Fator de Transferência (Capacidade de Difusão) Uma abordagem crítica J. ALBERTO NEDER Prof....
Transcript of Fator de Transferência (Capacidade de Difusão) Uma abordagem crítica J. ALBERTO NEDER Prof....
Fator de TransferênciaFator de Transferência(Capacidade de Difusão)(Capacidade de Difusão)
Uma abordagem crítica
J. ALBERTO NEDERJ. ALBERTO NEDERProf. Titular Livre DocenteProf. Titular Livre Docente
Disciplina de Pneumologia do Departamento de MedicinaDisciplina de Pneumologia do Departamento de MedicinaUNIFESPUNIFESP
DIFUSÃO
P1P1 P2P2
O casal KroghO casal Krogh
X
Haldane
SECREÇÃO GASOSA DIFUSÃO GASOSA
Fisiologia ClFisiologia Clíínica do Exercnica do Exercício - Teoria e Práticaício - Teoria e PráticaJA Neder & LE Nery, Artes Médicas:São Paulo, 2003JA Neder & LE Nery, Artes Médicas:São Paulo, 2003
OU SEJA, USAMOS O CO PORQUEÉ LIMITADO APENAS POR DIFUSÃO
DCO – MEDIDA DO TEMPO
VA resp única= diluiçãode gases inertes
ENTENDENDO O SIGNIFICADO DAS VARIÁVEIS
Eficiência de transferência por unidade= kCONúmero de unidades contribuindo= VA
DLCO ou TLCO= kCO x VA
KCO= DLCO/VA (0.8 x kCO)
VA NÃO É IGUAL A CPTCPT= VA + 150 (VD) + 350 (MISTURA INCOMPLETA)
Perda localizada de unidadesPneumonec-lobectomiaDestruição localConsolidação/colapsoInfiltrado localizado
Perda difusa de unidadesFibrose/Infiltrados difusosEdemaDoença vascular pulmonar
Expansão incompletaRestrição intra- ou extra-torácica
Obstrução ao fluxo aéreo
Perda de VA
DCO = kC0 x VAAyers, 1975
Difusão reduzida por queda VA
Perda de unidades por qualquer causa
Difusão reduzida por queda DCO/VA(unidades recebem gás, mas difusão baixa)
enfisema
obstrução vascular pulmonar
anemia
espessamento membrana alvéolo-capilar (ex. proteinose alveolar)
Difusão reduzida por queda VA
Perda de unidades por qualquer causa
Difusão reduzida por queda DCO/VA(unidades recebem gás, mas difusão baixa)
enfisema
obstrução vascular pulmonar
anemia
espessamento membrana alvéolo-capilar (ex. proteinose alveolar)
Relação entre DCO e DCO/VA
em indivíduos normaisRelação entre DCO e DCO/VA
em indivíduos normais
33 44 55 66 77 88 99
VA (liters)VA (liters)
2020
2525
3030
3535
4040
44
66
88
1010 DL
/VA
(ml/m
in/m
mH
g/L
)D
L/V
A (m
l/min
/mm
Hg
/L)D
LC
O (
ml/m
in/m
mH
g)
DL
CO
(m
l/min
/mm
Hg
) DLCODLCO
DL/VADL/VA
OU SEJA, QUANTO MENOR A VA (“MAIS DOENTE”)OU SEJA, QUANTO MENOR A VA (“MAIS DOENTE”)MAIOR A DLCO/VA !!MAIOR A DLCO/VA !!
PERDA DE VOLUMEALVEOLAR
DLCO DLCO/VOLUME ALVEOLAREXPANSÃO
INCOMPLETA
PERDA PARCIALDE UNIDADES
EXPANSÃOINCOMPLETA
PERDA PARCIALDE UNIDADES
Resposta da DLCO e da DLCO/VA
em pacientesResposta da DLCO e da DLCO/VA
em pacientes
PERDA DE VOLUMEALVEOLAR
DCO: efeitos Hb, COHb, PiO2DCO: efeitos Hb, COHb, PiO2
Hb 3 - 4% / g Hb
PiO2 0,35% / mmHg PiO2
COHb 1% / 1% COHb
Hb 3 - 4% / g Hb
PiO2 0,35% / mmHg PiO2
COHb 1% / 1% COHb
Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometriacom distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev
DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162%
a) Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VAb) Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivoc) Há doença vascular intra-parenquimatosad) Provável restrição extra-pulmonare) O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]
QUESTÃO 1
Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometriacom distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev
DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162%
a) Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VAb) Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivoc) Há doença vascular intra-parenquimatosad) Provável restrição extra-pulmonare) O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]
QUESTÃO 1
DCO na doençaDCO na doença
MembranaDestruição (enfisema)Enchimento alveolar
(pneumonia)Espessamento (fibrose, ICC)
SangueVolume capilar (embolia)Concentração Hb (anemia)
HeterogeneidadesVentilação/perfusão
MembranaDestruição (enfisema)Enchimento alveolar
(pneumonia)Espessamento (fibrose, ICC)
SangueVolume capilar (embolia)Concentração Hb (anemia)
HeterogeneidadesVentilação/perfusão
DCO - IndicaçõesDCO - Indicações Diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo aéreo
Detecção precoce da doença pulmonar intersticial
Diagnóstico diferencial de restrição de volume pulmonar
Avaliação de incapacidade em doenças intersticiais e DPOC
Acompanhamento de doenças intersticiais
Avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar
Diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo aéreo
Detecção precoce da doença pulmonar intersticial
Diagnóstico diferencial de restrição de volume pulmonar
Avaliação de incapacidade em doenças intersticiais e DPOC
Acompanhamento de doenças intersticiais
Avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar
Difusão em doenças parenquimatosas difusas -Diagnóstico
Difusão em doenças parenquimatosas difusas -Diagnóstico
Teste mais sensível– 44 casos com DPI e RX normal
• DCO reduzida 73%• CV reduzida 57%• CPT reduzida 16%
Epler, 1978
Valores normais não excluem DPI– Na FPI anormal > 90% dos casos– Na sarcoidose declina com estágios, mas pode ser
anormal no estágio I– Mais alterada nas doenças fibrosantes X
granulomatosas
Teste mais sensível– 44 casos com DPI e RX normal
• DCO reduzida 73%• CV reduzida 57%• CPT reduzida 16%
Epler, 1978
Valores normais não excluem DPI– Na FPI anormal > 90% dos casos– Na sarcoidose declina com estágios, mas pode ser
anormal no estágio I– Mais alterada nas doenças fibrosantes X
granulomatosas
Correlação entre extensão da fibrose e escore funcional na FPI
Hansell. Eur Radiol 2001
Sintomas - dispnéia esforço e tosse
Alterações radiológicas e tomográficas
Variação funcional10% ou mais na CPT ou CV (ou no mínimo 200 ml)15% ou mais DCO (ou no mínimo 3 ml/min/mmHg)4% na SatO2 ou 4 mmHg na PaO2
Monitorização – FPI
Chest. 2008 Dec;134(6):1265-70
DCO em DPOCDCO em DPOC
Reflete a extensão do enfisema
Correlação direta com sobrevida quando O2 é usado
Marcador razoável para troca gasosa anormal com exercício
Preditor razoável da limitação de exercício
Indicador de maior declínio funcional
Reflete a extensão do enfisema
Correlação direta com sobrevida quando O2 é usado
Marcador razoável para troca gasosa anormal com exercício
Preditor razoável da limitação de exercício
Indicador de maior declínio funcional
Genevois, AJRCCM 1996; 154:190Genevois, AJRCCM 1996; 154:190
77
320320280280240240200200160160120120
66
55
44
33
22
11
00
r = -0.72p < 0.001r = -0.72p < 0.001
Normal CLE PLE
Normal CLE PLE
Mean Interwall Distance (m)Mean Interwall Distance (m)
DL
CO/V
A (
ml/
min
/mm
Hg)
DL
CO/V
A (
ml/
min
/mm
Hg)
DCO em DPOCDCO em DPOC
emphysema extent (%)= 38.5 + 0.30 x FRC
- 0.30 x FEF50/FIF50 - 0.24 x Dlco/VA - 0.26 x FEVi/FVC (R2 = 0.71, p 0.001)
Chest 2004;125;1714-1718
DCO e AsmaDCO e Asma
A DCO separa asmáticos com obstrução irreversível de DPOC
Boulet, 1998 Indicações DCO
– Pacientes idosos, fumantes ou expostos a gases ou fumaças ou partículas
– Obstrução irreversível– Suspeita de asma ocupacional e
fumantes
A DCO separa asmáticos com obstrução irreversível de DPOC
Boulet, 1998 Indicações DCO
– Pacientes idosos, fumantes ou expostos a gases ou fumaças ou partículas
– Obstrução irreversível– Suspeita de asma ocupacional e
fumantes
Doença pulmonar bolhosaIndicação cirúrgica
Doença pulmonar bolhosaIndicação cirúrgica
Dispnéia significativa
Bolhas ocupando > 50% do HMT
CRF Plet – CRF diluição > 1 L
DCO/VA normal ou alteração leve
Compressão parenquimatosa
Dispnéia significativa
Bolhas ocupando > 50% do HMT
CRF Plet – CRF diluição > 1 L
DCO/VA normal ou alteração leve
Compressão parenquimatosa
DCO reduzida e volumes pulmonares normais
DCO reduzida e volumes pulmonares normais
Enfisema associada a fibrose pulmonar
Doença vascular pulmonar
Histiocitose X
Linfangioleiomiomatose
Enfisema associada a fibrose pulmonar
Doença vascular pulmonar
Histiocitose X
Linfangioleiomiomatose
DCO e pré-operatórioDCO e pré-operatório
A utilidade da DCO em prever complicações pós-operatórias após ressecção pulmonar tem sido extensamente avaliada. O valor preditivo é elevado.
Ferguson, 1988Marshall, 1993Wang, 1999Markos, 1989
Na cirurgia redutora de volume valores abaixo de 25 – 30% se associam com mortalidade ou internação prolongada
Keenan, 1996Geddes, 2000
A utilidade da DCO em prever complicações pós-operatórias após ressecção pulmonar tem sido extensamente avaliada. O valor preditivo é elevado.
Ferguson, 1988Marshall, 1993Wang, 1999Markos, 1989
Na cirurgia redutora de volume valores abaixo de 25 – 30% se associam com mortalidade ou internação prolongada
Keenan, 1996Geddes, 2000
Diffusing Capacity Predicts Morbidity After Lung Resection in Patients Without Obstructive Lung Disease
The Annals of Thoracic Surgery
85(4),2008:1158-1165
DCO
INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
RestriçãoNormal Obstrução
HbVascular
Intersticial ?
IntersticialHipertensão Pulm
EnfisemaBronquiec
BronquiolitesHistiocitose X
Linfangio
DCO
DCO
Sarco, Pbmicose ICC, HP
Combinado
Policitemia, Obesidade, Asma, HemorragiaShunt esq-direita, ICC leve, exercicio
ESPIRO/VOLUMES
DLCO/VA
INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
SEM OBSTRUÇÃO COM OBSTRUÇÃO
FibroseHP
VasculitesShunt intra-pulm
ICCEdema
EnfisemaBronquiec
BronquiolitesHistiocitose X
Linfangio
ESPIRO/VOLUMES
INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
PERDA LOCALIZADADE UNIDADES
DLCO/VA
EXPANSÃO ALVEOLARINCOMPLETA
HEMORRAGIAALVEOLAR
AUMENTO DO VOLUMESANG PULMONAR
QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos
VEF1/CV CV
%
DLCO
%
DLCO /VA
%
VA
%
0,60 57 66 105 64
A) EnfisemaB) AsmaC) Artrite reumatóideD) VasculiteE) Carboxihemoglobinemia
QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos
VEF1/CV CV
%
DLCO
%
DLCO /VA
%
VA
%
0,60 57 66 105 64
A) EnfisemaB) AsmaC) Artrite reumatóideD) VasculiteE) Carboxihemoglobinemia
QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos
VEF1/CV CV
%
DLCO
%
DLCO /VA
%
VA
%
0,78 45 42 145 31
A) AsmaB) VasculiteC) AsbestoseD) AnemiaE) LES (“shrinking lung”)
QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos
VEF1/CV CV
%
DLCO
%
DLCO /VA
%
VA
%
0,78 45 42 145 31
A) AsmaB) VasculiteC) AsbestoseD) AnemiaE) LES (“shrinking lung”)
SO CLOSE, SO FAR AWAY....