Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO ÚNICO TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON O SIN HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINÉTICO

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SERÁ PENADO POR LA LEY

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Para ser completado en el establecimiento educacional por el profesor de educación especial/diferencial, psicólogo/a, u otro profesional. Debe incluir

información obtenida de la observación al estudiante y el reporte de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, el propio estudiante, personal de la escuela, equipo psicosocial Habilidades para la Vida (JUNAEB), centro de salud, u otros.

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE -Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible o marque con una equis (X) según corresponda Nombres y Apellidos RUN Fecha nacimiento

Edad (en años y meses) Nacionalidad Lengua familia de origen Lengua que usa

Establecimiento educacional RBD Curso / Nivel educativo IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA (Declara no ser inhábil, de acuerdo a lo dispuesto en el DFL Nº 2/1998, Ministerio de Educación) Nombres y Apellidos Rut Nº Registro Mineduc Cargo Especialidad Teléfono / E-mail contacto Fecha informe Período informado Firma

SITUACIÓN ESCOLAR ACTUAL Señale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo

Es autónomo/a Es creativo/a Es persistente Se motiva con facilidad Es solidario/a Buena autoestima Reconoce errores Trabaja solo/a

Comprende las instrucciones Retiene y sigue las instrucciones Participa en clases Muestra interés por aprender Tiene motivación de logro Cumple con tareas Asiste con agrado a la escuela Respeta normas del aula

Logra los aprendizajes esperados Buen desarrollo habilidades sociales Se relaciona bien con pares Se relaciona bien con los adultos Tolera la frustración (acorde a edad) Responde a refuerzo social Es capaz de autoevaluar su conducta

Familia comprometida, brinda apoyo Familia bien estructurada, organizada Buenos canales de comunicación entre familia-escuela

Buen clima escolar de aula Familiar y escuela capaz de adaptar exigencias a posibilidades reales del estudiante

Otro(s) (especificar) : Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en el aula.

Describa cómo estas dificultades afectan su aprendizaje y participación escolar.

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Señale las estrategias pedagógicas y otras medidas de apoyo que han sido utilizadas en el contexto escolar para ayudar al estudiante a progresar en su aprendizaje y participación.

Señale las pruebas o procedimientos de evaluación pedagógica utilizados en el contexto del aula regular para la detección de las dificultades del estudiante en las distintas áreas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.

OBSERVACIÓN DE DE DÉFICIT ATENCIONAL Responda de acuerdo a lo observado en el alumno o alumna

Se distrae con facilidad en tareas y juegos Comete errores por descuido Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras) Le cuesta organizarse en el trabajo escolar Olvida, pierde objetos con frecuencia (útiles, objetos personales) Frecuentemente “en la luna” A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales A menudo interrumpe a los demás en actividades, conversaciones o juegos Con frecuencia habla en exceso, Le cuesta cumplir las reglas o adecuarse a las limitaciones sociales. Reacciona mal frente al fracaso o la crítica

Observaciones

Grado de Actividad (Test de Conners – abreviado) Nada Un poco Bastante Mucho Observaciones (0) (1) (2) (3)

1. Inquieto, hiperactivo 2. Perturba a otros niños 3. Excitable, impulsivo 4. No termina lo que comienza 5. Constantemente moviéndose en la silla 6. Desatento, fácilmente distráctil 7. Debe satisfacérsele pedidos de inmediato,

fácilmente frustrable

8. Llora fácil y frecuentemente 9. Cambios de humor rápidos y drásticos

Puntaje Total

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Marque con una equis (X) los comportamientos que están presentes en el/la estudiante (basado en criterios CIE-10 y DSM-IV) - Presenta un comportamiento generalizado con presencia clara de:

Déficit de atención Impulsividad Hiperactividad

- El comportamiento anterior se evidencia en: El hogar La escuela En actividades sociales Otros

- Dicho comportamiento produce malestar significativo o alteración en el rendimiento social del estudiante Si No (describa porqué)

- Dichos comportamientos se observan en el alumno/a desde antes de los 7 años. Si No (Refiera evidencia y fuente de información)

- comportamiento produce malestar significativo o alteración en el rendimiento académico del estudiante Si No (describa porqué)

De acuerdo a los antecedentes existentes, el alumno o alumna:

Cuenta con Diagnóstico anterior. Indicar fecha: Presenta comportamientos que son consistentes con la presencia de un probable Déficit de Atención, por lo que se sugiere Diagnóstico Médico Otros:

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA PROVISIÓN DE APOYOS Describa de manera general los tipos de estrategias pedagógicas y conductuales que han resultado efectivas para favorecer el aprendizaje y la participación del estudiante en el contexto escolar.

CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, señale) El contexto familiar del alumno/a El entorno socio-cultural del alumno/a facilita dificulta facilita dificulta

su aprendizaje su aprendizaje su participación su participación la entrega de apoyos la entrega de apoyos

Señale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante

Señale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades

Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: Anamnesis Entrevista a la familia Observación en la escuela Examen de salud Informe(s) y Evaluaciones: Escolar Social Pedagógica Psicopedagógica Neurólogo Psiquiatra Psicólogo Fonoaudiólogo

Toca-RR PSC Otro(s) (especificar):