Fiebre reumatica e Insuficiencia cardiaca en Pediatría
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UNAMFacultad de Medicina
Hospital Juárez de México.PEDIATRÍA
Ojeda Ramos Diana Jazmín
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Padecimiento sistémico
inflamatorio, agudo o
subagudo de mecanismo
autoinmune, que afecta al
tejido conectivo y ocurre
pocas semanas después
de un episodio de faringitis
por estreptococos del
grupo A
EtiologíaEtiología Estreptococo B hemolítico grupo A
+
Factor predisponente: Marcadores genéticos
predisponentes
EpidemiologíaEpidemiología
Prevalencia: 0.8%
Niños 5- 15 años H= M
*Raro en niños <3 años y que el primer ataque suceda después de la adolescencia
EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia en países pobres se asocia
con:
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
“La fiebre reumática lame las articulaciones y muerde
el corazón”
Estreptococo B hemolítico
(Antígeno de membrana)
Monocito- macrófago
Sangre periféric
a
Miocardio
Monocito activado
Linfocitos B
Antiestreptolisinas
Macrófago activadoLinfocitos T
Linfocinas
Células de Anitschkow
Válvulascardíacas
Nódulos de
Aschoff
Valvulitis
Miocarditis
Daño miocárdico crónico
FibroblastosColágeno
Valvulopatía reumática
Fiebre vespertina≤38.5°C
Cuadro clínico
Faringoamigdalitis
Brote agudo de FR2- 3 sem
Malestar general
Astenia
Adinamia
MialgiasArtralgias
Hiporexia
Postración extrema
Auto limitado
6- 8 semanas
Exposiciones continuas- brotes de actividad
reumática reiterada con duración de varios meses
Manifestaciones Manifestaciones clínicas MAYORESclínicas MAYORES
CA
N
C
ER
arditis
rtritisódulos subcutáneosorea
itema marginado
ArtritisArtritis
ArtritisArtritis
Nódulo subcutáneo de Nódulo subcutáneo de MeynetMeynet
Nódulo subcutáneo de Nódulo subcutáneo de MeynetMeynet
Eritema marginadoEritema marginado
Manchas redondeadas Confluentes
Borde eritematoso
Sin relieve
Centro de piel normal
No pruriginosas
Tórax y abdomen Carácter migratorio Corta duración: horas- días Cada vez visto con menor frecuencia
Corea de Corea de SydenhamSydenham
Ataque reumático agudo al SNC
NÚCLEOS EXTRAPIRAMIDALES
Corea de Corea de SydenhamSydenham
Carditis reumáticaCarditis reumática
Pericarditis
Miocarditis Endocarditis
PANCARDITIS
La gravedad de la fiebre reumática radica en el daño que
produce al corazón
PericarditisPericarditis
Precordial Continuo Intenso Opresivo o
quemante
EXACERBA 1.Movimientos Respiratorios2.Lateroflexión3.Decúbito dorsal
Resuelve sin secuelas
FROTE PERICÁRDICO
MiocarditisMiocarditis
Miocardio contráctil
Inflamación de fibras
miocárdicas
↓ Fuerza contráctil
Dilatación
CardiomegaliaTaquicardia
Ritmo de galope
IC Refractaria +
Cardiomegalia
Secuela cicatricial
de miofibrilla
+
MUERTE
Miocardio especializadoBloqueo AV 1er
grado (inflamación
nodal)
Reversible
Extrasistolia auricular o ventricular
Focos cicatrizales de fibrosis
Bloqueos
Infiltración de
monocitos- inflamación y fibrosis
Hipokalemia (antidiuréticos),
digital
Taquicardias A o V, Flutter auricular…
MiocarditisMiocarditis
EndocarditisEndocarditis
EndocarditisEndocarditisInflamación
Insuficiencia valvular
Insuficiencia valvular
Estenosis
Insuficiencia
Doble lesión mitral
Fusión de comisuras valvulares
• Retracción bordes valvulares
• Fusión de cuerdas tendinosas
Insuficiencia MitralSoplo sistólico
regurgitante (ápex) grado II- III
Retumbo funcional por hiperflujo (Carey-
Coombs)
Cicatrización
EndocarditisEndocarditis
EXÁMENES EXÁMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
Identificación: 25%
Indicación absoluta de Tx de erradicación
(-): No excluye FR
Cultivo de exudado faríngeo:
EXÁMENES EXÁMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
Leucocitosis con neutrofilia (infección bacteriana)
Anemia leve- moderada (++Carditis)
↑Sedimentación globular (proceso inflamatorio) ≥30 mm/hora.
≥30 mcg/L
(+) en brote florido de FR
Inflamación tisular inespecífica
Biometría hemática:
Proteína C reactiva:
Exámenes Exámenes complementarioscomplementarios
Aparecen en forma inespecífica como respuesta inmune a agresor externo
Aparecen después 2 semanas
> 333 UI 4-5 años: 120UI/ ml. 6-9 años: 480 UI/ml. 10-14 años: 320 UI/ml. 3 meses No específica de actividad
reumática
Hipergammaglobulinemia:
Antiestreptolisinas:
Exámenes Exámenes complementarioscomplementarios
Fragmentos de anticuerpos monoclonales marcados Indio 111:
Miocina IC expuesta a espacio EC por pérdida de integridad del sarcolema
Galio67: Miocitos
inflamados
Dx Miocarditis reumática:
Dilatación ventricular con signos de falla
contráctil
+
Criterios de Jones
Gammagrama cardiaco Ecocardiograma
EXÁMENES EXÁMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
Rx de tórax de un niño de 14 años de edad, con fiebre reumática activa durante 8 meses en terapia con esteroides y el salicilato. A.Preoperatorio, sin líquido pericardio significativo.B.Postoperatorio, reemplazo de las válvulas mitral y aórtica por insuficiencia cardíaca congestiva grave.
Exámenes Exámenes complementarioscomplementarios
Criterios de Jones Criterios de Jones ModificadosModificados
Carditis
Artritis
Nódulos de Meynet
Corea
Eritema Marginado
Brote reumático previo
Artralgias
Fiebre
PR prolongado
Reactivos de fase aguda*
*Leucocitosis, Sedimentación globular acelerada, PCR
+Infección estreptocócica demostrada: Exudado faríngeo o Antiestreptolisinas
2 M / 1M+ 2m
Medidas generalesMedidas generales
Duración:
Según CC y respuesta al Tx
Erradicación de Erradicación de estreptococo:estreptococo:
Niños <20 Kg: Penicilina G benzatínica, 600,000 UI Im,
dosis única
Niños >20 Kg: Penicilina G Benzatínica 1,200 000 UI. Im
Dosis única.
Penicilina V, 20mg/kg/d, en 2-3 dosis Máx. 500 mg 3vd. VO 10 días
ADULTO: 500 mg 2vd VO 10 días
Alergia a penicilinaAlergia a penicilina
Succinato de eritromicina, VO por 10 días. Niños: 40mg/kg/d, en 2- 4 dosis. (Máx.
1 gr/día) Adultos: 400 mg 2vd
Cefalexina Adultos: 500 mg cada ocho horas
VO 10 d
Erradicación del Erradicación del estreptococoestreptococo
Tratamiento Tratamiento antiinflamatorioantiinflamatorio
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIOANTIINFLAMATORIO
Tratamiento de Tratamiento de CoreaCorea Ambiente tranquilo
Tratamiento inicial: Carbamazepina.
Casos refractarios: Ácido valproico
Cloropromazina o Diazepam Casos incapacitantes: Haloperidol o algún
barbitúrico
Lo ideal…Prevención
PrevenciónPrevención
El Dx y Tx oportuno yadecuado de la faringitis por
estreptococo beta hemolítico del grupo A reduce el riesgo de fiebre reumática.
Dx Oportuno de Dx Oportuno de infección por infección por estreptococoestreptococo
Criterios clínicos de Centor: Inflamación o exudados amigdalinos: +1 punto
Adenopatía cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1
Ausencia de tos: +1 punto.
Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38ºC: +1
Edad menor de 15 años: (+1); edad mayor de 45 años: (-1)
Resultado: 3 o 4
Insuficiencia Insuficiencia Cardiaca en Cardiaca en Pediatría Pediatría
DEFINICIÓN
Cir Heart Fail 2009; 2: 63-70
FISIOPATOLOGÍA
INSUFICIENCIA CARDIACA
GASTO CARDIACO ↓
ACTIVACIÓNSIMPÁTICA
DISFUNCIÓNHEPÁTICA
DIAFORESIS TAQUICARDIA
GASTO RENAL ↓
↑ SISTEMA RENINAANGIOSTENSINAALDOSTERONA
RETENCIÓNH2O - SAL
CONGESTIÓN SISTÉMICA
↑ PRESIÓNAURICULA IZQ.
CAPILARES PULMONARES
CONGESTIÓN PULMONAR
TAQUIPNEA
MECANISMOS COMPENSADORES
Fases de la Insuficiencia Cardiaca
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
a) PRIMARIA: Alteración intrínseca del miocardio Con
deficiencia de la función contráctil del mismo. Ej.:
Isquemia miocárdica, Miocarditis, etc..
Cardiopatías: Congénitas o adquiridas que causan
sobrecarga anormal sobre el corazón, aún con
contractilidad normal.
b) SECUNDARIA:IC hiperdinámica, por situaciones que exigen
mayor gasto cardíaco Anemia, Fiebre, S. Nefrítico,
Hipertiroidismo, Desnutrición, Sobrecarga hídrica,
Iatrogénica, etc.
CAUSAS
Taquiarritmias
Fístulas AV
Cierre
Precoz
del ductus
Taquicardia
Supraventricular
Bloqueos AVcompletos
Insuficienciasvalvulares AV
Anemias
hemolíticas
Anomalías estructurales
Hipoplasia de Corazón Izq.Coartación Aórtica Severa
Estenosis AorticaInsuficiencia valvular
congénitaConducto arterioso
permeablesMalformación AV sistémica
Anomalías del ritmoTaquicardia
supraventricularBloqueo AV completo
Taquicardia ventricular
Anomalíashematológicas
Síndromede hiperviscosidadEritroblastosis fetalAnemias neonatales
Disfunción neonataldel miocardio
AsfixiaSepsis
Hipoglucemia,hipocalcemiaMiocarditis
Shunts de nivel ventricularShunts de nivel auricular
Shunts de aórticoOrigen anómalo de coronaria
izq.
HipotiroidismoInsuficiencia
suprarrenal
Anomalíasdel ritmo
Trastornosendocrinos
Anomalíaspulmonares
Anomalíasestructurales
Obstrucción de las vías altas
Displasia bronco pulmonarHipertensión pulmonar
Taquicardia supraventricular
Bloqueo AV completoTaquicardia ventricular
Comunicación IVTetralogía de FallotEstenosis pulmonar
severaInsuficiencia válvulas
AVDisfunción de prótesis
valvular
Cardiopatía reumáticasEndocarditis bacteriana
MiocarditisPericarditis
Enfermedades sistémicas:
colagenosis, HTA, neuropatías, Kawasaki
Congénitas (post-cirugía) Adquiridas
IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA IZQUIERDA
Síndrome de Bajo VM Falla del VI con repercusión anterógrada
Laboratorio: Acidosis Pulsos periféricos pequeños metabólica , hipoNa Taquicardia Sudoración Rx de torax: CardiomegaliaMala perfusión periférica Redistribución de FPOliguria Taquipnea ECG: SAI-SVI
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Síndrome de congestión venosa pulmonar Disfunción diastólica o dificultad de llenado VI, con aumento de las presiones de AI y capilar pulmonar
Disnea Lab: Acidosis Mixta Taquipnea HipoxiaOrtopnea Cianosis Rx :Cardiomegalia y Tos y expectoración edema de pulmónEstertores subcrepitantes
ECG: SAD , SAI, SVI
IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA
Síndrome De Congestión venosa sistémica: Por falla del VD Hepatomegalia Rx de Torax: Cardiomegalia Edemas Cavidades DIngurgitación yugular Hipoflujo pulmonar
IC: SINDROMES CLINICOS
INSUFICIENCIA CARDIACA MIXTA En los lactantes y niños, la IC generalmente es mixta, con falla de ambos ventrículos y signos de bajo volumen minuto con congestión venosa.
CLASIFICACIÓN DE ROSS Modificada de Clasificación de la New York Heart
Association (NYHA)
Clase Síntomas
I Asintomático
II Taquipnea leve o sudoración con la comida en lactantes Disnea con ejercicio en niños mayores
III Marcada taquipnea o sudoración con la comida en lactantesTiempo de tomas prolongado con escasa ganancia ponderal Marcada disnea con el ejercicio en niños mayores
IV Síntomas en reposo: taquipnea, sudoración, retracciones
CUADRO CLÍNICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Rev Esp Cardiol 2008; 61: 15-26.
EN LA HISTORIA CLÍNICASE DEBE INDAGAR SOBRE:
EXAMEN FÍSICOSignos de bajo volumen
minuto:Taquicardia
Ritmo de galope
Sudoración
Pulsos periféricos pequeños
Mala perfusión periférica
Oliguria
Edemas
Cardiomegalia
Signos de congestión venosa sistémica:
Hepatomegalia
Edemas
Ingurgitación yugular
Signos de edema pulmonar:
Taquipnea
Disnea
Cianosis
Tos y expectoración
Deformación torácica
Estertores pulmonares
Alteraciones de gases en sangre
Alteración de la radiología pulmonar ( sobre distensión, atelectasias)
LABORATORIOS
Hematocrito Eritosedimentacion Electrolitos: alteraciones del K Gasometría acidosis metabólica,
hipoxemia, Po2 disminuida, hipercapnia Orina: densidad aumentada Función renal: pueden estar alteradas
por el síndrome de bajo gasto Función hepática: alteradas pro hipo
perfusión prolongada
Radiología: Cardiomegalia, Alteración en la vasculatura pulmonar
EKG: Hipertrofias,crecimientos de cavidades,alteraciones del ritmo
Ecocardiografía: Diagnóstico de la cardiopatía de base. Constata dilatación de cavidades, disminución de la contractilidad
PROPÓSITO DEL TRATAMIENTO
Ren Esp Cardiol 2010; 63: 29-39.
Digital.- (impregnación)Prematuros.- 20 mcg/kg Recién nacidos.- 20 – 30 mcg/kgLactantes y niños.- 20 – 40 mcg/kgAdolescentes y adultos.- 0.5 – 1 mg / día en dosis fraccionada.
TRATAMIENTO
Digital.- (mantenimiento)5 – 10 mcg/kg/dia cada 12 hrs.
Niveles séricos.-
< 6 meses 1.5 – 3 ng/ml
> 6 meses 1 – 2 ng/ml
La dosis IV = 75% de la VO
TRATAMIENTO
REGÍMEN DE DIGITALIZACIÓN
EDAD DIGITALIZACIÓN (1) (µg/kg/día)
MANTENIMIENTO (2) (µg/kg/día)
Oral I.V Oral I.V
Prematuro 20 15 5 3-4
RNT y <2 meses
30 20-25 8-10 6-8
2 meses-2años
40 30 10 7-9
>2 años 30 25 10 6-8
Adolescente Adulto
1 a 1,5 mg/día
0,5 a 1 mg/día
125-500µg/día
100-400µg/día
(1)Se divide en 3 dosis cada 8H: 1ª 50%, 2ª 25%, 3ª 25%(2)Se divide en dos dosis iguales cada 12 horas.
Diurético.-
Furosemide- 1 – 4 mg/kg/diaEspironolactona- 1 – 3 mg/kg/diaClorotiazida- 20 – 50 mg/kg/dia
TRATAMIENTO
Agonistas Beta.
Dobutamida.- 2 – 20 mcg/kg/minDopamina.- 2 – 30 mcg/Kg/minNorepinefrina.- 0.1 –2 mcg/Kg/minEpinefrina.- 0.05 – 1 mcg/kg/min
TRATAMIENTO
Inihibidores de la fosfodiesterasa.-
Amrinona- 3 – 10 mcg/kg/minMilrinoba.- 0.25 – 1 mcg/kg/min
TRATAMIENTO
Reductores de la Postcarga
Captopril- 0.1 – 2 mg/kg/diaEnalapril- 0.08 – 0.5 mg/kg/diaHidralazina- 0.1- 0.5 mg/kg/diaNitroglicerina.- 0.25 – 5 mcg/Kg/minNitroprusiato.- 0.5 – 8 mcg/kg/min
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO GENERAL DE LA IC AGUDA
Reposo
Posición semisentada
Control de temperatura corporal
Administrar oxigeno
Monitoreo hemodinámico
Colocación de sondas
Droga inotrópicas, diuréticas, y vasodilatadoras
ARM
Diálisis
Manejo de agua y sales: restricción hídrica y balance negativo, peso diario, dieta hipo sódica
Tratamiento de la infección y anemia
TRATAMIENTO DE LA IC CRÓNICA
*Si se debe a una cardiopatía estructural corregir el defecto Indicaciones higiénico dietética dieta hipo sódica, descanso, limitar la actividad física, control de peso
Diuréticos:
Vasodilatadores
Digital
Prevención de cuadros infecciosos
Nutrición adecuada
BibliografíaBibliografía1. Guadalajara JF. Cardiología. 6ª Ed. Méndez Editores.
México 2006. Pp. 539-551
2. Games JD, Troconis G. Introducción a la Pediatría. 7ª Ed. Méndez Editores. México 2006- Pp. 499-503
3. Martínez y Martínez R. Salud y Enfermedad del niño y del adolescente. 6ª Ed. Manual Moderno. México 2009. Pp. 1003- 1007
4. Prevención y diagnóstico oportuno de Fiebre Reumática. Secretaría de Salud, 2008
5. Pinzón NM; Peñaranda SA. Cap. XI: Faringoamigdalitis aguda. En: Guías para manejo de urgencias. Pp. 983- 986
6. http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/rheumatic_fever/rheumatic_fever.html