Examen físico general y SV · •Neurológicos: neurolupus, convulsiones, psicosis •Sx generales...
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Generalidades ReumatologíaDra. Ma Fernanda Beeche A.
Fisiopatología
I Cuatrimestre 2017
Contenido
❶ Bibliografía base
❷ Introducción: enfermedades reumatológicas inflamatorias
❸ Patogénesis de la inflamación
❹ Gota
❺ LES
❻ Síndrome de Sjögren
Bibliografía
Introducción
• Desórdenes variados
• Tienen en común: INFLAMACIÓN local o sistémica
• Daño en tejido conectivo y en diferentes órganos
• Enfermedades agudas: gatillo reconocible y exógeno, autolimitado.
• Enfermedades crónicas: gatillo no tan claro, respuesta autoinmune.
Patogénesis de la inflamación
• Activación endotelial: por medio de citokinas (IL 1, TNF) hay activación de selectinas e integrinas en endotelio que permite la adhesión de neutrófilos y monocitos al vaso y su posterior migración.
• Citoquinas: patrones de citoquinas• IL-12 producida por monocitos-macrófagos infectados, estimulan la respuesta
Th1 y estas a su vez producen IL2, interferón γ y TNF (protección ante microorganismos intracelulares).
• IL4 estimula a los linfocitos Th2 y sus citokinas IL4, IL5, IL6, IL10 que activan células B y generación de anticuerpos.
• Activación del complemento: proteínas que se activan en cierto orden para destruir una célula específica.
Patogénesis de la inflamación
• Neutrófilos y macrófagos: daño a tejido sano por radicales libres, proteasas. También citokinas aumentan células inflamatorias en el sitio.
• Formación de inmunocomplejos
• Citotoxicidad celular: opsonización, perforinas y granzimas.
Gota
Gota
• Inflamación de articulaciones sinoviales mediada por cristales
• Común (4% EEUU)
• 3 veces más común hombres
• Inflamación y dolor articular en primer dedo del pie, medio pie, tobillo y rodilla
• Al principio “crisis” autolimitadas, luego cronifica
Gota
• Cristales de urato monosódico• Hiperuricemia: más de 7mg/dL de
ácido úrico • por baja excreción 90% o
sobreproducción 10%
• Disminución de la tasa de filtración glomerular por cualquier causa. También uso de diuréticos.
• Ácido úrico es la vía final del metabolismo de las purinas
Fisiopatología
• Formación de cristales: no sólo por alta concentración de ác. Úrico, sino temperatura (distal más frío) y circulación.
• Cristales NO son inertes, son altamente negativos y activan la vía clásica del complemento y la producción de citokinas → ambas atraen neutrófilos.
• Se activa el endotelio y aumenta permeabilidad.• Los macrófagos locales fagocitan los cristales y también
estimulan la llegada de neutrófilos mediante citokinas.• Los neutrófilos por sí mismo, aumentan reclutamiento de más
neutrófilos.
Mecanismos
Mecanismos antiinflamatorios
• La inflamación es autolimitada
Clínica
Existen criterios para el diagnóstico
1. Podagra y artritis oligoarticular episódica
Inflamación del primer dedo con dolor y enrojecimiento
Asociado a sepsis, cirugía, deshidratación
Aspirado de líquido sinovial al microscópio: birrefringente negativo
Clínica
2. Formación de tofosDepósito de urato monosódico subcutáneos,
firmes en pacientes con gota crónicaTejidos tendinosos, orejas
3. Poliartritis crónica erosivaMuy crónica, muchas articulaciones,
deformidad.
Tratamiento
• Cambios en estilo de vida
• AINES o corticoesteroides en agudo
• Colchicina: inhibe activación de neutrófilos
• Medicamentos uricosúrios: aumentan excreción de ácido úrico por orina → probenecid
Inhibición de xantina oxidasa: disminuyen producción → alopurinol y febuxostat
Lupus Eritematoso Sistémico
Lupus Eritematoso Sistémico
• LES es la enfermedad reumatológica prototipo ya que asocial inflamación crónica y daño a múltiples órganos.
• Respuesta inmune adaptativa: antígenos en tejidos propios.
• Variable en severidad: de silencioso a fulminante.
• Posee crisis y remisiones.
• Afecta frecuentemente a piel, articulaciones, riñones, hematológico, serosas y cerebro.
Epidemiología y Etiología
• Epidemiología
– 30 en cada 100 000
– 9 veces más frecuente en mujeres
– Más prevalente en negros.
• Etiología
– Compleja: componente genético hereditario definido + deficiencias en la vía del complemento + componente ambiental leve
Fisiopatología
Divido en fases para estudio, no son clínicamente evidentes.1. Iniciación: Autoanticuerpos por antígenos propios, se da apoptosis asociada
a un evento gatillo (normal para otras personas no susceptibles): infección viral, exposición solar o algunos medicamentos. La apoptosis no es eficiente, no hay adecuada fagocitosis con supresión de la inflamación.
2. Propagación: lesión por parte de los autoanticuerpos 1) depósito de complejos inmunes en riñón, piel, articulaciones 2) destrucción de células en órganos blanco por autoanticuerpos como anemia hemolítica o trombocitopenia. Hay autoamplificación.
3. Crisis: existe la memoria inmunológica, cuando el organismo entra en contacto con un antígeno ya conocido, la reacción es más rápida y potente, incluso con una cantidad menor de antígeno. Cualquier proceso que produzca apoptosis.
Autoantígenos
Clínica
• Multisistémica y muy variable, pero estereotipado en cada persona• Mujeres en edad fértil• Periódico: con crisis o exacerbaciones • Fotosensibilidad, eritemas en piel, eritema malar, lesiones discoides,
eritema en el dorso de dedos• Musculoesquelético: poliartritis• Renal**• Hematológicas variadas: anemia hemolítica, trombocitopenia y leucopenia• Inflamación de serosas: pleura y pericardio• Neurológicos: neurolupus, convulsiones, psicosis• Sx generales• Gastrointestinal• Pulmonar
Clínica
• Tríada:
Fiebre + Dolor Articular + Rash
Mujer en edad fértil
Criterios
• 4 de 11: 85% sensibilidad 95% especificidad
Tratamiento
• DMARDS (Disease modifying antirheumatic drugs)
• Medicamentos biológicos
– Rituximab
• Metotrexate/Azatioprina
• AINES
• Corticoesteroides
• Antimaláricos
Síndrome de Sjögren
Síndrome de Sjögren
• Enfermedad autoinmune lentamente progresiva• Órgano blanco: glándulas exocrinas• Manifestaciones: xeroftalmia (sequedad en ojos), xerostomía
(sequedad en boca)• A nivel de tejidos hay un intenso infiltrado inflamatorio de tipo
mononuclear• Se da hipergammaglobulinemia y altos niveles de auto anticuerpos• 1-3% de los adultos• 9 veces más común en mujeres, en la 4ta o 5ta década• Primario o secundario
Fisiopatología
• Autoinmunidad al tejido epitelial
• Hay infiltración mononuclear y linfos citotóxicos que producen la destrucción de los ductos y epitelio y pérdida de función.
Glándula salivar menor. Infiltrado inflamatorio mononuclear con destrucción de algunos ácinos. 100x H.E.
Clínica
• Xeroftalmia: irritación, sensación de cuerpo extraño, aumenta el riesgo de úlcera corneal o perforación
• Xerostomía: baja producción de saliva en reposo o con estímulo, dificultad para tragar comidas secas o hablar mucho
• Alteraciones gustativas y úlceras orales
• Susceptibilidad por caries (funciones antibacteriales de la saliva)
• Aumento volumen parotídeo
Clínica
• Otros: piel, vaginal, sistema respiratorio (tos, ronquera y bronquitis).
• Activación inmune sistémica: fatiga, artralgia, mialgia y fiebre.
• Vasculitis, alteraciones tiroideas, renales, articulares, pulmonares y hepáticas.
• Alto riesgo de linfoma
Tratamiento
• Terapia actual se enfoca en mejorar síntomas
• Lágrimas artificiales
• Hidratación oral y de la piel
• Chicle sin azúcar
• Agonistas colinérgicos mejoran hidratación oral mediante receptores muscarínicos
• Inmunosupresión sistémica en casos graves
Preguntas o comentarios