Formulario 10 Termo de Emprestimo de Bens
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA SUPERIOR DE AGRICULTURA “LUIZ DE QUEIROZ”SERVIÇO DE ADMINISTRAÇÃO PATRIMONIAL
Av. Pádua Dias, 11 . Caixa Postal 9 . Cep 13418-900. Piracicaba, SP . BrasilFones (19) 3429-4321 . 3429-4093 . Fax (19) 3429-4030
http://www.esalq.usp.br
FORMULÁRIO 10 - TERMO DE RESPONSABILIDADE DE EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO
Docente Solicitante: Nº Funcional:
Departamento/Setor: Ramal para contato:
Dados dos bens:N.º Patrimônio Material Marca Modelo N.º de série
Data do empréstimo: Data da devolução:
Finalidade:
Dados do Destinatário do(s) bem(s):
Instituição: CNPJ:
Responsável: RG:
Município: UF:
Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada do(s) bem(s) acima reportado(s); neste caso, providenciarei o reparo ou a reposição do(s) iten(s) emprestado(s) no prazo de 30 dias, a contar da data de devolução. Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o(s) equipamento(s) encontrava(m)-se:
em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):__________________________________
_______________________________________________________________________________________.
Assino o presente Termo em 3 (três) vias de igual teor.
Nestes termos, solicito deferimento.
Piracicaba, ___/___/______.
__________________________ ______________________________ Docente Solicitante Chefe do Departamento ________________________________ Responsável - Destinatário do(s) Bem(s)
( ) DEFERIDO
( ) INDEFERIDO ______________________________ Data: ____/____/________.
Diretor da ESALQ