Caso Clínico - Anemia Aplástica

Dr. Diego Villa Clé

Disciplina de Hematologia

HCFMRP-USP

Apresentação

ID: AS, 56 anos, masculino, viúvo, trabalhador em frigorífico, procedente de Poços de Caldas-MG.

HMA: Astenia há 10 meses com piora progressiva e início de dispnéia aos esforços, dor em MMIIs, gengivorragia, petéquias e hematomas espontâneos há 2 meses. Nega febre.

AP: Ex-tabagista e etilista ½ litro aguardente/dia. Sem comorbidade. Nega uso de medicações. Nega exposição a produtos químicos.

AF: 8 irmãos hígidos, 1 irmã com câncer cervical.

Exames laboratoriais

Hemograma: Reticulócitos: 19.000 x103/mL Sorologias negativas

Hb: 6,3 g/dL Ret. Corrigido: 0,43% CMV – IgM negativo IgG positivo

Ht: 19%

VCM: 93,6 FL Vitamina B12>1.000 PG/mL HPN: Negativo

Leucócitos: 2.500 x 103/mL

Neutrófilos: 625 x 103/mL FAN: negativo Mielograma: hipocelular, ausência de displasias

Linfócitos: 1625 x 103/mL

Plaquetas: 3.000 x 103/mL TAD: negativo Cariótipo: 46 XY

BMO paciente: celularidade < 5% BMO normal

Definição da gravidade da Anemia Aplástica

GRAVE1

Pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo:

• Reticulócitos corrigidos < 1% ou absoluto < 60.000 (contadores automáticos) ou < 20.000 (contagem manual)2

• Neutrófilos < 500

• Plaquetas < 20.000

MUITO GRAVE3

• Neutrófilos < 200

MODERADA

Não preenche critérios para GRAVE e MUITO GRAVE

1- Camitta BM. Blood 1975; 45:355–363 2- Rovó A. Bone Marrow Transplantation 2013; 48:162–167 3-Bacigalupo A. Br J Haematol 1988; 70:177–182

Anemia Aplástica

Grave

Tratamento AAG

1 doadora HLA compatível

TMO alogênico

X

Imunossupressão

HLA-A HLA-B HLA-C HLA-DRB1 HLA-DQB1

Paciente: AS, 56 anos 02:JXWR 36:AE 40:XX1

81:AA 03 18 04:01 11:01 03:02 06:02

Doadora: CSS, 51 anos 02:JXWR 36:AE 40:XX1

81:AA 03 18 04:01 11:01 03:02 06:02

Frequência dos fatores que influenciaram na sobrevida

TMO X Imunossupressão

Peinemann F. et al. PLoS ONE 211; 6(4):e18572.

• Não há estudos prospectivos comparando TMO x Imunossupressão

TMO X Imunossupressão

Diferença (%) entre TMO e Imunossupressão (5 years FFS)

Neutrófilos 103mL

Idade

10 20 30 40 50

0 24 20 14 6 -2

100 19 14 8 1 -7

200 14 9 3 -4 -11

300 10 5 -1 -7 -14

400 6 1 -4 -10 -16

500 3 -2 -7 -12 -17

IST

TMO

Adaptado de: Bacigalupo A. et al. Semin Hematol 2000; 37:69-80.

TMO alogênico

GVHD Crônico

GVHD Agudo

• Incidência GVHD aumenta com idade • GVHD relacionado com mortalidade/morbidade no TMO

Sobrevida Global

Gupta V. et al. Haematologica 2010;95(12):2119-2125

Tratamento AAG

• Idade é o maior preditor de resultado.

Diagnóstico de AAG

< 40 anos e doador relacionado compativel

> 40 anos sem doador relacionado

TMO alogênico Imunossupressão

1-Scheinberg P. & Young NS. Blood. 2012;120(6):1185-1196 2-Passweg JR. & Marsh JSW. ASH Education Program Book. 2010;2010:36-42

Imunossupressão

1-Scheinberg P. & Young NS. Blood. 2012;120(6):1185-1196

• ATG + Ciclosporina: Tratamento padrão • Alentuzumab: resultados inferiores e + toxicidade2

• Ciclofosfamida altas-doses: mais infecções fúngicas3

• Corticóides: baixas respostas e aumento de complicações1 • Adição de outras drogas a ATG + CSA: sem benefício

2-Scheinberg P. Blood 2012; 119: 345–354 3-Brodsky RA. Blood. 2010;115(11):2136-2141

Imunossupressão

Scheinberg P. et al.N Engl J Med 2011;365:430-8

• Imunossupressão de escolha: ATG de cavalo + CSA • ATG de cavalo indisponível no Brasil desde 2007

Paciente • 56 anos, sem comorbidades, doador aparentado.

• Escolha: ATG coelho + CSA, iniciado em 03/04/2012

• D20: Cefaléia há 30 dias, obstrução nasal e rinorréia purulenta. Afebril.

* *

• Endoscopia nasal: Secreção mucóide e hipertrofia conchas. Ausência palidez, necrose, massas.

• Biópsia: Processo inflamatório + hífas e esporos invadindo vasos sanguineos e tecido ósseo.

• Diagnóstico: Rino-sinusite fúngica invasiva.

• Cultura: Bipolaris sp.

RSFI

• Incidência 5% na AA1

• Aspergillus sp fungo mais comun isolado na AA1

• CT para investigação de neutropenia febril na AA

• CT isoladamente não faz diagnóstico. Necessidade de endoscopia nasal e biópsia (invasão submucosa) + cultura2

• Antifúngicos isoladamente – insuficientes2

• Tratamento: Antifúngicos + debridamento cirurgico (endoscópico ou aberto)2

1-Valdez JM. Clin Infec Dis 2011;52(6):726–735 2-Epstein VA & Kern RC. Otolaryngol Clin N Am 2008; 41:497–524

Paciente

• Tratado com debridamento endoscópico + Voriconazol 30 dias (substituído por Itraconazol na alta, por mais 5 meses)

• Sem resposta hematológica aos 3 e 6 meses pós-ATG

• Aos 6 meses: encaminhado para TMO alogênico

Scheinberg P. et al.N Engl J Med 2011;365:430-8

Paciente

• TMO em 10/2012 - FluCy + ATG. Profilaxia GVHD: MTX + CSA • Septoplastia + retirada pólipo nasal pré-TMO • Profilaxia com Voriconazol • Complicações: Reativação CMV no D+19 GVHD crônico leve de pele • Última avaliação: Hb:14,6 g/dl Ret: 144.000 x 103/mL - 3,33% (corrigido) Ht: 43% VNTR: 100% doador GB: 8.400 x 103/mL Ne: 5.300 Ly: 2.500 PLQ: 246.000 x 103/mL

Obrigado diegocle@yahoo.com

Leitura Complementar

• Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 2006;108:2509-2519.

• Scheinberg P, Young NS. How I treat acquired aplastic anemia. Blood 2012;120(6):1185-1196

• Marsh JC, Ball SE, Cavenagh J, et al; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia. Br J Haematol. 2009;147(1):43-70.

• Passweg JR, Marsh JSW. Aplastic Anemia: First-line Treatment by Immunosuppression and Sibling Marrow Transplantation. ASH Education Program Book 2010;2010:36-42.