Format Pengkajian Kep Maternitas
-
Upload
yossan-nurdeka-ariyanto -
Category
Documents
-
view
234 -
download
0
Transcript of Format Pengkajian Kep Maternitas
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
1/17
PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Tempat Praktek :NPM : Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian :
DATA UMUMNama Klien :Umur :Pekerjaan :Pendidikan Terakhir:Suku bangsa :Status perkawinan :Nama Suami :Alamat :Pekerjaan :Agama :
Pendidikan Terakhir:
DATA UMUM KESEHATAN Tinggi Badan . . . . . . . . . cm Berat Badan . . . . . . .kgBerat badan sebelum hamil . . . . . . .kgMasalah masalah khusus selama hamil
Alergi !bat !batanmakananbahan tertentu
"iet Khusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .#rekuensi BAB . . . . . . . .kalihari$masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .#rekuensi BAK . . . . . . . .kalihari$masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kebiasaan waktu tidur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA UMUM KEHAMILANKehamilan sekarang direncanakantidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Status %bstetrikus : & . . .P . . .A . . .Usia Kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
'P'T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ta(siran hari kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )umlah anak dirumah
No
JenisKelam
in
Cara
Lahir
Tempapersalin
an
!!lahi
r
Kompli" asi
selamapersalin
an
Kea#aan
saaini
Um$r
Mengikuti Kelas Prenatal *+atidak, . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
2/17
)umlah kunjungan selama kehamilan ini . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Masalah Kehamilan
• Trimester
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Trimester
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Trimester
/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• K!ntrasepsi +ang pernah digunakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• masalah +ang dialami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan Kesehatan +ang pernah didapat
Masalah persalinan +ang lalu
Setelah ba+i lahir$ siapa +ang diharapkan membantu dalam perawatanba+i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RIWA%AT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan *k!ntraksi pengeluaran per0aginam, : tgl jam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Keadaan k!ntraksi *(rekuensi dalam -1 menit$ laman+a$ kekuatan,
#rekuensi dan kekuatan den+ut jantung janin . . . . . . . . .2menit
Pemeriksaan #isik :• Kenaikan BB selama hamil . . . . . . .kg
• Tanda 3ital : T" . . . . . .mm'g$ Nadi . . . . . .2menit$ suhu . . . . .!4$ $
55 . . . . . . .2menit
• Kepalaleher
• )antung$ paru paru
• Pa+udara
• Abd!men
• K!ntraksi
• 6kstremitas
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
3/17
• 5e7eks
Pemeriksaan "alam
JamPemeri"saa
n
Oleh Hasil
Ketuban *utuhpecah,$ jika sudah pecah tgljam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..warna . . . . . . . . . . . . . . .8ab!rat!rium
Tan&&al #an 'enispemeri"saan
Hasil Inerpreasi
Terapi +ang diberikan
Tan&&al JenisTerapi
R$e Dosis In#i"asi Terapi
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
4/17
DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .Perasaan terhadap kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Perasaan pasangan terhadap kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LAPORAN PERSALINANKALA (
Tan&&al Jam Hasil O)ser*asi
ASUHAN KEPERAWATAN
T&l Jam
Dia&nosa
T$'$an
Iner*ensi
Implemenasi
E*al$asi
KALA II
Tan&&al Jam Hasil O)ser*asi
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
5/17
ASUHAN KEPERAWATAN
T&l Jam
Dia&nosa
T$'$an
Iner*ensi
Implemenasi
E*al$asi
Keadaan Umum Ba+i Baru 8ahir :
• Berat Badan . . . . . . . .kg• Panjang Badan . . . . . . . .cm
• 8ingkar Kepala . . . . . . . .cm
• 8ingkar "ada . . . . . . . . . .cm
• 8ingkar perut . . . . . . . . . .cm
• 8ingkar 8engan Atas . . . . . . .cm
APGAR SKORE
No T&l+'am Kara"erisi" , -( ."en+ut )antung
Perna(asan5e7eks
T!nus %t!t9arna Kulit
Toal Meni ( /Toal Meni 0 /Kesimp$lan /
KALA III
Tan&&al Jam Hasil O)ser*asi
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
6/17
ASUHAN KEPERAWATAN
T&l
Jam
Dia&nosa
T$'$an
Iner*ensi
Implemenasi
E*al$asi
KALA I1
Tan&&al Jam Hasil O)ser*asi
ASUHAN KEPERAWATAN
T&l Jam
Dia&nosa
T$'$an
Iner*ensi
Implemenasi
E*al$asi
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
7/17
2ORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE POST PARTUM
Nama Mahasiswa : Tempat Praktek : Tanggal Praktek :
DATA DEMOGRA2INama Klien :Umur Klien :Alamat :Status Perkawinan :Agama :Suku :Pendidikan :Pekerjaan :Nama Suami
"iagn!sa Medis :Status %bstetri : PA.
Tanggal Masuk 5S :N!. 5M :
Tanggal Persalinan : Tanggal pengkajian :
KELUHAN UTAMA SAAT INIRi3a4a Persalinan #an "elahiran saa ini• 8aman+a persalinan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
• P!sisi )anin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. .
• Tipe
Kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
• Penggunaan analgesik dan anestesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Masalah selama persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
DATA !A%I• Panjang Badan . . . . . .cm
• Berat Badan 8ahir . . . . . .kg
• 8ingkar Kepala . . . . . .cm
• 8ingkar "ada . . . . . . .cm
• 8ingkar Perut . . . . . .cm
• 8ingkar lengan atas . . . . .cm
• AP&A5 Sk!re :
• )enis Kelamin Ba+i : 8P;
Tan#a Tan#a 1ial 5TD6 Na#i6 S$h$6 Respirasi6 T2U6 Lo"ia7
Kea#aan Psi"olo&is I)$*bagaimana perasaan ibu saat ini< Pen+esuaian ibu terhadap kelahiran ba+i
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
8/17
Ri3a4a Kesehaan Saa IniP!la Nutrisi
P!la 4airan 6lektr!lit
P!la eliminasi
P!la Akti0itas dan 8atihan
P!la =stirahat tidur
P!la Persepsi terhadap diri
P!la 'ubungan peran
P!la Stress dan k!ping
Pemeriksaan Fisik
Meliputi :1. Kepala
2. Leher
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
9/17
3. Dada dan Payudara
4. Abdomen
5. Perineal
6. E!tremita!
Ri3a4a Pen4a"i Kel$ar&a*apakah dalam keluarga ada +ang menderita pen+akit menular< "apat dilengkapidengan gen!gram,
Ri3a4a Pen4a"i se)el$mn4a
Ri3a4a Konrasepsi
Ri3a4a O)seri
No
JenisKelam
in
Cara
Lah
ir
Tempapersalin
an
!!lahi
r
Kompli" asi
selamapersalin
an
Kea#aan
saa
ini
Um$r
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
10/17
Pola Pen&eah$an I)$ #an "el$ar&a(8 N$risi Pos Par$m
.8 Pera3aan pa4$#ara 9 men4$s$i
:8 Personal h4&iene
;8 K!
PEMERIKSAAN LA!ORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
Tan&&al #an 'enis
pemeri"saanHasil #an nilai normal Inerpreasi
TERAPI MEDISTan&&al Jenis
TerapiR$e Dosis In#i"asi Terapi
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
11/17
ANALISA DATA
DATA KEMUNGKINANPEN%E!A!
MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN %ANG DITEGAKKAN(8.8:8
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSAKEPERAWATAN
NOC NIC
IMPLEMENTASI
DIAGNOSAKEPERAWAT
AN
IMPLEMENTASI E1ALUASI
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
12/17
RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
No
Area Ren
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
13/17
2ORMAT PENGKAJIAN !A%I !ARU LAHIR
N! 5ekam Medis :Nama Pengkaji :'ariTanggal :9aktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
I8 DATA SU!%EKTI2A8 I#enias Klien
Nama Ba+i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .'ariTanggal)am 8ahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
)enis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .BB 8ahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PB 8ahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N! =dentitas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
!8 I#enias Oran& T$a A4ah I)$( . :
NamaUsiaPendidikanSuku bangsaPekerjaan&!l!ngan"arahAlamatN! telp
C8 Ri3a4a KehamilanStatus &PA : &...P...A...'P'T : .. . . . . . . . . . . .Usia Kehamilan : . . . . . . . . . . . . . . . .Penggunaan %bat %batan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .=munisasi TT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prenatal 4are : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .K!mplikasi pen+akit slm hamil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D8 Ri3a4a Persalinan Se"aran&
Pen!l!ng persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat Persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )enis Persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Presentasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Air Ketuban *warna$ jumlah, : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8ama Persalinan Kala == : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Keadaan Tali Pusat
• Panjang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E8 Kea#aan )a4i )ar$ lahirKeadaan Umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nilai Apgar pada -> dan ?>: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
14/17
5esusitasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .%bat %batan Salep mata : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3itamin A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemberian %ksigen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perna(asan Sp!ntanTidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
#rekuensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TeraturTidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suara Na(as : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menangis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suhu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9arna Kulit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Keluarn+a urin atau BAB * , Ada * , Tidak
28 As$pan Cairan AS= : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . . . .
PAS= : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . . . .
=n(us : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . . . .
G8 Eliminasi BAK : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . .
BAB : . . . . . . . . . . )umlah . . . . . . . . . . . . .
H8 Isiraha #an Ti#$r 8aman+a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keadaan 9aktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I8 Psi"ososialPerilaku ibu terhadap ba+i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Memelu : ya " # tida " #
Menyentuh : ya " # tida " #
$erbi%ara : ya " # tida " #
$erun&un' : ya " # tida " #
Konta mata : ya " # tida " #
J. Problem sosial yang penting :
" # Kuran'nya !i!tem penduun' !o!ial
" # Perbedaan baha!a
" # (i)ayat penyalah'unaan *at aditi+ "obat,obatan#
" # Lin'un'an rumah yan' uran' memadai
" # Keuan'an
II8 DATA O!JEKTI2A8 Pemeri"saan 2isi"
Keadaan Umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TT3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
!8 Kepala
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
15/17
Ubun Ubun kecil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4hepal hemat!ma : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8ingkar Kepala : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C8 Maa Bentuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
K!t!ran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D8 Kon'$n&i*a Sklera : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E8 Hi#$n& 8ubang 'idung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perna(asan cuping 'idung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sekret : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28 !i)ir 9arna : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palatum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8idah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
&usi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5e7eks Suckining : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5e7eks 5!!ting : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G8 Telin&a Bentuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8etak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pengeluaran 4airan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
H8 Leher Pembengkakan Kelenjar : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5e7eks t!nik neck : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I8 Da#a Bentuk dada : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8ingkar dada : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tulang rusuk dan sternum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J8 A)#omen @ !en$" Keadaan tali pusat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perdarah tali pusat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda in(eksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kernia umbilikalis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
K8 Genialia
8aki 8aki 8ubang uretra : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
16/17
-
8/20/2019 Format Pengkajian Kep Maternitas
17/17
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NOD
TGL+JAM IMPLEMENTASIE1ALUASI
5TANGGAL+JAM7PARA2