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心腎連関

竹中　雅彦（受付：平成 27年 3月 30日）

Cardiorenal Syndrome

MASAHIKO TAKENAKA

Takenaka Animal Hospital, 3-10-3 Zaou, Fukuyama-shi, Hiroshima 721-0971,

JAPAN

竹中動物病院（〒 721-0971 広島県福山市蔵王町 3-10-3）

総 説

　人の臨床分野で最近，心腎連関が注目されている．心腎連関との遭遇は突然であり，それまで心腎連関に関して何も知識もなく関連と書くところを連関と間違って書いたに違いないと思うほどであった．連関とは両者がお互いに影響しあう意味の単語であり心腎連関とは，循環器と腎が相互に影響しあう意味となる．実際，生理的にも心臓と腎臓は非常に密接な関係であるが，心腎連関の場合は疾患を指し，心血管疾患と腎疾患が連関している意味となる．心腎連関が知られる以前は，メタボリックシンドロームという単語が成人病に対する注意喚起として一般的にもよく知られていた．もちろん現在もその考え方は医学的にも揺るがないが，メタボリックシンドロームは肥満が糖尿病，心筋梗塞，脳梗塞などの危険因子であり，これらの疾患と肥満との関係を示すものであるのに対して心腎連関は，メタボリックシンドロームよりさらに具体的となり，すでにいずれかの疾患や両方の疾患に罹患した人に対する注意喚起となる．　今回は，心腎連関についてその背景と概要について述べてみる．

1．背景　我が国をはじめ欧米各国は，過去に経験したことがないスピードで高齢化社会が進んでおり，高齢者福祉や医療費に対する対策が急務な課題として持ち上がっている．特に我が国では慢性腎臓病（CKD）で血液透析を受ける患者数が毎年増加しており，透析関連だ

けでも医療費が 1兆円規模で増加し国の財政を圧迫している．一方，肥満大国であるアメリカでは近年，保険会社から支払われる医療費が急増し会社の財務状態を悪化させた．そのため原因を特定し，医療費の支出を抑える対策が急務となったのである．アメリカの民間保険会社（HMO:Kaiser Parmanente）が実施した 20歳以上の加入者 112万人を対象にした約 3年間の調査研究から，興味深い研究結果が浮かびあがって来た（図 1）1）．それは心血管疾患と腎疾患との相互関係を示すものであり，特に CKDに陥った患者が心血管疾患に罹患する危険性についての報告であった．腎臓の推定糸球体濾過量（eGFR）60mL/min/1.73m2

以上の群の危険率を 1とした場合，60mL/min/1.73m2

未満の群では eGFRが 15mL/min/1.73m2減少するごとに心血管のイベント，入院，死亡の頻度が有意に上昇することが確認された．その結果，CKDの患者は，

図 1　CKD は，CVD，死亡，入院の孤立した危険因子

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広島県獣医学会雑誌　№ 30（2015）

末期腎不全で死亡するよりむしろ，心血管疾患で死亡する確率が高い事が分かった．我が国でも久山町研究で CKDの群は，男女ともにアメリカの調査結果と同様に心血管疾患の発症頻度が高い事が明らかになった（図 2）2）．このように心腎連関が臨床の場で急に注目されるようになった背景には，国あるいは保険会社の財務状態を悪化させるほどに膨らんだ医療費の増加があり，それを抑制することが急務となり心腎連関が世界に向けて発せられたのである．

2．心血管疾患とCKDとの相互関係　心臓と腎臓は，生理的に密な関係にあり平常時において心拍出量の約 25％は，腎臓に送られ血漿中から水分や種々の物質の排出，そして再吸収および分泌が行われている．心臓は循環血液量の影響を大きく受け，水分過多や脱水は心臓への負荷が増大することになる．そのため腎臓では体内の水分量を調節し心臓に負荷がかからないように調節が行われている．この両者は，平常時にはお互い相手を助けるように働き，いわば持ちつ持たれつの関係があるが，ひとたび一方に障害が発生すると他方に影響し，障害を引き起こすことになる．しかし，心臓と腎臓は予備機能を十分に備え障害が発生した場合でも，代償機能が働き直ちに心

不全および腎不全に陥ることはない．たとえ心機能が健康な人の 50％程度に低下しても心臓の予備機能および代償機能により何ら症状を発現することなく過ごせるが，腎機能が低下すると顕在化，重症化し死亡するケースがでてくる．この場合，患者は末期腎不全が原因で死亡するのではなく，心血管疾患で死亡するリスクが増大することになる．　心機能の低下から腎機能が低下し，腎機能の低下から心機能が低下することから両方の機能低下が相互に関連していることが判明した（図 3）．確かに心不全が進行すると心拍出量が低下し，一定の血圧を維持できなくなる．そうすると腎臓では，濾過に必要な血漿量と血圧が確保できず腎機能は低下して腎不全に至る．また，腎不全が先行する場合では，濾過機能が低下して過剰な水分と有害な尿毒症成分を含んだ物質が体内に貯留することになる．初期において心臓は代償機能を働かせ心肥大で対応するが，最終的にうっ血性心不全に至るのである．　これらの関係のようにお互いの機能低下が共通したリスクであるが，ではどうして心血管疾患や CKDになるのか，さらに調べるともう一つの共通の原因が浮かび上がってきた．

3．心血管疾患とCKDに共通する原因　心血管疾患の冠動脈狭窄や心筋梗塞，脳梗塞，心筋内の血行障害などは，血管内皮細胞障害による動脈硬化が進展したものである．また，CKDの原因となる腎臓内の血行障害あるいは，糸球体硬化などはいずれも血管内皮細胞障害による動脈硬化が原因である．したがって，心血管疾患と CKDの関係において，CKDが心血管疾患を誘発するというよりは，両疾患には共通のリスクとして血管内皮細胞障害があり，それらが血管では動脈硬化として各種の狭窄や梗塞を引き起こし，腎臓では CKDを発症させると考えられている（図 3）．また，CKDと心血管疾患は血管内皮細胞障害が同時進行しており，現在では心血管疾患があれば腎臓にも同様な障害が存在するものと考えられている．

4．心腎連関を早期に検出する　血管内皮細胞障害の検査方法として，ヒトでは上腕静脈圧迫後の血管拡張度を数値化して測定する方法やエコー検査にて動脈層の状態，およびプラーク確認などで血管の硬化を判定することができる．しかし，いずれの検査方法もある程度，動脈硬化が進展した状態でなければ変化に乏しく早期発見に用いられる検査方法ではない．そのため，血管内皮細胞障害を早期の段階で検出する方法が待たれていた．　最近，腎臓の機能低下を早期に検出する方法が開発された．これは尿中に含まれる微量なアルブミンを検出する方法で糸球体濾過量（GFR）とは関係なく，

図 2　CKD がある群は，心血管系疾患の発症頻度が高い　　　（久山町研究）

図 3　CKD と心血管イベントの 2 種類の関係

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広島県獣医学会雑誌　№ 30（2015）

早期に CKDを診断できる．アルブミンは糸球体の障害によって尿中に漏れるが，腎臓全体のネフロンから一様に漏れるのではなく，障害を受けやすいネフロンである傍髄質ネフロンから最初に漏れ出すことになる．傍髄質ネフロンはネフロン全体の数％に過ぎないので例え障害があっても GFRには反映されない．しかし，アルブミン尿が検出された時には，すでに腎臓全体に血管障害が始まっていると考えられる．CKDと心血管疾患は血管内皮細胞障害という共有するリスクを持ち，腎機能を検査することで間接的に心血管疾患を推測することができる．

5．心腎連関を抑制する　心腎連関には 2つの共通した原因があることが判明した．一つは，お互いの機能低下であり，もう一つは血管内皮細胞障害である．そのため心腎連関に対する治療方法は，機能低下を抑制し，さらに予防的に血管内皮細胞障害を早期発見して進行を抑制させればよいことになる．　心機能を低下させるすべての心血管疾患が治療対象となり，主に高血圧，弁膜疾患，抹消循環障害，冠動脈狭窄などが含まれる．同様に CKDの原因となるすべての疾患が治療対象となり，主に糸球体腎炎，間質性腎炎あるいは蛋白尿などが含まれる．また血管内皮細胞障害を予防する目的では交感神経機能亢進症，レニン・アンジオテンシン系酸化ストレス，脂質異常，高血糖，インシュリン抵抗性疾患，喫煙，運動不足，ホモシスチンなどが対象となる．

6．犬と猫における心腎連関　獣医科領域では明確な心腎連関は存在しないと考えられるが，心臓と腎臓は生理学的に関連しており一方の機能低下は，他方の機能を低下するように働く．しかし，ヒトの心腎連関のような密な関係はなさそうである．それは生理学的にヒトと同じであっても解剖学的にはヒトと同じ構造を持たないからである．例えばヒトでは CKDの患者が狭心症や心筋梗塞，脳梗塞を発症することはよくあるが，CKDの犬が心筋梗塞，脳梗塞などの心血管疾患を発症した報告はいまだ聞かない．イヌの冠動脈は，ヒトの冠動脈のように太い動脈枝に分かれておらず冠動脈が冠状入口からすぐに分岐して梗塞が起こりにくい構造になっている．またヒトとイヌの腎臓は構造が似ているが猫は解剖学的に構造が異なる．　このようにヒトと動物は，生理学的に似ているが解剖学的に相違点が多く，ヒトと同様な連関が成立しないのではないかと考えられる．

7．まとめ　心腎連関が初めて臨床の場に知られるようになったのは，国や保険会社の膨大に膨れ上がった医療費を抑

制するために行われた調査からであった．この調査前までは漠然と心臓と腎臓の疾患との間に関連があるかもしれない程度の予想であったが，結果として心血管疾患と CKDがみごとに連関していることが明らかになった．この報告から血管内皮細胞障害に対する研究が急速に進み，心血管疾患は減少傾向になった．その結果，保険会社の目的は，ある程度達成されたのではないかと思われるが，我が国では残念なことに医療費に対する支出減少よりも高齢化の波が大きく，いまだ医療費に対する支出が増大している．　獣医学領域では心腎連関はヒトほど密な関係ではないが，将来獣医学分野の研究および食事を含めた環境の改善が進み動物の平均寿命がさらに延びたとき，今より少し心血管疾患と CKDの関係が密になっているかもしれない．

図 1〜 3は，循環 plus:2007 December, Vol.8 No.2　メディカルトリビューンから承諾を得て転載

引用文献

1） Go, A. S., et al.: Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med, 351, 1296-1305（2004）

2） Ninomiya, T., et al.: Chronic kidney disease and cardiovascular disease in a general Japanese population: the Hisayama Study. Kidney Intern, 68, 228-236（2005）