Difficultés persistantes d’accèsaux traitements l’hépatite C
Faut-il proposer une transplantation précoce dans l’hépatite alcoolique?
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Transcript of Faut-il proposer une transplantation précoce dans l’hépatite alcoolique?
Faut-il proposer une transplantation précoce dans
l’hépatite alcoolique?
SynthèseAlexandre LouvetJournées de DES
Rouen 30 mars 2012
Le sevrage améliore la fonction hépatique…
Veldt et al. J Hepatol 2002
Encore faut-il pouvoir l’obtenir…
Analyse de survie chez les patients avec score de Lille >0,75
Survie médiane: 35 jours
0
25
50
75
100
0 35 70 100 135 170 200
Temps en jours
Sur
vie
(%)
15,6±6,4%
La règle des 6 mois
Abstinence < 6 mois
Abstinence > 6 mois
Patients abstinents après TH 17 121
Patients non abstinents après TH
12 17
Total 29 138
58,6% de patients non abstinents avant TH l’étaient après
DiMartini et al. Liver Transpl 2006Foster et al. Hepatology 1997
La règle des 6 mois
• Etude multicentrique française• Patients transplantés pour cirrhose alcoolique avec alcoolémie
positive au moment de la transplantation• 42 patients, appariés à 84 patients avec cirrhose alcoolique• Pas de différence en termes de procédure chirurgicale, de
fonctionnement du greffon, de survie à 5 ans 85,8% contre 81,7. (Mais plus de rejet dans le groupe Alcool+)
• Rechute d’alcool: 52,5 % contre 33,8, p=0,004, plus rapide dans le groupe Alcool+: 11 mois contre 21,4, p=0,03)
Altwegg et al. EASL 2009
Transplantation et HAA résistant au traitement médical
Mathurin et al. N Engl J Med 2011
Ces résultats sont-ils vraiment confirmés?
Tome et al. J Hepatol 2002Wells et al. Liver Transpl 2007
Etudes rétrospectivesLe diagnostic d’HAA était basé sur l’histologie de l’explant…
Avaient-ils tous une « vraie » hépatite alcoolique?
Severe ASH or not severe ASH?
Wells et al. Liver Transpl 2007
Survie comparée aux patients sans HAA
Transplantation pour cirrhose alcoolique
Transplantation pour hépatite alcoolique
Singal et al. Hepatology 2011
p=0,90
Survie du patient
HAA… et HAA
• La confirmation du diagnostic est impérative• Les lésions hépatiques ne sont pas spécifiques
à 100%, et peuvent persister après sevrage• Il est impératif de dater l’ictère• L’évolution d’un patient avec hépatite alcoolique
n’est pas celle d’un patient avec cirrhose décompensée
Don d’organe et société
Neuberger et al. BMJ 1998
Alcoolisme: maladie auto-infligée?
Stickel et Hampe Gut 2012
Les hispaniques sont plus susceptibles de développer une MAF que les blancs ou les noirs
La prévalence de la cirrhose alcoolique est plus importante chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes
L’héritabilité d’une dépendance à l’alcool est de l’ordre de 50% chez les jumeaux
Les gènes intervenant dans le métabolisme du GABA semblent impliqués
Alcoolisme: maladie auto-infligée?
• Cirrhose dysmétabolique et obésité• Hépatite C et toxicomanie• Hépatite B et rapports sexuels non protégés• Hépatite fulminante et tentative de suicide• …
Peut-on prédire la récidive?
Groupe 1: Pas de rechuteGroupe 2: Consommation occasionnelleGroupe 3: Rechute précoce, augmentation puis diminutionGroupe 4: Rechute décalée avec usage modéréGroupe 5: Rechute précoce, rapidement vers une consommation massive
DiMartini et al. Am J Transpl 2010
Peut-on prédire la récidive?
Groupe 1: Pas de rechuteGroupe 2: Consommation occasionnelleGroupe 3: Rechute précoce, augmentation puis diminutionGroupe 4: Rechute décalée avec usage modéréGroupe 5: Rechute précoce, rapidement vers une consommation massive
DiMartini et al. Am J Transpl 2010
Peut-on prédire la récidive?
Foster et al. Hepatology 1997
Patient
Proches
Consensus
Equipe soignante, hépatologues juniors
AlcoologueHépatologues seniors
Equipe chirurgicale et anesthésique
Processus de sélection
PHRC 2011
• Critère de jugement principal: Non-infériorité de la rechute dans le groupe de patients transplantés selon la procédure accélérée
• Critères de jugement secondaires: – Bénéfice de survie chez les patients transplantés pour
HAA– Reproductibilité de l’algorithme de sélection
Questions non résolues• L’entourage a une place prépondérante dans la décision.
Est-ce éthique?• Que proposer à un patient encéphalopathe
ininterrogeable?• Comment considérer la rechute d’alcool après une
abstinence de 10 ans?• Est-il éthique de ne proposer la transplantation qu’aux
patients n’ayant jamais eu de décompensation hépatique?
Pour conclure…• Les patients non répondeurs au traitement médical ont une
mauvaise survie à 6 mois et aucun autre traitement médical n’est validé dans cette situation
• Une stricte définition de la maladie hépatique est indispensable• Les résultats de l’étude pilote sont encourageants mais les
données à long terme ne sont pas disponibles• Il est impératif de valider ces résultats sur une cohorte plus
large de patients• L’impact de cette indication sur la liste de greffe doit être
réévalué• Le regard de la société sur le patient consommateur excessif
doit changer