P R O G R A M S T U D I I L M U K E P E R A W A T A N

S T I K E S S U R Y A M I T R A H U S A D A K E D I R I

J l . R a u n g N o . 2 7 T e l p ( 0 3 5 4 ) 7 0 0 9 7 1 3 K e d i r i J a t i m

http : www.ners.stikesstrada.ac.id

P E N G K A J I A N I N T R A N A T A L

KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : . Jam : . Tgl. MRS : jam....

Ruang rawat / Kelas : . Dx. Medik : .

No. Rekam Medik : .

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : . Nama Suami : .

Umur : . Umur : .

Suku : . Suku : .

Agama : . Agama : .

Pendidikan : . Pendidikan : .

Pekerjaan : . Pekerjaan : .

Alamat : . Alamat : .

Status Perkawinan : .

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang :

a. Keluhan utama : ..

b. Riwayat penyakit saat ini :

.

.

Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

Riwayat kesehatan yang lalu :

Penyakit yang pernah diderita :

DM Hipertensi TBC Hepatitis

Lain-lain : .

Operasi :

Ya Tahun : ...... Jenis operasi : .

Tidak

Alergi :

Ya Tidak

Jenis : .

2. Riwayat Obsteri

A. Riwayat Menstruasi :

Menarche : Umur ... Siklus : teratur ( ) tidak ( )

Banyaknya : .. Lamanya :

HPHT : .. Keluhan :

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

No. Tahun Umur

kehamilan

Peny

ulit Jenis

Peno

long Penyulit

Lase

rasi Infeksi

Perdara

han Jenis BB pj

C. Genogram : (3 generasi)

D. Persalinan Sekarang :

1. Jenis persalinan : ( ) spontan ( ) operasi SC

2. Keluhan His

Mulai kontraksi tanggal / jam ...........................

teratur tidak

Interval ..............................................................

Lama ..................................................................

Kekuatan ...........................................................

3. Pengeluaran Pervagina

Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban

Jumlah : ..............................................................

4. Periksa Dalam : Jam ..............................

Oleh ............................

Hasil ............................

Effecement ..................... %

Ketuban : + / -

Presentasi anak .............

Bidang Hodge ...............

Pembukaan......................

5. Kala Persalinan :

a. Kala I :

- Mulai persalinan : Tgl .............. Jam ...................

- Lama kala I : .............. Jam .................. Menit

- Pengobatan yang didapat : ..................

b. Kala II

- Mulai : Tgl ....................... Jam ..............

- Lama kala II : ............ Jam .................. Menit

- Pengobatan yang didapat : ..................

- Penyulit : ...................

- Cara mengatasi : .................

- Keadaan bayi :

Lahir tgl. : .................. Jam .................

Jenis Kelamin : L / P

Apgar Score 1 : ..................

Apgar Score 5 : ..................

c. Kala III :

- Mulai : Tgl ..................... Jam ............................

- Kontraksi uterus : baik jelek

- Lama kala III : ........... Jam .................. Menit

- Cara kelahiran plasenta : spontan tindakan

Sebutkan ....................

- Kotiledon : lengkap tidak

- Selaput : lengkap tidak

- Perdarahan selama persalinan : ................................ cc

- Pengobatan yang didapat : .......................................

d. Kala IV :

- Keadaan Umum : ............................

- Tanda Vital :

TD .............. mmHg P : ................. x / menit

N ................. x / menit S : ................. 0C

TFU : ............................

- Kontraksi uterus : baik jelek

- Perdarahan : Ya Tidak Jumlah : ............. cc

- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi

Tindakan Operasi SC :

- Insisi abdomen : ( )vertikal ( )horizontal

- Panjang :.......................................................

- Keadaan luka insisi :...............................................................................

................................................................................................................

6. Keadaan Bayi :

a. BB : ................ gram

b. PB : ................. CM

c. Pusat : Normal Abnormal

d. Perawatan tali pusat :

Alkohol 70%

Bethadine

Lainnya : ...................

e. Anus : Berlubang Tertutup

f. Suhu : ............ 0C

g. APGAR Score :.......................................................

h. Lingkar kepala :

Lingkaran Sub Occipitio Bregnatica : .............. Cm.

Lingkaran Fronto Occipitis : ............................ Cm.

Lingkaran Mento Occipitis: ............................. Cm.

i. Kelainan kepala :

Caput succedanum Cephal Hematoma

Hidocephalus Microcephalus

An encephalus

Lain-lain : ...............................

Pengobatan yang didapat .......................................................

E. Rencana perawatan nifas : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :...................................

Breast care : ..................................

Perineal care : ...............................

Nutrisi : ........................................

Senam nifas : ................................

KB : ..............................................

Menyusui : ....................................

3. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................

Sejak kapan menggunakankontrasepsi : .............................................................

Masalah yang terjadi : .........................................................................................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :

Ada Jenis : ..............................................................................................

Tidak

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Merokok Jenis : .................... Jumlah/hari ......................

Minuman keras Jenis : ...............................

Lain-lain :

5. Status Cairan & Nutrisi :

Nafsu makan : Baik Menurun

Mual Muntah

Pola makan : 2x/hr 3x/hr

> 3x/hr

Minum : jenis : .............................................

Jumlah : ................................................ cc/hr

Masalah Keperawatan

Pantangan makanan :

Ya, Jenis : .............................................

Tidak

Kesulitan menelan : Ya Tidak

Menu makanan / diet sekarang : ..................

Keluhan lain : ...............................................

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor

Tanda vital :

Tensi : ................................ mmHg

Suhu : ................................ 0C (lokasi pengukuran : .........................................)

Nadi : ................................ x/menit (lokasi penghitungan : .............................)

Respirasi : ................................ x/menit

Berat Badan :..................................................

Tinggi Badan :................................................

1. Respirasi (B 1) :

Jalan Nafas : ............................................

Pola nafas :

Irama : Teratur Tidak teratur

Jenis : Disprea Orthopnes

Kuszmaull Biot savart

Cheyne Stokes

Bradipnea Tachipnea

Pernafasan Pleuritik

Pernafasan diafragmatik

Resp. ternokleidomastoideus

Retraksi otot bantu nafas : Ada TIdak

Alat bantu nafas : Ya : ............. It/menit Tidak

Jenis : Nasal Masker Respirator

Keluhan : Batuk Ya Tidak

Produktif Non Produktif

Warna : .....................................

Konsistensi : .....................................

Jumlah : .....................................

bau : .....................................

Sesak Dyspnea Derajat sesak : .............................

Sindroma hiperventilasi Stridor

2. Kardiovaskuler (B2)

Nyeri dada : Ya Tidak

Irama jantung : Teratur Ireuler

Bunyi Jantung : ...............................................

CRT : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

Cianosis : Ya Tidak

Lain-lain : ..................................................................................

3. Persyarafan (B3)

Kesadaran : Composmentis

Apatis Somnolent

Sopor Coma

GCS, Eye : .............................

Verbal : .............................

Motorik : .............................

Orientasi : Orang Waktu Tempat

Reflek, patella Positif Negatif

Kejang Ada Tidak

Jenis : ...........................................................

Kaku kuduk : Ada Tidak

Nyeri kepala : Ada Tidak

Istirahat/tidur Siang .................. jam/hr. malam ............ /hr

Gangguang tidur : Ada Tidak

Lain-lain :..........................................................

4. Genitourinaria (B4)

Keluaran pervaginam :.....................................

Frekuensi berkemih : ....................... x / hr

Teratur Tidak

Jumlah : ................................ / 24 jam

Bau : ...................................................

Warna : ...............................................

Masalah : Ada Tidak

Jika ada, jenis : Poliuria Disuria

Oliguria Inkonstinensia

Retensio Nocturia

Alat bantu yang digunakan :

Ada, Jenis : .......................... Tidak

Lain-lain : ..................................................

Luka episiotomi :.......................................................................................................

5. Pencernaan (B5)

Mulut : Bersih Kotor

Mukosa : Lembab Kering

Gejala tomatitis

Bibir : Kering Lembab

Gigi : Bersih Kotor

Ada Caries Tidak ada caries

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

Kebiasaan gosok gigi : ( )Teratur ( )Tidak Teratur

Tenggorokan : Kesulitan menelan

Tidak ada kesulitan

Abdomen : Peristaltik : ................x / menit

Kebiasaan BAB : Teratur, ............ x /hari, Konsistensi : ..........................

Warna : ..................... Bau : ......................................

Tidak teratur

Masalah eliminasi alvi : Ada Tidak

Jika ada, jenis: Konstipasi Diare

Obstipasi

Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak

Lain-lain ....................................................................................................................

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6)

Kemampuan pergerakan sendi & tungkai

(ROM) : Bebas Terbatas

Kekuatan oto :

Kulit : Sianosis Kemerahan

Pucat

Akral : Hangat Dingin

Turgor : Baik Kurang Jelek

Kelembaban : Kering Kurang Basah

Oedema : Ada, lokasi ....................... b. Tidak ada

Kebersihan : Bersih Kotor

Lain-lain : Nyeri sendi Kaku sendi

Nyeri pinggang

7. Penginderaan (B7)

Mata

Pupil : Isokor Anisokor

Miosis Midriasis

Reflek cahaya : Positif Negatif

Konjungtiva : Pucat Merah

Merah muda

Sklera : Putih Ikterik

Ketajaman penglihatan : Normal

Menurun

Alat bantu : Kacamata

Kotak lens

Tidak

Hidung :

Skret : Jernih Purulen

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan

Kelainan lain : .............................

Telinga :

Keluhan : Nyeri Keluar skret berbau Benda asing

8. Data Khusus

Dada dan axilla

Areolla mammae : ......................................................................

Papilla mammae : ......................................................................

Colostrum : ......................................................................

Abdomen

Linea & Striae : ......................................................................

Luka bekas operasi : ......................................................................

TFU : ......................................................................

Kontraksi: : ......................................................................

Auskultasi DJJ : ......................................................................

Osborn Test : ......................................................................

Leopold I : .......................................................................

Leopold II : .......................................................................

Leopold III : .......................................................................

Leopold IV : .......................................................................

Vesika urinaria : .......................................................................

Lainnya Sebutkan : ......................................................................

9. Data Psikososial :

Kesiapan mental untuk menjadi ibu :.......................................................................

Dukungan keluarga / pasangan terhadap persalinan ibu :.........................................

...................................................................................................................................

Kesiapan ibu untuk merawat bayi : ..........................................................................

..........................................................................................................................................

10. Data Spiritual :

Kebutuhan beribadah dalam menghadapi persalinan : ............................................

..................................................................................................................................

Ibadah yang dilakukan dalam menghadapi persalinan : ..........................................

...................................................................................................................................

Masalah Keperawatan

E. Data penunjang :

F. Therapi

G. Daftar prioritas masalah :

Perawat

( )

P R O G R A M S T U D I I L M U K E P E R A W A T A N

S T I K E S S U R Y A M I T R A H U S A D A K E D I R I

J l . R a u n g N o . 2 7 T e l p ( 0 3 5 4 ) 7 0 0 9 7 1 3 K e d i r i J a t i m

http : www.go.to/suryamitrahusada.edu

email : Suryamitrahusada@telkom.net

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

KEP

TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI /

TANGGAL

WAKTU

DIAGNOSA

KEP

TINDAKAN

KEP

TANDA

TANGAN

EVALUASI KEPERAWATAN

HARI /

TANGGAL

WAKTU

DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGAN