SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros SOUSA, P., and MENDES, W., orgs. Segurança do Paciente: criando organizações de saúde seguras [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2014, pp. 1-9. Vol. 2. ISBN: 978-85-7541-594-8. Available from: doi: 10.7476/9788575415948. Also available in ePUB from: http://books.scielo.org/id/vtq2b/epub/sousa-9788575415948.epub.

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Front Matter / Elementos Pré-textuais / Páginas Iniciales

Paulo Sousa Walter Mendes

(orgs.)

Segurança do Paciente:criando organizações de saúde seguras

Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz

PRESIDENTE

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VICE-PRESIDENTE DE ENSINO, INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO

Nísia Trindade Lima

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

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Editora Fiocruz

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Copyright ©2016 dos autoresTodos os direitos de edição reservados à Fundação Oswaldo Cruz – Editora Fiocruz e Ensp/EAD 1ª edição - 2014 Reimpressão da 1ª edição - 2016

EDITORA ASSISTENTE DA COEDIÇÃO

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2016 Editora Fiocruz Avenida Brasil, 4.036 – Sala 112 Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ CEP 21041-210 Tels.: (21) 3882-9039 ou 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 www.fiocruz.br/editora

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Catalogação na fonteInstituto de Comunicação e Informação Científica e TecnológicaBiblioteca de Saúde Pública

S725s

CDD – 362.104258

Sousa, Paulo (Org.)

Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. / organizado por Paulo Sousa e Walter Mendes. ─ Rio de Janeiro, EAD/ENSP, 2014.

208 p. : il. ; tab. ; graf.

ISBN: 978-85-8432-015-8

1. Segurança do Paciente. 2. Qualidade da Assistência à Saúde. 3. Organizações em Saúde. 4. Sistema Único de Saúde. 5. Aprendiza-gem. 6. Educação a Distância. I. Mendes, Walter (Org.). II. Título.

Cantando espalharei por toda a parte Se a tanto me ajudar

o engenho e arte.

Luis Vaz de Camões (Canto I – Proposição)

AutoresAna Monteiro Grilo Doutorada em psicologia com especialidade em psicologia da saúde; professora adjunta da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa (ESTeSL). Integra o Conselho de Mestrado em Medicina Nuclear e a Coordenação da Pós-Graduação em Integração Comunitária e Cuidados de Saúde Primários da ESTeSL. É elemento efetivo do grupo de investigação/pesquisa do Centro de Investigação/Pesquisa em Psicologia da FPUL. Reviewer de algumas revistas científicas nacionais e internacionais. Tem investigação/pesquisa e publicações na área da comunicação em saúde, centração no doente e doença crónica (HIV/Sida e cancro/câncer).

António de Sousa Uva Doutorado em medicina e professor catedrático de saúde ocupacional da Escola Nacional de Saúde Pública; coordena o Departamento de Saúde Ocupacional e Ambiental. Coordena o curso de especialização em medicina do trabalho e o mestrado de segurança do doente. Autor e coautor de livros e capítulos de livros e de outras publicações na área da saúde e segurança do trabalho, da medicina do trabalho, da saúde pública, da segurança do doente e da alergologia e imunologia clínica.

Bárbara do Nascimento CaldasMédica; mestre em administração de empresas pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas (Eaesp/FGV); doutoranda em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Servidora do Instituto Nacional de Cardiologia do Ministério da Saúde. Colaboradora do portal Proqualis.

Carla Simone Duarte de GouvêaMédica; doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Colaboradora do portal Proqualis. Professora do Curso de Especialização em Gestão de Saúde do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj).

Cláudia Tartaglia ReisEnfermeira; doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Autora de artigos sobre segurança do paciente. Referência técnica em vigilância em saúde na Secretaria Municipal de Saúde de Cataguases, cargo vinculado ao Ministério da Saúde. Colaboradora do portal Proqualis.

Florentino SerranheiraDoutorado em saúde pública na especialidade de saúde ocupacional; licenciado em ergonomia; professor na Ensp-UNL. Um dos colaboradores principais do estudo piloto e do estudo nacional dos eventos adversos em hospitais portugueses. Reviewer de diversas revistas científicas nacionais e internacionais na área da saúde ocupacional e da ergonomia; autor de vários artigos científicos sobre ergonomia, incluindo ergonomia e segurança do doente.

Guilherme Brauner BarcellosMédico; coordenador do programa de hospitalistas do Hospital Divina Providência e executivo do Programa de Gestão da Qualidade e Informação em Saúde (Qualis) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Ufrgs).

Heleno Costa Junior Enfermeiro; especialista em administração hospitalar pelo Instituto de Medicina Social (Uerj); especialista em acreditação internacional (JCI – EUA); mestre em avaliação pela Fundação Cesgranrio (UFRJ). Autor de capítulos de livros e artigos sobre avaliação da qualidade, acreditação e segurança em sistemas e serviços de saúde. Assessor de relações institucionais e coordenador de educação do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA); representante da Joint Commission International (JCI) no Brasil.

Jorge Pontes Licenciatura e doutorando em gestão no ISCTE-Lisboa. Gestor da qualidade e coordenador da acreditação hospitalar pela Joint Commission International no CHAA. Consultor e auditor de sistemas de gestão da qualidade em hospitais e clínicas em Portugal, Angola e Moçambique. Coordenou a pós-graduação de gestão da qualidade e auditoria na saúde – Cespu.

José Carvalho de Noronha Médico; doutor em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Membro titular e colaborador do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Pesquisador do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz); colaborador do Proqualis – Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente. Consultor do Consórcio Brasileiro de Acreditação; membro do Comitê de Acreditação da Joint Commission International (JCI). Perito da International Society for Quality in Health Care (ISQua).

José FragataDoutorado em medicina e cirurgia; professor catedrático na NOVA Medical School e diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do Hospital de Santa Marta. Presidente da European Association for Congenital Heart Surgery. Cirurgião cardiotorácico; investigador e autor de inúmeras publicações e livros sobre cirurgia cardiaca, transplantação torácica, gestão de risco e segurança dos doentes.

Julian Perelman Doutorado em economia; professor na Ensp-UNL. Especialista em economia da saúde; autor de vários artigos científicos nas áreas de avaliação económica em saúde, financiamento dos prestadores de cuidados e incentivos e desigualdades em saúde.

Margarida Custódio dos SantosDoutora em psicologia com especialidade em psicologia da saúde; professora e coordenadora da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa (ESTeSL). Professora convidada da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa (FPUL). Fez parte do Conselho de Mestrado em Segurança do Doente da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa. Elemento efetivo do grupo de investigação/pesquisa do Centro de Investigação em Psicologia da FPUL. Investigação/pesquisa e publicações na área da comunicação em saúde, adesão, doença crónica e estresse nos profissionais de saúde.

Paulo Sousa (Organizador)Doutorado em saúde pública; professor na Ensp-UNL. Foi coordenador do estudo piloto e do estudo nacional dos eventos adversos em hospitais portugueses, membro do corpo editorial e reviewer de algumas revistas científicas nacionais e internacionais. Autor de vários artigos científicos e capítulos de livros sobre avaliação da qualidade em saúde, gestão do risco e segurança do doente. Coordenou o mestrado em segurança do doente. Atualmente, é o coordenador do mestrado em saúde pública, ambos da Ensp-UNL. Colaborador do portal Proqualis.

Rui Seabra SantosLicenciado em recursos humanos e mestrando em segurança do doente. Piloto comandante de linha aérea e formador em Crew Resources Management (CRM). Coordenou vários cursos de CRM em Portugal, Brasil e Angola. Autor de capítulos de livros sobre trabalho em equipa, liderança, comunicação e analogia entre a aviação civil e a saúde.

Walter Mendes (Organizador)Médico; doutor em saúde coletiva pela Ensp/Fiocruz; autor de livros e artigos sobre avaliação da qualidade em serviços de saúde, segurança do paciente e atendimento domiciliar. Representante da Fiocruz no Comitê de Implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Colaborador do portal Proqualis.

Apreciação analíticaAdelia Quadros Farias Gomes

Adriana Carla de Miranda Magalhaes

Adriana Dias Silva

Alexandre Souza Morais

Alice Eulália Chaga Ribeiro

Ana Luiza Braz Pavão

Andrea Donato Drumond da Silva

Anne Caroline Oliveira dos Santos

Arminda Rezende de Pádua Del Corona

Arnaldo Sala

Betina Barbedo Andrade

Carlos Renato Alves da Silva

Catalina Kiss

Celia Maria de Andrade Bruno

Eliane Werneck Abrantes

Fernanda Cristina Manzini Sleutjes

Francis Solange Vieira Tourinho

Geovanna Cunha Cardoso

Helaine Carneiro Capucho

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Ivanise Arouche Gomes de Souza

Janaina Ferro Pereira

Janine Koepp

Josélia Giordani Hespanhol Duarte

Karla Crozeta Figueiredo

Keroulay Estebanez Roque

Lidia Maria Feitosa Guedes

Liliana Rodrigues do Amaral

Lúcia de Fátima Neves da Silva

Luciana Barcellos Teixeira

Luciana Regina Ferreira da Mata

Luciana Tricai Cavalini

Luciana Venhofen Martinelli Tavares

Margarete Perez Machado

Maria João Lajes Leitão

Maria Lucia de Souza Monteiro

Mário Borges Rosa

Marisa Peter Silva

Michele Santos Malta

Moisés Kogien

Natália Custódio Almeida Akamine

Patricia Eliane de Melo

Renata Galvão Diniz

Rosane Cohen

Rosimeyre Correia Costa

Sebastiana Shirley de Oliveira Lima

Sergio Gelbvaks

Silvana Abrantes Vivacqua

Simara Lopes Cruz Damázio

Sonia Maria Cezar Goes

Sonia Maria Dias de Lima

Suiane Chagas de Freitas Baptista

Susana Ramos

Suzinara Beatriz Soares de Lima

Tatiana dos Santos Borsoi

Teresa Cristina Gioia Schimidt

Valeria Rodrigues de Lacerda

Vera Lucia Neves Marra

Viviane Euzébia Pereira Santos

Waldir Viana das Neves Junior

Sumário

Prefácio ........................................................................................................................... 13

Apresentação ................................................................................................................. 15

1. Organizações de saúde seguras e fiáveis/confiáveis ....................................................................... 17José Fragata, Paulo Sousa e Rui Seabra Santos

2. Consequências económicas de erros e eventos adversos em saúde ................................................ 37Julian Perelman, Jorge Pontes e Paulo Sousa

3. Acreditação e segurança do paciente ............................................................................................ 55José Carvalho de Noronha, Heleno Costa Junior e Paulo Sousa

4. Cultura em segurança do paciente ............................................................................................... 75Cláudia Tartaglia Reis

5. Indicadores de segurança do paciente ......................................................................................... 101Carla Gouvêa

6. Saúde do trabalhador, ergonomia e segurança do paciente .......................................................... 115António de Sousa Uva e Florentino Serranheira

7. Comunicação entre os profissionais de saúde e a segurança do paciente ...................................... 139Guilherme Brauner Barcellos

8. Envolvimento do paciente: desafios, estratégias e limites ............................................................. 159Margarida Custódio dos Santos e Ana Monteiro Grilo

9. Aspetos mais relevantes nas investigações/pesquisas em segurança do paciente ........................... 187Bárbara Caldas, Paulo Sousa e Walter Mendes