1

FORMULIR ISIAN VERIFIKASI PESERTA SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI (SNMPTN)

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

Nomor Peserta : .............................................................

Nama Peserta ............................ .

Diterima pada Prodi/Fakultas ............................ .

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA 2015

2

PERHATIAN !!! 1. Formulir ini harus diisi dengan sejujurnya dan benar adanya, dan

dinyatakan oleh orang tua / wali calon mahasiswa dengan tanda tangan diatas diatas Materai Rp. 6.000,-

2. Formulir ini wajib dibawa saat melakukan proses verifikasi ke Universitas Negeri Jakarta antara tanggal 25 27 Mei 2015.

3. Pada saat verifikasi di Universitas Negeri Jakarta, calon mahasiswa WAJIB didampingi salah satu orang tua / wali.

4. Pada saat verifikasi, peserta wajib membawa isian tersebut dilampiri dengan :

a. Rapor asli b. Fotokopi kartu keluarga. c. Slip gaji orang tua.

i. Jika kedua orang tua bekerja, maka slip gaji keduanya ii. Jika kedua orang tua wiraswasta, maka wajib ada surat

keterangan penghasilan dari Ketua RT dan RW setempat

3

BAGIAN II. DATA PRESTASI PENDIDIKAN

1. Isilah data pendidikan Anda, sebagi berikut.

No. Tingkat Sekolah

Nama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Masuk

Tahun Lulus

Peringkat di Kelas*)

1. SMA/SMK/MA 1.

2.

3.

*) Kosongkan jika sekolah Anda tidak memberikan pemeringkatan bagi siswa. 2. Isikan data skor mata pelajaran yang diujikan dalam Ujian Nasional yang diperoleh sejak

semester 1 s.d. 5.

No Nama Mata Pelajaran*) Nilai pada semester ke-

1 2 3 4 5

*) Gunakan lembar lain jika baris tersebut tidak menampung. BAGIAN III. DATA PRESTASI PENDIDIKAN LAINNYA

3. Isilah data pendidikan Anda, sebagai berikut. (Gunakan lembar lain jika kolom tersebut kurang)

No. Tingkat Sekolah

Prestasi Akademik Kejuaraan (Sertakan bukti fotokopi sertifikat,

jika ada)

Prestasi Non-akademik (Sertakan bukti fotokopi sertifikat,

jika ada)

1. SMA/SMK/MA 1. 1.

2. 2.

3. 3.

BAGIAN IV. DATA EKSTRA KURIKULER YANG DIIKUTI

4. Isikan kegiatan ekstra kurikuler yang pernah diikuti selama di SMA/MA/SMK (Tambahkan pada lembar lain jika baris dalam tabel tersebut kurang).

No. Kelas Ekstra Kurikuler

1. 1.

2.

3.

2. 1.

2.

3.

4

3. 1.

2.

3.

BAGIAN V. DATA KELUARGA INTI

Isilah pertanyaan mengenai identitas diri Anda di bawah ini dengan menyesuaikan jawaban atau memilih alternatif jawaban yang sudah

1. Status Orangtua:

No. Status Ayah Ibu Wali (Jika Ada)

1. Keberadaan 1. Masih hidup 1.Masih hidup 1.Masih hidup

2. Meninggal 2.Meninggal 2.Meninggal

2. Pekerjaan 1. Bekerja 1.Bekerja 1.Bekerja

2. Tidak bekerja 2.Tidak bekerja 2.Tidak bekerja

3. Pendidikan terakhir

4. Penghasilan tetap per bulan (Rp)

Penghasilan tambahan per bulan (Rp)

5. Jenis Pekerjaan 1.Nelayan 1. Nelayan 1. Nelayan

2.Buruh 2. Buruh 2. Buruh

3.Petani 3. Petani 3. Petani

4.Pedagang kecil 4. Pedagang kecil 4. Pedagang kecil

5.Pedagang besar 5. Pedagang besar 5. Pedagang besar

6.Karyawan swasta 6. Karyawan swasta 6. Karyawan swasta

7.Karyawan BUMN 7. Karyawan BUMN 7. Karyawan BUMN

8.PNS/TNI/Polri 8. PNS/TNI/Polri 8. PNS/TNI/Polri

9.Lainnya,

9. Lainnya,

9. Lainnya,

5

Isikan nama seluruh anggota keluarga Anda (orangtua dan saudara) secara berurutan, sebagai berikut.

No Nama Usia (th)

Pendidikan Terakhir

Status

Masih Sekolah (SD/SMP/SMA/PT)

Status Sekolah

Besaran SPP/UKT

Bekerja Tidak

Bekerja

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

BAGIAN VI. DATA KELUARGA TAMBAHAN

Pilihlah jawaban YA atau TIDAK jika ada opsi pilihan tersebut dibelakang pertanyaan 1. Apakah status kepemilikan rumah orang tua? Pilih salah satu dari beberapa pilihan dibawah ini

(Rumah sendiri; Rumah Dinas; Rumah Sewaan; Rumah tumpangan; Tidak ada tempat tinggal tetap).

2. Berapakah kira-kira luas rumah yang ditempati? 2 (Lampirkan bukti

pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan [PBB]).

3. Apa sajakah alat transportasi yang dimiliki? Sebutkan :

4.

5. Adakah (Lampirkan bukti pembayaran listrik bulanan).

6.

7.

8. A

9. Apakah Anda memiliki k

10.

6

, ...................... 2015 Yang menyatakan, Orang tua / wali

Materai Rp. 6.000,- (..................................................) Keterangan : Formulir ini wajib dibawa saat verifikasi data pada tanggal 25 27 Mei di Universitas Negeri Jakarta.