FERNANDO CASAS M. R4 – PNEUMOLOGIA CSPT 2 DE JULIO DE 2009 SERVEI DE PNEUMOLOGIA HOSPITAL DE...

FERNANDO FERNANDO CASAS M.CASAS M.

R4 – PNEUMOLOGIA CSPTR4 – PNEUMOLOGIA CSPT

2 DE JULIO DE 20092 DE JULIO DE 2009SERVEI DE SERVEI DE PNEUMOLOGIAPNEUMOLOGIAHOSPITAL DE HOSPITAL DE

SABADELLSABADELL

GUIÓNGUIÓN• GeneralidadesGeneralidades

• Definición y clasificaciónDefinición y clasificación

• TratamientoTratamiento

• Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéutico

GENERALIDADESGENERALIDADES

Estudio Estudio EAGLEEAGLE: : Estudio del Asma Grave en Latinoamérica y España. 3000 pacientes en 19 centros hospitalarios durante 10 años. Conclusiones:

1. Escaso uso de la medición objetiva de la gravedad de la exacerbación asmática.

2. Insuficiente tratamiento médico.

Guía Guía ALERTAALERTA• AAmérica • LLatina y • EEspaña: • RRecomendaciones para la prevención y el • TTratamiento de la exacerbación• AAsmática

DEFINICIONESDEFINICIONES

EXACERBACIÓN ASMÁTICA EXACERBACIÓN ASMÁTICA Episodio agudo – subagudo caracterizado por un

progresivo de uno o más de los síntomas típicos (Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una del flujo espiratorio (Peak Flow o FEV1).

Status asmaticus:Status asmaticus: Término en desuso.Término en desuso.

Asma casi fatal / Riesgo vitalAsma casi fatal / Riesgo vital: Engloba PCR, IOT, VM, UCI, hipercapnia y acidosis respiratoria.

Asma epidémica: Ocurrencia simultánea (espacio-tiempo) de un número anormalmente elevado de pacientes con exacerbaciones asmáticas. (10). (10)

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Según la rapidez de la instauración de las crisis:

Tipo 1Tipo 1: Instauración lenta (días o semanas) Tipo 2Tipo 2: Instauración rápida (menos de 3 hrs).

Causas, patogenia y Causas, patogenia y pronóstico diferentespronóstico diferentes

TIPO 1TIPO 1> 80% de las consultas a Ucias.MecanismoMecanismo: INFLAMACIÓNCausas más comunesCausas más comunes:

Infecciones respiratorias. Mal control de la enfermedad.

Respuesta terapéutica: LENTA.

TIPO 2TIPO 2Atención inmediata Atención inmediata SEM. SEM.MecanismoMecanismo: BRONCOESPASMOCausas más comunesCausas más comunes:

Alergenos, alimentos, estrés… Fármacos: AINEs, -B,

adenosina…

Alto riesgo vital: IOT + VM.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Representan entre Representan entre 1 – 12% de las consultas a urgencias1 – 12% de las consultas a urgencias..

20 – 30% precisan ingreso hospitalario.• Otero I et al. Arch Bronconeumol 2002.

USA: USA: 2 millones2 millones de atenciones en urgencias / año. de atenciones en urgencias / año.• Mannino DM et al. MMWR CDC Surveill Summ. 2002.

Carga Económica – SanitariaCarga Económica – Sanitaria Representan el 50% del costo total de asistencia de la enfermedad.

• Smith DH et al. AJRCCM 1997.

Factores de Factores de RiesgoRiesgo:: Nivel de control, gravedad, eosinofilia basal , climáticos y falta de CI.

• Plaza V et al. J Asthma 2005.

Sexo Sexo ♀:♀: Mayor número de ingresos y mayor riesgo de asma de riesgo vital

(menstruación).• Skobeloff EM et al. JAMA 1992.

Pacientes con antecedentes de Pacientes con antecedentes de asma casi fatal asma casi fatal yy sexo sexo ♂♂: : Tendencia a minimizar los síntomas Importancia del PF / FEVImportancia del PF / FEV11. (7ª). (7ª)

• Madadle R et al. Chest 2002.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓNDIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Antecedentes relevantes:Antecedentes relevantes:– Hábitos tóxicos.– Antecedentes laborales.

– Historia neumológicaHistoria neumológica

• Gravedad del asma y nivel de control.

• Riesgo vital previo: Necesidad de ingreso en UCI , VM, etc.

• Pruebas de alergia.

• Tratamiento : LABA – SABA – antileucotrienos – CI – Cortis

orales.

– Otros antecedentesOtros antecedentes: Cardiopatía, RGE, fármacos, etc.

CONTROL DE LA CONTROL DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

MEDIDAMEDIDABIEN controladaBIEN controlada

(Todos los (Todos los siguientes)siguientes)

PARCIALMENTE PARCIALMENTE controladacontrolada

(Cualquier medida (Cualquier medida en cualquier en cualquier

semana)semana)

MALMALcontroladacontrolada

Síntomas diurnosNinguno o ≤ 2 días a la

semana> 2 días a la semana

Si ≥ 3 características de

asma parcialmente controlada

Limitación de actividades Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/ despertares Ninguno Cualquiera

Necesidad de medicación de alivio (rescate)

Ninguna o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Función pulmonar: FEV1 / PEF

> 80% del valor teórico o del mejor valor

personal

< 80% del valor teórico o del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas:

ACT / ACQ≥ 20 / ≤ 0,75 16 – 19 / ≥ 1,5 ≤ 15 / no aplicable

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año≥ 1 en cualquier

semana

INHALOTERAPIAINHALOTERAPIA

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓNDIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Adaptar de forma individual la pauta terapéutica.

2. Identificar a los pacientes de mayor riesgo.

ETAPASETAPAS

1.1. Valoración inicial: Valoración inicial: Evaluación estáticaEvaluación estática

2.2. Respuesta al tratamiento: Respuesta al tratamiento: Evaluación dinámicaEvaluación dinámica

VALORACIÓN INICIAL (E. VALORACIÓN INICIAL (E. ESTÁTICA)ESTÁTICA)

OBJETIVOS

1.1. Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vitalIdentificar el tipo de exacerbación y riesgo vital.


MedidaMedida CrisCrisis leveis leveCrisis Crisis

moderada-moderada-gravegrave

Parada respiratoriaParada respiratoriainminenteinminente

Disnea LeveModerada-

intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases-palabras

Frecuencia respiratoria (x’)

Aumentada > 20-30

Frecuencia cardiaca (x’) < 100 > 100-120 Bradicardia

Uso musculatura accesoria

Ausente PresenteMovimiento paradójico

toracoabdominal

Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio

Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida

Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHgAusencia (fatiga

muscular)

FEV1 o PEF (valores referencia)

> 70% <70%

SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%

PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60

PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40

RIESGO VITALRIESGO VITAL

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Historia de asma:Historia de asma:

• Episodios de asma de riesgo vital previos.• Hospitalizaciones por asma en el año previo.• Múltiples consultas a urgencias en el año previo.• Uso de 3 cartuchos de SABA en un mes.• Antecedentes familiares.

Historia social y psicológicaHistoria social y psicológica• Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana.• Trastornos psicológicos.

ComorbilidadesComorbilidades• Enfermedad cardiovascular • Otra enfermedad pulmonar crónica.

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Identificar el tipo de exacerbación y riesgo vital.

2. Medición objetiva del grado de obstrucción.


http://www.peakflow.comhttp://www.peakflow.com

OBJETIVOSOBJETIVOS



3. Establecer la repercusión sobre el intercambio gaseoso.


Gasometría arterial si SpO2 < Gasometría arterial si SpO2 < 92%.92%.

OBJETIVOSOBJETIVOS



3. Establecer la repercusión sobre el intercambio gaseoso.

4. Descartar la presencia de complicaciones • Neumotórax, neumonía, etc.


OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción.

Medición repetida del Peak Flow

En obstrucción grave: Respuesta (+) si mejoría del 45%

respecto del basal a los 30’.

RESPUESTA AL TTO (E. RESPUESTA AL TTO (E. DINÁMICA)DINÁMICA)

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción.

2. Predecir la respuesta al tratamiento.

3. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas.

RESPUESTA AL TTO (E. RESPUESTA AL TTO (E. DINÁMICA)DINÁMICA)

¡Todas las exacerbaciones asmáticas son ¡Todas las exacerbaciones asmáticas son potencialmente fatales!potencialmente fatales!

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES1. Preservar la vida del paciente2. Revertir la exacerbación lo más pronto posible.

OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOSa) Corregir la hipoxemia.b) Revertir la obstrucción de la vía aérea (broncodilatadores).c) Disminuir la inflamación (corticoides sistémicos).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ámbito:Ámbito: No hospitalario.No hospitalario.

EXACERBACIÓN LEVEEXACERBACIÓN LEVE

CrisCrisis Leveis Leve

Leve

Párrafos

Aumentada

< 100

Ausente

Presentes

Normal

Ausente

> 70%> 70%

> 95%> 95%

Normal

< 40

MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)

Musculatura accesoria

Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéuti

ca

Fármacos

Dosis y vía Presentación

SABASalbutamo

l

2-4 inh cada 20 min durante la 1ª hora.

Posteriormente 2 inh cada 3-4 hrs

IDM: 100 mcg por inhalación.

1 cc nebulizado cada 20 min durante la 1ª hora.

Solución para nebulizar.

GC sistémicos

Prednisona

0,5-1 mg/kg de peso VO x 7 días

Comprimidos de 5, 10 y 30 mg.

• Los pacientes deben disponer de un plan escrito.• Según la gravedad y el control, NO deben abandonarse los corticoides inhalados.• Los SABA por vía INHALADA SABA por vía INHALADA son los

medicamentos más rápidos y efectivos (A, +++).(A, +++).• IDM + AEROCÁMARA IDM + AEROCÁMARA = Nebulización (A)(A)

• Los GC orales GC orales previenen recaídas precoces (A)(A).• Si se realiza una TCC (5-10 días) TCC (5-10 días) NO es necesaria

la reducción progresiva de la dosis (A, +++)(A, +++)

Ámbito:Ámbito: Hospitalario.Hospitalario.

EXACERBACIÓN MODERADA-EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVEGRAVE

MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)

Musculatura Musculatura accesoriaaccesoria

Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica

Fármacos Dosis y vía

SABASalbutamol

(100 mcg IDM)

• 4-8 puff cada 10-15 minutos (cámara).

• 1 cc nebulizado cada 20 minutos.

LABA Formoterol • 2 - 3 inhalaciones (24 – 36 mcg).

Anticolinérgicos B. Ipratropio• 4-8 puff (18 mcg/puff) c/ 10-15

minutos.• 0,5 mg nebulizado cada 20 minutos.

GC sistémicosPrednisona • 20-40 mg cada 12 hrs VO.

Hidrocortisona • 100-200 mg cada 6 hrs EV.

GC inhalados

Budesonida • 800 mcg cada 20 minutos NEB.

Fluticasona• 2 puff (500 mcg) cada 10-15

minutos.

Sulfato de Mg++ sistémico* • 2g a pasar en 20 min. EV.

Aminofilina • 6 mg/kg a pasar en 20 minutos EV.

• La adrenalina NEB/SC y los SABA sistémicos no tienen recomendación suficiente.

• * El Sulfato de Mg++ inhalado como diluyente del Salbutamol nebulizado.

Crisis Crisis moderada-moderada-

gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40

• OxigenoterapiaOxigenoterapia: Según la SpO2. Target: SpO2 95%.



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40


• SABA: SABA: La inhalación de dosis altas de forma repetida La inhalación de dosis altas de forma repetida y a intervalos regulares y a intervalos regulares Tto Tto 1ª línea de la crisis 1ª línea de la crisis asmática.asmática.

• Recomendación: Uso de IDM + Cámara Recomendación: Uso de IDM + Cámara Mayores dosis en menor tiempo; costes económicos, Mayores dosis en menor tiempo; costes económicos, > versatilidad, etc.> versatilidad, etc.



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40




• AnticolinérgicosAnticolinérgicos: Beneficios en términos de función : Beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++).pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++).

• Recomendación: Uso de IDM + Cámara.Recomendación: Uso de IDM + Cámara.



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40




• AnticolinérgicosAnticolinérgicos: Beneficios en términos de función : Beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++).pulmonar y hospitalizaciones (NNT = 14; A,+++).

• Recomendación: Uso de IDM + Cámara.Recomendación: Uso de IDM + Cámara.

• GC sistémicos:GC sistémicos: Precozmente (1ª hora)Precozmente (1ª hora). . ingresos ingresos (A). Siempre administrar en TCC (hasta 15 días).(A). Siempre administrar en TCC (hasta 15 días).

• GC inhalados: GC inhalados: Intervalos 30’ x3 Intervalos 30’ x3 Función Función pulmonar y pulmonar y los ingresos. los ingresos.



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40

• Sulfato de Mg++:Sulfato de Mg++: NO de Rutina!!NO de Rutina!!. Beneficios sólo . Beneficios sólo en obstrucción MUY grave (FEVen obstrucción MUY grave (FEV11 < 20%; A) < 20%; A)

• NEB + Salbutamol: NEB + Salbutamol: Beneficios en FEVBeneficios en FEV11 < 30% (B). < 30% (B).



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40



• Aminofilina:Aminofilina: No se recomienda (A). No se recomienda (A).



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40




• Heliox:Heliox: No se recomienda de forma rutinaria (A). No se recomienda de forma rutinaria (A). Efecto beneficioso en pacientes muy graves.Efecto beneficioso en pacientes muy graves.



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40




• Heliox:Heliox: No se recomienda de forma rutinaria (A). No se recomienda de forma rutinaria (A). Efecto beneficioso en pacientes muy graves.Efecto beneficioso en pacientes muy graves.

• Antileucotrienos:Antileucotrienos: Modesto incremento de la función Modesto incremento de la función pulmonar (B).pulmonar (B).

• Antibióticos: Antibióticos: No hay evidencia suficiente para No hay evidencia suficiente para recomendar los recomendar los macrólidosmacrólidos por su efecto por su efecto antiinflamatorio.antiinflamatorio.



MedidaMedida

Disnea

Habla

FR (x’)

FC(x’)


Sibilancias

Nivel de conciencia

Pulso paradójico

FEV1 o PEF (valores

referencia)

SaO2 (%)

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

Clase terapéutica


SABASalbutamol

(100 mcg IDM)








GC inhalados



minutos.






gravegrave

Moderada-intensa

Frases-palabras

> 20-30

> 100-120

PresentePresente

Presentes

Normal

> 10-25 mmHg

<70%<70%

90-95%90-95%

80-60

> 40

• Otros tratamientos:Otros tratamientos: NO se recomienda la NO se recomienda la hiperhidratación, fisioterapia respiratoria ni hiperhidratación, fisioterapia respiratoria ni mucolíticos (D).mucolíticos (D).

• Ansiolóticos y sedantes: Ansiolóticos y sedantes: CONTRAINDICADOS!!CONTRAINDICADOS!!..

• VMNI:VMNI: Hay muy poca evidencia. ¡NO SE Hay muy poca evidencia. ¡NO SE RECOMIENDA! RECOMIENDA! RETRASO EN LA IOT + VM. RETRASO EN LA IOT + VM.

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

La decisión debe tomarse en las primeras 3 La decisión debe tomarse en las primeras 3 hrs de tratamiento!!.hrs de tratamiento!!.

Planta de NeumologíaPlanta de Neumología:– Síntomas persistentes– Requerimientos de FiO2 suplementaria.– Peak Flow < 40%.

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

La decisión debe tomarse en las primeras 3 La decisión debe tomarse en las primeras 3 hrs de tratamiento!!.hrs de tratamiento!!.

UCIUCI– Inestabilidad hemodinámica o alteración del nivel de

conciencia.– SpO2 < 90% a pesar de FiO2 50%.– Hipercapnia.– Necesidad de IOT.– Neumotórax.

ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICAASMÁTICA

ALTA DESDE URGENCIASALTA DESDE URGENCIAS

Recomendación 1: Recomendación 1: Siempre observación durante al menos 60 minutos en fase Siempre observación durante al menos 60 minutos en fase

de estabilidad.de estabilidad.

Recomendación 2: Recomendación 2: Siempre pautar corticoides inhalados (el que queráis) con Siempre pautar corticoides inhalados (el que queráis) con

la la INDICACIÓN DE NO SUSPENDER HASTA VALORACIÓN INDICACIÓN DE NO SUSPENDER HASTA VALORACIÓN MÉDICAMÉDICA..

Terapia SMARTTerapia SMART

Symbicort Maintenance and Reliever Therapy• FormoterolFormoterol: : LABA con efecto INMEDIATO LABA con efecto INMEDIATO Efecto ALIVIADOR. Efecto ALIVIADOR.• BudesonidaBudesonida: : Corticoide inhalado Corticoide inhalado Efecto CONTROLADOR. Efecto CONTROLADOR.

BeneficiosBeneficios::• Optimización de recursos: El paciente sólo utiliza 1 inhalador.Optimización de recursos: El paciente sólo utiliza 1 inhalador.• Mayor disciplina terapéutica. Mayor disciplina terapéutica. • Acción precoz antiinflamatoria. Acción precoz antiinflamatoria.

GRACIASGRACIAS

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