formulir_pendaftaran
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA TAPAKTUAN Jl. T. Cut Ali No.69 Tapaktuan Telepon : 0656-21127 Faksimili : 0656-21116 FORMULIR PENDAFTARAN PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR ( harap diisi dengan huruf capital ) A. Data Pribadi 1. Nama Lengkap (sesuai KTP) Dr.CUT SRI ELVITA 2. NIP / NRP 19830313 200803 2 007 3. Nomor KTP 1101085303820002 4. Tempat Lahir Labuhan Haji 5. Tanggal Lahir 03 Maret 1983 6. Jenis Kelamin [ ] Laki-laki [ √ ] Perempuan 7. Alamat tempat tinggal Kota Tapaktuan Propinsi Aceh Negara Indonesia Kode pos 8. Alamat sesuai KTP Kota Propinsi Negara Kode pos 9. Nomor telepon rumah 10 . SK Pengangkatan sebagai PPSPM a. Penanda Tangan SK b. Tanggal c. Nomor 11 . Nomor HP yang didaftarkan 12 . Email (optional) 13 . Nama Gadis Ibu Kandung B. Data Satker 1. Kode K/L 2. Kode Bagian Anggaran 3. Nama Satker 4. Kode Satker 5. Tanggal DIPA 6. Nomor DIPA
-
Upload
salwiyadijarwisjamin -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
description
cngcng
Transcript of formulir_pendaftaran
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEHKANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA TAPAKTUAN
Jl. T. Cut Ali No.69 TapaktuanTelepon : 0656-21127 Faksimili : 0656-21116
FORMULIR PENDAFTARANPERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR( harap diisi dengan huruf capital )
A. Data Pribadi1. Nama Lengkap (sesuai KTP) Dr.CUT SRI ELVITA2. NIP / NRP 19830313 200803 2 0073. Nomor KTP 11010853038200024. Tempat Lahir Labuhan Haji5. Tanggal Lahir 03 Maret 19836. Jenis Kelamin [ ] Laki-laki [ √ ] Perempuan7. Alamat tempat tinggal
Kota Tapaktuan Propinsi AcehNegara Indonesia Kode pos
8. Alamat sesuai KTP
Kota PropinsiNegara Kode pos
9. Nomor telepon rumah10. SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a. Penanda Tangan SKb. Tanggalc. Nomor
11. Nomor HP yang didaftarkan12. Email (optional)13. Nama Gadis Ibu KandungB. Data Satker1. Kode K/L2. Kode Bagian Anggaran3. Nama Satker4. Kode Satker5. Tanggal DIPA6. Nomor DIPA7. Alamat satker
Kota PropinsiNegara Kode pos
8. Nomor telepon satker9. Nomor faksimile
