カテーテル関連尿路感染症  （Catheter-­‐associated  urinary  tract  infec2on:CA-­‐UTI）  

の診断と予防

筑波大学附属病院　総合診療グループ  　山本　由布  

監修　五十野博基

Clinical  ques2on　2014年8月5日  JHOSPITALIST  network

水戸協同病院モデル：!　　チーフレジデントからみた!　　　総合診療科体制の特色と展望!� ������

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分野　：感染症 テーマ：診断

こんな経験ありませんか

80代女性が発熱を主訴に来院    認知症、高尿酸血症、CKDがあり、訪問診療中  なぜか数年来尿道カテーテルが留置  バイタルサイン、身体診察上は37.4度の微熱と　活気低下以外に特記なし  院内簡易尿検査：亜硝酸＋、白血球＋  血液検査は翌日の結果  レントゲン上は肺炎像なし      

研修医「先生、おしっこどろどろですね。尿路感  染症で入院で良いですか？」    

・・・それいつもだし  

 これって本当にUTI？ただの風邪？  そもそもなんでバルーンが入っているの？  家できちんと管理できていたのかな？

Clinical　Ques2on

•  カテーテル関連尿路感染症（CA-­‐UTI）の診断をどう行うか  

•  CA-­‐UTIの予防のために有効なものはあるか  

 

参考にしたガイドライン  ・IDSAガイドライン（Diagnosis,  Preven2on,  and  Treatment  of  Catheter-­‐Associated  Urinary  Tract  Infec2on  in  Adults:2009  Interna2onal  Clinical  Prac2ce  Guidelines  from  the  Infec2ous  Disease  Society  of  America）  ・CDCガイドライン（GUIDELINE  FOR  PREVENTION  OF  CATHETER-­‐ASSOCIATED  URINARY  TRACT  INFECTIONS  2009  ,  CDC）  ・欧州泌尿器科学会尿路感染ガイドライン（Guidelines  of  Urological  Infec2ons  2014:European  Associa2on  of  Urology）

CA-­‐UTI(カテーテル関連尿路感染症)とは

①膀胱留置カテーテル（経尿道、経膀胱瘻）を挿入中、または間欠的導尿を施行後、  

②UTIとして矛盾しない症状があり、その他の感染症が否定できる。  

③カテーテル採取尿または中間尿から培養される細菌は103CFU/ml以上。  

   

IDSAガイドライン

抗菌薬による治療対象となる。

UTIとして矛盾しない症状

•  発熱、悪寒、意識レベルの変化、傾眠、側腹部          痛、CVA叩打痛、急性の血尿、骨盤部の違和感。  •  排尿障害、頻尿、恥骨上部の疼痛または圧痛                

IDSA

発熱やせん妄、活気の低下のみの  症状もありうる。

「おばあちゃんはいつも35度台なんです。  37度だともうふらふらで・・・。」  

　　　　　　　　　　　　　　　は真実だった！

高齢者(65歳以上)では  平熱から1.1℃以上の上昇は発熱である。　　　　　

Uptodate:Evalua2on  of  infec2on  in  the  older  adult

・発熱反応の変化によるもの  ・平熱を聴取し、37.0度の発熱を見逃さない

CA-­‐ASB（カテーテル関連無症候性細菌尿）とは （catheter-­‐associated  asymptoma2c  bacteriurea）

①経尿道カテーテル、経膀胱瘻カテーテルを 挿入中、または間欠的導尿を行った患者で、  

②特に症状はないが、  ③カテーテル採取尿または中間尿で105CFU/ml

以上の細菌が培養される    

IDSA

　　　抗菌薬による治療対象にならない。  （例外：妊婦、膀胱粘膜からの出血が予想される泌  尿器科手技を受ける患者など）

膀胱カテーテル留置患者の  CA-­‐UTI,  CA-­‐ASB  の有病率

•  カテーテル留置患者で1日当たり3~10%に細菌尿が出現し、30日後には100％に達する  

•  しかし細菌尿を有する患者でCA-­‐UTIを発症するのは10~25%である。  

　　　　　　Uptodate：Catheter-­‐associated  urinary  tract  infec2on  in  adult    

細菌尿のうち75～90％はCA-­‐ASB。  正しく診断し、必要のない抗菌薬投与  を減らす必要がある。  

↓

CA-­‐UTI診断の際の注意

・白血球尿、尿混濁や悪臭のみでCA-­‐ASBやCA-­‐UTIの   診断をしない  ・亜硝酸塩は一部の菌には関連せず、産生には4時間   以上かかる  　→ カテーテル留置者には適さない検査で、陽性の   場合もCA-­‐UTIとCA-­‐ASBの鑑別にはならない    有症状、一定数以上の細菌の存在が前提。でも培養を  待って診断をつけるなんて臨床では非現実的??  

　　　　　　　　　　　→グラム染色を参考に!  

IDSA

Clin  Infect  Dis.  2004  Apr  15;38:1150-­‐8

グラム染色について

•  検体の採取方法  　可能な限り、カテーテルを入れ替えてから採取。        不可能な時も採尿ポートから採取し、バッグから        直接採取しない  

•  グラム染色での「＞105CHF/ｍｌ」の目安   無遠心の尿を1滴滴下し自然乾燥、グラム染色          後に1000倍(油浸)で鏡検し、1視野に平均1個以          上の菌体で105CFU/ml以上に相当。ただし103  CHF  /mlの目安は明確では無い。　　　　　　　  

IDSA

Manual  of  clinical  Microbiology(American  society  for  Microbiology)

何が見えますか？

•  細菌尿の原因菌について  　カテーテル挿入期間が30日を超える時は、ほと        んどが複数菌。  •  カテーテルを長期間留置中、  　 カテーテル交換直前VS交換直後の尿培養で　  　E-­‐coli、Klebsiella：同量  　P.mirabilis、P.stuar2i、M.morganii、P.auregiosa：   交換直前は直後の10倍以上多い。これらの菌は

カテーテル自体との関係が深いかもしれない。  IDSA

CAUTIの予防について  strong  recommenda2on

推奨 非推奨 データ不十分

・不適切なカテーテル挿　　        入を避け、不要になった        らすぐに抜去する  ・長期留置の代わりに間        欠的導尿を検討  ・閉鎖式システム（カテー        テル、排尿チューブ、尿      バッグが一体化しており      閉鎖性を保ったもの）の      使用  ・バッグを膀胱より下に下        げて留める

・抗菌薬の予防      投与  ・毎日の尿道口      の消毒（入浴　      での洗浄など日      常的な衛生管      理が適正：CDC）  ・膀胱洗浄  

・定期的なカテー      テル交換(頻繁の      閉塞は7日～10      日で交換しても良      いかもしれない)  　→CDCガイドライ      ンでは非推奨。必    要時（感染、閉塞、    閉鎖式システムの    破綻）の交換を推    奨。

注 ・ガイドライン名の記載が無いものはIDSAガイドラインを参照した。   ・現在行われていない方法などは適宜割愛。　　  

本当はベッドも借りると暮らしやすいと思うんですが・・・。仕方ない、厚めのマットレスでも買って段差をつけましょうか。

先生、うちは畳に布団だ。ベッドなんてねえよ。毎日座って寝なきゃ駄目か？

家でもバイ菌が逆流しないように、この  おしっこバッグは膀胱より下に置きましょう。

落ちないでくださいね・・・。

※フィクション

退院時にはこんなことも注意しよう！

CAUTIの予防について　  moderate～weak　recommenda2on

推奨

   

・清潔操作での挿入手技  ・ゼリーを使って尿道損傷を 小限に（Euro）

       

・長期経尿道カテーテル留置の代わりに膀　      胱瘻を造設  ・間欠的導尿を行う場合は親水性コーティン      グされたカテーテルを使う（CDC） ・頻繁にカテーテルが閉塞する場合はシリ      コン製を使う（CDC）  

moderate  

weak  

尿道カテーテル挿入のための適切な手技  　　　　　　　　（公共の場での視聴は避けた方が無難です）  　　　　　　　　　　↓　↓　↓  hfp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0706671                                                                                                                　　      NEJM    VIDEOS  IN  CLINICAL  MEDICINE:                                                                                                                  　　      Female  Urethral  Catheteriza2on  •  膣に誤挿入したら捨てて新しいものを使う  •  注入するのは蒸留水　等  

n engl j med 358;14 www.nejm.org april 3, 2008 e15

videos in clinical medicine

T h e n e w e ng l a nd j o u r na l o f m e dic i n e

Female Urethral CatheterizationRafael Ortega, M.D., Linda Ng, M.D., Pavan Sekhar, B.S., and Michael Song, M.A.

From the Departments of Anesthesiology and Urology, Boston University Medical Center, Boston. Address reprint requests to Dr. Ortega at the Department of Anes-thesiology, Boston University Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118, or at rortega@bu.edu.

N Engl J Med 2008;358:e15.Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society.

In troduc tion

Female urethral catheterization, the insertion of a catheter through the urethra into the urinary bladder to permit drainage of urine, is a fundamental skill for the prac-ticing health care professional.

Indic ations

Female urethral catheterization is indicated for both therapeutic and diagnostic pur-poses. It permits effective bladder drainage in patients with acute or chronic urinary retention. A urinary catheter may be used to instill medication for local intravesical therapy or for irrigation to remove blood and clots from the urinary bladder.

Urethral catheterization facilitates diagnosis in several circumstances, such as ob-taining sterile urine specimens for urinalysis, measuring residual volumes after void-ing, instilling contrast media for imaging procedures, and monitoring the urinary output of critically ill patients.1

Con tr a indic ations

Urethral injury can be a contraindication to catheterization. Urethral injuries are rare and most commonly result from pelvic fractures. If blood is found at the urethral meatus, urethral or bladder neck injury should be considered. If there is any ques-tion of injury, genital and rectal exams should be performed and retrograde urethrog-raphy should be considered before catheterization is attempted; consultation with a specialist before catheterization is prudent.

Since urinary catheterization can cause infection or trauma, it should not be used for routine management of urinary incontinence but should be reserved for circum-stances in which noninvasive methods fail.

Equipmen t

Prepackaged urethral catheterization kits are commercially available. A typical kit in-cludes a water-absorbent underpad, a sterile fenestrated drape, sterile gloves, prepara-tion swabs, forceps, antiseptic solution, a 10-cc syringe filled with lubricating jelly, a 10-cc syringe filled with sterile water for balloon inflation, a preconnected closed Foley system, and a specimen container. There are many types of catheters; they vary in construction material, design, and size.

Catheter MaterialsCatheters are most often made from latex. However, the use of silicone catheters is becoming more widespread as latex hypersensitivity and anaphylaxis are increasingly recognized.

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at UNIVERSITY OF TSUKUBA LIBRARY on July 14, 2014. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

膀胱留置カテーテルの適応と適応外

CDC 不必要なカテーテル挿入を避ける事が

も大事なCAUTIの予防方法

症例の続き

尿グラム染色：GNR(大腸菌様),GPC(連鎖状か双球  菌様)共に1000倍視野で1個以上で白血球多数あり  　　　　　　　　　　　　　　　↓  ①尿道カテーテル挿入中。  ②発熱、活気低下の症状があり、他の感染源   は否定的。  ③グラム染色で103CFU/ml以上の細菌培養と予想。  以上より、CA-­‐UTIと診断。カテーテル交換後尿培養  血液培養を採取し、抗菌薬を開始した.  

Take  Home  Message

・膀胱カテーテル留置患者では、細菌尿が検出  され、かつ症候性の場合のみCA-­‐UTIと診断する  ・CA-­‐ASBに治療適応はない  ・カテーテルの適応を良く考え、必要が無くなっ  たらできるだけ早く抜去する