EXTRUSÃO ORTODÔNTICA LENTA COM FINALIDADE...
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AKEMI ELISABETE TAMURA EXTRUSÃO ORTODÔNTICA LENTA COM FINALIDADE DE GANHO ÓSSEO PARA REABILITAÇÃO COM IMPLANTE DENTÁRIO CURITIBA 2009
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AKEMI ELISABETE TAMURA
EXTRUSÃO ORTODÔNTICA LENTA COM FINALIDADE DE GANHO
ÓSSEO PARA REABILITAÇÃO COM IMPLANTE DENTÁRIO
CURITIBA
2009
Akemi Elisabete Tamura
Extrusão Ortodôntica Lenta com Finalidade de Ganho Ósseo para
Reabilitação com Implante Dentário
Curitiba
2009
Monografia apresentada ao curso de
Especialização em Ortodontia da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito
para a obtenção do título de especialista.
Área de concentração: Ortodontia
Orientadora: Profa. Dra. Ana Cláudia Moreira
Melo
DEDICATÓRIA
Aos meus familiares que sempre me incentivaram na minha formação
profissional e pessoal.
Aos colegas do curso, pelo companheirismo e amizade.
Aos mestres, por todo conhecimento e experiência que foram passados ao
longo deste curso, em especial à Profa. Ana Cláudia Moreira Melo, que me orientou,
apoiando-me nas minhas dificuldades com muita dedicação.
Tamura AE. Extrusão ortodôntica lenta com finalidade de ganho ósseo para
reabilitação com implante dentário [Monografia]. Curitiba: Curso de
Especialização de Ortodontia da Universidade Tuiuti do Paraná; 2009.
RESUMO
Na clínica ortodôntica, pacientes adultos são cada vez mais comuns e para
que esse tratamento seja realizado com sucesso, é essencial um planejamento
multidisciplinar. Em dentes com doença periodontal avançada e com extração
indicada, uma opção de tratamento é a extrusão ortodôntica lenta, para o
desenvolvimento da gengiva e osso. O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura
sobre a extrusão ortodôntica lenta com finalidade de ganho ósseo para reabilitação
com implante dentário, considerando indicações, contra indicações e aspectos
mecânicos da técnica que será ilustrada por meio de um caso clínico. Este
procedimento é indicado para dentes sem lesão periapical endodôntica, com perda
parcial de osso e quando a estética é um fator determinante. Em relação à mecânica
aplicada para a extrusão ortodôntica, várias são as possibilidades em termos de
aparatologia ortodôntica, contudo é consenso que a força aplicada deve ser leve, de
25 a 30g. Ainda, na extrusão lenta, além da formação óssea, a gengiva também
segue o movimento vertical da raiz, promovendo inclusive redução de profundidade
de bolsa. De acordo com a literatura revisada e com os resultados observados no
caso apresentado, pode ser concluído que a extrusão lenta é um procedimento
viável desde que bem planejado.
Tamura AE. Slowly orthodontic extrusion for bone increase to dental implant
rehabilitation [Monograph]. Curitiba: Curso de Especialização de Ortodontia da
Universidade Tuiuti do Paraná; 2009.
ABSTRACT
In orthodontic practice, adult patients are becoming even more frequent and to
have a successful approach it is essential a multidisciplinary treatment planning. In
teeth presenting advanced periodontal disease and periodontally lost, a treatment
option is orthodontic extrusion to gingival and bone development. The aim of this
study was a literature review about orthodontic extrusion for bone development and
dental implant placement, considering indications, non indications and mechanical
aspects of the technique that will be illustrated with a clinical report. This procedure is
indicated for teeth with no periapical lesion and partial bone deficiency and in esthetic
area. In relation to the applied mechanic for orthodontic extrusion, many are the
possibilities, but a general consent is the light force between 25 and 30 g.
Furthermore, during orthodontic extrusion, besides bone increase, the gingival tissue
also accompanies vertical movement of the roots, even reducing pocket depth.
According to the reviewed literature, and the observed results in the case presented,
it can be concluded that orthodontic extrusion is a viable procedure if carefully
planned.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................ 01
2. PROPOSIÇÃO ............................................................................... 03
3. REVISÃO DE LITERATURA .......................... ............................... 04
4. RELATO DE CASO CLÍNICO.......... ............... .............................. 18
5. DISCUSSÃO................................................................................... 22
6. CONCLUSÃO....................................... .......................................... 26
7. REFERÊNCIAS .............................................................................. 27
1. INTRODUÇÃO
Pacientes adultos são cada vez mais comuns na clínica ortodôntica e,
freqüentemente, apresentam perdas dentárias, dentes com comprometimento
periodontal, reabsorção do osso alveolar, entre outros problemas. Nesses pacientes
é essencial um planejamento multidisciplinar para que a ortodontia seja realizada de
forma a buscar um maior equilíbrio da oclusão previamente ao tratamento
reabilitador¹. Ainda, a busca cada vez maior dos pacientes pela estética tem
desafiado a odontologia a unir esforços para satisfazer o desejo dos pacientes,
contudo sem esquecer que a saúde ainda é o objetivo principal de qualquer
tratamento odontológico². Por outro lado, a reabilitação estética e funcional com a
utilização de próteses sobre implantes também requer esforços de vários
profissionais para que o planejamento da posição ideal dos implantes seja
alcançado³. Os fatores fundamentais para a realização de um plano de tratamento
ideal, é uma ótima oclusão associado com altura e largura do osso alveolar
adequada e o bom relacionamento das estruturas dentárias com a linha do sorriso4.
Em situações em áreas estéticas, nas quais há indicação de extração de
dentes periodontalmente comprometidos e sem lesão periapical endodôntica, uma
opção de tratamento é a extrusão ortodôntica para o desenvolvimento da gengiva e
osso na direção coronal antes da reabilitação com implantes dentários5,6. Tal
indicação se deve ao fato de que a extrusão ortodôntica, desde que bem controlada,
não envolve a perda óssea ou da sustentação periodontal, como ocorre geralmente
durante a extração e uma cirurgia de aumento de coroa que pode envolver a
recessão óssea na região dos dentes adjacentes7.
O movimento de extrusão de um dente envolve a aplicação de forças de tração
em toda a região do ligamento periodontal de forma a estimular a aposição óssea
marginal na crista óssea. A formação de osso novo deve-se à presença de coágulo
de sangue, preservação de osteoclastos e contato com tecido vivo8. Como o tecido
gengival está unido à raiz pelo tecido conjuntivo, a gengiva segue o movimento
vertical da raiz durante o processo de extrusão7. Quando a tensão é aplicada ao
ligamento periodontal, as fibras de feixes periodontais são alongadas e osteoblastos
são induzidos a depositar osso novo nas áreas de alvéolo, onde as conexões
periodontais existem. O mesmo efeito também é visto na altura do osso alveolar. Há
um grande potencial de redução na profundidade da bolsa e mudanças na
arquitetura do tecido mole e duro9.
Após a fase de extrusão, é seguido um período de estabilização, para
remodelamento ósseo, antes da extração do dente “condenado” para a instalação do
implante dentário. Dessa forma objetiva-se promover um aumento no volume ósseo,
reduzindo a necessidade de enxerto ósseo7.
Em função da importância e das dúvidas a respeito do tema acima descrito,
decidiu-se realizar uma revisão da literatura científica ilustrada por meio de um caso
clínico.
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura, considerando
indicações, contra indicações e aspectos mecânicos da técnica de extrusão
ortodôntica. A revisão de literatura será ilustrada por meio de um caso clínico.
3. REVISÃO DE LITERATURA
A fim de facilitar a leitura deste trabalho, a revisão de literatura foi dividida em
tópicos:
• Reações teciduais à extrusão ortodôntica
• Aspectos mecânicos da extrusão ortodôntica com finalidade de ganho
ósseo
3.1 Reações teciduais à extrusão ortodôntica
O conhecimento das reações teciduais responsáveis pela movimentação
dentária é essencial no desenvolvimento do tratamento ortodôntico e tem atraído a
atenção de pesquisadores há muitos anos10-12. O movimento dentário ocorre quando
uma força é aplicada e implica em resposta celular no ligamento periodontal e
remodelação no osso alveolar13,14. Dessa forma, o ligamento periodontal tem papel
fundamental para o início e regulação do processo de modelação e remodelação
óssea durante o movimento dentário, seja ele de origem fisiológica (migração
dentária) ou ortodôntica14.
Reitan10-12 publicou alguns trabalhos na década de 60, nos quais descreveu as
reações que ocorrem clinicamente e histologicamente durante a movimentação
ortodôntica. A reação tecidual depende do envolvimento anatômico e das variações
nas características do osso alveolar e tecido fibroso. Segundo o autor, na
movimentação dentária durante o período inicial, pode se observar vários estágios:
1. compressão gradual do ligamento periodontal (4 a 7 dias); 2. período de
hialinização, (4 a 5 dias); 3. período secundário durante o qual há principalmente
reabsorção direta do osso de forma que o dente sofre movimentação.
Conforme o dente se movimenta, o osso ao redor do alvéolo dentário sofre
remodelação, processo esse constituído por sítios de aposição e reabsorção14. No
sítio de reabsorção, osteoclastos removem a camada de osso fascicular, a linha de
cemento e formam cavidades no osso de suporte. Em seguida, uma nova linha de
cemento é formada registrando o limite exato da reabsorção. A partir daí,
fibroblastos iniciam a secreção de fibras colágenas e restabelecem a integridade do
feixe de fibras do ligamento periodontal e uma nova camada de matriz óssea é
formada. A falta de equilíbrio entre o processo de reabsorção e formação óssea no
lado da reabsorção, é o responsável pelo movimento dentário. Por outro lado, na
zona de aposição, a quantidade de osso depositado é equivalente àquela
reabsorvida no lado oposto. Aposição óssea ocorre na superfície entre o osso
fasciculado e o ligamento periodontal14.
A aplicação de carga mecânica é um fator regulatório importante na
homeostase do osso alveolar, com papel fundamental para a manutenção estrutural
do processo alveolar15. Assim, em pacientes com perda óssea, o tratamento
ortodôntico pode ser de extrema utilidade para melhorar a saúde periodontal, desde
que não haja doença ativa, já que osteoclastos são células resistentes e prosperam
em meio inflamatório16. Por outro lado, o componente osteogênico da resposta do
ligamento periodontal à força ortodôntica, envolve a diferenciação de células do
ligamento periodontal em osteoblastos16.
Polson et al17, em 1984 estudaram os efeitos do movimento dentário no nível
do tecido conjuntivo, quando associados com defeito periodontal intra-ósseo. O
estudo confirmou que a alteração substancial da morfologia óssea ocorreu após o
movimento dentário, no lado da tensão, mas estas alterações não foram
acompanhadas por nenhuma mudança no nível do tecido conjuntivo após aplicação
das forças ortodônticas. No lado da pressão, o desaparecimento do defeito ósseo
angular resultou no aparecimento de um nível mais coronal do osso alveolar. Exame
histológico revelou a presença de epitélio interposto entre o osso e a superfície
radicular. No lado da tensão, o desaparecimento do defeito ósseo angular foi
resultado do movimento de corpo do dente. A parede óssea do defeito angular não
acompanha o movimento do dente, devido a uma falta de fibras de inserção da
superfície radicular. Este desaparecimento transformou o defeito intra-ósseo em
uma bolsa supra-óssea.
van Venrooy e Yukna18, em 1985, estudaram em cães, o efeito do movimento
de extrusão ortodôntica em dentes com doença periodontal avançada. Foram
seccionadas as raízes dos primeiros pré-molares e apenas a raiz mesial foi utilizada
no experimento, sendo a raiz distal extraída. Cada um dos constituintes da amostra
foi seu próprio controle. No lado direito (controle), havia lesão periodontal induzida e
do lado esquerdo (experimental), lesão periodontal induzida seguida pela extrusão
ortodôntica. Antes de induzir a lesão, os animais exibiram uma leve gengivite com
bolsa de 2 mm ou menos no dente a ser tratado. A extensão da destruição
periodontal foi marcada pelo corte da raiz no nível mais apical da remoção do osso.
Um elástico de ligadura foi colocado ao redor de cada raiz no nível do osso para
prevenir reencaixe e perpetuar a lesão. Após 90 dias a ligadura foi removida para
verificar a natureza crônica e irreversível da lesão induzida. Depois de induzida e
mantida a lesão, foi observado perda de 1/3 a 1/2 do suporte periodontal original dos
dentes, sangramento na sondagem, eritema marginal e a profundidade da bolsa de
2 a 3 mm. A mobilidade foi classificada como de 0 a 1 em todos os dentes. A força
utilizada para a extrusão foi de 20 a 25 g, aplicada entre um gancho soldado em
segmento de fio e um gancho cimentado dentro do canal de cada raiz. Para delinear
a calcificação de tecidos, foi injetado intraperitonealmente Procion Brilhante
Vermelho H8BS, 5 dias antes de iniciar a extrusão. O movimento requereu de 14 a
21 dias, obtendo-se uma extrusão de 3 a 4 mm e aumento do grau de mobilidade de
1 para 3. Os dentes foram estabilizados por um período de 21 dias, mantendo o grau
de mobilidade entre ½ a 2, a profundidade da bolsa de no máximo 1mm e sem
sangramento na sondagem. Entretanto, nos dentes controle verificou-se aumento
da bolsa de 2 a 4 mm e sangramento. Radiograficamente não foi observada
mudança no nível ou forma da crista óssea alveolar ao redor do dente extruído. O
exame histológico indicou que o tecido marginal do grupo experimental era similar
ao do controle, exceto pela diminuição da profundidade do sulco e formação de um
colar de osso superior na crista óssea alveolar original, de aproximadamente metade
da distância da extrusão. Similarmente, a região apical apresentou uma faixa larga
de deposição óssea nova entre o ápice do dente e a parede alveolar original.
Berglundh et al19, em 1991, realizaram um estudo experimental a fim de
descrever a reação do tecido periodontal à extrusão ortodôntica quando combinada
com fibrotomia supracrestal. Cães com saúde periodontal foram usados no
experimento. Os segundos, terceiros e quartos pré-molares inferiores foram
obturados e seccionados. A raiz mesial de cada pré-molar foi selecionada como
grupo experimental, enquanto a raiz distal correspondente serviria como grupo
controle. Após quatro semanas, um dispositivo para extrusão foi instalado em ambos
os lados da mandíbula, de forma a gerar força de 5 a 10g reativada a cada 2
semanas durante o período de 8 semanas. No quadrante esquerdo da mandíbula,
as raízes mesiais foram expostas e submetidos a fibrotomia supracrestal. Este
procedimento foi repetido na unidade da raiz mesial a cada segunda semana
durante o período ativo. Após a extrusão das raízes, foi realizada contenção por um
período de 8 semanas. O resultado demonstrou que o processo de extrusão resultou
em 4 mm de deslocamento vertical e foi acompanhado pela recessão do tecido
periodontal e remodelamento, recessão da gengiva marginal, aumento na largura do
anexo gengival, perda mínima de tecido periodontal e deposição de tecido ósseo na
crista alveolar. Na extrusão ortodôntica combinada com fibrotomia supracrestal, o
deslocamento coronal foi mais evidente, mas a recessão da gengiva marginal e a
perda do tecido conjuntivo foi maior do que o movimento dentário sem fibrotomia. O
resultado da análise histológica confirmou o resultado clínico e revelou que a altura
do anexo supracrestal permaneceu estável durante o processo de extrusão.
Mantzikos e Shamus5,20, em 1997 e 1999, observaram as respostas
osteofisiológicas e dos tecidos moles, quando incisivos superiores, que
apresentavam defeito alveolar vertical e perda óssea horizontal maior que a metade
do comprimento da raiz ao longo das superfícies mesial e distal, foram submetidos a
extrusão ortodôntica com o objetivo de aumentar verticalmente a altura óssea
disponível, para posterior colocação do implante dentário. Os autores observaram
que quando o dente é submetido à extrusão ortodôntica, há redução da
profundidade de bolsa e o epitélio sulcular aparece na gengiva marginal coronal
(aspecto avermelhado), devido a uma eversão do revestimento da bolsa. A redução
da bolsa periodontal no tecido mole, ocorre como resultado do deslocamento coronal
do anexo dos feixes de fibras apicais do epitélio, causando uma porção substancial
da parede da bolsa. Durante a fase eruptiva, quando o ligamento periodontal
acomoda a posição alterada do dente, as principais fibras do ligamento periodontal
na área de tensão, funcionam como um mecanismo de acoplamento, para prender
as fibras de colágeno recentemente produzidas a outras fibras já existentes.
Conseqüentemente ocorre um sincronismo na criação da matriz óssea e no
processo de remodelamento do ligamento periodontal, que permite a movimentação
dentária e mantém a integridade do tecido circunjacente. O mecanismo inicial
envolve a estimulação de células mesenquimais indiferenciadas do ligamento
periodontal na diferenciação em osteoblastos. O mínimo de exigências teciduais
para a movimentação dentária é um sistema vascular intacto e o potencial das
células que sejam ligeiramente ativados. Tecido ósseo é formado na superfície
interna do alvéolo, diretamente adjacente ao ligamento. Os autores concluíram que,
se as fibras dos feixes são densas, a matriz é geralmente depositada ao longo do
estiramento dos feixes das fibras, resultando na formação de nova lamela. Quando
as fibras são delgadas, uma camada de matriz mais uniforme é formada ao longo da
superfície óssea.
Durante o período de reabsorção solapante, nenhuma atividade formativa
acontece no lado da tensão, a não ser o deslocamento secundário do dente. O
ligamento periodontal é comprimido e células livres das áreas hialinizadas são
desenvolvidas como resultado de isquemia localizada. A hialinização é causada pela
compressão excessiva do ligamento periodontal. Quando a reabsorção solapante for
alcançada, é removido o tecido hialinizado e o dente começa o deslocamento devido
ao espessamento do ligamento periodontal. Aposição pode começar no lado da
tensão, seguindo por uma hialinização ou a continuação do movimento dentário por
reabsorção direta da parede alveolar21,22. Após um período de latência de poucos
dias ou semanas, inclui-se um período de hialinização, ocorre extrusão lenta em
uma taxa de aproximadamente 1mm ou menos por semana. É importante manter a
constância da força entre as fases de extrusão e hialinização, caso contrário, o
movimento desejado não ocorrerá7.
Nozawa et al23, em 2003, relataram um caso clínico com indicação de
tratamento periodontal de um segundo pré-molar inferior esquerdo. Após iniciar o
tratamento periodontal, era observada profundidade de sondagem na face vestibular
do segundo pré-molar esquerdo inferior de 6 mm e na face lingual de 3 mm, a
espessura da gengiva queratinizada era de 1 mm e a mobilidade dentária grau 1. Foi
indicada cirurgia periodontal, da qual resultou uma severa reabsorção óssea e
defeitos ósseos angulares interproximais. Cinco meses após a cirurgia inicial, o
defeito ósseo angular interproximal estava aumentado e sete meses após a cirurgia
inicial, as profundidades de sondagem eram de 3 mm nas faces vestibular e lingual e
a mobilidade grau 2. Foi então proposta a extrusão ortodôntica do dente envolvido
após tratamento endodôntico. A mecânica proposta constou de colagem do braquete
do dente a ser extruído, apical em relação aos adjacentes. Além da força extrusiva,
foi aplicado torque vestibular de raiz. A posição do braquete era gradualmente
deslocada em direção apical e a porção vestibular da raiz exposta. Doze semanas
depois, radiografias mostraram 15 mm de extrusão do dente que foi estabilizado por
um período de 8 semanas por meio de fio de amarrilho. A distância entre a raiz e
osso era 3,5 mm em 12 semanas, e diminuiu para 1 mm em 20 semanas. Após a
extração, o defeito ósseo praticamente desapareceu, verificou-se a formação óssea
do ápice à direção coronal e nas regiões vestibular e lingual.
Lin et al24, em 2006, publicaram um caso clínico, no qual era observado defeito
gengival da papila interdental entre o incisivo central e lateral direito superior, com
severa destruição periodontal no terço cervical da superfície distal da raiz e com
uma reabsorção externa da raiz. A profundidade de sondagem era de 6 mm na
superfície distal do incisivo central e 4mm na superfície mesial do incisivo lateral. O
incisivo central foi considerado periodontalmente perdido. Devido à altura da linha do
sorriso e a fim de prevenir a reabsorção óssea e recessão gengival, foi decidido pela
extrusão ortodôntica do incisivo central. O objetivo da movimentação em reconstruir
a papila interdental, no nível da gengiva marginal é aumentar a largura da gengiva
queratinizada. Com uma força leve e contínua, após 8 semanas observou-se uma
extrusão de 2 a 2,5 mm do incisivo e um aumento de gengiva queratinizada. Depois
da extração, um implante dentário foi imediatamente instalado, com o diâmetro
similar ao do dente extraído, para reduzir a abertura entre a parede óssea e reduzir
o uso de membrana regenerativa, aumentando o sucesso da implantação.
A fim de determinar as diferenças na movimentação dentária quando em
maxila ou mandíbula, Deguchi et al25, em 2008, estudaram as propriedades
histomorfométricas do osso alveolar de ambos os maxilares durante o movimento
ortodôntico em cachorros. O estudo mostrou que na maxila a velocidade de
formação óssea é mais elevada do que na mandíbula. Uma razão para o movimento
dentário ser mais rápido na maxila é a sua cortical óssea delgada. Por outro lado, na
análise histomorfométrica, maior erosão da superfície óssea foi observada na maxila
se comparada a mandíbula. A taxa de aposição mineral e a superfície mineralizada,
aumentaram somente no lado da tensão em ambas as arcadas, em função do
movimento dentário.
3.2 Aspectos mecânicos da extrusão ortodôntica com finalidade de ganho
ósseo
De acordo com a literatura revisada, a extrusão ortodôntica é indicada nas
seguintes situações:
• para tratamento de lesão intra óssea ou subgengival de dentes entre a
junção cemento esmalte e o terço cervical da raiz (ex. cáries, fraturas
oblíquas e horizontais, perfuração causada por pino ), quando a estética for
um fator importante7;
• para o restabelecimento da largura biológica (espaço entre a crista óssea e
a base da bolsa), quando houver comprometimento com restaurações,
perfuração endodôntica ou reabsorção radicular externa26 ;
• para redução de defeito ósseo angular e bolsa periodontal isolada4;
• para manter ou restabelecer a integridade do rebordo alveolar com a
finalidade de instalação de implante dentário7.
Como contra indicações da extrusão ortodôntica podem ser citadas as
seguintes situações:
• anquilose e hipercimentose, onde o excesso de força pode causar intrusão
dos dentes de ancoragem7;
• fratura vertical de raiz7;
• em molares, onde a proximidade de raízes é maior7.
Uma dúvida freqüente ao se considerar a extrusão ortodôntica com finalidade
de ganho ósseo é a magnitude de força indicada. A força necessária para a extrusão
deve ser leve, de 25 a 30g, não excedendo mais que 30g, prevenindo a reabsorção
radicular extensa e anquilose. O tempo total para extrusão pode variar de uma a oito
semanas. A duração da mecânica vai depender da quantidade de extrusão
necessária e idade do paciente12.
Um importante parâmetro é a velocidade da movimentação dentária.
Potashnick e Rosenberg27, em 1982, sugeriram que a quantidade de força usada e a
velocidade do movimento determinam o resultado da movimentação dentária. Se a
força é elevada e o movimento do dente rápido, as alterações nos tecidos
circunjacentes são menores. Portanto, se a intenção é ganho ósseo, o movimento
deverá ser mais lento. Os autores evidenciam ainda que na presença de inflamação
periodontal, a movimentação ortodôntica contribui para o aumento do defeito ósseo.
Também em dentes posteriores, a extrusão ortodôntica não é indicada, devido ao
risco de exposição da furca.
Segundo Bondemark et al28, em 1997, para uma extrusão rápida de dente
uniradicular, a força necessária é de 50 a 240g. Este movimento está indicado em
casos onde a linha de fratura está posicionada abaixo da margem do osso alveolar,
no terço coronal ou se o fragmento da raiz for suficiente para suportar uma
restauração coronal com tratamento endodôntico. Na extrusão rápida, ocorre o
estiramento e a reorganização das fibras do ligamento, sem o remodelamento
ósseo, e para evitar recidiva, geralmente a fibrotomia supracrestal é executada para
que as fibras possam reorganizar na nova posição da raiz.
Mantzikos e Shamus9, em 1998, relataram o tratamento de uma paciente com
perda óssea horizontal generalizada e perda óssea vertical localizada com bolsa de
2 mm a 10 mm nos incisivos centrais superiores. O tratamento ortodôntico foi
iniciado no arco superior com braquetes colados de canino a canino e adaptação de
fio Twist Flex 0.0175”. Os braquetes dos incisivos centrais foram colados mais
cervicalmente para provocar a extrusão dos incisivos centrais. Após a instalação do
aparelho, o paciente retornava a cada 2 semanas para reduzir a borda incisal do
dente que começava a extruir, para controlar o processo inflamatório e monitorar o
progresso do movimento. Radiografias periapicais mensais foram tiradas para
observação. Foi observado durante a extrusão, um aspecto avermelhado na região
vestibular da gengiva, que era um epitélio sulcular não queratinizado evertido. Após
16 semanas os braquetes dos incisivos centrais foram reposicionados mais
apicalmente e um fio de níquel titânio 0.016” foi colocado e mantido por mais 8
semanas. Em seguida, os dentes foram estabilizados por um período de 4 a 6
meses, para permitir a própria reorganização do tecido mole e remodelação óssea.
Subsequentemente, os incisivos centrais foram extraídos e depois de 4 semanas
foram fixados os implantes.
Moreira et al29, em 2002, relataram um caso, em que a paciente apresentava
com doença periodontal avançada nos incisivos centrais superiores e primeiro molar
superior, e ausência de vários elementos dentários. Foi indicada a extrusão
ortodôntica lenta nestes dentes, por apresentarem 1/3 de remanescente ósseo
apical, tendo o cuidado para não movimentar os dentes adjacentes. O período entre
o início do tratamento e o seu término não ultrapassou 120 dias, com uma média de
90 dias para a reabilitação protética no local. O resultado apontou para o
crescimento ósseo, sem a necessidade de enxerto ósseo, melhorando o
posicionamento do implante dentário, tanto no aspecto axial como no seu
posicionamento cervical. O progresso do tratamento foi avaliado pelas radiografias
panorâmicas inicial, intermediárias e pós-tratamento.
Bach et al7, em 2004, citaram vários métodos utilizados para a técnica de
extrusão dentária. Uma das técnicas propostas foi a colocação de braquetes na
face vestibular do dente adjacente ao dente que foi indicado para a extrusão, numa
posição passiva que não causam nenhum movimento ortodôntico aos dentes de
ancoragem. No dente indicado para extrusão, o braquete foi posicionado mais
apicalmente. A diferença nas distâncias representava a extrusão desejada. Um
segmento de fio 0.016” de níquel titânio foi inserido nos braquetes. Os autores
sugerem que, se for desejado um movimento mais acentuado, um fio de aço
inoxidável (0.016”x 0.022”) seja inserido nos dentes adjacentes para sua
estabilização. Seguindo a extrusão, um segmento de fio de aço inoxidável (0.018”) é
introduzido por um período mínimo de contenção de 12 semanas. Este sistema pode
produzir movimento de 1mm por mês. Outra opção citada pelos autores consiste em
inserir um fio rígido de aço inoxidável (0.7mm), com um gancho soldado e o outro
gancho cimentado dentro do canal do dente que é submetido à extrusão. Por meio
de elástico em cadeia o mecanismo é ativado. O elástico deverá ser trocado a cada
2 semanas.
Moreira et al30, em 2005, avaliaram em humanos os aspectos clínicos e
radiográficos da neoformação do tecido ósseo alveolar em direção oclusal, em
portadores de doença periodontal avançada com prognóstico de exodontia, por meio
da extrusão ortodôntica. O registro da evolução do tratamento foi feito utilizando-se
radiografias panorâmicas. O resultado demonstrou neoformação óssea que variou
de 0 mm a 4,5 mm, num período de tempo de 49 a 244 dias, além de aumento da
largura da gengiva queratinizada e diminuição da bolsa periodontal. Em alguns dos
pacientes avaliados, a quantidade óssea neoformada não foi o suficiente,
necessitando de complementação com o enxerto ósseo. Os melhores resultados
teciduais gengivais e ósseos foram para aqueles dentes movidos em conjunto de
dois ou mais dentes.
Chambrone e Chambrone6, em 2005, relataram um caso com fratura vertical na
porção radicular ao nível da crista alveolar e bolsa de 4mm no incisivo lateral direito
superior. Foi decidido que a raiz deveria ser substituída por um implante dentário. O
tratamento ortodôntico foi iniciado no arco superior com arco passivo, no mesmo
plano horizontal, do primeiro pré-molar direito ao incisivo central esquerdo e
adaptação de fio de níquel titânio 0.016”. Um pino metálico e provisório foi colocado
na raiz para servir de apoio à movimentação. O braquete do incisivo lateral direito foi
posicionado mais apicalmente, no local da junção cemento-esmalte, e aplicada força
de aproximadamente 50g. Para evitar a intrusão dos dentes de ancoragem, um
segmento de fio de aço inoxidável 0.019” x 0.025” foi usado para estabilização. O
paciente retornou a cada 2 semanas, para desgaste da superfície incisal e
reposicionamento do braquete do incisivo lateral mais para cervical. Após 10
semanas, houve estabilização da movimentação por um período de 10 semanas.
Radiograficamente foi observada melhora na altura do osso alveolar. Em seguida à
extração, foi colocado o implante dentário.
Wang et al8, em 2005, relataram o caso de uma paciente com trauma no
incisivo central superior direito, que ocorreu seis meses antes do exame inicial. O
plano de tratamento inicial constou de endodontia e confecção de pino e coroa e
restauração final. Inicialmente, o dente permaneceu assintomático, contudo após a
realização dos exames de acompanhamento, a profundidade da bolsa havia
aumentado para 9 mm e foi observado processo infeccioso na região palatina do
dente. Ao exame clínico e radiográfico foi observada fratura na raiz e extração foi
recomendada para posterior colocação do implante dentário. A fim de se obter
melhor estética, foi indicada extrusão ortodôntica para o desenvolvimento dos
tecidos duro e mole. A extrusão foi executada com a colocação do braquete mais
apical em relação aos dentes adjacentes e após dois meses notou se a migração do
tecido mole. O dente foi movido coronalmente e quatro meses após, ambos os
tecidos duro e mole acompanharam o movimento. No entanto, radiograficamente
observou-se um granuloma na região apical, devido ao movimento ortodôntico, que
foi removido com uma incisão intrasulcular na face vestibular e palatina deste dente
e dos dentes adjacentes. Após a extração, foi executado o enxerto ósseo em
camadas para imitar a estrutura do próprio osso, facilitando a formação de tecido
ósseo. Segundo os autores, a correção do defeito ósseo, não permite apenas a
colocação do implante ideal, mas também promove um aspecto mais natural do
tecido mole, influenciando na anatomia da coroa e conseqüentemente, a estética.
De acordo com Ferrazzo et al 31 (2007), na extrusão lenta, o deslocamento do
dente varia de 0,5 mm a 1 mm com um período de repouso de 8 a 12 dias, e há
tendência da movimentação do tecido ósseo e gengival, pelo estiramento das fibras.
Por outro lado, no processo de extrusão rápida, o deslocamento varia de 2,0 mm a
3,0 mm e o período de repouso de 3 a 5 dias.
Contudo, segundo Wang et al8, a fibrotomia supracrestal não deve ser
executada quando a intenção é movimento lento para ganho ósseo, já que esse
procedimento acelera a movimentação dentária. Por fim, a realização ou não de
procedimento de fibrotomia associado à movimentação ortodôntica tem sido
amplamente considerada na literatura4,8,32.
4. RELATO DE CASO
Paciente B.L.A.A, gênero feminino, com 46 anos de idade, foi atendida pela
equipe de periodontia e implantodontia do ILAPEO e, depois de realizado o exame
clínico e radiográfico, foi sugerido a extração dos incisivos centrais e laterais
superiores e posteriormente a reabilitação com implante dentário, devido a grande
perda óssea e conseqüente mobilidade (Figura 1).
Em função da importância estética na região e pelo fato dos dentes, embora
periodontalmente comprometidos, não apresentarem lesão periapical e situação
gengival saudável, optou-se pela extrusão ortodôntica lenta para a formação óssea
e, posteriormente enxerto ósseo e instalação de implante dentário.
Figura 1 . Situação clínica e radiográfica inicial. A. Vista lateral do lado direito. B.
Vista frontal. C. Vista lateral do lado esquerdo. D. Radiografia periapical do lado
direito. E. Radiografia periapical do lado esquerdo.
A B C
D E E
A mecânica proposta constou de colagem dos braquetes dos incisivos mais
para cervical (0,5mm), em comparação com os dentes adjacentes. Um fio de arco
NiTi .014” foi inserido nos braquetes, para promover uma força extrusiva leve e
contínua, e um arco com fio de aço inoxidável .019 ”x .025” passivo com bypass da
região dos incisivos a serem extruídos, foi sobreposto a fim de evitar a ação de força
de reação no segmento de ancoragem. O braquete do incisivo central do lado
esquerdo foi colado apenas por razões estéticas, mas em nenhum momento foi
aplicada força diretamente sobre ele em função do nível de perda óssea observado.
A paciente retornava a cada 4 semanas para a ativação. A cada consulta os
braquetes dos incisivos eram recolados 0,5 mm a mais na direção cervical, ou em
algumas situações o fio de Niti foi apoiado sobre a base cervical do braquete a fim
de gerar a força extrusiva (Figura 2). Conforme a extrusão, a incisal dos incisivos foi
desgastada para permitir a movimentação. No caso apresentado não foi realizada a
mensuração mensal da força aplicada.
Figura 2 . A e B. Mecânica aplicada.
A
B
BB
Após 3 meses, notou-se radiograficamente, uma linha radiopaca ao redor da
raiz do incisivo central direito, indicando formação óssea e espessamento do
ligamento periodontal na porção apical do incisivo lateral direito (Figura 3). Nesse
momento também já podia ser observada diminuição na mobilidade clínica do
incisivo lateral do lado direito.
Figura 3 . A e B. Radiografias periapicais após 3 meses de início da aplicação da
força.
Sete meses após o início do tratamento, num primeiro instante, a equipe de
Implantodontia decidiu pela extração dos incisivos centrais direito e esquerdo e
incisivo lateral esquerdo, e instalação imediata do implante dentário. No entanto,
posteriormente, a mesma equipe optou por continuar o movimento de extrusão. No
planejamento inicial, o incisivo lateral direito foi considerado um dente “condenado”
pela sua perda óssea e conseqüente mobilidade, mas durante o processo de
extrusão não havia mais a mobilidade, sendo assim, foi considerado
periodontalmente viável.
A B
Na fase atual (Figuras 4 e 5), o movimento está sendo realizado de acordo
com a mecânica inicial, e será mantido até a extrusão completa do alvéolo dentário.
Figura 4 . Situação clínica após 10 meses do início da movimentação.
Figura 5 . A e B. Radiografias periapicais após 10 meses do início da movimentação.
A B
5. DISCUSSÃO
Em dentes em áreas estéticas e com grande perda óssea vertical,
periodontalmente condenados, onde a formação e manutenção do tecido duro e
tecido mole são essenciais para a reabilitação com implantes dentários, uma opção
de tratamento é a extrusão ortodôntica 5-7,9,20,26,27.
A extrusão ortodôntica é indicada nas seguintes situações: para tratamento de
lesão intra óssea ou subgengival de dentes entre a junção cemento esmalte e o
terço cervical da raiz7; para o restabelecimento da largura biológica26; para redução
de defeito ósseo angular e bolsa periodontal isolada4 e para manter ou restabelecer
a integridade do rebordo alveolar com a finalidade de instalação de implante
dentário7.
Como contra indicações da extrusão ortodôntica podem ser citadas as
seguintes situações: anquilose e hipercimentose7; fratura vertical de raiz7 e em
molares, onde a proximidade de raízes é maior7.
Segundo Roberts16 e Potashnick e Rosenberg27, em pacientes com perda
óssea, o tratamento ortodôntico pode melhorar a saúde periodontal, desde que não
haja doença ativa. Na presença de inflamação periodontal, a movimentação
ortodôntica contribui para o aumento do defeito ósseo15.
A magnitude da força aplicada é essencial para o sucesso do tratamento. De
acordo com Reitan12, para uma extrusão lenta deve ser utilizada entre 25 a 30g para
que seja obtida a formação de novo osso. Por outro lado, Bondemark et al28 indicam
de 50 a 240 g de força para extrusão rápida de dente uniradicular. Se a quantidade
de força é maior, mais rapidamente o dente é extruído para fora do alvéolo, porém
sem apresentar ganho ósseo27.
Diferentes quantidades de movimentação têm sido relatadas na literatura.
Nozawa et al23 em seu estudo, observaram que após 12 semanas do início da
extrusão ortodôntica, o dente extruiu 15 mm e seguindo um período de estabilização
de 8 semanas, a distância entre a raiz e osso era de 3,5 mm. Para Lin et al24, uma
extrusão ortodôntica foi realizada com força leve e contínua e, depois de 8 semanas
observou-se uma extrusão de 2 a 2,5 mm. Segundo van Venrooy e Yukna18 em seu
estudo, foi utilizada uma força para extrusão ortodôntica de 20 a 25 g, obtendo-se
uma extrusão de 3 a 4 mm em 14 a 21 dias, seguindo um período de estabilização
de 21 dias. Berglundh et al19, realizaram o procedimento de extrusão ortodôntica
com uma força de 5 a 10 g e reativada a cada 2 semanas durante o período de 8
semanas, que resultou em 4 mm de deslocamento vertical e seguindo uma
contenção de 8 semanas.
Moreira et al29, em seu estudo afirmou que o período entre o início do
tratamento de extrusão ortodôntica e seu término, não deve ultrapassar 120 dias.
Porém, em outro estudo dos mesmos autores, foi relatado que o tempo de
tratamento foi de 49 a 244 dias com neoformação óssea de 0 mm a 4,5 mm30.
Segundo Ferrazzo et al31, na extrusão lenta, os movimentos ativos são de 0,5
mm a 1,0 mm com um período de repouso de 8 a 12 dias. Na extrusão rápida, os
movimentos ativos são de 2,0 mm a 3,0 mm e o período de repouso de 3 a 5 dias.
A resposta do tecido periodontal à movimentação também tem sido avaliada.
O movimento dentário ocorre quando uma força é aplicada e implica em resposta
celular no ligamento periodontal e remodelação no osso alveolar13,14. A reação
tecidual depende do envolvimento anatômico e das variações nas características do
osso alveolar e tecido fibroso10,11,12. Segundo Polson et al17, após a aplicação das
forças ortodônticas, no lado da tensão não houve mudança no nível do tecido
conjuntivo e no lado da pressão, o desaparecimento do defeito ósseo angular
resultou no aparecimento de um nível mais coronal do osso alveolar. Para
Melsen21,22 nenhuma atividade formativa acontece no lado da tensão, acontece
somente o deslocamento secundário do dente. Segundo Mantzikos e Shamus5,20,
quando o dente é movido na extrusão ortodôntica, na presença de bolsa periodontal,
parece mover-se coronalmente antes da gengiva marginal, assim, a profundidade da
bolsa é reduzida e o epitélio sulcular aparece na gengiva marginal coronal, devido a
uma eversão do revestimento da bolsa.
Segundo van Venrooy e Yukna18, após a extrusão ortodôntica, o aparelho de
inserção continua intacto com todos os componentes, mas encontrou-se um
espessamento do ligamento periodontal, a largura do cemento maior e aumento na
altura óssea na área da crista. A erupção forçada também pode ser usada para
corrigir um defeito na papila interdental, conseqüência de uma severa destruição
periodontal, e aumentar a largura da gengiva livre5,9,20,24.
Deguchi et al25 confirmou em seu estudo que a taxa de formação óssea é maior
na maxila do que na mandíbula, devido a sua cortical óssea ser mais delgada e a
taxa de reabsorção óssea é maior na região, porém, uma maior erosão da superfície
óssea foi observada.
Rinaldi32 e Smidt et al4, concordam que a extrusão ortodôntica combinada com
fibrotomia supracrestal, auxilia na movimentação dentária sem nenhuma mudança
ao redor dos tecidos duro e mole. O procedimento não resulta em dano ao
periodonto, nem alteração da profundidade do sulco ao redor dos dentes. Ao
contrário, Berglundh et al19 em seus estudos, demonstraram que a extrusão
ortodôntica combinada com a fibrotomia supracrestal, resultou em um maior
deslocamento coronal do dente, mas também, observou-se uma recessão da
gengiva marginal e extensa perda do tecido conjuntivo. Para Wang et al8, se o
procedimento de extrusão ortodôntica é sugerido para o desenvolvimento dos
tecidos duro e mole, a fibrotomia supracrestal não deve ser executada.
No caso clínico apresentado, a mecânica proposta constou de colagem dos
braquetes do incisivo central superior direito e dos incisivos laterais superiores
direito e esquerdo mais para cervical (0,5 mm), em relação aos dentes adjacentes.
Um fio de arco NiTi .014” foi inserido nos braquetes, para promover uma força
extrusiva leve e contínua, e um arco com fio de aço inoxidável .019” x .025” passivo
com bypass da região dos incisivos a serem extruídos foi sobreposto a fim de evitar
a ação de força de reação no segmento de ancoragem. A cada consulta os
braquetes dos incisivos eram recolados 0,5 mm a mais na direção cervical, ou em
algumas situações o fio de NiTi foi apoiado sobre a base cervical do braquete a fim
de gerar a força extrusiva. No planejamento inicial, o incisivo lateral direito foi
considerado um dente “condenado” pela sua perda óssea e conseqüente
mobilidade, mas durante o processo de extrusão não havia mais a mobilidade,
sendo assim, foi considerado periodontalmente viável.
Por fim, apesar de já ter sido demonstrado a possibilidade de ganho ósseo com
o movimento de extrusão ortodôntica lenta, muitas vezes, após o procedimento de
extrusão ortodôntica, o enxerto ósseo é necessário para maximizar a formação
óssea8.
6. CONCLUSÃO
De acordo com a literatura consultada pode ser concluído que áreas com
dentes periodontalmente comprometidos em região estética, a extrusão ortodôntica
lenta, desde que bem controlada e com forças leves (de 25 a 30g ), é uma opção de
tratamento indicada para o desenvolvimento da gengiva e osso, para tratamento de
lesão intra óssea ou subgengival de dentes entre a junção cemento esmalte e o
terço cervical da raiz, para o restabelecimento da largura biológica e para redução
de defeito ósseo angular e bolsa periodontal isolada, desde que não haja fratura,
anquilose ou qualquer outra alteração que inviabilize a movimentação dentária. Uma
possibilidade mecânica é a utilização de aparatologia fixa, com braquetes colados
em alturas de acordo com a necessidade de movimentação dentária, e fio ativo de
NiTi e passivo (de ancoragem) de aço inoxidável. No caso apresentado, essa
abordagem de tratamento foi realizada a fim de viabilizar o processo de enxertia
óssea, prévia a reabilitação com implantes dentários.
7. REFERÊNCIAS
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