se aprobase su uso en Aneste-siología.

Otros ejemplos son la comparación entre el manteni-miento anestésico con halogenados frente a la anestesiatotal intravenosa con propofol en cirugía mayor ambulatoria,en la que se observó, que un factor importante para favo-recer el alta precoz era la ausencia de náuseas y vómitos,aspecto más frecuente en los pacientes anestesiados conpropofol (sin embargo, estos estudios, no considerarontodos los costes posibles, y no incluyeron, por ejemplo, eluso de bajos flujos de gas fresco con los anestésicos halo-genados). También se estudiaron con ACE diferentes pau-tas de sedación en pacientes críticos (propofol frente amidazolam)27, el uso del factor VII recombinante en poli-traumatizados28, el empleo de técnicas anestésicas regio-nales (epidural frente a intradural) en determinados tipos decirugía o según la edad de los pacientes29-31, o por último,distintas pautas de analgesia postoperatoria (PCA intrave-nosa frente a analgesia a demanda vía intramuscular, odiferentes fármacos)32.

En los estudios de dolor, hay que hacer una puntualiza-ción muy importante y es que metodológicamente es muydifícil realizar estudios comparativos, ya que influye muchola variabilidad de la percepción del dolor en cada paciente,el fármaco empleado, el tipo de dolor postquirúrgico a tra-tar o incluso el cirujano que realiza la intervención. En estalínea, va también un poco la siguiente reflexión y es que losACE también tienen sus limitaciones metodológicas y fallosen el diseño modifican profundamente la calidad de estasevaluaciones económicas subsidiarias. Entre las causasmás frecuentes de error destacan la inapropiada estimaciónde los costes y la confusión entre los distintos tipos deestudios (minimización de costes, coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad) que sucede incluso por los revi-sores de revistas biomédicas en parte motivado por laescasa formación en Farmacoeconomía (una solución pasa



Tabla 5Limitaciones de los estudios coste-utilidad

Factor Limitaciones

Valores de la calidad de vida Varían según las características de la población.Entrevistas Deben ser muy rigurosas y realizadas por personal muy cualificado y perfectamente entrenado.Escalas y puntuaciones No son siempre bien comprendidas por los pacientes.Estudios de aplicación compleja El nivel socio-cultural, la edad (niños pequeños), o la presencia de enfermedades neuro-psiquiátricasen ciertos ámbitos o colectivos pueden modificar los resultados.Tipos de instrumentos idóneos para Hay discrepancias sobre cuáles deberían ser: perfiles de salud, juego estándar, equivalencia temporal.la medición de la calidad de vidaValoración de los servicios sanitarios Las personas valoran en exceso la utilidad de los servicios sanitarios vinculados directamente a la supervi-

vencia en detrimento de otras intervenciones, como las de medicina preventiva, por ejemplo, a pesar depresentar mayor eficiencia temporal.

No valora monetariamente las utilidades No orienta sobre si la sociedad obtiene o no un beneficio neto para alcanzar el objetivo perseguido.Criterios de valoración En ocasiones el paciente carece de criterios para poder valorar el resultado final (ej. desconocimiento casi

total de la anestesia por la población).




por incluirla en los planes de estudio de las Facultadesimplicadas).

Otras causas de error33,34 incluyen el fallo de diseño delos objetivos del estudio (las conclusiones económicas apa-recen como un punto más dentro de un conglomerado deresultados), el empleo de los cargos hospitalarios en lugarde los costes (falseando el coste real e imposibilitando laextrapolación de las conclusiones a otros centros hospitala-rios diferentes), la realización de análisis retrospectivos y elestudio de tamaños muestrales pequeños o no homogé-neos que no captarán la incidencia de las complicacionesmás raras (que a su vez suelen ser las más graves y lasmás costosas de tratar). Los estudios coste-efectividad sehan empleado a menudo para valorar la introducción denuevos fármacos, muy de moda por ejemplo con los fár-macos de acción corta o ultracorta orientados hacia su apli-cación en procesos de cirugía mayor ambulatoria. Sinembargo, estos resultados deberían estar orientados a con-seguir los datos más relevantes de efectividad, más que deeficacia, que son en numerosas ocasiones los datos obte-nidos, por inadecuada selección de pacientes.

Las vías de reducción de costes en anestesia másexploradas a raíz de estos estudios han sido básicamentedos: la comparación de resultados en procedimientos diag-nósticos o terapéuticos (fundamentalmente de las aneste-sias fuera de quirófano) en función de la presencia o no delanestesiólogo y la comparación de costes de material fun-gible y fármacos entre las diferentes técnicas anestésicas(clásicamente entre anestesia general y regional). Sinembargo, y a pesar de sus limitaciones, estos estudios sonde utilidad, porque si se asumen éstas, la información queproporcionan es más útil que su estimación de formaretrospectiva (ej. mediante cálculos y ratios basados en loscostes del personal o la tasa de complicaciones).

ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO (ACB)

Compara el coste de una intervención médica con elbeneficio que produce35. En el ACB tanto los costes comolos beneficios son medidos en términos económicos (uni-dades monetarias). A diferencia de los estudios anteriores,los beneficios pueden resultar tanto del menor uso de unfármaco (o el empleo de otro de menor coste) o bien porla menor incidencia de efectos secundarios o del uso de losrecursos empleados en tratarlos. El ACB se usa para com-parar los costes y beneficios adicionales asociados al usode uno u otro tratamiento (que podría sustituir a otro queya se está aplicando), o para comparar los costes y losbeneficios totales de un tratamiento con los de otro (aun-que se suele preferir para esto el análisis de incremento decostes, porque permite precisar las diferencias entre dosmodalidades de tratamiento).

Una de las principales limitaciones del análisis coste-beneficio es que hay que asignar un valor monetario a unbeneficio aportado por el tratamiento y este proceso no essencillo. Un error en este cálculo, a menudo no bien defi-nido, invalida los resultados. Además, plantea numerososproblemas (incluso éticos) derivados de asignar valores

monetarios a los resultados del tratamiento, ya sea median-te una estimación del capital humano, de cuestionarios alos pacientes o de los costes en función de los supuestosestablecidos por los planificadores del estudio o de losmédicos que atienden a esos pacientes. En el primersupuesto, el del capital humano, se asume que el valor dela vida humana tiene un coste que se extiende en el tiem-po y que su interrupción limita el potencial derivada de ésta(un joven sería más valioso que un anciano). Esta aproxi-mación tiene, sin embargo, serias críticas éticas porqueotorga un valor económico a una vida humana y abre eldebate del coste estimado en función de la productividadde cada persona. En el segundo supuesto, se pregunta alpaciente sobre el importe del dinero que pagarían para evi-tar una consecuencia adversa. Este tipo de estudios se haempleado para la valoración de diferentes pautas de pre-vención de la náuseas y vómitos postoperatorios, una cir-cunstancia adversa, que aunque de importancia clínica rela-tivamente menor, es mal tolerada y recordada por lospacientes, o también para los sistemas automatizados deanalgesia PCA.

La estimación de beneficios es aún más compleja: esti-mar la productividad social-económica del paciente recupe-rado (teoría del capital humano, donde los pacientes alenfermar dejan de producir y generar beneficios económi-cos), estimar el valor implícito público (a partir de las valo-raciones económicas de las sentencias judiciales) o valorarla disposición a pagar del individuo, técnica que tampoco escompletamente satisfactoria, porque un paciente que nun-ca ha estado enfermo seguramente estaría dispuesto apagar menos por determinados tratamientos que otropaciente que ya ha padecido esos problemas y desee evi-tarlos (ej. dolor postoperatorio).

Debido a la dificultad de poder contemplar monetaria-mente todos estos aspectos, al final se sacrifican los bene-ficios intangibles y como el resultado final se expresa enuna mera cifra, podemos saber que un tratamiento esmejor que otro, pero es muy difícil conocer las causas quehacen que uno sea mejor que el otro. Así por ejemplo, enlos estudios de profilaxis de la emesis peroperatoria, laadministración de droperidol resultaba eficaz y sensible-mente más barata que la realizada con ondansetrón, perotenía como efecto secundario excesiva sedación en ocasio-nes, que no era incluida en las consideraciones del estudio.

Estos estudios tienen a favor respecto a otros, que per-miten a la administración sanitaria decidir entre diferentesactuaciones cuando los resultados son desconocidos y losrecursos limitados.

Ejemplos de análisis coste-beneficio en anestesia

Son clásicos los estudios comparativos entre la aneste-sia general y la locorregional, sobre todo en pacientes dealto riesgo36-39. Aunque existen estudios favorables encuanto a los mejores resultados obtenidos con la anestesiaepidural en la analgesia postoperatoria, alta precoz, menorincidencia de trombosis o recuperación de la función intes-tinal, hay otros que no demuestran diferencias significativasentre la anestesia general y la regional en la incidencia de


complicaciones mayores como la mortalidad, el infarto pos-toperatorio o la insuficiencia cardiaca congestiva. Tambiénse ha comparado la utilidad de la introducción generalizadade pulsioxímetros y capnógrafos40-42 (en la mejora de lamonitorización hemodinámica y respiratoria de los pacien-tes), de mantener una farmacia en el área quirúrgica43 (paraacelerar la dispensación de determinados productos amenudo de entrega urgente que no son de disposiciónhabitual en los quirófanos) o el empleo juicioso de explora-ciones complementarias en los estudios preoperatorios44,45,en lugar de solicitar indiscriminadamente a todo pacienteque se vaya a anestesiar una analítica completa con hemo-grama, coagulación y bioquímica, un electrocardiograma yuna radiografía de tórax, considerando además los costesderivados de un falso positivo en los resultados de estaspruebas, que en ocasiones derivan en la realización depruebas de diagnóstico más costosas, invasivas y a vecespotencialmente peligrosas para el paciente. Gracias a estu-dios como los anteriores, se han elaborado guías de prác-tica clínica, como las recomendaciones a seguir en la con-sulta de Anestesiología de la SEDAR.

El caso de los ACB con los bloqueantes neuromuscula-res es muy especial, porque a menudo se han publicadoestudios catalogados como análisis coste-beneficio, sin sertales. Estos estudios fueron los causantes de las recomen-daciones de uso erróneas anteriormente mencionadas paraestos fármacos46,47.

ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (ACU)

El ACU es la forma más completa y sofisticada de eva-luación económica de productos farmacéuticos. Mediantesu aplicación se trata de identificar, cuantificar y valorar loscostes por unidad de consecuencias deseables alcanzadascon dos o más alternativas de intervención sanitaria dispo-nibles para lograr un mismo objetivo, estando expresado enunidades de calidad.

Hay tres formas básicas de cuantificar la utilidad en losestados de salud, a juicio del analista (con posibilidad deerror subjetivo), recopilado de la literatura médica (revisiónbibliográfica) o medido desde una cohorte de sujetos. Elproblema es cómo definir la calidad de vida, un conceptoque apareció en la 2ª Guerra Mundial y fue popularizadoen los años 70. Hay múltiples enfoques y definiciones decalidad de vida que han originado diversos indicadores,que se utilizan para establecer escalas o criterios que valo-ran las preferencias de los pacientes sobre su salud (ej.Valore su salud en una escala numérica de 0 a 100, don-de 0 es la peor salud imaginable y 100 corresponde a lamejor). Independientemente del índice empleado, todosellos tienen una serie de aspectos comunes, como quehacen referencia a la relación del paciente con su vida,son enfoques globales (abarcan todas las dimensiones delser humano) y prestan una especial atención a la valora-ción subjetiva que cada paciente hace de su propia vida(estado físico, psicológico, sociabilidad y somatización).Como es lógico pensar, existe tal variedad de factores(edad, sexo, nivel social, cultural, económico, tipo y pro-

nóstico de la enfermedad, etc.) que hoy día no se conocecuál de todas estas variables tiene más relevancia sobre lacalidad de vida.

Una de las primeras medidas fueron los años de vidaganados (AVG), pero como no es lo mismo vivir 1 año conuna salud perfecta que 1 año con dolores, se introdujo elconcepto de AVAC (años de vida ajustados por calidad devida, también denominados QALY, quality-adjusted lifeyears), que son la unidad de medición más frecuente enestos análisis, calculados a partir de datos de supervivenciay de preferencias del paciente. El AVAC es un índice com-puesto que mide los años de vida obtenidos por una inter-vención médica y la ajusta a la calidad de vida obtenidadurante esos años. Este concepto apareció por primera vezen 1968 en un estudio sobre el fallo renal crónico48 y des-de entonces se han empleado con numerosas enfermeda-des crónicas e invalidantes, como la artritis reumatoide, ladiabetes o el cáncer. Los AVAC tratan de integrar mortali-dad y morbilidad en una única cantidad que mida la saluden términos de años de vida en buena salud. Su utilidadprincipal está en aquellos casos en que se comparan tec-nologías médicas que tienen consecuencias diferentes entérminos de esperanza de vida y calidad de vida.

Para entender el concepto de AVAC, pensemos que lacalidad de vida fluctúa entre la muerte y la salud perfecta.El AVAC49 es una medida del estado de salud que asignaun valor en cada periodo del tiempo, en función de la cali-dad de vida de este periodo, donde el valor 1 correspondea la salud perfecta y 0 es equivalente a la muerte. UnAVAC sería el equivalente a un año vivido con una saludperfecta; pero igualmente un AVAC podría obtenerse demás de un año de vida con una salud no perfecta, porejemplo, de 2 años vividos con una salud de 0,5 ó 4 añoscon una salud de 0,25. La ventaja del AVAC es que per-mite comparar entre áreas muy diversas e integrar en unasola unidad cantidad y calidad de vida7,50. De tal forma, siun paciente viviera durante 10 años con una enfermedadque se asocia a un estado de salud de 0,6, tendría 6AVAC. Sin embargo, el AVAC no está libre de críticas ni decontroversia: ¿cómo preferiría Vd. vivir los 6 AVAC delejemplo anterior? ¿Son equiparables los mismos AVACpara un joven que para un anciano? ¿y para un pobre y unrico?. De hecho, se han propuesto medidas alternativascomo los años de vida sana equivalente (Healthy Life Equi-valent, HLE), los años de vida ajustados por discapacidad(Disability Adjusted Life Years, DALY) y los equivalentes envidas jóvenes salvadas (Saved Young Life Equivalents,SAVE).

Por todo esto, los ACU tienen una serie de limitaciones(Tabla 5). Por sus características deberían emplearse en lossiguientes supuestos: cuando la calidad de vida es unresultado importante de la acción que se evalúa, cuando sedesee disponer de una medida común que homogenice losresultados conjuntos de la mortalidad y morbilidad, cuandose pretendan establecer comparaciones con otras interven-ciones que se han evaluado utilizando el mismo tipo deanálisis o cuando se quiera sintetizar en una única variablesubjetiva dimensiones que combinan la cantidad y la calidadde vida.






Ejemplos de estudios coste-utilidad en Anestesiología

La aplicación de estos estudios entraña unas dificultadesespecíficas por la propia naturaleza de la Anestesia, pero lacalidad de las conclusiones derivadas de estos estudiosinfluyó en los responsables de la Sociedad Americana deAnestesiología, quienes impulsaron la creación de un grupode investigación sobre la obtención del mejor resultadoanestésico al menor coste. A pesar de estos intentos, ape-nas hay estudios sobre las preferencias de los pacientes enel resultado final anestésico, básicamente referidos a losestudios sobre profilaxis de la emesis postoperatoria, eincluso estos resultados pueden verse afectados por lainclusión en el diseño de los pacientes que experimentaroncon anterioridad náuseas o vómitos postoperatorios, loscuales condicionarían el resultado final obtenido por estosestudios. También se ha estudiado en los procesos médi-cos con sedación que requieren la presencia del anestesió-logo51. Hay sin embargo, un campo donde estos estudiosserían de gran utilidad en nuestra especialidad: el trata-miento del dolor, especialmente el dolor crónico, donde laincapacidad producida por un dolor invalidante afectasobremanera a la calidad de vida del paciente. Posible-mente la dificultad de homogeneizar estos grupos depacientes, la variabilidad individual de cada paciente a lahora de vivenciar la experiencia negativa del dolor, el distin-to grado de cumplimiento terapéutico o incluso la diferen-cia en el resultado inducida por la variabilidad de la prácti-ca de cada anestesiólogo encargado de realizar técnicasinvasivas de control de dolor, sean algunas de las causasque dificultan la realización de estos estudios.

CONCLUSIONES

La evaluación económica de medicamentos y tecnolo-gías sanitarias es una disciplina en auge en nuestros tiem-pos. Los recursos sanitarios son limitados y debemos apro-vecharlos del mejor modo posible. Favorecer programas deformación en farmacoeconomía permitiría su comprensión,un paso esencial e indispensable para conseguir la implica-ción del personal sanitario. En el caso concreto de la Anes-tesiología en general, y en nuestra especialidad en Españaen particular, es un campo poco desarrollado, donde noabundan los estudios y eso dificulta la formación o el desa-rrollo de programas prácticos y protocolos basados enrecomendaciones donde se incluya el punto de vista de lafarmacoeconomía.

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