尿路感染(Urinary tract infection)

上海交通大学医学院附属仁济医院肾内科

严玉澄

分类： 位置 :

上尿路感染 下尿路感染

病程 : 急性 慢性

易感因素 : 复杂性 非复杂性

病原菌 : 细菌性 真菌性

上尿路

下尿路

非复杂性 : 结构和神经系统正常的尿道复杂性 : 结构或功能异常 : 导尿管，男性，妊娠，儿童，住院病人，梗阻，结石

♀ ♂ 10 : 1

病因和发病机制

种类 细菌 肠道细菌(G-)最常见 大肠杆菌(70-80%) 变形杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌(侵袭性操作) 粪链球菌 葡萄球菌 厌氧菌(复杂性尿路感染) 真菌 (糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)

致病菌

Escherichia coli大肠杆菌

病因和发病机制

致病力 : (1) K 抗原 (2) 粘附性强 (3) 菌毛 (P 菌毛 )

急性非复杂性尿感 : 毒力强的细菌 急性复杂性尿感 : 各种毒力的细菌

致病菌

病因和发病机制

感染途径1. 上行性感染 (Ascending route)

最常见 , 大肠杆菌为主• 性交 , 长期或暂时的导管操作• ♀ ♂

2. 血行性感染 (Hematogenous

route) 金黄色葡萄球菌多见

3. 淋巴管感染 (Lymphatic

route)

4. 直接感染

1. 尿液 ( 渗透压 , pH, 有机酸 )

2. 尿流和排尿3. 尿道粘膜（杀菌活性，细胞因子）

4. 尿中抑制细菌生长的抑制剂•   Tamm-Horsfall 蛋白•    膀胱粘多糖•    低分子量寡糖•    分泌型 IgA (SIgA)•    乳铁蛋白

病因和发病机制 宿主防御机制

Tamm-Horsfall protein

5. 炎症反应•    多形核白细胞 (PMNs)•    细胞因子

6. 免疫系统• 体液免疫• 细胞免疫

7. 其他•    前列腺分泌前列腺素液

病因和发病机制 宿主防御机制

易感因素(1)尿流不畅,尿路梗阻或功能缺陷 (复杂性尿感)(2)尿路畸形(3)器械操作(4)临近的感染病灶: 前列腺炎(5)免疫功能下降(6)遗传因素: 防御功能缺陷

病因和发病机制

catheter man

pregnancy

child hospital

梗阻结石

细菌毒力 宿主防御

操作 / 生物学因素

病因和发病机制

病理表现 ( 膀胱炎 )

急性 : 粘膜充血 , 潮红 , 上皮细胞肿胀 , 粘膜下充血 , 水肿 , 白细胞浸润 重者 ---- 点状或片状充血 , 粘膜溃疡

急性期 : 大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿 镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓 性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成 慢性期 : 大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄 镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组 织增多，小球周围纤维化 晚期 — 肾盂肾炎固缩肾

病理表现 ( 肾盂肾炎 )

急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎

急性膀胱炎： 局部症状：尿路刺激症 一般无全身症状 白细胞尿 可有血尿 多为大肠杆菌

临床表现

急性肾盂肾炎 : 全身感染症状:急,高热,寒战,酸痛 局部表现:尿路刺激症,腰痛腰酸 肾区叩痛 儿童可不明显 尿液改变:血尿,脓尿 病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转 持续不缓解 — 考虑易感因素, 细菌毒力, 耐药菌株

临床表现

尿常规 : WBC ( 白细胞尿 : ≥5/HP)

WBC 管型 ( 提示上尿路感染 )

血尿 ( 多为镜下血尿 )

蛋白尿 :<2.0g/d, 小分子蛋白

小管功能损害 : 比重 , PH

实验室检查

尿细菌检查 : (1) 革兰氏涂片检查 :可确定杆菌或球菌 , G+或 G-

>1 个 /HP 定量常≥ 105/ml (2) 尿细菌培养 :计数 + 药敏 确定是否真性菌尿 诊断标准 : ≥ 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 <104/ml (-) 球菌 :103-104/ml (+)

实验室检查

细菌培养的重要性 + 抗菌谱 !!!!

实验室检查

应用抗菌素前或停用 5 天之后 足够的膀胱内停留时间 (6-8 小时 ),晨尿 严格无菌操作 ,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检或冷藏保存 怀疑原浆型菌株 ,作高渗培养

尿培养细菌定量的标本留取 :

单纯细菌定性检查阳性结果不可靠 , 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查

血液检查： 1. 血常规： WBC ， ESR ， CRP

2. 肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化功能

小球： GFR ， Ccr

3. 血清学检查 :

尿抗体包裹细菌检查（ ACB） 鉴定尿细菌的血清型 4. 化学性检查 : 亚硝酸盐试验

实验室检查

影象学检查 : 目的： (1)了解有无梗阻 , 畸形等易感因素

(2) 肾盂肾盏形状和肾外形

(3)观察有无膀胱输尿管返流 种类： B超， X线（ KUB+IVP ，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影）， CT ， MRI

实验室检查

影象学检查 : IVP指证：女性：反复发作 疑为复杂性尿感 考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿

或尿感 少见细菌

急性期经 7-10 天治疗无效 男性：无论首次发作后复发 幼童：反复发作 注意：急性期禁止 IVP ，感染消除后 4-8 周进行

实验室检查

诊 断

病史 , 体征 , 实验室检查 定性诊断 --- 真性菌尿 : (1)膀胱穿刺定性培养 (+) (2)清洁中段尿定量≥ 105/ml (3) 无症状者 :同一菌种 ,2次≥ 105/ml 定位诊断 : 上尿路 ,下尿路 (1) 全身症状重 (2)少见菌 (变形 ,绿脓 )和复杂性尿感 (3) 治疗反应差

上下尿路感染鉴别要点

项 目 上尿路 下尿路症状：发热 易见 罕见中毒症状（全身症状） 易见 少

腰背疼（年长儿） 可见 少辅检：细胞管型 可见 少尿白蛋白 +~++ -~+/-

尿酶 ↑ N

尿 в2MG ↑orN N

THP ↑or↓ N

输尿管导管法取尿培养 + -

菌种 G+/G-B 大肠杆菌

鉴别诊断

尿道综合征 : 尿道刺激症 ,尿细菌培养 (-) (1) 感染性 : 依原体和支原体 ,性病 (2) 非感染性 : 病原体 (-),焦虑症 肾结核 : 膀胱刺激征明显 ,持久 抗酸杆菌 (+) OT,PPD 试验 (+) 一般抗菌无效 X 线 : 肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变

慢性肾盂肾炎 症状轻 , 有时为无症状菌尿 . 半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史 ,其后有乏力 , 纳差 , 低热 ,腰酸等症状 ,并可有尿路刺激症 . 多有尿路功能性或器质性梗阻 诊断要点 :病程超过半年 ,同时伴 : (1)IVP 显示肾盂肾盏变形 ,缩窄 或 (2) 肾外形凹凸不平 ,两肾大小不等 或 (3) 小管功能持续损害

鉴别诊断

易感因素存在 肾内疤痕形成 , 致病菌潜伏 细菌耐药或进入细胞内 原浆型 (L 型 ) 菌株的存在

慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因

鉴别诊断

抗菌药物的应用原则

药物的选择原则 :

服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度 常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类， 头孢类 , 半合成青霉素 (阿莫西林 )

治 疗

抗菌药物的应用原则 药物的选择： 经验用药： 上行感染 : 磺胺类 , 喹诺酮类 , 氨基糖甙类 血行感染 : 氨基糖甙类 , 头孢类 半合成青霉

素 妊娠： 呋喃妥因 头孢菌素 阿莫西林

据药敏试验调整用药

治 疗

抗菌药物的应用原则 用药方式：联合或单剂治疗 轻： 单剂治疗 重： 换药或联合（氨基糖甙类 +xx）

无效（ 48h） 服药途径：轻：口服 重：肌注或静脉

治 疗

抗菌药物的疗效评估

见效 : 疗程完成后 , 细菌尿 (-)

治愈 : 疗程完成后 , 细菌尿 (-), 并且

停药 1 周和 1月后仍 (-) 或为重新感染

失败 : 疗程完成后仍细菌尿 (+), 或

随访期内复发

治 疗

症状,体征,实验室检查

膀胱炎

急性肾盂肾炎

SMZ-CO #2 Bid×3氧氟沙星 0.2 Bid×3

尿细菌培养7 天

有症状 无症状

培养(+)

培养(-)

复诊

1月

调整药物 ,14 天疗法

菌尿 (+),白细

胞尿 (+)

菌尿 (-)白细

胞尿 (+)

菌尿 (-)白细

胞尿 (-)

感染性尿道综合征

非感染性尿道综合征

治 疗

急性肾盂肾炎 轻型: 口服 72h 有效 继续原药 无效 按药敏换抗生素 严重:i.v.或 i.m.庆大 or妥布 头孢唑啉 ,头孢噻肟 24-48h后按药敏调整 重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素 i.v. 3代头孢菌素 影像学明确有无梗阻

×14 天

热退 72h后改口服 ,×14 天

治 疗

再发性尿感 : 复发感染 :未治愈，潜伏的细菌又引起炎症 多在停药 4周内 ,

更换药物 ,

改变治疗途径 ,

方法 ,

疗程 重新感染 :原病已愈，新的细菌入侵 多在 4周后 ,

抗菌 (长期低剂量抑菌 )

+增强免疫

治 疗

男性尿感: 检查前列腺 SMZ-CO 或环丙沙星 12-18w 长疗程低剂量抑菌 导尿管相关性尿感: 掌握指征 严格无菌操作 尽早拔除 抗菌素 无症状性菌尿:非妊娠 : 观察 妊娠期: 抗菌, 长期抑菌 学龄前: 抗菌 尿路异常: 纠正异常

治 疗

肾周脓肿 好发于糖尿病 ,尿路梗阻者 剧烈腰痛 ,向健侧弯腰时加剧 , 肾区叩痛 超声 ,X线等有助于诊断 全身抗生素 ,局部切开引流 肾乳头坏死 原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿 坏死物质排出—肾绞痛 IVP示“环形征” 控制感染,解除梗阻,畸形

并 发 症

并 发 症

影响预后的因素 易感因素 : 非复杂性 > 复杂性 治疗得及时 , 有效 , 恰当 : 急性 > 慢性 急性非复杂性尿路感染预后良好， 90% 以上可迅速痊愈 急性复杂性尿路感染常迁延不愈， 演变为慢性肾盂肾炎

预 后

谢 谢