Expo apendicitis
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APENDICITIS AGUDA
IM: Gunther Coronado
Apendicitis Anatomía Epidemiología Etiopatogenia
Congestiva o Catarral Flemonosa o
supurativa Gangrenosa o necrótica Perforada
Diagnóstico Anamnesis y ex fisico Signos físicos Exámenes auxiliares
Laboratorio Imágenes
Score de Alvarado Formas clínicas
Niños Ancianos Embarazo
Dx diferencial Complicaciones MANEJO: Qx y ATB
1) Preop 2) OP
Convencional Laparoscopico
EL APÉNDICE VERMIFORME: Anatomía
El APÉNDICE
Posiciones de la punta apéndice
Retrocecal/Retrocólico (75%)
Subcecal y Pelviana (20%)
Pre y post ileal (5%).
En la mayoria de casos es intraperitoneal
Epidemiología
FUNCIÓN
Órgano inmunológico que participa en la secreción de Igs, particularmente IgA.
Aunque el apéndice es un componente integral del sistema tejido linfoide asociado a intestino (GALT), su función no es esencial y la apendicectomía no está asociada a ninguna manifestación de compromiso inmune
El tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice a las 2 semanas del nacimiento.
ETIOPATOGENIA Obstrucción del apéndice cecal.
60% hiperplasia folículos linfoides submucosa (niños)
35% retención fecal o fecalitos (adultos) 4% cuerpos extraños
semillas de frutas acumulación sustancias baritadas Parásitos: Ascaris lumbricoides, Enterobius
vermicularis, huevos de Schistosoma mansoni Objetos metálicos pequeños
1% estenosis o tumores del apéndice o ciego. Acodamientos por bridas TBC
ETIOPATOGENIA
HISTORIA NATURAL1. Congestiva/Catarral
2. Flemonosa o supurativa
3. Gangrenosa o necrótica
4. Perforada
DIAGNOSTICO: Clínica Aguda no perforada
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA
SIGNOS DE ALARMA
Signos de Sepsis Taquicardia Polipnea Fiebre/hipotermia Leucocitosis/leucopenia
Sepsis Severa: Hipoxemia u oliguria Shock Septico: descompensación
hemodinámica Ictericia+fiebre: pileflebitis
EXAMENES AUXILIARES
Apendicitis de pocas horas Leucocitosis 10,000-15,000 Neutrofilia 70-80% D.I > 5% de abastonados No es raro encontrar leucocitos normales (3-4h)
Aguda − 14,500 ± 7,300 cells/microL Gangrenosa− 17,100 ± 3,900 cells/microL Perforada− 17,900 ± 2,100 cells/microL Elevaciones en BT >1.0 mg/dL: marcador
para perforación apendicular (S 70%; E 86%)
EXAMENES AUXILIARES
Dx dudoso: Ecografía Diámetro apendicular > 6mm Es segura en excluir enfermedades que no requieren
qx: Adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis Embarazo ectópico, quistes de ovario
Dx dudoso: Rx abdomen simple de pie Nivel hidroaéreo en CID (Asa centinela) Fecalito calcificado (visto en 20-30% casos) Perdida de sombra del psoas Aire libre Densidad del tejido blando CID
PUNTOS DOLOROSOS Mc Burney: unión 1/3 externo con 2/3 internos de línea
trazada de la EIASD hasta ombligo (S 50-94%; E 75-86%)
Rovsing: Presión FII y FI despertando dolor en FID, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice (S 22-68%-E 58-96%)
Psoas: Se coloca al paciente en DLI e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Asociado a apéndice retrocecal (S 13-42%, E 79-97%)
Obturador: Flexión de cadera derecha y rodilla seguido de rotacion interna de cadera derecha (S 8%; E 94%)
Gueneau de Mussy: Descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. Signo de peritonitis
PUNTOS DOLOROSOS
Blumberg: Presionando FID y retirándola bruscamente.
Lanz: Presión en punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Apéndice localización pélvica
Lecene: Presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la EIASD. Apendicitis retrocecales y ascendentes externas
Morris: 1/3 interno de la línea espino umbilical derecha.
En apendicitis ascendente interna. La Roque: Presión continua en punto McBurney
provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster
TACTO RECTAL
0-3: bajo riesgo de apendicitis podría ser dado de alta con consejo de regresar si no mejora
4-6: admitido en observación y reevaluación. Si el score es el mismo luego de 12h, se recomienda intervención qx
Paciente hombre y mujer no embarazada con 7-9: laparoscopia dx, luego apendicetomía si indicado por hallazgos intraqx.
FORMAS CLINICAS: 1. NIÑOS Cuadro atípico con fiebre muy alta y más
vómitos Tasa de perforación en preescolares 50-
85%: epiplón corto y apéndice se puede perforar <24h
Niño <4 años no presenta abdomen en tabla
Enf avanzada es común en <6 años (57% casos)
2. APENDICITIS EN ANCIANOS Atipica e insidiosa, con dolor constante
poco intenso y temperatura normal, con ligera elevación e incluso hipotermia.
Dolor generalizado larga duración (>3d), distensión abdominal, disminución ruidos intestinales.
Infrecuente la leucocitosis. Perforación puede ocurrir antes +
evolución subaguda + dolor menor intensidad retraso dx
3. APENDICITIS EN EL EMBARAZO
Patología quirúrgica no obstétrica mas común, + 2do trimestre
> vascularización en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamación apendicular asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al útero
Puede producir parto prematuro y muerte en útero por peritonitis
Si ecografia es dudosa, RMN. Dx certero: apendicectomia con incisión
transversa sobre punto máx sensibilidad. Dx menos seguro: incision vertical linea media más inferior
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MANEJO 1. Terapéutica Pre-operatoria NPO Hidratación endovenosa: ClNa 9% (1L 4-6h) ATB Germenes gram (–) en no complicada,
complicada ampliar a anaerobios Analgésicos o antiespasmódicos, sólo cuando se
está seguro del diagnóstico y ya se tomó decisión qx, explicando efecto paliativo y transitorio
No rasurar zona púbica, solo recortarlo SNG y Sonda vesical en caso de íleo Vendaje elástico MMII >40 años y obesos
2. Analisis pre-operatorios
4. Manejo Post operatorio: Aguda no perforada NPO por 6-12 horas, deacuerdo a anestesia
empleada (regional o general) excepto indicacion.
Hidratacion parenteral Probar tolerancia oral con liquidos claros y
continuar con dieta blanda inmediatamente ATBterapia profilactica con anticipacion no
mayor a 30-60 min antes de realizar qx Analgesia horaria EV o IM el primer dia y
continuar VO Deambulación precoz
Manejo postOP- Aguda y peritonitis localizada
Hidratacion NPO en caso de ileo por 1-2D, dieta liquida, luego
progresar a blanda y completa ATB EV por minimo 3D En ausencia fiebre o complicacion infecciosa, VO
Cipro+Metro por 10d 1: Ceftria-Metro o Cefoperazoma+sulbactam 2: Amika-Metro 3: Cipro-ClindaMovilizacion precoz dren laminar en PO1 (para romper
tapon fibrima) y paulatinamente a partir PO4-5 hasta retiro definitivo
Manejo postOP- Aguda y peritonitis localizada En caso infeccion SO superficial, lavado
diario herida op abierta Analgesia horaria EV primeros dias,
luego VO Deambulacion precoz Afronte herida operatoria al 4to dia, en
ausencia infeccion cinta adhesiva o puntos separados Nylon 4/0
Manejo postOP: Aguda+ Peritonitis Generalizada Mantener NPO y SNG hasta resolucion del ileo y
restablecimiento transito intestinal Hidratacion parenteral Alimentacion oral progresiva: liquida-blanda-
completa ATB igual pero extendida a 14D Infeccion superficial: lavado diaria con suero
fisiologico 2-3 v/dia Analgesia horaria EV primeros dias luego VO Deambulacion precoz Afronte herida op 4to dia, en ausencia de infeccion
Bacterias
Aeróbicas al inicio, mixta en apendicitis tardía
COMPLICACIONES 1er Día Postoperatorio:
Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Ileo adinámico.2o ó 3er Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia; Neumonía. I.T.U. Fístula estercorácea.4o o 5o Día Postoperatorio Infección de la herida operatoria.7o Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal.10o Dia Postoperatorio: Adherencias.15o Dia o Más: Bridas.