Fisiopatologia e diagnóstico da anemia aplástica...
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Fisiopatologia e diagnóstico da anemia aplástica adquirida
Rodrigo T. Calado Professor Associado
Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo
Medula Óssea Normocelular Medula Óssea Aplástica
MEDULA ÓSSEA APLÁSTICA EM TRÊS DIMENSÕES
verde (BODIPY) = lípide
vermelho= CD34
azul (DAPI) = células
Takaku T et al, eBlood, 2010
CONTEÚDO DE GORDURA EM VÉRTEBRAS POR RNM
NORMAL MIELODISPLASIA ANEMIA APLÁSTICA
ANEMIA APLÁSTICA Distribuição com a Idade
Homens
Mulheres
Nú
mer
o d
e ca
sos
Idade (anos)
PRINCIPAIS ESTUDOS EPIDEMILÓGICOS PROSPECTIVOS
Europa/Israel (IAAAS): 2/milhão(Kaufman DW et al: The
Drug Etiology of Agranulocytosis and Aplastic Anemia;
1991, Oxford)
Tailândia (NHLBI): 4.4/milhão(Issarigrisil S et al: Am J Hematol
1999; 61:164)
China: 7.4/milhão (C Yang, X Zhang: Chin Med Sci J 1991;
6:203)
Brasil (LATIN Study): 2.7/million (Hamershlak et al. São Paulo
Med J 2005;123:101)
1.6/million (Maluf et al: Haematologica 2009;94:1220)
Foto tirada e divulgada com permissão
• Sexo masculino
DEMOGRAFIA
DA ANEMIA APLÁSTICA
• Idade entre 15 e 30 anos
• Sangramento mucocutâneo
• Anemia
• Infecção (febre)
DEFICIÊNCIA DE CRESCIMENTO EM CULTURA DE CÉLULAS CD34 NA AA
Maciejewski et al. Am J Hematol 2000
HEMATOPOESE NA ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA
Estimativa do Número de Células Tronco Hematopoéticas por LTC-IC
Medula óssea Sangue periférico
CF
C/1
06 c
élu
las m
onon
ucle
are
s
Falcão et al. Blut 1985
ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA
Alterações imunológicas de células T
Zoumbos et al. NEJM 1985
ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA
Alterações imunológicas (L
infó
cito T
CD
8+)
(Lin
fócito T
CD
4+)
ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA
Alterações imunológicas
Produção de inteferon-γ
Zoumbos et al. PNAS 1985
Inteferon-γ inibe a hematopoese
ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA
Alterações imunológicas
Zeng et al. Exp Hematol 2004
Expressão gênica
USO PREFERENCIAL DO TCR V NA ANEMIA APLÁSTICA: LINFÓCITOS CD4+ E CD8+
Risitano et al. Blood 2002
Vb subfamilies
PCR multiplex: clonotipo clínico
CLONOTIPAGEM NA ANEMIA APLÁSTICA IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO MOLECULAR
DE CLONES PATOGÊNICOS DE CÉLULAS T
tgt
C
gcc
A
agc
S
gga
G
cag
E
cgg
R
ggg
G
ggg
G
gcc
A
Citometria de fluxo: subfamílias Vb expandidas
Análise de CDR3: subfamílias Vb oligoclonais
Clonagem do produto de PCR: sequência CDR3
skewed not
skewed
Risitano et al. Lancet 2004
REDUÇÃO DA POPULAÇÃO DE CÉLULAS T REGULADORAS (CD4+CD25+FOXP3+)
NA ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA
Solomou et al. Blood 2007
AUMENTO DE CÉLULAS SECRETORAS DE IL-17 NA ANEMIA APLÁSTICA E
INIBIÇÃO DA IL-17 NO MODELO ANIMAL PREVINE O DESENVOLVIMENTO DE AA
Peffault de Latour et al. Blood 2010
ANEMIA APLÁSTICA ADQUIRIDA
Apoptose
Callera & Falcão. Brit J Haematol 1997
FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA APLÁSTICA MECANISMO AUTOIMUNE
Young, Calado & Scheinberg, Blood 2006
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 20 40 60 80 100
controls
age, years
telo
mer
e le
ngt
h, k
b
patients
His 412 Tyr
Val 694 Met Ala 202 Thr
Cys 772 Tyr
Val 1090 Met
ACQUIRED APLASTIC ANEMIA Telomeres Are Short in Patients in with Telomerase Mutations
Yamaguchi et al., NEJM 2005
TELOMERE STRUCTURE
Calado & Young, Blood 2008
RELAPSE RATE BY TELOMERE QUARTILES
COMPRIMENTO TELOMÉRICO E RECAÍDA
Scheinberg, Cooper et al., JAMA 2010
COMPRIMENTO TELOMÉRICO E
EVOLUÇÃO CLONAL MALIGNA
COMPRIMENTO TELOMÉRICO E
EVOLUÇÃO PARA MONOSSOMIA DO 7
Scheinberg, Cooper et al., JAMA 2010
ANEMIA APLÁSTICA: DIAGNÓSTICO
• Pancitopenia associada a medula óssea hipocelular para a idade
(sem sinais de infitração clonal, fibrose ou infecção)
• Pelo menos duas citopenias de acordo com:
• Hemoglobina <10 g/dL
• Neutrófilos <1.500/uL
• Plaquetas <50.000/uL
• Celularidade da MO <30%
ANEMIA APLÁSTICA: DIAGNÓSTICO
Exames necessários para o diagnóstico:
• Hemograma com contagem de reticulóticos
• Punção e biópsia de medula óssea
• Pesquisa de clone HPN (citometria de fluxo)
• Análise citogenética (monossomia 7, trissomia 8, 13q-)
• Teste de fragilidade cromossômica (diepoxibutano – DEB;
mitomicina C) para anemia da Fanconi
• Teste do comprimento telomérico (para disceratose congênita)
• Dosagem de folato de vitamina B12
ANEMIA APLÁSTICA: CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
Anemia aplástica “grave”:
• Celularidade da MO < 30%
• Dois de três critérios no sangue periférico:
neutrófilos < 500/uL
plaquetas < 20,000/uL
reticulócitos < 60,000/uL (1%)
Anemia aplástica “muito grave”:
Neutrófilos <200/uL
Anemia aplástica “moderada”:
Não preenche os critérios acima
Bacigalupo et al., Blood 1976
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO