La gestion du traitement par NOAC chez le patient avec une cardiopathie ischémique (Pr C. Hermans)
Fibrilacija atrija terapija varfarinom i NOAC-ima · 2020. 4. 17. · Fibrilacija atrija –...
Transcript of Fibrilacija atrija terapija varfarinom i NOAC-ima · 2020. 4. 17. · Fibrilacija atrija –...
Fibrilacija atrija –
terapija varfarinom i NOAC-ima
Dr.sc. Jasna Vučak, spec.obiteljske medicine
Dr. Marijana Nadinić , spec. transfuziolog, OB Zadar
Zadar, 25.3.2015.
• Fibrilacija atrija predstavlja značajan rizik za moždani udar
(povisuje ~5 puta)
• Antikoagulacija dobro kontroliranim varfarinom 2 ili novim oralnim
antikoagulansima učinkovito reducira rizik za moždani udar
Važnost antikoagulantne terapije:
prevencija moždanog udara
1 J. Vučak .Učinak programirane intervencije liječnika obiteljske medicine na stavove pacijenata prema preventivnim aktivnost ima i na
čimbenike rizika za cerebrovaskularne bolesti. Doktorska disertacija, Zagreb.2013.
2 McBride R. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results. Circulation 1991; 84(2): 527–539.
Učestalost hipertrofije lijeve klijetke
(HLK) i fibrilacije atrija (FA) prema
dobnim skupinama 1
Simptomi – uglavnom nespecifični dispneja
palpitacije
sinkopa
nelagoda u prsnom košu
TIA/MU
Palpacija pulsa (posebno >65g, oportunistički screening)
Potvrda EKG
Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012;33:2719–47
FA – mali podsjetnik
ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrilation (2010 Version)
ESC 2012 smjernice:
odabir bolesnika za antikoagulantnu terapiju
Nevalvularna fibrilacija atrija Valvularna fibrilacija atrija
< 65 godina uz izoliranu FA -uključujući žene
Procjena rizika od MU koristeći CHA2DS2-VASc
0 1 ≥2
Procjena rizika od krvarenja (HAS-BLED „skor”);
uzeti u obzir i preference bolesnika
Novi oralni antikoagulansi:
rivaroksaban, dabigatran
apiksaban
Vitamin K antagonist Nije potrebna
antitrombotska terapija
Oralni antikoagulansi
Da
MU-moždani udar; FA-fibrilacija atrija
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Puna linija- preferirano; isprekidana linija-alternativa
Prijedlog algoritma uvođenja/praćenja varfarina
kod NVFA
CHADSVASC ≥ 1 i HASBLED ≤ 3
dan vađenje krvi INR DOZA VARFARINA
1. x ≤ 1,2 5-10 mg
2. 5-10 mg
3. x ≤ 2,9 3-10mg
3,0 - 3,9 3 mg
4,0 - 5,0 izostaviti 1-2d /1,5mg
4.- 6. x
7. x ≤ 1,4 povećati 20%
1,5-1,9 povećati 10%
2,0-3,0 održavati istu dozu
14.-21. x postići 2,0-3,0 3-6mg
INR Postupak
izmjeren INR > 0,5 od ciljnoga kontroliraj INR za 14d +/- prestati varfarin 1-3 dana
izmjeren INR < 0,5 od ciljnoga kontroliraj INR za 14d
1x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 4tj
2x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 6tj
3x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 8tj *
4 x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 10tj *
5x INR u ciljnim vrijednostima kontroliraj INR za 12tj *
* samo za pacijente s nevalvularnom FA
Dinamika kontroliranja INR
obzirom na postizanje ciljnih vrijednosti
Ryan PJ, et al. BMJ 1989;299:1207-9.
Varfarin stupa u brojne interakcije s
lijekovima i hranom
Povećan INR odgovor
Smanjeni INR odgovor
Coumadine Package Insert US revised January 2010
Amiodaron
ASA
Statini
Antibiotici
NSAID
Karbamazepin
Spironolakton
Ranitdin
Vitamin K
12
Varfarin – hrana – vitamin K
HRANA S VISOKIM UDJELOM VITAMINA K
(1 šalica)
K vitamin (mcg)
kelj 1060
špinat 900
blitva 720
repa/cikla 520
kelj pupčar 220
HRANA S UMJERENIM
UDJELOM VITAMINA K
(1 šalica)
K vitamin (mcg)
brokule 160
šparoge 150
kupus 52
mrkva 20
cvjetača 20
biži/bob 20
zelena salata 130
krastavci 50 HRANA S UMJERENIM UDJELOM VITAMINA K
(1 šalica)
K vitamin (mcg) < 10mcg
avokado
banane
jabuke
naranče
breskve
slanutak
kukuruz
rajčice
Varfarin i kirurške procedure
rizik krvarenja procedure postupak
malen
vađenje 1 zuba
nastaviti varfarin izmjeriti INR dan prije
op. zahvata
operacija katarakte artrocenteza gastroskopija
kolonoskopija
srednji
koronarografija
terapija "premoštenja"
kolonospija s polipektomijom
bronhoskopija
biosije(dojka, prostata)
abdominalna kirurgija
ortopedske operacije
vađenje više zuba
velik
kardiokirurški zahvati
terapija "premoštenja"
neurokirurški zahvati
operacije karcinoma
TURP
biopsija jetre/bubrega
INR/krvarenje Postupak
Veliko krvarenje
varfarin ex/hospitalizacija
vitamin K 5mg kao spora iv injekcija, hosp obavezno
INR > 8.0, manje krvarenje
varfarin ex/hospitalizacija
vit K 1-3mg, spora iv injekcija /ponavljati pp
ponovo uvesti varfarin na INR < 5,0
INR > 8.0, bez krvarenja
varfarin ex/ po vitamin K 1-5mg /formulaciju za iv
pripremu/ponavljati pp*
ponovo uvesti varfarin na INR < 5,0
INR 5.0 to 8.0, manje krvarenje
varfarin ex/ vit K 1-3mg, spora iv injekcija /ponavljati
pp
ponovo uvesti varfarin na INR < 5,0
INR 5.0 to 8.0, bez krvarenja varfarin ukinuti 1-2 dana, smanjiti ukupnu dozu
krvarenje uz INR 2,0-3,0
ispitati moguće uzroke / posebno bolest
jetre/bubrega/ , medikaciju**
* ne postoji registracija za tu primjenu ** OTC ginko, aspirin
Komplikacije – krvarenje
Keeling D, Baglin T, Tait C, et al and British Committee for Standards in Haematology.
Guidelines on oral anticoagulation with warfarin: fourth edition. Br J Haematol 2011;154:311-24
Nefrakcionirani
heparin
Tromboprofilaksa u Hrvatskoj
PERORALNI
DIREKTNI
PARENTERALNI
INDIREKTNI
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXa VIIIa
Va
II
Fibrin Fibrinogen
Niskomolekularni
heparin
fondaparinuks
Weitz et al., J Thromb Haemost 2005
dabigatran
varfarin
rivaroksaban
Parametar Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban
Ciljno mjesto djelovanja Trombin Faktor Xa Faktor Xa
Oralna bioraspoloživost 6,5% 80–100%* ~66%
Vezanje za proteine plazme 34–35% 92–95% 87%
Doziranje
(u SPAF indikaciji)
2x 1x 2x
Pro-lijek Da Ne Ne
Vrijeme poluživota (h) 12–14 5-13 8–13
Tmax (h) 2-6 2–4 1–3
Renalni klirens >80% 33% 25%
Usporedba farmakoloških karakteristika novih direktnih
oralnih antikoagulansa
*15 i 20 mg se uzimaju s hranom
Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011;62:41–57; Frost C et al. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 2):P-M-664; Kubitza D et al. Clin Pharm Ther
2005;78:412–421; Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331–339; Ogata K et al. J Clin Pharmacol 2010; 50:743–753; ROCKET AF Study
Investigators. Am Heart J 2010;159:340–347.e1; Ruff CT et al. Am Heart J 2010;160: 635–641.e2; Stangier J et al. J Clin Pharmacol
2005;45:555–563; Kreutz R. J Thromb Thrombolysis. 2014; 38: 137-149; Dabigatran SmPC; Eliquis SmPC; Pradaxa SmPC; Xarelto SmPC-
www.ema.europa/eu
Prijelaz bolesnika s drugih antikoagulansa na NOAC
Prekinuti varfarin
Pričekati da INR vrijednosti
padnu ispod 2.0
Započeti dabigatran
INR = international normalized ratio
Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718
Varfarin na rivaroksaban
17
Prekinuti varfarin
Pričekati da INR vrijednosti
padnu ispod 3.0
Započeti rivaroksaban
Varfarin na dabigatran