Format Askep Kmb New
-
Upload
irma-dodho -
Category
Documents
-
view
114 -
download
12
description
Transcript of Format Askep Kmb New
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : RicardoNim : 2011.C.03a.0196Ruang Praktek : Nusa IndahTanggal Praktek : 28-02/03/2015Tanggal & Jam Pengkajian : 31/03/2016 jam :16.00 wib
I; PENGKAJIAN
A; IDENTITAS PASIENNama : Ny.YetUmur : 83 tahunJenis Kelamin : PerempuanSuku/Bangsa : Indonesia /dayakA g a m a : Kristen ProtestanPekerjaan : IRTPendidikan : SMPStatus Perkawinan : KawinAlamat : Jl. Taman MerpatiTgl MRS :24/03/2016Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
B; RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN1. Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan klien mengalami muntah muntah, klien tidak bisa bicarakarena mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga klien mengatakan pada saat klien mau pergi ke toilet untukbuang air kecil tiba-tiba klien langsung pingsan karena tidak sadarkan diri akhirnya klien dibawa keluargaberobat ke ke dr. Doris sylvanus masuk IGD pada tanggal 24/03/2016, di ruang IGD klien mendapatkantherapy obat : oksigen (02) nasal kanul 02 liter/menit, cairan infus Nacl : asering 20 tpm, injeksi citicoline2x500mg, lapibal 3x1 ampul, dan sohobion 3x1 ampul, PO: CFG 1x1, tromboles 2x1, setelah dapat tindaktherapy akhirnya klien dikirim ke ruang nusa indah untuk rawat inap dan mendapat perawatan yang lebihintensive lagi.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi ) : Keluarga klien mengatakanklien pernah mempunyai riwayat penyakit stroke 2 tahun yang lalu tetapi tidak pernah mempunyai riwayatoperasi dan masuk rumah sakit seperti penyakit yang dia alami sekarang,
1
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan istrinya dulu pernah mempunyai riwayatpenyakit diabetes mellitus tetapi tidak mempunyai riwayat hipertensi, dan penyakit menuluar seperti tbc,hepatitis
GENOGRAM KELUARGA
Keterangan :
= Laki-laki = Meninggal
= Perempuan = Tinggal serumah
= Pasien
C; PEMERIKSAAN FISIK
1; Keadaan Umum : Klien tampak tertidur terlentang diatas tempat tidur, terpasang cairan infus asering 20 tpm di tangan sebelah kiri, terpasang , NGT.
2; Status Mental :a. Tingkat Kesadaran : Stupor : yaitu keadaan seperti tertidur lelap tetapi ada respon
terhadap nyerib. Ekspresi Wajah : Tenangc. Bentuk badan : Sedangd. Cara berbaring/bergerak : Terlentang/ terbatase. Bicara : Tidak jelasf. Suasana Hati : Tenang
g. Penampilan : Cukup rapi
2
h. Fungsi kognitif : :
Orientasi Waktu : Klien tidak bisa membedakan pagi, siang , dan malam.
Orientasi Orang : Klien tidak bisa membedakan , keluarga, perawat, dan, dokter.
Orientasi Tempat : Klien tidak tahu kalau dia dirawat dirumah sakit
i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / VisualLainnya...........................
j; Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial Flight oh ideas Lainnya ............................
k Insight : Baik MengingkariMenyalahkan Orang lain
l. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip
m. Keluhan Lainnya : Tidak ada keluahan
3; Tanda-tanda Vital :a. Suhu/T : 36,8 0 C Axilla Rektal Oralb. Nadi /HR : 86 x/Menitc. Pernapasan/RR : 22 x/Menitd. Tekanan Darah/BP : 130/90mmHg
4; PERNAPASAN (BREATHING)Bentuk Dada : simetrisKebiasaan merokok :Tidak merokok Batang/hari
Batuk, sejak Batuk darah, sejakSputum, warna SianosisNyeri dadaDyspnoe Orthopnoe Lainnya ……………………..Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perutKusmaul Cheyne-stokes BiotLainnya ………………………………………
Irama Pernafasan Teratur Tidak teraturSuara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler
Bronchial TrakealSuara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya ……………….Keluhan lainnya : Tidak ada keluahanMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5; CARDIOVASCULER ( BLEEDING )Nyeri dada Kram kaki PucatPusing/sinkop Clubing finger SianosisSakit Kepala Palpitasi PingsanCapillary refill > 2 menit < 2 menitOedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah Asites, lingkar perut CmIctus Cordis Terlihat Tidak Melihat
3
Vena Jugularis Tidak Meningkat MeningkatSuara Jantung Normal,
Ada kelainan Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah : Tiak ada masalah keperawatan
6; PERSYARAFAN (BRAIN)Nilai GCS : E : 1 (tidak ada respon)
V : 1 ( tidak ada respon)M : 3 ( Flexi abnormal)
Total Nilai GCS : 5 (Cidera kepela Berat)Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Soporus Coma Sulit dinilaiPupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif Kiri Posistif Negatif
Nyeri, lokasi Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan Bingung Disarthria Kejang Tremor Pelo
Uji Syaraf Kranial :Nervus Kranial I : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial II : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial III : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial IV : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial V : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial VI : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial VII : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial VIII : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial IX : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial X : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial XI : Tidak terkaji karena klien tidak sadarNervus Kranial XII :Tidak terkaji karena klien tidak sadarUji Koordinasi :Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif
Jari Ke Hidung Positif NegatifEkstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif Refleks :Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala............... Trisep :
Kanan +/- Kiri +/- Skala................ BrakioradialisKanan +/- Kiri +/- Skala................ PatellaKanan +/- Kiri +/- Skala................ AkhilesKanan +/- Kiri +/- Skala................ Refleks BabinskiKanan +/- Kiri +/-
4
Refleks Lainnya : Tidak adaUji Sensasi : tidak ada uji sensasiKeluhan Lain : tidak ada keluahan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7; ELIMINASI URI (BLADDER) : Produksi Urin : 250 cc x/hr Warna : Kuning Bau : Khas amuniak
Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen Oliguri Nyeri Retensi Poliuri Panas Hematuri Dysuri Nocturi Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL):Mulut dan Faring
Bibir : Tida ada peradangan pada bibir tapi tampak keringGigi : Gigi lengkap tidak perdarahanGusi : Tidak ada perdarahan pada gusiLidah : Lidah merah muda tidak ada peradanganMukosa : Mukosa kering, tidak ada sariawanTonsil : Tadak ada pembesaran dan peradangan pada tonsilRectum : Tidak ada peradanganHaemoroid : Tidak ada haemoroidBAB : 1x/hr Warna : coklat Konsistensi : lembekTidak ada masalah Diare Konstipasi KembungFeaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : 11 x/menitNyeri tekan, lokasi : Tidak ada nyeri tekanBenjolan, lokasi : Tidak ada benjolan lokasiKeluhan Lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9; TULANG – OTOT – INTREGUMEN ( BONE )Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
5
Parese/lemah, lokasi :Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi :Hemiparese, lokasi :Nyeri, lokasi :Bengkak, lokasi :
Kekakuan,Lokasi : Flasiditas : Spastisitas, Lokasi : Ukuran Otot Simetris
AtropiHipertropiKontrakturMalposisi
Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas : Ekstrimitas Bawah Deformitas tulang, lokasi: Peradangan, lokasi :Perlukaan, lokasi :Patah tulang, lokasi :
Tulang Belakang Normal SkoliosisKifosis Lordosis
10. KULIT – RAMBUT - KUKURiwayat Alergi Obat:
Makanan:Kosametik:Lainnya :
Suhu Kulit Hangat Panas DinginWarna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning
Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasiTurgor Baik Cukup KurangTekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokas : Pustula, lokasi :
Nodula, lokasi : Vesikula, lokasi :Papula, lokasi : Ulcus, lokasi :
Jaringan Parut, lokasi Tekstur rambut : Hitam pendekDistribusi rambut: Tebal Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya ……………….Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11; SISTEM PENGINDRAAN
a; Mata/PenglihatanFungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelapGerakan bola mata Bergerak normal Diam Bergerakspontan/nistagmusVisus : Mata Kanan (VOD) : Tidak terkaji karena pasien tidak sadar
6
Mata Kiri (VOS) : Tidak terkaji karena pasien tidak sadarSclera : Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifemaKonjunctiva Merah muda Pucat/anemicKornea Bening KeruhAlat Bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya ………….Nyeri : Tidak ada nyeri
Keluhan Lain : Tidak ada keluhanMasalah : Tidak ada masalah keperawatan
b; Telinga/Pendengaran :Fungsi Pendengaran : Berkurang Berdengung Tuli
c; Hidung/Penciuman :Bentuk : Simetris Asimetris
LesiPatensi ObstruksiNyeri tekan sinusTransluminasi
Cavum Nasal Warna: putih abu-abu Integritas baikSeptum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna: Tidak ada sekresiPolip Kanan Kiri Kanan dan kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12; LEHER DAN KELENJAR LIMFEMassa Ya TidakJaringan Parut Ya TidakKelenjar limfe Teraba Tidak terabaKelenjar Tyroid Teraba Tidak terabaMobilitas leher Bebas Terbatas
13; SISTEM REPRODUKSIa. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : Tidak ada kemerahanGatal-gatal, lokasi : Tidak ada gatal-gatalGland Penis : Normal tidak ada bintik-bintik, peradanganMaetus Uretra : Tidak ada peradanganDischarge , warnaSrotum : Scrotum normal dapat mengkerutHernia : Tidak ada herniaKelainan : Tidak ada kelainan
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
b. Reproduksi WanitaKemerahan, lokasi : Gatal-gatal, lokasi : Perdarahan : Flour Albus : Clitoris : Labia :
7
Uretra : Kebersihan : Baik Cukup KurangKehamilan : mingguTaksiran Partus : Lainnya : Payudara :
Simetris Asimetris Sear Lesi Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet MastitisWarna areola :ASI Lancar Sedikit Tidak keluarKeluhan Lainnya :Masalah keperawatan :
D. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Keluarga klien mengatakan klien sudah menjaga
kesehatan dengan baik tetapi klien tetap saja sakit dan secara mendadak tetapi keluarga klien menganggap ini hanya cobaan yang di berikan tuhan pada mereka
2. Nutrisi dan MetabolismeTB : 152 CmBB Sekarang : 56 KgBB Sebelum sakit : 58 Kg
Diet :Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :Rendah Garam Rendah Kalori TKTPRendah Lemak Rendah Purin Lainnya ………………Mual Muntah ……….. kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak Keluhan Lainnya :
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum SakitFrekeunsi/hari 3x/hari 3x/hariPorsi 1 porsi 1porsiNafsu makan baik BaikJenis Makanan Susu, bubur Nasi, sayur, ikan, dagingJenis Minuman Air aqua Es teh, air aqua, kopiJumlah minuman/cc/24 jam 1000 2000Kebiasaan Makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malamKeluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan3. Pola istirahat dan tidur : Sebelum sakit : klien tidur siang kurang lebih 1 jam, tidur malam kurang lebih
7 jam. Sesudah sakit : klien tidur siang : klien tampak tidur terus , tidur malam : klien tampak tidur terus
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8
4. Kognitif : keluarga klien mengerti tentang penyakit yang di alami keluarganya karena sudah dijelaskan dokter dan perawat ruangan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep Diri :Gambaran Diri : keluarga klien mengatakan bahwa klien menyukai dirinya secara utuhIdeal Diri : keluarga klien mengatakan bahwa klien ingin cepat sembuhIdentitas Diri : klien seorang bapakHarga Diri : keluarga mengatakan klien tidak merasa rendah diriPeran : klien sebagai kepala keluarga
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari : sebelum sakit : Klien sebagai Ibu rumah tangga . sesusah sakit : klien hanya bisatidur tidak bisa bekerja lagi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
7. Koping-Toleransi terhadap Stress : Baik kalau ada masalah biasanya klien cerita dengan keluarganya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
8; Nilai-Pola Keyakinan : klien beragama kristen tidak ada tindakan medis dan keperawatan yang bertentangan dengan agama klien selama sakit
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL – SPIRITUAL.1. Kemampuan berkomunikasi : Klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik karena mengalami
penurunan kesadaran
2. Bahasa sehari-hari : bahasa yang digunakan klien sehari-hari indonesia dan bahasa dayak
3. Hubungan dengan Keluarga : Humoris terlihat dari keluarga yang selalu menggunjungi klien danAnaknya yang selalu disamping klien
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Baik pasien kooperatif ketika masih sadar,setelah mengalami penurunan kesadaran klien tidak pernah bicara dan lain-lain
5. Orang berarti/terdekat : orang yang berarti bagi klien anaknya
9
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : sebelum sakit : klien sering kumpul dengan keluarganya . sesudah sakit : klien hanya bisa istrahat ditempat tidur
7. Kegiatan beribadah : Sebelum sakit : klien sering ibadah , sesudah sakit : klien jarang ibadah
F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
07/12/20151. Cairan infus Nacl : Asering 20TPM2. Citicoline 2x13. Lapibal 3x14. Sohobion 3x15. Lansoprazole 1x1P/O 1. Herbeser 2x1
07/12/20151; WBC : 11.29x10 3/ul2; RBC : 4.49x10 6/ul 3; HGB : 13,9x9 /ul4; PLT : 277x10 3/ ul5; GDS : 130mg/dl
Nilai Normal1; 400.10.002; 3.50-5.503; 11.0-16.04; 150-4005; <200
07/12/2015Natrium : 143 mmol/lKalium :3,7 mmol/lCalcium :1,10 mmol/lNilai normalNatrium : 135-138 mmol/lKalium :3,5-5,3 mmol/lCalcium :1,10mmol/l
05/12/2015Pemeriksaan CT-ScanHasil : stroke infark luas
05/12/20151; GDS : 196 mg/dl2; Creatinin : 1,51 mg/dl3; WBC : 10,784; RBC : 4.315; HGB : 13,36; PLT :250
Nilai normal1; <2002; 0,17-1,153; 400.10.004; 3.50-5.505; 11.0-16.06; 150-400
10
2. Tromboles 2x13. CFG 1x1
ANALISIS DATA
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
Palangka Raya…………………………………Mahasiswa,
(…………………………………………..)NIM :
11
1 DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan
DO : Klien tampak lemah
- Reflek batuk tidak adekuat
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- Makan melalui NGT
- Minum melalui NGT
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menitS : 37,5
Aterosklerosis
Thrombosis serebral
Pembulu darah oklusi
Iskemia
Stroke
Defisit neurologis
Kehilangan control volunter
Hemipeligic dan hemaparise
Kelemahan fisik umum
Reflek batuk tidak adekuat
Akumulasi sekret
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
ANALISA DATA
12
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
1 DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemas dan mengalami penurunan kesadaran
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Tingkat kesadaran : Stupor (klien seperti tertidur lelap tetap ada respon bila dikasih rangsangan.
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menit
S : 37,5
- Capillary refi : > 2 detik
Aterosklerosis
Thrombosis serebral
Pembulu darah oklusi
Iskemia
Stroke
Defisit neurologis
Infark
Perubahan perfusi jaringan
Perubahan perfusi jaringan serebral
ANALISA DATA
13
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
1 DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemah badan sebelah kiri seperti lumpuh
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Ekster mitas atas 2/2
- Ekstermitas bawah 2/2
- Tubuh klien sebelah kiri mengalami kelumpuhan
- Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga sepenuhnnya
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menit
S : 37,5
Aaterosklerosis
Thrombosis serebral
Pembulu darah oklusi
Iskemia
Stroke
Defisit neurologis
Kehilangan control volunter
Hemipeligic dan hemaparise
Kerusakan mobilitas fisik
Kurang perawatan diri (ADL)
GG mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik
ANALISA DATA
14
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
1 DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara jelas
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Klien tampak tidak bisa bicara
- Klien tampak tidak bisa mengerakan rahangnya
- Klien tampak tidak bisa mengunyah atau menelan
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menit
S : 37,5
Aaterosklerosis
Thrombosis serebral
Pembulu darah oklusi
Iskemia
Stroke
Defisit neurologis
Disfungsi bahasa
Disatria, disfagia/afasia,afraksi
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi verbal
15
PRIORITAS MASALAH
DX 1 Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk tidak adekuat, akumulasi sekret ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan DO : Klien tampak lemah
- Reflek batuk tidak adekuat
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- Makan melalui NGT
- Minum melalui NGT
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menitS : 37,5
DX 2 Perubaha perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemas dan mengalami penurunan kesadaran DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Tingkat kesadaran : Stupor (klien seperti tertidur lelap tetap ada respon bila dikasih rangsangan.
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menit
S : 37,5
- Capillary refi : > 2 detik
DX 3 Gangguan mobilatas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemah badan sebelah kiri seperti lumpuh DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Ekster mitas atas 2/2
- Ekstermitas bawah 2/2
- Tubuh klien sebelah kiri mengalami kelumpuhan
- Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga sepenuhnnya
- TTV Td: 160/100N : 87x/menit
16
RR: 24 x/menit S : 37,5
Dx 4 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan penurunan sirkulasi darah keotak yang ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara dengan jelas DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Klien tampak tidak bisa bicara
- Klien tampak tidak bisa mengerakan rahangnya
- Klien tampak tidak bisa mengunyah atau menelan
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menit
S : 37,5
17
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.Y…………………………………Ruang Rawat : Nusa Indah …………………………………
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiDX 1 Ketidak efektifan jalannafas berhubungan dengan reflek batuk tidak adekuat, akumulasi sekret ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan DO : Klien tampak lemah
- Reflek batuk tidak adekuat
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- Makan melalui NGT
- Minum melalui NGT
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menitS : 37,5
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 10 x 24 jamdiharapkan jalan nafas klien bisakembali efektif dengan kriteria hasil:1. Tidak ada penumpukan sekret2. Reflek batuk adekuat3. Tidak menggunakan 02
1. BHSP2. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali3. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan4. Auskultasi bunyi nafas5. Atur posisi senyaman mungkin6. berikan intruksi untuk latihan nafas dalam7. Catat kemajuan yang ada pada klien tentangpernafasan8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberianoksigen
1. Saling percaya dengan keluarga agarmemudahkan melakukan tindakan2. Untuk mengetahui keadaan umum klien3. Agar mengetahui frekuensi danperubahan pada irma pernafasan klien4. untuk mengetahui ada atau tidaknnyasuara nmafas tambahan seperti, weezing,ronchi5. Dengan posisi senyaman mungkin akatmembantu klien dalam meningkatekspansi paru saat bernafas6. Dengan latihan nafas dalam bisamembatu klien tetap rileks7. Agar pemberianya tepat dan benar
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/TanggalJam
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Senin (07/12/2015)
1. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga2. Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali3. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin5. Mencatat kemajuan yang ada pada klien tentangpernafasan6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigenNasal kanul 3 liter /menit
S : Keluarga klien mengatakan klien masih tidak bisa menelan
O : Klien tampak lemah
- Reflek batuk tidak adekuat
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- Makan melalui NGT
- Minum melalui NGT
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menit
18
S : 37,5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-8
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiDX 2 Perubaha perfusi jaringanberhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemasdan mengalami penurunan kesadaran DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Tingkat kesadaran : Stupor (klien seperti tertidur lelap tetap ada respon bila dikasih rangsangan.
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menitRR: 24 x/menit
S : 37,5
- Capillary refi : > 2 detik
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 10 x 24 jamdiharapkan klien tidak mengalamipenurunan kesadaran lagi kembalinormal dengan kriteria hasil:1. Tanda-tanda vital dalam batasnormal2. Tingkat kesadaran compos mentis3. Nilai GCS normal 15
1. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali2. Kaji atau catat status neurologi sesering mungkindan bandingkan dengan keadaan normal3. Kaji faktor-faktor penyebab penurunan kesadaranklien4. Pertahankan kedaan tirah baring5. Kolaborasi dalam pemberian obat golonganDiuretik
1. Untuk mengetahui keadaan umum klien2. Untuk mengetahui status perubahanneurologi klien3. Untuk mengetahui perubahan danmenegakan intervensi yang tepat4. Dengan posisi yang nyaman dan benermembantu untuk mempertahankan tingkatkesadaran5. Agar pemberian obat tepat dan benar
RENCANA KEPERAWATAN
19
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiDX 3 Gangguan mobilatas fisikberhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemahbadan sebelah kiri seperti lumpuh DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Ekster mitas atas 2/2
- Ekstermitas bawah 2/2
- Tubuh klien sebelah kiri mengalami kelumpuhan
- Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga sepenuhnnya
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menitRR: 24 x/menit
S : 37,5
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 10 x 24 jamdiharapkan ADL klien tidak dibantusepenuhnya dengan kriteria hasil:1. Klien bisa melakukan aktivitasringan2. ADL tidak dibantu sepenuhnya
1. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali2. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas3. Ajarkan pada klien gerakan ROM4. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu dalamkebutuhan sehari-hari klien5. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan6. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang ADLklien7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
1. Untuk mengetahui keadaan umum klien2. Untuk mengetahui kemampuan kliendalam melakukan aktivitas3. Agaotot-otot klien yang tidak sakit tidakmengalami kekakuan4. Agar kebutuhan klien dalam sehari-haribisa terpenuhi5. Agar klien mampu melakukan aktivitasringan seperti, minum sendiri.6. Untuk mengetahui perubhan aktivitasklien meningkat atau tidaknya7. Agar pemberian obat tersebut tepat dan benar
RENCANA KEPERAWTAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiDx 4 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan penurunan sirkulasi darah keotak yang ditandai dengan, DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara dengan jelas DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Klien tampak tidak bisa bicara
- Klien tampak tidak bisa mengerakan rahangnya
- Klien tampak tidak
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 10 x 24 jamdiharapkan klien bisa berbicaraseperti biasanya dengan kriteriahasil:1. Klien bisa bicara dengan jelas2. Klien bisa mengerakan rahangnyadengan baik3. Klien bisa berkomunikasi dnganbaik
1; Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali
2; Kaji kemampuan klien dalam berkomunikasi
3; Anjurkan klien untuk menyebutkan nama diaatau seperti SH, PUS
4; Anjurkan klien untuk menulis nama ataumembaca kalimat yang pendek
5; Atur posisi senyaman mungkin
6; Kolaborasi dengan dokter dalam pemberianobat
20
bisa mengunyah ataumenelan
- TTV Td: 160/100N : 87x/menitRR: 24 x/menit
S : 37,5
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
JamImplementasi Evaluasi (SOAP)
Senin
(28/03/2016)
1; Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali
2; Mengkaji atau mencatat status neurologi
sesering mungkin dan bandingkan dengan
keadaan normal
3; Mengkaji faktor-faktor penyebab penurunan
kesadaran klien
4; Pempertahankan kedaan tirah baring
S : Keluarga klien mengatakan klien masih lemas dan
mengalami penurunan kesadaran
O : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Tingkat kesadaran : Stupor (klien seperti tertidur
lelap tetap ada respon bila dikasih rangsangan.
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
JamImplementasi Evaluasi (SOAP)
Senin
(28/01/2016)
1; Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali
2; Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan
S : Keluarga klien mengatakan klien masih lemah badan
sebelah kiri seperti lumpuh
21
aktivitas
3; Menganjurkan kepada keluarga untuk
membantu dalam kebutuhan sehari-hari klien
4; Mencatat kemajuan yang ada pada klien tentang
ADL klien
O : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Ekster mitas atas 2/2
- Ekstermitas bawah 2/2
- Tubuh klien sebelah kiri mengalami kelumpuhan
- Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga
sepenuhnnya
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-7
IMPLEMENTASI KEPERAWTAN
Hari/Tanggal
JamImplementasi Evaluasi (SOAP)
Senin
(28/03/2016)
1; Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali
2; Mengkaji kemampuan klien dalam
berkomunikasi
3; Menganjurkan klien untuk menyebutkan
namanya atau seperti SH, PUS
4; Menganjurkan klien untuk menulis nama
atau membaca kalimat yang pendek
S : Keluarga klien mengatakan klien masih tidak bisa
bicara dengan jelas
O : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Klien tampak tidak bisa bicara
- Klien tampak tidak bisa mengerakan rahangnya
- Klien tampak tidak bisa mengunyah atau
menelan
- TTV Td: 130/90
N : 86x/menit
RR: 22 x/menit
S : 36,7
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-6
22