Fonction diastolique
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« FONCTION DIASTOLIQUE »
Diplôme Interuniversitaire d’Echocardiographie 2008
Diastole: « définitions »
OAo
●
● ●
●
●
●
●
●
contraction relaxation compliance
OMFM
FAo
S D
S DCI éjection RI RR remplissage passif SA
remplissage
CI: contraction isovolumique
RI: relaxation isovolumique
RR: remplissage rapide
SA: systole auriculaire
clinique
muscle - pompe
d’après Brutsaert
Fonction → propriétés diastoliques VG
relaxation
compliancepressions deremplissage
âge – pathologies . . .
« FONCTION DIASTOLIQUE »
Doppler - TM - 2D
analyse de dysfonction pressions de remplissage
échocardiographie
interprétation applicationsclinique / étiologie / biologie thérapeutique / pronostique
Diastole: pressions / flux mitral
pressions
ouverture Ao
fermeture M
fermeture Ao
VGAo
OGouverture M
d’après Appleton, J Am Coll Cardiol, 1988; 12: 426 - 40
Doppler: flux mitral
Flux mitral: Doppler pulsé
VG
OG
doppler pulsé
Ao
E
A
TD
durée Am
TRIV
Doppler mitral
E/A: 1 – 2
TD ( ms ): 150 – 220
TRIV ( ms ): 60 – 100
durée Am > durée Ap
Ao
A
TD
durée Am: anneau
TRIV
E
VG
OG
bord libre valve anneau
E (cm/s) 62 ± 16 50 ± 17
A (cm/s) 34 ± 11 32 ± 9
Doppler mitral
E
A
TD
TRIV
EA
TRIV
70 ± 20 ms
TRIV = 95 ± 20 ms
clic fermeture Ao
clic ouverture mitraleAo
E
A
Flux de relaxation isovolumique
CMHhypercontractilité VG
� âge
� fréquence cardiaque
� conduction: AV - intraventriculaire
� pré / post charge
� fonction contractile OG
� volémie
� valvulopathies
Flux mitral: facteurs de variation
Anomalie de relaxation
normal anomalie relaxation
VG
Ao
OG
Anomalie de relaxation
normal
TRIV
E TD
A
anomalie relaxation
E/A < 1
TD > 220 ms
TRIV > 100 ms
Anomalie de relaxation
Anomalie de type restrictif
VG
Ao
OG
normal restrictif
Anomalie de type restrictif ( « compliance » ↓ )
normal
anomalie restrictive
TRIV
E
TD
A
E/A > 2
TD < 150 ms
TRIV < 60 ms
Anomalie de type restrictif
E
A
E/A = 2.4
Relaxation – Restriction: LIMITES
pressions de remplissage
paramètres écho complémentaires
données cliniques
écho standard (FE) – Doppler mitral
flux mitral: E/A et FE
Pressions de remplissage: méthode d’évaluation
flux mitral
E > A - E < A
FE
≥ 45% - < 45%
E > A
Pressions de remplissage
Pressions de remplissage
E > A FE < 45%
TD < 150 mset/ou
E/A > 2
pressions élevées
CMD – FE = 27%
Pressions de remplissage
E > AFE ≥ 45% FE < 45%
TD < 150 mset/ou
E/A > 2
TD > 150 msou
E/A < 2
pressions élevées
?
FEflux mitral: E/A
Pressions de remplissage: méthode d’évaluation
doppler tissulaire: EaTM couleur: Vp
Pressions de remplissage
Doppler pulsé Doppler tissulaire TM couleur
flux mitral vitesse propagation
flux mitral
S
Ea Aa
vitesse anneau mitral
Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral
VG
OG
S
Ea
Aa
Ea ( N > 8 cm/s )
Ea / Aa > 1
cadrans: septal / latéral
CIV
S
Ea
AaRIV
normal
Doppler tissulaire anneau mitral
S
Ea Aa
pathologique
Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral
- indice de relaxation
- peu dépendant conditions de charge
- alignement
- ischémie
- site de mesure ( cadrans )
intérêts
limites
Vitesse de propagation du flux mitral (Vp): TM couleur
4 cm
Vp ( cm/s ) > 45
Va ~ 50 – 75% vitesse E
Vitesse propagation onde E: TM couleur
� intérêts: - indice de relaxation / peu dépendant de charge
� limites: - sensibilité - dépendant FE - reproductibilité
Pressions de remplissage
E > AFE ≥ 45% FE < 45%
TD > 150 msou
E/A < 2E/Ea - E/Vp
Ommen Circulation. 2000; 102: 1788 - 1794
FE > 50%
FE < 50%
Pressions de remplissage
E > AFE ≥ 45% FE < 45%
TD > 150 msou
E/A < 2Ea - Vp
E/Ea < 8 et/ou
E/Vp < 1.5
E/Ea > 15 et/ou
E/Vp > 2.5
pressions normales pressions élevées
E/Ea : 8 - 15
E/Vp : 1.5 - 2.5
?
E/A = 1.1
E/Vp = 1.2
pressions normales
E/Ea = 5.8
E/A = 1.1
Diastole: indices combinés
E / Vp = 2.7
E / Ea = 19.6
pressions augmentées
Pressions de remplissage
E > AFE ≥ 45% FE < 45%
TD > 150 msou
E/A < 2Ea - Vp
E/Ea < 8 et/ou
E/Vp < 1.5
E/Ea > 15 et/ou
E/Vp > 2.5
pressions normales pressions élevéesFVPValsalva - OG
E/Ea : 8 - 15
E/Vp : 1.5 - 2.5
FEflux mitral: E/A
Pressions de remplissage: méthode d’évaluation
doppler tissulaire: EaTM couleur: Vp
indice combinés: E/Ea - E/Vpflux veineux pulmonaire: ≠ durée Am - ApValsalva - OG
Flux veineux pulmonaire: ETT
systolediastole
S2
S1
A
D
S1 S2 D A
Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé )
VG
OG
S
D
A
S
D
A
Flux veineux pulmonaire: ETT
fraction systolique ( FS % )
ITV S / ITV S + ITV D
S
EAm
D
Ap
S / D > 1
durée Am > durée Ap
V max Ap < 35 cm/s
FS > 55%
vitesses FVP
Flux veineux pulmonaire: ETT
S1
S2 D
A
S1
S2
D
A
durée Ap
Flux veineux pulmonaire: ETO
OGOG
vp
S1
S2D
A
pressions normales
doppler tissulaire
TM couleur
FVP
flux mitralE/A < 1TD > 220 msTRIV > 100 ms
S > D Ap < 35 cm/sAm > Ap
Ea < 8 cm/s
Vp < 45 cm/s
pressions augmentées
doppler tissulaire
TM couleur
FVP
flux mitral
E/A > 2TD < 150 msTRIV < 60 ms
S < DAp > 25 cm/sAp > Am
Vp < 45 cm/s
Ea < 8 cm/s
Manœuvre de Valsalva
inspiration
stop
effort expiratoire à glotte fermée
relâchement
pression intrathoracique PAS – PAD
retour veineux (pré charge) fréquenc e
Schwammenthal AJC 2000
manœuvre de Valsalva
Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174
pressions normales
pressions élevées
E/A > 1
manœuvre de Valsalva
E/A < 1
pressions normales
pressions élevées
Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174
tachycardie reflexe : RR base / RR Valsava > 1.1 =
pressions normales (VPP 94%)
Manœuvre de Valsalva
onde A > + 9 cm/s → pressions élevées
> - 9 cm/s → pressions normales
Maniu J Am S Echo 2004; 17: 634 - 637
Pressions de remplissage
oreillette gauche
P normales P élevées
Pressions de remplissage: indices complémentaires
FVP (FE ↓) S/D > 1 < 1
Ap – Am (ms) < 20 > 20
V Ap (cm/s) < 35 > 35
Valsalva ↓ A → ou ↑ A
Oreillette gauche (ml/m 2) < 29 ≥ 29
Ea - Vp
pressions normales pressions élevées
E/Ea : 8 - 15
E/Vp : 1.5 - 2.5
Ap > Am ≠ > 20 ms Ap > 35 cm
Valsalva anl / OG ↑
Am > Ap ≠ < 20 ms
Ap < 35 cm/s
Valsalva nl / OG nl
E > AFE ≥ 45% FE < 45%TD > 150 ms ou E/A < 2
Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
FE = 54 %
E = 94.3 cm/sA = 60.7 cm/sE/A = 1.6TD = 127 ms
durée A = 123 ms
E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?
Sa
Sa
Ea
Ea
Aa
Aa
Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
pressions élevées
S1
S2D
A
S/D < 1durée Am < durée Ap
Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
FE = 60%E/A = 1.2TD = 158 ms
E/Ea = 11.5
Vp: non mesurable
Ea
Ea
Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )
état basal
post Valsalva
E ↓ ( 90.2 → 71.3 )
A ↓ ( 77.9 → 57.5 )
E/A = ( 1.2 → 1.2 )
pressions normales
Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )
E = 88.2 cm/s
A = 38.3 cm/s
TD = 129 ms
E/A = 2.3
Remplissage diastolique: jeune sportif
E = 120 cm/s
A = 84 cm/s
E/A = 1.42
TD = 192 ms
E / Vp = 3.1
pressions élevées
Ea
= 7 cm/s
E / Ea = 17.1
sujet âgé
BBGBAV 1
tachycardie
Pressions de remplissage
E < A
« normales »normales possible élévationsi HVG
signes cliniquespressions ↑
E/Ea - E/Vp
durée Am – durée Ap
d’après E Abergel
Situations particulières
� FE < 45% TD <150 ms ~ PCP > 15 mm Hg
� E/Ea septal > 10 ou E/Vp > 2 ≈ PCP élevée Sohn JASE 1999
� TD onde A < 60 ms ~ PCP > 18 mm Hg ( Se: 89%, Sp: 100%)
� E/Ea latéral ≥ 10 ~ PCP > 15 (Se: 85%, Sp: 93%)
� Ap > Am ~ PTDVG ≥ 20 ( Se: 100%, Sp: 96%)
fibrillation auriculaire
tachycardie sinusale
TRIV ≈ Tau (constante de relaxation) / P OG
( Tau ≈ T E-Ea )
Pressions de remplissage – valvulopathies mitrales
Mitral Regurgitation
Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9
Pressions de remplissage: IM – T E-Ea
E
Ea
T E-Ea = 106 ms
TRIV / T E-Ea = 0.86
Pressions de remplissage – sténose mitrale
Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9
TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp
< 4.16 > 15 100 % 100 %
Pressions de remplissage
Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9
sténose mitrale
TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp
< 4.16 > 15 100 % 100 %
TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp
< 5.6 > 15 100 % 100 %
< 3 FE normale > 15 71 % 88 %
< 3 FE altérée > 15 80 % 100 %
insuffisance mitrale
normale ( R – E )
Pressions de remplissage – effort
Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900
normale reposélevée effort
élevée repos - effort
Pressions de remplissage – effort
Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900
E/Ea ≤ 10
E/Ea > 10
Diastole: onde L
onde L
Diastole: flux mitral triphasique
onde L + onde L – p
volume OG ( ml/m2) 42 ± 14 34 ± 10 0.003
E/Ea 18 ± 8 14± 6 0.02
ProBNP (µmol/l) 847 ± 146 438 ± 103 0.001
onde L : élévation pressions de remplissage
Ha Eur J Echo 2006; 7/ 16 - 21
Evolution: pathologie ventriculaire - remplissage
Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174
Fonction diastolique: évolution
relaxation normalpseudo normal
restrictifréversible irréversible
Fonction diastolique: évolution
flux mitral
compliance diminuée
relaxation diminuée
FVP
Vp
doppler tissulaire
normal relaxation pseudo normal restrictif
Conclusions
� méthode d’exploration
1°- flux mitral: souvent suffisant
2°- doppler tissulaire: très contributif
3°- FVP: ETT - très contributif
4°- Vp: contributif / reproductibilité ±
� règles d’interprétation
1°- clinique: fonction systolique / âge / pathologie / charge / traitement
2°- données écho: diamètres / parois / FE / valves / péricarde . .
3°- facteurs influençant les paramètres doppler
Pressions de remplissage: ventricule gauche
fonction systolique ( + + + )
PTDVG
PVG préA
onde A
pression VG
~ PCP - POG
durée Am et Ap
~ PCP - POG
E/A
TD
FS
E / Vp
E/Ea
Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
FE = 54 %
E = 94.3 cm/sA = 60.7 cm/sE/A = 1.6TD = 127 ms
durée A = 123 ms
E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?
Sa
Sa
Ea
Ea
Aa
Aa
Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
pressions élevées
S1
S2D
A
S/D < 1durée Am < durée Ap
Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
FE = 60%E/A = 1.2TD = 158 ms
E/Ea = 11.5
Vp: non mesurable
Ea
Ea
Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )
état basal
post Valsalva
E ↓ ( 90.2 → 71.3 )
A ↓ ( 77.9 → 57.5 )
E/A = ( 1.2 → 1.2 )
pressions normales
Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )
Pressions élevées: IM diastolique
durée Am
durée Ap > durée Am
durée Ap FVP
S1S2
D
Pressions de remplissage: CMD primitive – NYHA 3 – FE 23% ( 1 )
Ea
Anomalie de type « restrictif »
Ea
S
D
A
S < DFVP ETO
Cas Bo . . .
Flux veineux pulmonaire: ETT
VD
OD
OG
VG
S1
A
S2
D
durée A
S
D
A
Diastole: profil pseudo restrictif – sujet jeune
E/A > 1ou 2
TD : 140 à 220 ms
TRIV: 50 à 100 ms
Diastole: sujet jeune
doppler tissulaire
TM couleur
FVP
flux mitral
E/A > 1 à 2TD: 140 à 220 ms
TRIV: 50 à 100 ms
S/D < 1Ap < 35 cm/sAm > Ap
Ea > 10 cm/s
Vp > 55 cm/s
Anomalie de relaxation
doppler tissulaire
TM couleur
FVP
flux mitralE/A < 1TD > 220 msTRIV > 100 ms
S > D Ap < 35 cm/sAm > Ap
Ea < 8 cm/s
Vp < 45 cm/s
E/A = 1.1
E/Vp = 1.2
pressions normales
E/Ea = 5.8
E/A = 1.1
Anomalie de relaxation
doppler tissulaire
TM couleur
FVP
flux mitralE/A < 1TD > 220 msTRIV > 100 ms
S > D Ap < 35 cm/sAm > Ap
Ea < 8 cm/s
Vp < 45 cm/s
� FE normale: E/Ea et Ap – Am
� FA: E/Ea quelque soit FE / TD si FE basse
� HVG: E/Ea – onde L (P élevées)
� discordance: E/Ea – BNP – OG
� valvulopathies mitrales: Ap – Am valide
E/Ea si IM fonctionnelle
� calcification anneau mitral : E ↑ - Ea ↓ - E/Ea ↑
Pressions de remplissage: situations particulières