Fièvre Fièvre = moyen de défense de l’organisme considérée comme une thérapeutique....
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Fièvre
Fièvre = moyen de défense de l’organisme
considérée comme une thérapeutique.
Induction fièvre par malaria pour guérir
syphilis
… et le prix Nobel de Médecine en 1927 à Julius Wagner (Autriche) !
FièvreAugmentation de la T° > normale pour un individu (37.2 le matin – 37.7 le soir chez
40 ans)Augmentation de la production de chaleur
médiée par noyau préoptique de l’hypo-thalamus antérieur
Optimise chemotactismeactivité du Cphagocytose/act. lysosomes
Inhibe/réduit activité de bactéries/virus
FièvreAugmentation de la T° > normale pour un individu (37.2 le matin – 37.7 le soir chez
40 ans)Augmentation de la production de chaleur
médiée par noyau préoptique de l’hypo-thalamus antérieur
Optimise chemotactismeactivité du Cphagocytose/act. lysosomes
Inhibe/réduit activité de bactéries/virus
Fièvre
• Aigue
• Subaigue
• Chronique
avec/sans signes cliniques de focalisation
Fièvre
Concerne +/- 1/3 des patients admis
N’est pas synonyme d’infection
Processus - inflammatoire
- néoplasique
Toute t° n’est pas infectieuseToute t° n’est pas infectieuse
• Thrombo-embolie (femme sous pillule/ – tabac; post op., …)
• Certaines néoplasies (caecum, rein, pancréas, métastases hépatiques)
• « vasculites » (lupus, …)
Toute infection ne nécessite Toute infection ne nécessite pas un antibiotiquepas un antibiotique
• Infections virales (plus fréquentes que infections bactériennes dans voies respiratoires)
• Infections parasitaires (malaria chez le voyageur)
Approche cliniqueIntégrant
- Dynamique de la T°• apparition +/_ rapide• fluctuante/persistante• ampleur• symptomes associés : frissons, …- Anmanèse et revue des systémes détaillés (surtout si pas focalisation évidente)- Signes cliniques- Paramètres biologiques
Périodicité de la fièvreContinue : pneumonies, méningites,
F. typhoïde, malaria à P. falciparumIntermittente (Ectique) : endocardite, abcès,
infections parenchymateuses diverses, brucellose
Tierce/quarte : certaines malariaBiphasique : période T° de plusieurs jours
puis a-subT°, puis reprise T°Dengue, F. jauneChorioméningite lymphocitaire
Périodicité de la fièvre (2)
Pel-Ebstein :T° pdt des semaines, puis aT°des semaines; reprise cycle.
HK, brucellose
Jarish-Herxheimer : élévation ++T° et des
signes cliniques
syphilis prim./sec.
leptospirose
brucellose
qq h. après le début du traitement
Périodicité de la fièvre
Rarement indicativeQuelques exceptions
Pics élevés sur fond-continu : fréquents dans abcès2 pics/jour : leishmaniose viscérale
maladie de Stilltuberculose miliaire
1 pic/2-3 jours : P. non falciparum(sujet immun)
Relation T°/autres signes vitaux
Dissociation poul/température• Peut se voir dans
- F. typhoïde - Leptospirose
- Brucellose - Psittacose- Legionellose - Dengue- T° médicamenteuse - Lymphomes
• Se voit dans- F. factice
Patient ambulatoire 39 C° soutenue
CAP Pharyngite
PNA Ostéoarthrite
Abcès intra-abdominal PID
Grippe 39 C°
Inf. (virales) VRS Prostatite (subaigue)
Inf. cutanées Endocardite subaigue
Entérites (virales)
T° > 41°C : rarement liée à des maladies infectieuses
- T° centrale
- T° paranéoplasique
- T° médicamenteuse
- Coup de chaleur
- Hyperthermie maligne (anesthésiques)
- Syndrome malin des neuroleptiques
! Pas lien degré pyrexie/gravité pathologie
Fièvre
• Chute de T° :
Réponse adéquate de l’hôte face à
l’infection
• Incapacité de T° lors épisode infectieux :
- facteur de mauvais pronostic
- fréquent chez patients âgés, dénutris,
i. rénaux
Informations anamnèstiques importantes• Voyage (récent) à l’étranger
50% causes sont « exotiques »
malaria, f. typhoïde, hépatite, dengue, abcès amibien, rickettsiose
• Contact avec un animal/produits animaux non pasteurisés (brucellose, rickettsiose …)
• Hobby/occupation occasionnelle récente
(leptospirose, salmonelloses, …)
Importance d’une chronologie précise,
splénectomie / immunosuppression
Fièvre et voyage récent à l’étranger
< 2 sem 2-3 sem >3 sem
Malaria (x) x x
Typhoïde (x) x
Rickettsioses x
Dengue x
Brucellose
Leptospirose
Hépatites
Abcès amibien
x
(x) x
x
x
Signes cliniques importants
• Hépatosplénomégalie (très peu spécifique)
• Adénopathie(s) localisée(s) (toxoplasmose, …) / généralisée(s) (virus groupe herpès, …)
• Manifestations cutanées (éruption, …)
! Rash pétéchial : tjs exclure/couvrir
pathologie septicémiante (méningo)
Fièvre et manifestations cutanées paumes mains/pieds
• Endocardite• Meningo/
gonococcémie
(et tte septicémie avec embols)
• Kawasaki• (Syphilis secondaire
active)
• TSS• Scarlatine• Rubéole • Rougeole• MNI• Dengue
Fièvre et ictère
Malaria
Sepsis sévère
Leptospirose (Weil)
Dengue
Fièvre jaune
Cholangite
Hépatites
Abcès hépatique
TSS
EBV/(CMV)
Fièvre aigue et leucocytosePMN
• Sepsis• Abcès• Infect. parenchym
Bactériennes :PNA, pneumonie, …
• Abcès amibien• Leptospirose• Maladie de Still
PMN• Sepsis sévère• F. thyphoïde• Brucellose• Malaria• Rickettsiose• Leishmaniose
viscérale
Fièvre aigue et leucocytose
mononucléées
• EBV• CMV
éosinophiles
• Schistosomiase aigue (Katayama)
• Toxocariase
(et helminthiases invasives)
Facteurs de risque chez les patients pyrétiques aigus
• Pétéchies/purpura• Altérat. neurologique• Voyage en zone
p. falciparum• Frissons
• Asplénie (chir./fonct.)• Hypogammaglobulinémie• Immunodépression sévère
(greffe, …)• Patients (très) âgés
Implications pour un traitement empirique immédiat
Lésions cutanées rapidement progressives/très douloureuses (s. pyogènes)
Décision : hospitalisation ou non
Une des plus importante à prendremultifactorielle
1. Impression clinique : « toxique »2. Biologique GB> 15.000/mm³ si pas foyer
identifié connu3. et/ou traitement oral impossible/contre
indiqué4. et/ou contexte psycho-social
Examens pratiqués• Hémocultures : tjs si T° 38°-38.5°• ED/culture urines : tjs sauf si autre foyer « certain »
(tt spéc. Aux 2 pôles de la vie)• Ponction de « tout » liquide aN présent dans
une cavité• RX thorax
– T°/consolidation peuvent précéder signes respiratoiresEx : germes atypiques
tuberculosepyogènes chez personne âgée
Faut-il supprimer la fièvre ?
Non
Si elle ne menace pas le patient ( 38,5°- 39°C)
Si le diagonostic n’est pas posé
Si elle n’est pas trop mal tolérée
( TA-consommation O2)
Car
Pas de preuve effet favorable de T°
Effet potentiel nocif de certains antipyrétiques
(ex : indomethacine iv chez coronariens)
Effets délétères des antipyrétiques
Acétaminophène
temps nécessaire à formation croûtes (varicelle enfant)
durée dissémination rhinovirus/formation Ac neutralisant (adulte)
Paracétamol
temps clearance p. falciparum (enfants)
Le choix d’un AB doit résulter Le choix d’un AB doit résulter d’un d’un « pari bactériologique pari bactériologique »
Intégrant :
• Le status de l’hôte (immunocompromis ou non)
• Le site infecté (plaie, poumon, …)
• Le lieu d’acquisition de l’infection (extra/intrahospitalier; salles/USI, …)
• L’épidémiologie locale (pneumonie post Influenza, endémicité de MRSA, …)
Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique
Hôte
Patients « extrahospitaliers » peuvent être immuno-compromis :
– âge (> 60 ans)
– affection sous jacente : I. rénale, cirrhose, diabète, néoplasie, …
– immunodéficience : acquise : HIV induite : post greffe, …
– traitement chronique : corticoïdes, …
Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique
Hôte
Ces situations, très fréquentes, sont associées à :
– déficit immunité humorale et/ou cellulaire– facilitation de l’expression de la virulence
bactérienne – des séjours hospitaliers et/ou traitements
antibiotiques préalables (modification flore N)
Adaptation du pari bactériologique et du
pari antibiotique!
Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique
Flore bactérienne et site infecté
Quelques exemples de pathogènes classiquement associés à un site infecté :
– pharyngite : Streptocoque ß hémolytique groupe A (S. pyogène)
– cellulite : S. pyogène, S. aureus – infection urinaire : E. coli ( > 70% en extra hospitalier )– pneumonie : S. pneumoniae, H. influenzae,
Mycoplasma pneumoniae– exacerbation de bronchite chronique :
H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis– diverticulite : Anaérobies, Entérobactéries
Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique
Cette relation est beaucoup moins évidente en intra hospitalier
– facteurs de l’hôte (plus immunodéficient)
– facteurs épidémiologiques :au niveau entité (médecine, chirurgie)au niveau sous-unité (USI, gériatrie,
…) colonisation avec germes multi-®
– infection nosocomiale
Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique
Lieu acquisition
a) Extrahospitalier :• Gram⊕ « classiquement sensibles »
– Streptocoques Pen S– Staphylocoques oxa S
• Entérobactéries : E. coli>>autres entérobactéries, (P.aeruginosa, Serratia, …très rares)
car : faible pression antibiotique/spectre étroit/durée limitéeexceptions, : ex : maisons de repos
groupes non contrôlés: toxicomanes certains pays/régions : AB vente libre
(auto) régulat. variable
Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique
Lieu acquisition
b) Intrahospitalier :• Gram⊕ plus résistants :
– Enterocoques (÷ autres streptocoques)– MRSA ( 30% des S. aureus)
• Bacilles Gram ⊝ : P. aeruginosa, Enterobacter spp. Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, …
car : pression de sélection :– localement : USI > chirurgie médecine pédiatrie > gynéco– par antibiothérapie à (plus) large spectre
(céphalosporine 3è/4è génération, traitements longs)
Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique
Epidémiologie particulière
a) Extrahospitalier :
– Influenza A chez le vieillard fréquence augmentée de pneumonies, à :
S.pneumoniae, S.aureus
– ® variable du S.pneumoniae selon pays :Espagne : > 40% Penicilline ®France : > 30% Penicilline ®Belgique : 15% Penicilline ®Pays-Bas : 3% Penicilline ®
Eléments du pari Eléments du pari bactériologiquebactériologique
Epidémiologie particulière
a) Intrahospitalier :
– MRSA : selon hôpital 0 - 70% des S.aureus en Belgique (moyenne 30%)
– Klebsiella ® cephalo 3è génération : 3 - 10% en Belgique> 10 - 20% en France
– Enterococcus faecalis : ® Vancomycine : 0% en Belgique> 10% (dans certains USA Hôpitaux)
Choix de l’antibiotiqueChoix de l’antibiotique
Sur base du « pari bactériologique », on choisira alors AB en fonction de :
– son spectre activité– sa pharmacologie– sa toxicité– prix– caractéristiques particulières :
– bactéricide / statique– synergie avec autres AB– Effet Post Antibiotique (PAE)– concentration intracellulaire (dans certains cas)– (inhibition endotoxine)
Choix de l’antibiotiqueChoix de l’antibiotique
En fonction du spectre d’activité
a) Si infection documentée– spectre doit être le plus étroit possible – spécifique germe identifié– fonction de l’antibiogramme
ex : Pen G pour S. pneumoniae Pen S
b) Si infection non documentée(traitement empirique de 1è intention) :spectre large pour couvrir les germes
les plus fréquentset/ou les plus virulents
en fonction du pari bactériologique
Choix de l’antibiotiqueChoix de l’antibiotique
En fonction du spectre activité
La couverture de la totalité du spectre est
1) habituellement inutile sauf chez immunodéprimé sévère
2) la cause d’une augmentation de ® par pression de sélection
3) la cause du changement de flore (sélection de P. aeruginosa, Candida, …)
Choix de l’antibiotiqueChoix de l’antibiotique
Pharmacologie
Certains paramètres pharmacologiques /
dynamiques sont importants car prédictifs
d’efficacité ou de toxicité
Pic-Vallée Temps > CMIAire sous la courbe ½ vie (T½)
Pharmacokinetics Pharmacodynamics
Parameters controlling efficacy
Paramètres pharmaco Paramètres pharmaco importantsimportants
• Betalactames Temps >CMIMacrolides
obtenir temps > 40 - 60%
• Glycopeptides AUICTetracyclinesAzithomycine
donner «assez» d’antibiotique
• Aminoglycosides Pic sériqueet
Fluoroquinolones AUIC avoir pic élevé et «assez» d’antibiotique
Exemple pour les Exemple pour les fluoroquinolonesfluoroquinolones
• AUIC 100 -125Prédictif d’efficacité Prédictif de faible risque
émergence R
Ξ obtenu en donnant dose quotidienne totale suffisante
• Pic/MIC 10 Prédictif efficacité / faible risque R
Ξ obtenu en donnant dose quotidienne / unitaire la plus élevée (tolérée)
Choix de l’antibiotiqueChoix de l’antibiotique
Pharmacologie
Importance du site infecté : – pénétration faible de majorité des AB dans :
LRC, prostate, os, oeil, GB
Pénétration variable en fonction de l’AB – dans le LCR : pénétration (÷ sérum)
– céphalosporines 1è génération : < 5%– cephalosporine 3è génération : 20 - 40%
– dans GB : - concentration ++ des macrolides, rifampicine, tetracyclines, fluoroquinolones
- concentration quasi nulle des ß lactames
Voies d’administration de Voies d’administration de l’antibiotiquel’antibiotique
a) Per os :
en pratique :
Le ⊕ souvent indiqué en cas de :
– infections extrahospitalières : cystite, angine, …
– infections peu graves intrahospitalières : surinfection BPCO, …
– relais traitement parentéral (traitement séquentiel)
Voies d’administration de Voies d’administration de l’antibiotiquel’antibiotique
a) Per os :
parfois adéquat dans infections sévères,
si pas altérations digestives
– clindamycine : anaérobies et gram aérobies seuls⊕
– imidazoles : anaérobies ou
– fluoroquinolones : BGN en association
– levoflo et moxifloxacine (NFQ) : Pneumocoque
Ex : ostéomyélite, abcès pulmonaires, pyélonéphrite,
fièvre typhoïde
Voies d’administration de Voies d’administration de l’antibiotiquel’antibiotique
c) IV : – Permet posologie élevée avec taux sériques et
tissulaires élevés- pour infections potentiellement létales (septicémie, endocardite, bronchopneumonie)- pour traitement d’infection de «sanctuaire» (méningite, endocardite)
– Seule voie d’administration parentérale pour certains AB :
- vancomycine (inf.à MRSA, …)- macrolide (inf.à Legionella, …)
Voies d’administration de Voies d’administration de l’antibiotiquel’antibiotique
c) IV :
inconvénients :– Coût plus élevé (lié aux doses, soins infirmiers,
perfusions)
– Risques liés à la voie d’accès IV :- thrombophlébite sans/avec septicémie
nosocomiale à : - Staphylocoque (epidermidis > aureus)
- (Entérobactéries)- (Candida)
Voies d’administration de Voies d’administration de l’antibiotiquel’antibiotique
Pratiquement :
* toujours prévoir passage per os (ou IM) dès que la situation clinique est contrôlée. Généralement : après 24 - 48h d’apyrexie dans la majorité des pathologies.
MAIS ceci n’est pas vrai pour :
– endocardite– méningite– infections graves de l’immunodéprimé
Voies d’administration de Voies d’administration de l’antibiotiquel’antibiotique
Dans certaines situations :
– Il n’ y a pas de relais IM/per os : Ex : vancomycine dans endocardite G à MRSA
– Il faut changer de classe d’antibiotique pour trouver un traitement per os : Ex : céphalosporine de 3ème génération dans traitement de l’ostéomyélite aiguë à BGN
Passage fluoroquinolone per os
Traitement empirique
Gravité de l’état clinique :
n’implique pas escalade dans antibiothérapie
Ex : péritonite extrahospitalière, avec sepsis : amoxicilline/ac. Clavulanique
cefuroxine + imidazolé
+/- aminoside
Pas nécessité carbapénème
C3 ou C4 + …
Traitement empirique (2)
Car germes impliqués (pari bactériologique)
- E.-coli
- BGN
- Anaérobes
- S. faecalis
de faible risque de R
Réponse au traitement AB• Initiale : variable de
- 24 H : certaines pneumonies pneumoccociques, méningites à méningocoques
- 48–72 H : PNA à E.coli, pneumonies
- 4 à 7 J : endocardite (75 % cas ; 90 % en 14 J)
• Subpyrexie peut persister 24-72 H après lyse initiale
• Reprise T° : - (quasi) jamais lié à apparition R
- peut être surinfection par autre germe R
- complication : site non drainé, pathologie non
infectieuse : phlébite, …
BUT DES GUIDELINES
• Peuvent servir, par prescription adéquate :
A : - améliorer pratique clinique- diminuer incertitude clinique
EN: - promouvant emploi rationnel AB- préservant nouvel AB- induisant pratique “cost-effective”- éduquant- espérant diminuer R (?)
Difficultés d’extrapoler guidelines d’un pays/continent à
l’autre• Nécessité de bonnes études locales (…)
• Prise en charge différente (ex : GB / USA)
• Disponibilité des différents AB
• Epidémiologie différente :
– germes : . Legionella . Chlamydia (?)
– résistance : pneumocoque
2004IDAB Recommendations
for the initial antimicrobial drug treatment of CAP
in the immunocompetentpatient
Subgroup 1: Outpatient without comorbidity
amoxicilline 1g q8h PO
PREFERRED TREATMENT :
SPECIFIC INDICATIONS (1) :
Non – I gE - mediated beta- lactamallergy
Subgroup 1
cefuroxime - axetil 500 mg q8h PO
SPECIFIC INDICATIONS (2) :
1. moxifloxacin 400 mg q24h PO
2. telithromycin 800 mg (=2 tablets) q24h PO
I gE- mediated beta- lactamallergy or major beta-lactamintolerance
Subgroup 1
SPECIFIC INDICATIONS (3) :
1. moxifloxacin 400 mg q24h PO
2. telithromycin 800 mg (=2 tablets) q24h PO
3. association with neomacrolide or azalide PO
Clinical failure after 3 days of beta- lactams(cover atypicals)
Subgroup 1
Subgroup 2: Outpatient with comorbidity
1. amoxi/clav 875/125 mg q8h PO or
amoxi/clav SR 2000/125 (= 2 tablets) q12h PO
2. cefuroxime- axetil 500 mg q8h PO
PREFERRED TREATMENT :
SPECIFIC INDICATIONS (1) :
moxifloxacin 400 mg q24h PO
I gE- mediated beta- lactamallergy or major beta-lactamintolerance
Subgroup 2
SPECIFIC INDICATIONS (2) :
Subgroup 2
Clinical failure after 3 days of beta- lactams(cover atypicals)
1. moxifloxacin 400 mg q24h PO
2. association with neomacrolide or azalide PO
• Treat orally whenever possible
• When I V needed: sequential to oral asap :
afebrile for 48 h declining inflammatory parametersfavourable clinical evolution
Non- ICU- hospitalized CAP
Subgroup 3: Hospitalized
Subgroup 3: Hospitalized
When oral treatment possible
PREFERRED TREATMENT :
moxifloxacin 400 mg q24h PO
Subgroup 3: Hospitalized
PREFERRED TREATMENT :
1. Predominant Gram+ diplococci on representativesputumsample :
penicillin G 2 MIU q4h IV
2. Sputumsample inconclusive/unavailable :
amoxi/clav 1 g q6h IVor
cefuroxime 1.5 g q8h IV
When IV treatment needed
SPECIFIC INDICATIONS (1) :
moxifloxacin 400 mg q24h I V
I gE- mediated beta- lactamallergy or major beta-lactamintolerance
Subgroup 3
When IV treatment needed
SPECIFIC INDICATIONS (2) :
1. moxifloxacin 400 mg q24h IV
2. association with neomacrolide IV
Subgroup 3
When IV treatment needed
Clinical failure after 3 days of beta- lactams(cover atypicals)
Subgroup 4: I CU- hospitalized
amoxi/clav 1g q6h IV or cefuroxime 1.5 g q8h IV orcefotaxime 2g q8h IV* or ceftriaxone 2g q24h IV*
with
clarithromycin 500 mg q12h IVor fluoroquinolone IV
*indicated when suspicion of invasive CNS pneumococcal infection, recent hospitalization,
or recent broad spectrum antibiotics
Pseudomonas risk :structural lung disease (bronchiectasis)
meropenemor cefepime or pip/ tazo
with
ciprofloxacin 400 mg q8h IV
Conclusions (1)Conclusions (1)
1) Femmes non enceintesa) Traitement empirique (1)
- FQ oral (1++, A)Pas 1ère génération (4, D)Pas association aminoside
si pas sepsis sévère (1+, B)- Pas recommendation :
SXT – Ampi – Ceph 1(cf. ®)- retour domicile ok si per os toléré (1+,B) sauf si
comorbidité / I. rénale / Sepsis
Conclusions (2)Conclusions (2)
1) Femmes non enceintesa) Traitement empirique (2)
- si AB IV (FQ préféré) : passage per os après symptômes (24 – 48h) (2++, B)
- malgré « absence » études :Temo / amoxy-clav / céphalo 2 : OK (3,D)
- limiter aminoside concomitant à sepsis sévère (3,D)
- si traitement oral et évolution défavorable ≥ 48-72h : passage IV (FQ ou autre selon antibiogramme) (4, D)
Conclusions (3)Conclusions (3)
2) Hommes
- Mêmes schémas (3, D)
- Durée standard 14 jours (4, D)
(pas étude < durée optimale)
3) Femmes enceintes
- FQ exclues
- Cefazoline (1+, A) non indiquée en Belgique < ®
- Ceftriaxone (1+, A) large spectre / plus chère
Amoxi / clav ou cefuroxime (4, D)
Conclusions (4)Conclusions (4)
3) Femmes enceintes (suite)
Si pas sepsis / comorbidité / travail :
per os ambulatoire
après IV bref (2+, C)
avec : Cephalo 1 (2+, C)
Amoxi / Clav
Cefuroxime axetil
Aztreonam en cas allergie sévère
Pas utilité traitement suppressif nitrofurantoire (B)
Surveillance / traitement précoce récidive
4, D