Les maladies reliées aux IgG4 - ASMIQ · La fièvre et autres Sx systémiques (fatigue, perte de...
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Les maladies reliées aux IgG4 Une entité clinique
à (re)connaître
Ariel Masetto MD Service de Rhumatologie Université de Sherbrooke
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Déclaration de conflits d’intérêt
• Roche, UCB, BMS, Amgen, Pfizer – consultant
• Merck: subvention de recherche
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Vedettes de l’IgG4
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Connaissances préalables
• Par rapport aux maladies reliées aux IgG4… 1. Vous n’avez jamais entendu parler
2. Vous avez déjà entendu parler MAIS vous n’avez
jamais connu un cas clinique
3. Vous avez entendu parler ET vous avez déjà connu un cas clinique
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À la fin de cette présentation vous devez…
• reconnaître les manifestations cliniques
• bien utiliser et interpréter le bilan paraclinique
• Connaître le patron histologique
• Habile à traiter
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Laquelle de ces présentations cliniques ne peut pas être attribuée au groupe
de maladies associées aux IgG4 1. Pseudo-tumeur retro-orbitaire
2. Sialoadénite fibrosante
3. arthrite
4. fibrose retropéritonéale
5. Aortite
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Laquelle de ces présentations cliniques ne peut pas être attribuée au groupe
de maladies associées aux IgG4 1. Pseudo-tumeur retro-orbitaire
2. Sialoadénite fibrosante
3. arthrite
4. fibrose retropéritonéale
5. Aortite
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Poumons Nodules, infiltrats interstitiels, épaissement bronchique Pseudo-tumeur retro-orbitaire
Nephrite interstitielle
Fibrose retro-peritonéale
Cholangite sclérosante
Sialoadénite sclérosante
Thyroidite de Riedel
Pachymeninge Maladie rélationée À l’IgG4
Pancreatite auto-immune Type 1
Aortite
Présentation clinique implique habituellement ≥ 2 régions /organes, simultanément, ou en succession
Pseudo-tumeur prostate,sein
hypophysite
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Maladie de Mikulics Sialoadénite fibrosante+ dacryoadénite
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Historique
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Reconnue en 2003 comme une seule entité clinique - Japon
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Épidémiologie
• Peu de données – Pancréatite auto-immune (PAI type1)– Japon
• Prévalence: 0,8/100.000 personnes • Homme: Femme - 2.8:1 • 62-83% hommes • La plupart avec plus que 50 ans
• Fibrose retro-péritonéale et néphrite interstitielle: 90% hommes
• Pour les atteintes ORL: homme=femme
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Par rapport aux maladies associée aux IgG4… Lequel est vrai?
1. La fièvre et autres Sx systémiques (fatigue, perte de poids) sont fréquents
2. Les manifestations atopiques (asthme, rinite ,dermatite) sont fréquentes
3. L’évolution/progression de la maladie est rapide
4. Les épreuves inflammatoires sont souvent positives
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Par rapport aux maladies associée aux IgG4… Lequel est vrai?
1. La fièvre et autres Sx systémiques (fatigue, perte de poids) sont fréquents
2. Les manifestations atopiques (asthme, rinite ,dermatite) sont fréquentes
3. L’évolution/progréssion de la maladie est rapide
4. Les épreuves inflammatoires sont souvent positives
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Pathogenetic Mechanisms in IgG4-Related Disease and Clinical Implications.
Stone JH et al. N Engl J Med 2012;366:539-551
Pathophysiologie
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Les immunoglobulines IgG4 – Normalement petite fraction des IgG (<4%) – Ne fixe pas le complément – Associée à infections parasitaires, pemphigus,
dermatite atopique – Associée à production de IL10 et TGF beta, et
régulation négative du système immunitaire – Autres maladies:
• Castleman • Wegener, sclérodermie, PAR • Lymphome, autres néoplasies • Sarcoïdose • pemphigus
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Tableau clinique general
• Arthralgies; pas d’arthrite • Pas de Sx constitutionnels • Épreuves inflammatoires souvent N
– sauf dans le cas de periaortite abdominale – fibrose retropéritonéale
• Asthme, rinite, allergies cutanées (60%)
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Atteinte ORL: Maladie de Mikulicks
Dacryoadenite + sialoadénite
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Clinical and Radiologic Features of Selected Manifestations of IgG4-Related Disease.
Stone JH et al. N Engl J Med 2012;366:539-551
Tumeur de Küttner
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Mikulicz / Kutner Sjögren
Hommes: Femmes ≈ 1: 1, manifestations pancréatiques surtout chez hommes
1:9
Glandes salivaires Surtout sous-mandibulaires Surtout parotides
Xérostomie/xérophtalmie ≈ 33% 90%
Arthralgies 15% 48%
Rhinite allergique 40% 6.5%
Asthme 14% 3,2%
Pancréatite sclérosante 17% 0
Néphrite interstitielle 17,2% 6,5%
Pneumonite intersitielle 9,4% 32,3%
FR 26% 87%
ANA 23% 90%
Anti-Ro 1.6% 95-100%
↓ CH50 57% 48%
Masaki Y. J Rheumatol 2010; 37: 1380-1385
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Effet du Rx corticoïde sur la production de salive: Sjögren vs IgG4
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Gastroentérologie
• Pancréatite autoimmune type 1 – Japon, orient – Associée avec IgG4 – Atteinte d’autres organes: glandes salivaires et lacrimales,
néphrite interstitielle, fibrose retropéritonéale – Infiltrat lymphoplasmocitaire dense – IgG4 plasma cells – phlébite obliterante – Bonne réponse aux corticoïdes – Associé avec atteinte VB plus proximal – Plus récurrent
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Gastroentérologie
• Pancréatite auto-immune type 2 – Occident – Bonne réponse corticoïdes
• Moins récurrente
– Pas d’atteinte d’autres organes – IgG 4 normal – Patient plus jeunes – Infiltrat neutrophylique épithélial
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Gastroentérologie
• autres rapports de cas associés aux IgG4
– Atteinte estomac – Intestins ( 1 cas Montréal) – Vésicule biliaire (pseudo tumeur)
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Pneumologie
• Nodules (spicules) • Voies aériennes épaissies • Pneumonite interstitielle
– verre dépoli – bronchiectasies – Fibrose septal – Nid d’abeille
• Pleurite (nodules) – Parfois avec épanchement pleural
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Épaississement faisceau bronchovasculaire et adenomégalies médiastinales
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Épaississement faisseau bronchovasculaire et adenomégalies médiastinales
Ogura et al 2013
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Syndrome IgG4: aortite Présentations: • aortites « isolées »
– Le plus souvent situées a/n aorte thoracique (9% des cas dans une série chirurgicale)
– Pas de caractéristique clinique particulière, à moins de présence d’autres symptômes associées au syndrome IgG4
– pourrait expliquer une importante proportion des aortites (incidentalomes)avec infiltrat lymphoplasmocytaire
• périaortite chronique (fibrose rétropéritonéale, AAA inflammatoire, fibrose périanévrismale): atteinte alors principalement a/n de l’aorte abdominale
Stone JH. Arthritis Rheum 2009; 60 :3139-3145 Stone JH Arthritis Care Res 2010;62:316-22.
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Anévrisme inflammatoire de l’aorte abdominale
Très probablement IgG4-RD!
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Fibrose retropéritonéale
Exclure autres causes: médicaments, chirurgie, néoplasie, irradiation, Tb, champignons…
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Série 17 cas FRP
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Fibrose rétropéritonéale associée à l’IgG4
• Fréquemment associée à l’AAA inflammat. • Plus fréquent chez l’homme • Fréquemment associé avec autre site de
maladie – Cholangite/lymphadénomégalie/pancréatite – Pseudo-tumor rétro-orbitaire – sialoadénite
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Syndrome IgG4: aortite
• Implication clinique: – Considérer ce syndrome lors de l’évaluation
clinique de toute aortite non infectieuse – Considérer plutôt si atteinte d’autres organes
cibles de l’IgG4-RD – Considérer surtout dans le cas de périaortite
abdominale avec fibrose retropéritonéale
Autres causes d’aortite: sarcoIdose, syphilis, tuberculose, artérite à cellules géantes, Takayasu, Behcet
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Aortite abdominal et fibrose retropéritoneale
Des séries (retrospectives )des cas montrent jusqu’à 40% d’association avec IgG4
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Dr John Stone
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Courtuisie Dr John Stone
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Hématologie • 80% des patients vont avoir adenomégalies
– Lymphadénomegalie satéllite à l’organe atteinte – Lymphadénomegalie géneralisée (comme seule
manifestation) • Différentiel avec lymphomes, malignités, sarcoïdose,
maladie de Castleman • Pas d’atteinte général-pas de « Sx B » • igE parfois augmentée • Hypergammaglobulinémie
– IgG total et IgG4 élevée
• Biopsie NON SPÉCIFIQUE: hyperplasie folliculaire réactionnelle (n’Est pas un bon site à biopsier)
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Tyreoidite de Riedel
Description des quelques cas d’ hypophysite
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Peau
Lésions infiltratives, nodulaires cuir chev; visage; lobe de l’oreille
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Autres organes…
• Prostatite; pseudo-tumeur prostate
• Péricardite constrictive • Pseudo-tumeur sein • pachymeninge
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Par rapport au bilan paraclinique Lequel est faux?
1. la mesure d’IgG4 sérique est un test relativement peu sensible (60-70%)
2. La présence à l’immunohistochimie des plasmocytes tissulaires (coloration pour IgG4) est obligatoire pour établir le diagnostic
3. les auto-anticorps sont souvent positifs 4. Le complement peut être diminué 5. Autres immunoglobilines, comme les IgE sont
aussi souvent augmentées
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Syndrome IgG4: laboratoire – Souvent hypergammaglobulinémie et – ↑IgG 4 (60-70% des cas) et IgE (moins fréquemment)
• Seuil: 135 mg/dL
– Hypocomplementémie possible (20%) • Surtout lors atteinte rénal
– Eosinophilie – 30-40% – FR, ANA: peuvent être présents, à faible titre
– Anti-Ro et anti-La souvent négatifs
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Autres maladies où l’igG-4 est impliquée (différemment) et peut être augmentée
(localement ou systémiquement)
• Pemphigus vulgaire • Churg-Strauss • Maladies hyperéosinophyliques • Wegener (GAP) • Maladie de Castleman • Lymphome et autres néoplasies • Arthrite rhumatoïde • Sclérodermie
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Bilan: imagerie • Selon organe atteinte
• Dépistage d’atteinte d’autres organes
– CT-scan thoraco-abdominal-pelvien – PET-scan l’idéal (si disponible)
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IgG4 et traitement
• 60-70% des cas ont IgG4 sérique élevée • Le taux d’IgG4 va souvent diminuer après Rx
– 63% ne se normalisent pas – il a des cas avec amélioration clinique et
persistence des niveaux de IgG4 (minorité) – La normalisation de l’IgG4 ne predit pas
nécéssairement les réchutes • 10% rechutent avec IgG4 normal
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Maladie réliée à l’IgG4
• Aspects pathologiques particuliers: – Fibrose “storiforme” – Infiltrat
lymphoplasmocitaire dense – Phlébite oblitérante – Infiltrat plasmocytes IgG4+ – Présence d’éosinophyles
LE PATRON PATHOLOGIQUE EST ESSENTIEL AU DIAGNOSTIC
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Infiltrat lymphoplasmocytaire dense
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Fibrose “storiforme” “ Loose – randomly oriented “
“ tapis de paille “
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Combien de plasmocytes IgG4 sont nécessaires?
30 plasmocytes IgG4 par champ visuel AFG
et Ratio IgG4: IgG total > 0,3
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Combien de plasmocytes IgG4 sont nécessaires?
30 plasmocytes IgG4 par champ visuel AFG
et Ratio IgG4: IgG total > 0,3
SEULEMENT ÇA N’EST PAS ASSEZ!!!! IL FAUT AVOIR LE PATRON HISTOLOGIQUE SPÉCIFIQUE
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Diagnostic différentiel à ne jamais manquer
• Lymphomes (exemple MALT) • Immunohistochimie souvent nécessaire
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Syndrome IgG4: traitement
• Réponse favorable aux stéroïdes
• Cas réfractaires/récidivants: rituximab utile, et réponse rapide
Stone JH. Arthritis Care res 2010; 62: 316-322 Khosroshahi A. Arthritis Rheum 2010; 62: 1755-1762 Masaki Y. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1310-1315
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Stone JH. Arthritis Care res 2010; 62: 316-322
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NEJM février 2012 John Stone - rhumatologue
• Les maladie réliées aux IgG 4 sont une condition clinique nouvellement reconnue caractérisé par: – lésions tuméfiées / infiltratives – un infiltrat lymphoplasmocytaire dense riche en
plasmocytes positif pour l’IgG4 – Fibrose « storiforme »: en tapis de paille – Fréquemment (mais pas toujours): niveaux
sériques élevés d’igG4
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Poumons Nodules, infiltrats interstitiels
Pseudotumor retro-orbitaire Nephrite interstitielle
Fibrose retro-peritonéale
Cholangite sclérosante
Sialoadenite sclérosante
Thyreoidite de Riedel
Pachymeninge Maladie réliée À l’IgG4
Pancréatite auto-immune Aortite et périaortite
Présentation clinique implique habituellement ≥ 2 régions /organes, simultanément, ou en succession
Pseudotumor retro-orbitaire, prostate, sein
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Maladie réliée à l’IgG4 Messages à retenir
• Y penser lorsque atteintes spécifiques des organes mentionnés – Surtout si combinaison de 2 ou plus
• Simultanés ou séquentiels • Vérifier histoire atopie / lymphadénomégalie • Doser IgG/igE/IgG4 sérique • Doser complement (surtout si atteinte rénal) • Demander CT- thor/abd/pelvis vs PET-scan • Démander biopsie
– Communication avec pathologiste • Patron hystologique spécifique • Immunohistochimie IgG4 (ratio > 30%) • Éliminer lymphome
• Rx: corticoïdes (0,6 mg/kg) – si récidivante (souvent)/réfractaire: rituximab
• Des nouvelles données démontrent un risque accru de transformation néoplasique: lymphome, pancreas, glandes salivaires, poumons