Apendicitis Cecii
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Cecilia Pasco SalcedoCecilia Pasco Salcedo
APENDICITIS AGUDA
DEFINICION
INFLAMACION AGUDA DEL APENDICE CECAL
CAUSA: OBSTRUCCION DE SU LUMEN POR:• FECALITOS• TEJIDO LINFOIDE HIPERPLASICO• PARASITOS• TUMORES ……. Etc.
Con la proliferación bacteriana subsiguiente.
SE CONSIDERA UNA URGENCIA QUIRURGICA, POR EL RIESGO DE EVOLUCIONAR a GANGRENA CECAL, POSTERIOR PERFORACION Y FINALMENTE PERITONITIS LOCALIZADA ó GENERALIZADA
HISTORIA
REGISTROS mas EXACTOS de esta enfermedad se tienen a partir del RENACIMIENTO. LEONARDO DA VINCI (1452 – 1519) describe su anatomía en 1492 BERENGARIO DA CARPI (1460 – 1530) lo describe en 1521 ANDREAS VESALIUS (1514 – 1564) lo ilustra en su obra “De Humani Corporis Fabrica” EN 1886 REGINALD FITZ lo describe como una ENTIDAD CLINICA y ANATOMO PATOLOGICA: y lo denomina “APENDICITIS”
REGINALD FITZ
Propone la cirugía temprana como tratamiento
CHARLES HEBER McBURNEY(1845 – 1913)
Profesor de Cirugía en el College of Phisicians and Surgeons
(Columbia University) de New York en 1889 describe su
etiología, síntomas, localización precisa del dolor y su evolucion.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA• Incidencia máxima: Entre 10 y 30 Incidencia máxima: Entre 10 y 30
años. años. Media 22 añosMedia 22 años..
• Extremos de la vida: raro, Extremos de la vida: raro, ↑↑ frecuencia de perforación. frecuencia de perforación.
• Afecta por igual a ambos sexos, Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → excepto entre pubertad y 25 años → ♂3♂3::2♀2♀..
• Diagnóstico errado más frecuente en la Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%)mujer (22.25 vs. 9.3%)
• Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%
• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente difícil especialmente casos extraordinariamente difícil especialmente en las etapas extremas de la vida.en las etapas extremas de la vida.
GENERALIDADES
En 1887 THOMAS G. MORTON realizó la primera Apendicetomía exitosa. En 1889 CHARLES McBURNEY describe su famoso punto doloroso para los casos de Apendicitis Aguda y le da su nombre. La máxima incidencia de Apendicitis Aguda ocurre en la 2da y 3ra década de vida. Del 7 % al 12 % de la población padece generalmente de Apendicitis Aguda. La historia y la sucesión de los síntomas son la característica diagnósticas mas importante.
ANATOMIA
ANATOMIA DEL APENDICE CECAL
SINONIMIA: APENDICE VERMICULAR INICIO: EN EL ANGULO DE CONFLUENCIA DE LAS TRES CINTILLAS DEL INTESTINO GRUESO FORMA: TUBULAR, CILINDRICO TAMAÑO: VARIABLE, DESDE 2. 5 cm HASTA 20 cm POSICION: a) RETROCECAL ASCENDENTE 44 % (Mas frecuente) b) PELVICA 24 % c) DESCENDENTE INTERNA 16 % d) DESCENDENTE EXTERNA 12 % e) ASCENDENTE INTERNA 03 % f) OTRAS 01 %
POSICIONES ANATOMICAS del APENDICE CECAL: las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujeción y movilidad del Ciego.
Dr. Eugenio Vargas CarbajalCMP 11161 – RNE 4368
Posee las cuatro capas del intestino. En la Submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda semana después del Nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años; pero a partir de los 30 se reduce a la mitad. Se continúa con el Ciego, y algunas veces se encuentra un repliegue valvular llamado Válvula de Gerlach.
La ARTERIA APENDICULAR nace mas comúnmente de la Arteria Cecal Posterior y a la vez de la Arteria Ileocólica. Las Venas drenan a la Vena Mesentérica. Los Linfáticos del Ciego drenan a la cadena ganglionar Ileo Cólica. Los Nervios vienen del Plexo Solar por el Plexo Mesentérico Superior. En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.
FISIOPATOLOGIA
• EL FACTOR PREDOMINANTE ES LA OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE CECAL• LA CAUSA USUAL SON LOS FECALITOS
TAMBIEN EXISTEN OTRAS CAUSAS: - HIPERTROFIA del TEJIDO LINFOIDE - SEMILLAS de VEGETALES ó FRUTAS - GUSANOS INTESTINALES (Ascaris Lumbricoides) - IMPACTO de BARIO por ESTUDIOS de Rx … etc.
SIN OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR: - COMPRESION EXTERNA POR BANDAS, BRIDAS o UNA ALTA PRESION INTRALUMINASL EN EL CIEGO … etc.
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
• 60% obstrucción por 60% obstrucción por hiperplasia linfoidehiperplasia linfoide
• 40-35% por fecalitos40-35% por fecalitos
• 4% por cuerpos 4% por cuerpos extrañosextraños
• 1% estenosis o tumores 1% estenosis o tumores apendiculares o cecalesapendiculares o cecales
Obstrucción de luz apendicular
Aumento de presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa
Isquemia de mucosa apendicular
Infección bacteriana
Perforación
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR
FALTA DE DRENAJE
ACUMULACION DEMOCO
ESTASISINTESTINAL
PROLIFERACION BACTERIANA
AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL
PRESION VENOSADE CAPILARES
OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS
CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE
MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS
ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
INFECCION DE LA SEROSA APENDICULARY PERITONEO PARIETAL
IRRITACIONPERITONEAL
DOLOR SOMATICOEL EL CUADRANTE
INFERIORDERECHO
> PRESION ARTERIOLAR
INFARTOS PERFORACION PORLA PROLIFERACION
BACTERIANA
• 80% 80% E. coliE. coli
• 70% 70% B. fragilisB. fragilis
• 40% 40% Pseudomona Pseudomona sppspp
FISIOPATOLOGÍA
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
• Bacteriología de la Apendicitis
BACTERIOLOGIA
BACTERIA ANEROBICAGRAM NEGATIVO
BACTEROIDES FRAGILES(GANGRENADAS y
PERFORADAS)
BACTERIAGRAM NEGATIVO
AEROBICA ESCHERICHIA COLI
(SUPURADAS Y FLEMONOSAS)
ESTADIOSAPENDICITIS AGUDA
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
APENDICITIS AGUDANO COMPLICADA
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL
APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA
APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA
APENDICITIS PERFORADA
APENDICITIS CONGESTIVA o CATARRAL
CARACTERISTICA:• EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA• AUMENTO DE BACTERIAS• REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE
APENDICITIS SUPURADA o FLEMONOSA
CARACTERISTICA:• COMPROMISO VASCULAR• ULCERACIONES PEQUEÑAS• EXUDADO FIBRINO PURULENTO
APENDICITIS GANGRENOSA o NECROTICA
CARACTERISTICA:• AREAS DE COLOR ROJO OSCURO• MICROPERFORACIONES• LIQUIDO PURULENTO• OLOR FECALOIDEO
APENDICITIS PERFORADA
CARACTERISTICA:• PERFORACION , LA CUAL ES FRECUENTE EN BORDE ANTIMESENTERICO • LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO• PLASTRON APENDICULAR• ABSCESO APENDICULAR
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA SECUENCIA VISCERAL - SOMÁTICA
PRIMERA FASE – FASE VISCERAL ó PRODRÓMICA
SE PRESENTA LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DESCRITA POR McBURNEY
• DOLOR EPIGASTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO• ANOREXIA• NAUSEAS• VOMITOS• FIEBRE (Elevación de temperatura < de 1ºC Grado en ausencia de perforación)
SEGUNDA FASE – FASE SOMATICA
SE INICIA CASI SIEMPRE AL CABO DE 4 – 6 HORAS. DOLOR LOCALIZADO EN EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO DEL ABDOMEN. (PUNTO DE McBURNEY) DOLOR DE GRAN INTENSIDAD, DEFINIDO E IRRADIADO A GENITALES.
EL DOLOR ES DEBIDO AL CONTACTO DEL APENDICE INFLAMADO CON LAS TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL PERITONEO. DOLOR QUE SE ACENTUA CON EL MOVIMIENTO, TOS, ESFUERZOS, etc. NAUSEAS Y VOMITOS (MAS FRECUENTE EN NIÑOS) CONSTIPACION
-Apéndice localizado en FID: DOLOR EN FID
-Apéndice RETRO CECAL: DOLOR EN FLANCO DERECHO o DORSO
-Apéndice PELVICO: DOLOR SUPRA PUBICO
-Apéndice RETRO ILEAL: DOLOR EN GENITALES
SIGNOS
SIGNO DE McBURNEY: - PUNTO DE MAXIMA SENSIBILIDAD DOLOROSA. -LOCALIZADO en el TERCIO EXTERNO de una LINEA RECTA imaginaria ENTRE la ESPINA ILIACA ANTERO SUPERIOR y la CICATRIZ UMBILICAL
SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE)DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.
SIGNO DE ROVSING:LA PRESION EN LA FOSA ILIACA IZQUIERDA Y DESCOMPRESION DE LA MISMA CAUSA DOLOR EN FOSA ILIACA CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITONEAL
SIGNO DEL PSOAS:PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. INDICA: FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR:AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO DER. FLEXIONADO SE PRESENTA DOLOR.INDICA: IRRITACION CERCANA AL MUSCULO OBTURADOR
SIGNO DE AARON:DOLOR EN EPIGASTRIO o PRECORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FOSA ILIACA DERECHA
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY:ES UN SIGNO DE PERITONITIS.SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: SE PRODUCE DOLOR
PUNTO DE LANZ:PUNTO SITUADO ENTRE EL TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. INDICA: APENDICE PELVICO
PUNTO DE LECENE:PRESION A DOS TRAVECES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS DER. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECAL Y ASCENDENTE EXTERNA.
PUNTO DE MORRIS:SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL ( APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
TACTO RECTAL
JAMAS OLVIDAR REALIZAR TACTO RECTAL EN CASO DE
APENDICITIS AGUDA DE DIAGNOSTICO DUDOSO
EXAMEN MUY IMPORTANTE EN LA EXPLORACION FISICA , SIN
EXCEPCIONES.
AYUDA EN EL DIAGNOSTICODE LOS PACIENTES CON
SINTOMATOLOGIA DUDOSA
SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD EN EL FONDO DE SACO
RECTAL, ABOMBAMIENTO Y/O PRESENCIA DE UNA MASA MUY
SENSIBLE
DIAGNOSTICO
EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA ES “EMINENTEMENTE CLINICO”
• DOLOR es el único síntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos) Su inicio es el Epigastrio y/o Zona Peri umbilical, de carácter sordo que con el transcurrir de las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico de intensidad variable.• NAUSEAS – VOMITOS se presentan posterior al dolor (99 % casos)• ANOREXIA - HIPOREXIA• FIEBRE: 37ºC - 39ºC (40 % casos) • DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL – RECTAL EN 1ºC• ESTREÑIMIENTO ocasional.
EXAMENES AUXILIARES
PRUEBAS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA:
- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,000 / mm3
- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION- NEUTROFILIA (95% casos)- DESVIACION A LA IZQUIERDA: > 5 % ABASTONADOS
EXAMEN DE ORINA COMPLETOGRUPO SANGUINEO - Rh
EXAMENES POR IMAGENES
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: UTILIDAD LIMITADAa)ESTUDIO DEL PATRON GASEOSO DEL INTESTINOb) IMPACTACION FECALc) CALCULO URINARIO RADIO OPACO
ECOGRAFIA ABDOMINAL: a)SENSIBILIDAD DE 85 % - ESPECIFICIDAD DE 90 %b)AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MUJERESc) SU VALOR EN DIAGNOSTICOS DUDOSOS
HALLAZGOS:- PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO COMPRESIBLE y APERISTALTICA- PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm- PRESENCIA de COPROLITO- LIQUIDO PERI APENDICULAR - COLECCIONES
TAC
HALLAZGOS PRIMARIOS HALLAZGOS SECUNDARIOS
•AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm• ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm• REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED• EDEMA SUBMUCOSO• COPROLITO (APENDICOLITO)
• ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO• ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR• ADENOMEGALIAS REGIONALES•SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso – Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRA - ABDOMINAL
ADENITIS MESENTERICA DIVERTICULO MECKEL INTUSCEPCION INTESTINAL VOLVULO PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ULCERA PEPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCELADA etc.
PATOLOGIA URINARIA
INFECCION TRACTO URINARIO LITIASIS RENAL HIPERTROFIA PROSTATICA Otras
DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA FOLICULO DE GRAFF ROTO EMBARAZO ECTOPICO ROTO QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO TORCIDO OVULACION PERFORACION UTERINA ENDOMETRITIS TUMORACIONES etc.
COMPLICACIONES
1.- PERFORACION
2.- PERITONITIS
3.- FLEMON APENDICULAR
4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA
5.- OBSTRUCCION INTESTINAL
6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.
PLASTRON APENDICULAR
EL PLASTRON A PENDICULAR SE PRESENTA EN UN 7 % SEGÚN DIFERENTES ESTADISTICAS DE LOS CASOS DE APENDICITIS AGUDA.
EL ORGANISMO TRATA DE BLOQUEAR EL CUADRO INFECCIOSO CON EPIPLON MAYOR, INTESTINO , COLON, etc. FORMANDO UNA MASA EN F.I.D.
¿CUANDO OPERAR UN PLASTRON?
SOLO EN CASO DE COMPLICACIONES
OBSTRUCCIONINTESTINAL
SEPSIS
EN SU DEFECTO CONTINUAR CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO y
PROGRAMAR PARA INTERENCION QUIRURGICA ELECTIVA EN 8 SEMANAS
COMPLICACIONES POR PRECIPITAR INTERVENCION QUIRURGICA DE PLASTRON
LESIONES VISCERALES FISTULAS ABSCESO RESIDUAL ISOSEPSIS OTROS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO ES QUIRURGICO
APENDICITIS AGUDA SIN
PERFORACION
APENDICECTOMIAINMEDIATA
APENDICITIS PERFORADA CON
PERITONITIS O FLEGMOS
CIRUGIA: PREPARACION CON LIQUIDOS EV – CORREGIR EL DESEQUILIBRIO HIDRO ELECTROLITICO – ANTIBIOTICOS SISTEMICO - ASPIRACION NASOGASTRICA
APENDICITIS PERFORADA CON
PERITONITIS DIFUSA
CIRUGIA:PREPARACION MAS
PROLONGADA, PERO NO MAS DE 3 HORAS
APENDICITIS PERFORADA CON
ABSCESO PERIAPENDICULAR
CIRUGIA:PREPARACION, SIGNOS
VITALES - LEUCOCITOSIS Y TAMAÑO DE LA MASA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CIRUGIA CONVENCIONAL
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
CIRUGIA CONVENCIONAL
• INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS• INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL• INCISION PARAMEDIANA DERECHA
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
PROCEDIMIENTO
Dr. Eugenio Vargas CarbajalCMP 11161 – RNE 4368
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
Dr. Eugenio Vargas CarbajalCMP 11161 – RNE 4368
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
ANTIBIOTICOS
PRONOSTICO
EL PRONOSTICO DE UN CUADRO DE APENDICITIS AGUDA VA A DEPENDER DE DIFERENTES CRITERIOS PERO ESPECIALMENTEDEL DIAGNOSTICO PRECOZ
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
MORTALIDAD
1.- EDAD DEL PACIENTE.
2.- PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
3.- PRESENCIA DE PERITONITIS GENERALIZADA (SEPSIS)