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FORMATION CONTINUE 2013-2014
SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI
Les troubles urinaires chez la femme : vessie hyperactive et incontinence urinaire
JEUDI 13 FÉVRIER 2014 15h30
Docteure Marianne Boutet Fellow en gynécologie
Université Laval
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F O R M AT I O N C O N T I N U E FMOQ — 2013-2014La santé de la femme — 13 et 14 février 2014
Les troubles urinaires chez la femme : vessie hyperactive et incontinence urinaireDre Marianne Boutet
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« On peut définir la vessie hyperactive comme étant un état d’urgence mictionnelle s’accompagnant ou non d’incontinence d’urgence et, généralement, de fréquence mictionnelle et de nycturie… . »q y
Abrams et coll. Neurourology and Urodynamics, 2002; 21:167-178.
• Définitions, épidémiologie
• Pathophysiologie
• Diagnostic de VH et diagnostic différentielg g
T it t• Traitement
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Impact négatif important sur la vie personnelle/socialep g p p
Utilisation de pads ($, gêne,nettoyage, etc)Limitation de voyages sorties visitesLimitation de voyages, sorties, visitesLimitation de l’activité sexuelleMauvaise qualité du sommeil, fatigue…Risque de chutes si âgé
Scores QOF sont pires que pour l’HTA dépression
Rovner et Wein. Clinical Geriatrics, 2002.
Scores QOF sont pires que pour l HTA, dépression, db, asthme
Milsom et al. BJU Int 2001
Groupe de symptômes
• Fréquence mictionnelle (> 8 micts/jr)• Nycturie (> 2 micts) • Urgence mictionnelleg• +/- Incontinence d’urgence (urgenturie)
Souvent associée à d’autres affections
Rovner et Wein. Clinical Geriatrics, 2002.
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HommesPrévalence avec âgeFemmes
~ 30% après 65 ans
La prévalence =
Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001; Paris, France.
12,2 millions,(6,1 % de la pop)
Incontinents
VH
Incontinents 1/3
Continents2/32/3
21 2 millions (10 5 % de la pop adulte)Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001; Paris, France.
21,2 millions (10,5 % de la pop adulte)
National Overactive BLadder Evaluation ProgramNational Overactive BLadder Evaluation Program
16,6 % de la pop adulte16,6 % de la pop adulteVHVH
33,3 millions d’adultes
Pop américaine ≈ 200 millions d’adultes
Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l’OMS/ICI; juillet 2001
Pop américaine ≈ 200 millions d adultes
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Seulement ½ pts sont sx 1x/sem vont rechercher de l’aide médicale
La majorité le font après environ 4 ans
59 % des pts ne demandent aucune aide car ils pensent qu’il n’existe aucun tx efficace
73 % des pts en quête d’un tx ne prennent aucun Rx
De nombreux pts remédient à cette affection en:
fréquence urinaire
l ti d li id leur consommation de liquides
portant des protectionsportant des protections
Milsom I et coll. BJU Int. 2001;87:760-766.
Ad 50% de 60-80 ans ont des sx de VH
Dans cette pop vieillissante, la prévalence de la VH p p , pest donc + imp que celle de l’incontinence d’effort
VH coexiste avec incontinence d’effort dans 30% des cas
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Évaluer l’impact sur la qualité de vieÉvaluer l impact sur la qualité de vie
Évaluer sx de prolapsus, dysfct défécatrice, dysfct sexuelleÉvaluer sx de prolapsus, dysfct défécatrice, dysfct sexuelle
DiagnosticDiagnostic
Une affection caractérisée par :Une affection caractérisée par :
une urgence mictionnelle avec ou sans incontinenceune urgence mictionnelle avec ou sans incontinence d’urgence
habituellement avec fréquence mictionnelle et nycturie
Sx évocateurs d’une hyperactivité du détrusor
Abrams et coll. Neurourology and Urodynamics. 2002; 21:167-178.
Milsom I et coll. BJU Int. 2001;87:760-766.
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SMUSMUCalendrier mictionnelCalendrier mictionnelDCA urines prn
+/- cytologie
Examen physique du patient• Abdomen • Rectum
p y q p
• Bassin/périnée • Examen neurologique
Tests de laboratoireBilan sanguin appropriéBilan sanguin approprié• Glucose• Électrolytes• Antigène spécifique de la prostate
(PSA) chez les hommes
SMUMilsom I. BJOG. 2006 113; Suppl 2: 2-8.Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: 825-830.Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10.
SMU
Diurétiques Narcotiques
Antidépresseurs Sédatifs
Antihypertenseurs
H ti
Somnifères et Rxcontre le rhume en
Hypnotiques
Analgésiquesvente libre
A ti h tiAnalgésiques Antipsychotiques
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Ad 90% d h ti ité dAd 90% des avec hyperactivité du détrusor n’ont aucun désordre
reconnaissable
S’assurer de ne pas manquer une ff i jaffection grave sous jacente parce que
les sx sont fréquents…q
Diagnostic incertain
ÉÉchec du traitement
Symptômes ou signes anormauxSymptômes ou signes anormaux
Chirurgie planifiée ou récente
Etc…
Penser à une cystoscopie…
Résidu post-mictionnel:
personnes âgées, infirmité, ou dbmaladie neurologique g qtrouble mictionnel
chx pelvienne antérieurechx pelvienne antérieure
hésitation et effort marqué à la miction
ti d’é ti i lèt ét ti d l ésensation d’évacuation incomplète ou rétention ds le passévessie est palpablei f ti i i é étéinfections urinaires répétées
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1ere cause d’incontinence chez la jeune femme
avec âge avec âgePrédomine chez la âgéeâgée
Combinaison d’incontinence
perte d’urine accompagnée d’une d incontinence
à l’effort et d’incontinence d’
urgence mictionnelle causée par des contractions anormales d’urgencede la vessie
Augmentation soudaine de la pression
perte d’urine causée par une augmentation de la pression
intra-abdominale
Contractions non inhibées du détrusor
une augmentation soudaine de la pression intra-abdominale
inhibées du détrusorPression urétrale
(p. ex., rire, toux, éternuement)
ProlapsusProlapsus
Cystite interstitielleCystite interstitielle
DiabèteDiabète
Malignité génito-urinaireg g
Infection des voies urinaires
Neuropathie
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Symptômes HV Incontinence à l’effort
Symptômes mixtesy p l’effort mixtes
Impériosité (envie forte et soudaine d’uriner)
Oui Non Oui
Pollakiurie et impériosité(>8 f./24 h)
Oui Non Oui
Non Oui OuiFuite pendant une activité physique(p. ex., toux, éternuement, soulèvement de poids)
Non Oui Oui
Volume d’urine émis en raison de la fuite Considérable (si Faible VariableVolume d urine émis en raison de la fuite lors de chaque épisode d’incontinence
Considérable (si présente)
Faible Variable
Capacité d’atteindre les toilettes à temps Souvent Oui Variablelors d’une urgence impossible
Nycturie(obligation de se lever la nuit pour uriner)
Habituellement Rarement Parfois
Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 1263–127.
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Thérapie comportementaleMédicamentsTraitement combiné1
Traitement peu invasif Chirurgie
1. Burgio KL et coll. J Am Geriatr Soc. 2000;48:370-374.
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caféine AgrumesÉdulcorants artificiels
alcoolChocolat
Édulcorants artificielsVinaigreVit complexe BChocolat
FraisesCantaloup
Thé/Café (incluant décaf)
CantaloupPommes/jusTomates
Urine concentréeTomatesMets épicésCannebergesCanneberges
Physiothérapie:
i é li d l é i éexercices réguliers des muscles périnéaux
horaire spécifique des mictions afin d’ l’intervallehoraire spécifique des mictions afin d l intervalle entre celles-ci (bladder drilling)
Calendrier mictionnel
poids poids
Apport liquidien et irritants vésicauxpp q
support importantsupport important
biofeedback, bladder drill, stimulation , ,électrique…)
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M1 : Cortex cérébral hippocampe glandesM1 : Cortex cérébral, hippocampe, glandes, ganglions sympathiques
M2 : Rhombencéphale, cœur, muscles lisses
M3 : Cortex cérébral, glandes (ex salivaires), cœur, muscles lisses
M4 : Base du cerveau antérieur, striatum
M5 : Substance noireChapple CR. Urology. 2000;55:33-46. Caulfield M et coll. Pharmacol Rev. 1998;50:279-290.
Stabilise le muscle de la vessie (détrusor)
capacité
la fréquence des contractions involontaires de la vessie
Retarde la perception initiale du besoin d’uriner
Ad 2-3 mois avant d’avoir une amélioration clinique
Celles qui se sont avérées capables d’atténuer sensiblement les symptômes d'HV comprennent :
• Exercices de Kegel (renforcement de la musculature pelvienne)musculature pelvienne)
• Gestion des liquides
• Horaire mictionnel (établissement d’un horaire des mictions pour qu’elles aient lieu à intervalles réguliers)
• Rééducation vésicale (allonger les intervalles ( gentre les mictions)
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Amine tertiaire : 1er passage très étendu
Antagoniste des récepteurs muscariniques puissant; récepteurs M1, M2 et M4.
Attention au Profil cognitif (Passage de la barrière hémato-encéphalique)encéphalique)
Sécheresse de la bouche (60%)Sécheresse de la bouche (60%)
Inhibe le recaptage de la noradrénaline
Relaxation des muscles lisses
Propriétés anticholinergiques
L’association d’imipramine et d’un antimuscarinique ou d’un antispasmodique peut être utile pour diminuer lad un antispasmodique peut être utile pour diminuer la contractilité de la vessie
L’activation des récepteurs muscariniques est responsable des contractions de la vessieresponsable des contractions de la vessie
L’inhibition des récepteurs muscariniques est donc un moyen de traiter la vessie hyperactive
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En théorie, en quoi l’oxybutynine topique est-elle supérieure à l’oxybutynine orale existante?supérieure à l’oxybutynine orale existante?
OXY DEO(métabolite actif) EI liés à l’OXY
La DEO (N-déséthyloxybutynine), métabolite actif, serait à l’origine de nombreux effets secondaires anticholinergiques associés à
l’ b t il’oxybutynine
OXY LI OXY LP OXY TDS GelniqueMCqRatio
DEO:OXY5,5:1 4,3:1 1,3:1 0,8:1
Cette réduction des taux de DEO semble améliorer la tolérabilité thérapeutique de l’oxybutynine.
Kennelly MJ (2010). A comparative review of oxybutynin chloride formulations:
pharmacokinetics and therapeutic efficacy in overactive bladder. Rev Urol 12(1):12-19.
Approuvé en 2011 par Santé Canada
10% (100mg oxybutynine par g) ou 3%% ( g y y p g) %
Sur peau intacte (rotation); diffusion passive
Concentrations stable en 7 jours
8% sécheresse de bouche8% sécheresse de bouche
1% constipation (?)
Coûteux: 90$ par mois
3.9 mg oxybutinine par jour via la peau
Changer timbre aux 3-4 jours
Efficacité similaire à oxybutinine XLEfficacité similaire à oxybutinine XL
Peut causer de l’irritation cutanée
Moins d’effets secondaires (?)
( bouche sèche, constipation)( bouche sèche, constipation)
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DarifenacinDarifenacin ((EnablexEnablex))DarifenacinDarifenacin ((EnablexEnablex))
Antagoniste sélectif des récepteurs M3
Excellent profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique )
Sécheresse de la bouche ( 20%)
Pas encore assuré RAMQ
Antagoniste sélectif des récepteurs M3 (M3>M2)
Allongement du temps d’alerte
C dité d’ l i i tidi (5Commodité d’une posologie uniquotidienne (5mgou 10 mg)
Excellent Profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique)
Un peu moins de sécheresse de la bouche (10%); très bien tolérétrès bien toléré
Code RAMQ: GU33
Plus grande sélectivité à l’égard de la vessie que desPlus grande sélectivité à l égard de la vessie que des glandes salivaires ; Sécheresse de la bouche ( 23%)
Efficacité et tolérabilité améliorées avec le Detrol LA
Commodité d’une posologie uniquotidienne Detrol LA (2mg ou 4 mg)
Excellent Profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique)hémato encéphalique)
Code RAMQ: GU33
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Fesoterodine (Toviaz)Fesoterodine (Toviaz)
« Pré-molécule »: métabolite actif: toltérodine
Contre-indiqué si allergie au soya ou arachides
Remboursé RAMQ
Fesoterodine (Toviaz)Fesoterodine (Toviaz)
Antagoniste muscarinique
4 mg ou 8 mg; die
Efficacité comparableEfficacité comparable
Plus prévisible
Effets secondaires: - sécheresse de bouche: ad 19%sécheresse de bouche: ad 19%
(35% si 8 mg)- constipation 4%constipation 4%
TrospiumTrospium ((TrosecTrosec))TrospiumTrospium ((TrosecTrosec))
Anticholinergique, antispasmodique
Effi ité bl à b ti i XLEfficacité comparable à oxybutinine XL
Sécheresse de la bouche (20%)
Excellent profil cognitif (Très faible passage de la barrière hémato-encéphalique)
BID et prendre avec estomac vide
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Effets indésirables fréquemment signalés sous Effets indésirables fréquemment signalés sous antimuscariniquesantimuscariniquesBouche sèche
Constipation Yeux secs Dyspepsie Étourdissements
Oxybutynine LP(5-30 mg OD)
60,8 % 13,1 % 6,1 % 6,8 % 6,3 %( g )(Ditropan XL)
Oxybutynine LC(5-20 mg OD)(Uromax)
64,0 % 5,1 % 2,5 % 5,1 % 6,4 %
(Uromax)
ToltérodineLP (4 mg OD)(Detrol LA)
23,4 % 5,9 % < 5 % < 5 % < 5 %
Chlorure de trospium(20 mg bid)(Trosec)
20,1 % 9,6 % 1,2 % 1,2 % s.o.
Succinate de solifénacine (5 mg OD)(Vesicare)
10,9 % 5,4 % 0,3 % 1,4 % 1,9 %
Darifénacine7,5 mg(Enablex)
20,2 % 14,8 % 2,1 % 2,7 % 0,9 %
Monographies respectives des produits.
Le Succinate de Solifénacine est également disponible en dose de 10 mg. La Darifénacine est également disponible en dose de 15 mg.
Effets indésirablesEffets indésirablesEffets indésirablesEffets indésirables
Sécheresse de la boucheConstipationConstipationVision trouble; yeux secsAttention aux troubles cognitifsAttention aux troubles cognitifs
Données sur lDonnées sur l’’efficacitéefficacitéDonnées sur lDonnées sur l efficacitéefficacité
La fésotérodine a significativement amélioréLa fésotérodine a significativement amélioré les épisodes d’IUI à la semaine 12 par rapport à la toltérodine LPrapport à la toltérodine LP.
Réductions similaires à celles obtenues avec la toltérodine pour les mictions par période de 24 heures.
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PrécautionsPrécautionsPrécautionsPrécautions
• Contre-indiqués:• Obstruction urinaire
Ob t ti t i• Obstruction gastrique• Glaucome à angle aigü non contrôlé• Myasthéniey
• Attention:• Glaucome à angle aigü contrôlé• Glaucome à angle aigü contrôlé• Rétention urinaire ou gastro-intestinale• Interactions Rx• Patients âgés
Effets indésirablesEffets indésirablesEffets indésirablesEffets indésirables
Antimuscarinique : dilatation de l’iris, paralysie de l’accommodation du cristallin tachycardiede l accommodation du cristallin, tachycardie, modification de l’état mental, diminution de la transpiration, sécheresse de la bouche et du tractus respiratoire, inhibition de la motilité gastro-intestinale.
Blocage ganglionnaire : hypotension orthostatique, dysfonction érectile, faiblesse musculaire.
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Les troubles urinaires chez la femme : vessie hyperactive et incontinence urinaireDre Marianne Boutet
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AlgorithmeAlgorithme ththéérapeutiquerapeutique suggérésuggéré pour pour ll’’HVHV
Nomgénérique
Chlorured’oxybutinine
Chlorured’oxybu-tinine
Chlorured’oxybutinine Toltérodine
LPSolifénacine Chlorure de
trospiumDarifénacine
LI LP LC LP
Nom de Ditropan Ditropan xl Uromax Detrol LA Vesicare Trosec Enablexmarque Ditropan Uromax Detrol LA Vesicare Trosec Enablex
Spécificité vésicale Aucune Aucune Aucune Modérée Élevée Aucune Modérée
Sélectivité muscarinique M3
Non Non Non Non Oui Non Oui
M3
Présentations Comprimés à5 mg ou sirop
Comprimés à5 et 10 mg
Comprimés à 5, 10, 15 mg
Gélules à 2 et4 mg
Comprimés à5 et 10 mg
Comprimés à 20 mg
Comprimésà 7,5 et5 mg ou sirop
à 1 mg/ml5 et 10 mg 5, 10, 15 mg 4 mg 5 et 10 mg 20 mg à 7,5 et
15 mg
Posologie Un compr. à 5 5 ou 10 mg 10 ou 15 mg 4 mg QD 5 ou 10 mg 20 mg BID 7,5 ou 15 mgmg ou 1c.(5 mL) desirop BID ouTID (max.QID si bien
QD(jusqu’à 30 mg QD si bien toléré)
QD (à adapterjusqu’à unmaximum de20 mg)
(peut être réduit à 2 mgQD si non toléré)
QD (au moins 1 h avant les repas ou avec l’estomac
QD
(dès la troisième semaine de QID si bien
toléré) vide) traitement)
Monographies de produit respectives; Hashim H et al, Drugs 2004;64(15):1643-1656.; Chapple CR et al. BJU Int. 2006:98(supplement 1);78-87.
ifé i
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NOUVELLES APPROCHES DANS LE TRAITEMENT DE L’HVNOUVELLES APPROCHES DANS LE TRAITEMENT DE L HV
AGONISTES DES RÉCEPTEURS ADRÉNERGIQUES (AR)3-ADRÉNERGIQUES (AR)
AlgorithmeAlgorithme ththéérapeutiquerapeutique suggérésuggéré pour pour ll’’HVHV
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Présentation des récepteurs bêtaPrésentation des récepteurs bêta--adrénergiquesadrénergiques
Récepteurs 1 Récepteurs 2 Récepteurs 3
Sit C t i M l li M l détSite Cœur et reins Muscle lisse bronchique et muscle utérin
Muscle détrusor et tissus adipeux
Fonction Cœur : Fréquence
cardiaque et force
Poumons : BronchodilatationUtérus :
Vessie : RelâchementAdipocytes :cardiaque et force
de contractionRein : Libération de rénine
Utérus : Relâchement
Adipocytes : Lipolyse
Pertinence clinique
Bêta-bloquantsex. : propranolol et métoprolol
Agonistes bêta2ex. : salbutamol et ritodrine
Agonistes bêta3ex. : mirabegronet solabegronet métoprolol ritodrine et solabegron
Présentation des récepteurs bêta-adrénergiquesg q
Agonistes des récepteursAgonistes des récepteursd é i (AR)d é i (AR)33--adrénergiques (AR)adrénergiques (AR)
Nouvelles options de traitement de l’HV
Les premiers traitements de l’HV à prise orale, dont le mode d’action se distingue de celuidont le mode d action se distingue de celui des agents antimuscariniques, lancés il y a 30 ans.30 a sMirabegron (Myrbetriq™)
est actuellement homologué au Canada, aux États-Unis, en g , ,Europe et au Japon
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Pourquoi cibler les récepteursPourquoi cibler les récepteursPourquoi cibler les récepteurs Pourquoi cibler les récepteurs 33-adrénergiques?-adrénergiques?
Agoniste des récepteurs 3-adrénergiques (AR) : R lâ h t d dét t ôlé l• Relâchement du détrusor, contrôlé par les récepteurs 3.
• Capacité d’étirement accrue du dôme de la pvessie, ce qui augmente la capacité de la vessie.
• La stimulation des récepteurs 3-adrénergiques (AR) ne perturbe pas le processus de miction.( ) p p p
Antimuscariniques : • L’activité des récepteurs cholinergiques estL activité des récepteurs cholinergiques est
inhibée, ce qui empêche la contraction du détrusor.
Mécanisme dMécanisme d’’action sur la vessieaction sur la vessieMécanisme dMécanisme d action sur la vessieaction sur la vessieSYMPATHIQUE (agoniste bêta)• Présent dans toute la vessie, de façon plus
d i d dô t i ddense au niveau du dôme et moins dense au niveau du trigone.
Antimuscariniques PARASYMPATHIQUE (anticholinergique)
(contraction)Ach
•Présent dans le « corps », le trigone et le col de la vessie.
Récepteur muscarinique M3
Yamaguchi O and Chapple CR. Neurourol and Uro 2007;6:752-756. Gras J. Drugs of Today 2012;48(1):25-32. Sacco E and Bientinesi R. Ther Adv Urol 2012;4(6):315-324. Tyagi P, Tyagi V, et Chancellor M. Expert Opin Drug Saf. 2011;10(2):287-
294. Hicks A, McCafferty GP, Riedel E et al. J Pharmacol Exp Ther 2007;323(1):202-209.
Répartition des récepteurs dans tout Répartition des récepteurs dans tout ll’’organismeorganisme
321Cœur Vasodilatation,
relâchement
Poumons Relâchement
Utérus Relâchement
Vessie
Tissus adipeux LipolyseRelâchement
Y et al. Br J Pharmacol. 1999;126:819-825; Rodriguez M et al. Molec Brain Res. 1995:29:369-375; Gauthier C et al. J Clin Invest. 1996;98:556-562; Anthony A, et al. Alimen Pharmacol Ther. 1998;12:519-525; dy M. et al. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:641-647; Trebicka J, et al. Hepatology. 2009;50:1924-1935; Revelli JP, et al. J Mol Endocrinal. 1993;10:193-197; Nomiya M et al. J Urol. 2003;170:649-653.
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ConclusionsConclusions
La vessie hyperactive est un problème très répandurépandu et coûteux et coûteux
Le diagnostic, le bilan et le traitement sont simples
L difi ti d t t t til l iéLa modification du comportement est utile, seule ou associée au traitement médicamenteux
Les anticholinergiquesanticholinergiques sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux
Le traitement combiné est le traitement le plus Le traitement combiné est le traitement le plus ffi l i h tiffi l i h tiefficace pour la vessie hyperactiveefficace pour la vessie hyperactive
T d d éd ti (%) d é i dTaux de de réduction (%) des épisodes d’incontinence après 8 semaines
S éTraitement médicamenteux seul
(N = 18)
Substitution par une thérapie comportementale
(N = 18)Valeur p
59 1 % 77 1 % 0,10959,1 % 77,1 % 0,109Thérapie comportementale
seule(N = 8)
Ajout du traitement médicamenteux
(N = 8)
Traitement édi t l
(N = 8) (N = 8)57,5 % 88,5 % 0,034
Ajout de la thérapiet t lmédicamenteux seul
(N = 27)comportementale
(N = 27)72,7 % 84,3 % 0,001
Burgio KL et coll. J Am Geriatr Soc. 2000;48:370-374.
Comparaison de l’efficacité du mirabegron avec ll d’ t it t ti h li i (178 CL 046)celle d’un traitement anticholinergique (178-CL-046)
Améliorations des symptômes de l’HV après 12 semaines
Le mirabegron a démontré des améliorations significatives des symptômes de l’HV, y compris de l’urgence mictionnelle.y p , y p g
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ConclusionsConclusions
Les nouvelles préparations à longue durée d’action peuvent être plus efficacesêtre plus efficaces
Les médicaments urosélectifs donnent de meilleurs résultats
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