Programme national FMC BPCO 2007- 2008 Campus BPCO auprès des médecins généralistes Fédération...
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Programme national FMC BPCO2007- 2008
Campus BPCOauprès des médecins généralistes
Fédération française de pneumologie
1
Vidéo :témoignage patient 1
Vidéo: double-cliquez sur le visage
Durée : 64 secondes
3
Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire
Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durantvingt-cinq ans ? Réponse : 40 %. (Løkke A. Thorax 2006;61:935-9)
En 1990, la BPCO était au 6e rang de la mortalité par maladie. À quel rang se situera-t-elle en 2030 ?
Réponse : en 2030, elle sera au 4e rang.(Murray JLC. Lancet 1997; 349:1498-504; Mathers CD. Plos Medicine 2006; 3)
Classez les pathologies suivantes : - BPCO oxygénodépendante,- sclérose latérale amyotrophique,- et angor,
d’après l’altération croissante de la qualité de vie qu’elles provoquent.
Réponse : en ordre croissant : angor, BPCO oxygénodépendante et sclérose latérale amyotrophique. (Bergner Med Care 1976)
4
Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire
Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalitédes malades atteints de BPCO suivantes :
- les causes respiratoires, - les causes cardiaques, - le cancer.
Réponse : en ordre décroissant : causes respiratoires, causes cardiaques, cancer (Wise et al. PATS 2006)
Les morbidités suivantes vous semblent-elles associées à la BPCO ? :
- anémie,- ostéoporose,- dépression,- dysfonctionnement musculaire,- dénutrition,- risque cardiovasculaire.
Réponse : toutes ces comorbidités sont bien associées à la BPCO. (Tze-Pin N et al. Arch Intern Med 2007. Soriano et al. Chest 2005, Bolton C et al. AJRCCM 2004. Sidney S et al. Chest 2005)
5
– Entité unique, peut être prévenue et traitée
– Limitation chronique des débits aériens.• Pour affirmer le diagnostic,
la fonction respiratoire doit être mesurée après bronchodilatateurs !
– Progressive
– Inflammation / aérocontaminants (tabac)
– Manifestations extrarespiratoires
La BPCO : définition (GOLD 2006)10
Mécanismesde l’obstruction bronchique
11
Fumée de cigarettePolluants
professionnels ou domestiques
Facteurs liés à l’hôteet mécanismesamplificateurs
Anti-protéinases
Protéinases
BPCOPathologie
Stress oxydatif
Anti-oxydants Inflammationpulmonaire
Mécanismesréparateurs
STADE CARACTERISTIQUES
0 : à risque symptômes chroniques : toux et/ou expectoration.
I : BPCO peu sévère VEMS/CVF inférieur à 70 %
VEMS supérieur ou égal à 80 % de la valeur prédite,Avec ou sans symptômes chroniques.
II : BPCO moyennement VEMS/CVF inférieur à 70 % sévère VEMS compris entre 30 et 80 % de la valeur prédite,
IIa : VEMS compris entre 50 et 80 %,IIb : VEMS compris entre 30 et 50 %.
Avec ou sans symptômes chroniques.
III :BPCO sévère VEMS/CVF inférieur à 30 %VEMS inférieur à 30 % de la valeur préditeOù VEMS inférieur à 50 % de la valeur prédite en présence:
d'insuffisance respiratoire Chronique, (pao2 inférieurs à 60mmhg)
Ou de signes cliniques satellite d’HTAP.
La BPCO constitue un problème de santé publique important
13
La BPCO en FrancePlan d’actions BPCO, 2005
Prévalence 5-10 % de la population adulte
Coût
3,5 milliards d’euros
(3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé)
Jusqu’à 4 000 euros par patient et par an
La moitié due aux hospitalisations
20 % des malades = 70 % des coûts
Impact100 000 hospitalisations
100 000 oxygénothérapies de longue durée
(la qualité de vie est très perturbée)
Décès 16 000 (3 fois les accidents de la route)
15
Causes de mortalité :place de la BPCO ?
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. Pneumonies
4. Diarrhées
5. Pathologies néonatales
6. BPCO
7. Tuberculose
8. Rougeole
Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11).
1990 20302002
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. Pneumonies
4. VIH-SIDA
5. BPCO
6. Pathologies néonatales
7. Diarrhées
8. Tuberculose
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. VIH-SIDA
4. BPCO
5. Pneumonies
6. Cancers (trachée / bronche / poumons)
7. Paludisme
8. Accidents de la voie publique
Projection
18
Handicap : place de la BPCO ?
1. Infections respiratoires basses
2. Diarrhées
3. Pathologies néonatales
4. Dépression unipolaire
5. Coronaropathies
6. Maladies neurovasculaires
7. Tuberculose
8. Rougeole
9. Accidents de la route
10. Maladies congénitales
11. Paludisme
12. BPCO
1. Coronaropathies
2. Dépression
3. Accidents de la route
4. Maladies neurovasculaires
5. BPCO
6. Infections respiratoires basses
7. Tuberculose
8. Guerres
9. Diarrhées
10. VIH
11. Pathologies néonatales
12. Maladies congénitales
1990 2020Projection
19
Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.
L’histoire naturelle de la BPCO
doit être appréhendée de manière globale,sur le long terme
fonction respiratoire (déclin, mesure)
mais aussi
qualité de vie
exacerbations
manifestations extrarespiratoires
décès
23
1
32
1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire.
2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette.3. Sujets ayant arrêté leur tabagisme.
(d’après Fletcher, 1977)
La fonction respiratoire s’altère progressivement
La vitesse du déclin est un facteur pronostique
L’histoire naturelle de la BPCOest connue
Invalidité sévère
Décès
Handicap
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BPCO et qualité de vie
Score global du SIP
Sclérose latérale amyotrophiqueLombalgie chronique rebelleBPCO oxygénodépendante
Lombalgie chroniqueDorsalgie chroniqueHandicapés moteurs
BPCO non oxygénodépendantePolyarthrite rhumatoïde
Dialyse au long coursHypothyroïdie
Maladie de CrohnAngor
Infarctus du myocardeRectocolite hémorragique
Obésité morbidePopulation généralePost-arrêt cardiaque
Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie
Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie
Bergner, Med Care 1976
0 5 10 15 20 25 30 35
Vidéo : double-cliquez sur le visageDurée : 8 secondes
25
BPCO
Exacerbations
Réductionde la
qualité de vie
Augmentation de la mortalité liée
aux hospitalisationspour exacerbations
Augmentationde l’utilisation
des ressources de santéet des coûts directs
Déclin accélérédu VEMS
Exacerbations
Deux objectifs : prévention et traitement précoce de la BPCO
30
À quelles exacerbations de BPCO
prescrivez-vous :
- une antibiothérapie ?
- une corticothérapie orale ?
Toutes ?
Critères particuliers ?
33
Prise en charge des exacerbationsen ambulatoire
Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs+/- antibiothérapie
(si expectoration purulente)
Réévaluer
AméliorationAbsence d’amélioration
Discuter corticothérapie orale(selon gravité / aggravation)
Réévaluer
Aggravation
Adresser à l’hôpitalDiagnostics différentiels : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques…(radio au moindre doute diagnostique ou en cas d’aggravation)
Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité
Corticothérapie orale à envisager si :- gravité clinique,
- VEMS de base < 50%
Poursuitedu traitement
puis diminution jusqu’auretour au traitement usuel
(réévaluer)
34
Comorbidités et BPCO
36
Comorbidités et BPCO
BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur :– le handicap– la survie
En effet,– les comorbidités aggravent le pronostic de la BPCO– la BPCO aggrave leur pronostic
Donc, pour une prise en charge optimale, – la présence d’une BPCO doit faire évoquer,
chercher et traiter les comorbidités…– et réciproquement
37
Si l’on vous dit que la BPCO
est souvent associée
à plusieurs maladies « extrarespiratoires »,
à quelles affections pensez-vous ?
38
dénutrition
perte et dysfonctionnement
musculaire
risque cardiovasculaire
dépression
ostéoporose
anémie
Il n’y a pas que les bronches !
39
Maladie secondaire
Maladie primaire
Dyspnée
Sédentarité
Déconditionnement
Aggravation dyspnée
Activitémaintenue
Amélioration dyspnée
Exercice
Réhabilitation
Le cercle vicieuxde déconditionnement
Ce n’est pas une fatalité !D’après Young, 1983.
41
De quoi meurentles patients atteints de BPCO ?
Étude Torch (875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %)
Wise et al. PATS 2006
De quoi meurent les BPCO ?
Inconnues7 %Autres
10 %
Cancers21 %
Causes cardiaques27 %
Causes respiratoires35 %
De quoi meurent les patients BPCO ?
43
Il existe des facteurs de risqueidentifiés
45
BPCO :les facteurs de risque
sont bien identifiés
Le plus important est bien sûr le tabac(au moins 80 % des BPCO lui sont liées)
Le risque augmente avec l’âge(vieillissement de la population)
Des facteurs professionnels, domestiques
et environnementaux peuvent être impliqués(en progression)
46
Pourquoi traiter la BPCO?Qu’en attendez vous?
50
Les objectifs de la prise en charge
• Prévenir l’aggravation
• Soulager les symptômes
• Améliorer la tolérance à l’exercice
• Améliorer la qualité de vie
• Prévenir et traiter • les exacerbations• les autres complications
• Réduire la mortalité
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Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ?
Quelles sont les indications :
- des vaccins ?
- des bronchodilatateurs ?
- des corticostéroïdes inhalés ?
- de la réhabilitation respiratoire ?
53
Prise en charge thérapeutique
À risque I : légère
VEMS > 80 %
II : modérée
VEMS : 50-80 %
III : sévère
VEMS : 30-50 %
IV : très sévère
VEMS < 30 %
Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)
Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale
+ bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ bronchodilatateur à longue durée d’action
+ réhabilitation+ corticoïde inhalé
associé à un bêta-2-agonistede longue durée d’actionsi exacerbations répétées
- ± OLDsi insuffisance
respiratoire- Envisager les
traitements chirurgicaux
54
À votre avis, quand on parle de
« réhabilitation respiratoire » :
- de quoi s’agit-il ?
- quels en sont les bénéfices ?
55
La réhabilitation :vous pouvez le faire !
Facile : Réentraînement à l’effort spécifique :
– des muscles respiratoires,– des muscles périphériques,– gymnastique générale.
Kinésithérapie respiratoire
Difficile : Aide à l’arrêt du tabac Éducation thérapeutique Prise en charge psychosociale Diététique
Avec l’aide de qui ? Pneumologue Kinésithérapeute Infirmier(e) Professeur EPS Psychologue Diététicienne Associations de patients Clubs de loisirs Associations Famille, etc.
Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet…Réseaux +++
La réhabilitation, ça marche !
56
Les moyens de détection précocessont simples
et faciles à mettre en œuvre
60
Détection précoce de la BPCO :c’est votre rôle !
La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations
souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de
motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète
– en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile
61
Dans votre pratique quotidienne,sur quoi vous fondez-vous le plus souvent
pour évoquer une BPCO :
- facteurs de risque ?- symptômes ?
- examen physique ?- débit de pointe (peak flow)
- autre ?
64
Diagnosticne vous fiez pas à la dyspnée :
valeur prédictive faible !
EVA
VE
MS
(%)
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
EVA
VE
MS
(%)
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Score de dyspnée
Très mauvaise corrélation
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Des mesures simples de détection
sont disponibles
embout
adaptateur
Emboutavec valve multidirectionnelle
Vert : VEMS/VEM6 > 0,8
Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8
Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7
a priori, pas d’obstruction bronchique
bilan spécialisé nécessaire sifacteurs de risque ou symptômes
bilan spécialisé indispensable
69
D’autres appareils sont disponibles
…
70
Chez qui faut-il chercher une BPCO ?
CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellementAVEC ou SANS bronchite chronique,
dyspnée, « bronchites » répétées
Minispiromètre électronique
SpirométrieEFR
VEMS/CV < 0,7 ?Sévérité : VEMS
VEMS/VEM6 < 0,8
Ce qu’il ne faut pas faire :attendre les symptômes ou se fonder sur le DEP
médecin généraliste
pneumologuemédecin généraliste
71
Détection précoce de la BPCO :c’est notre rôle !
La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations
souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO doit constituer un argument de
motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète
– en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile
79
CONCLUSION
Il est important de détecter précocement une BPCO
• BPCO = maladie de « soins primaires »
vous devez vous l’approprier...
sans vous, pas de progression du dépistage
• Ne banalisez pas la BPCO
• N’oubliez surtout pas : il n’est pas nécessaire de « tousser-cracher » pour avoir une BPCO
81