Evénements indésirables Déclaration et analyse C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011.
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Evénements indésirables Déclaration et analyse
C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011
Rappel: le risque en santé La connaissance des risques médicaux L’événement indésirable
◦ Définitions◦ Le signalement◦ Le traitement◦ L’analyse des risques
C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011
Le soin est le résultat d’un ensemble d’actions appelé processus.
La production du soin est un système rendu complexe:
par des innovations techniques, organisationnelles, environnementales, réglementaire…
Par la nécessité de s’adapter en permanence à la variabilité des situations ( urgences..)
Chaque patient, celui-ci étant unique
C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011
Le risque en santé =Défaillance du système de production
Le risque: ◦ « Situation non souhaitée, ayant des conséquences
négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements, dont l’occurrence est incertaine »
◦ « Tout évènement redouté, qui réduit l’espérance de gain ou d’efficacité dans une activité humaine »
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Recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisé
En santé, la recherche d’un bénéfice à long terme rend nécessaire une prise de risque à court terme.
Prise de risque volontaire Prise de risque involontaire correspond à
l’exposition à un risque non connu ou non prévu
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Nombreux évènements iatrogènes: complications liées aux médicaments, infections nosocomiales, actes chirurgicaux…
De nombreux sont évitables: négligences, erreurs…
Médiatisation d’affaires sanitairesAugmentation des procédures judiciaires
Multiplication d’associations d’usagers…de sites médicaux
La non tolérance de la société aux accidents, surtout quand ils
surviennent à l’Hôpital, oblige l’Hôpital à revoir son fonctionnement
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La gestion des risques
Processus organisé permettant d’identifier, d’analyser et de maîtriser les dysfonctionnements qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, visiteurs, personnel, à leurs biens ou à ceux de l’établissement.
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A Priori: cartographie des risques, répertorier tous les risques possibles avant qu’un incident ou accident se produisent
A Postériori: suite à un événement, soit dans l’établissement ou dans un autre ou pour tirer des enseignements de faits avérés; en interne (FEI établi par les professionnels, les enquêtes, les cahiers de garde..) , en externe( HAS, Les assurances, les patients…)
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Erreurs: écart par rapport à une référence, qui aurait pu être évité par l’équipe qui avait l’intention ou la liberté de se conformer à la référence.
Dysfonctionnement: oubli, fatigue, méconnaissance, panique, surmenage…
L’accident: c’est un événement ou une chaine d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.
Déviance
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Evénements indésirables : Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.
Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité médicale ,il sera qualifié de iatrogène
◦ Accident: Evénement non intentionnel provoquant des dommages.
◦ Dommage :c’est le dégât ou le préjudice subi par une ou des personnes dans leurs corps ou leur patrimoine.
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Définition Un outil d’identification des risques à postériori
Objectifs Améliorer la sécurité des patients, visiteurs, personnel Une contribution à l’obtention d’une vision globale des
vulnérabilités Une sensibilisation du personnel dans son ensemble à
la culture positive de l’erreur par le signalement des dysfonctionnements et des erreurs
Répondre au manuel de certification et à la législation
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Comment? ◦ Procédure pour le signalement◦ Plan de communication◦ Un document◦ Une analyse standardisée des FEI◦ En aucun cas doit se substituer aux outils de
signalement liées aux vigilances◦ Une assurance de confidentialité des informations
recueillir, des données « anonymisées
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RISQUES LIES
Evénements indésirables concernant
Patients
Personnels
Biens Visiteurs
Aux soins
À l’environnement
logistique
L’Hôpital est un lieu de soins et un lieu de risques
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Concerne l’ensemble des domaines◦ Médicaux◦ Logistiques
Couvre l’ensemble des évènements◦ L’ensemble des dysfonctionnements◦ L’ensemble des accidents avérés
Concerne l’ensemble des personnes et des biens◦ Les patients◦ Les professionnels◦ Les visiteurs◦ Les biens immobiliers et mobiliers
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Qui signale ? Quoi?Toute personne constatant tout
incident ayant ou qui aurait pu avoir une conséquence
Quand?Dés que possible
Pourquoi?Pour connaitre et
traiter une situation à risque concernant le patient, personnel,
biens, visiteur
Comment?-Remplir la fiche-Informer votre
responsable hiérarchique
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Incident constaté
Evénement clinique indésirable
Prise en charge du patient
Soins et examens éventuels
Fin de l’incident évènement indésirable
Début du signalement
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Le nom du déclarantLa date et l’heure de survenue de l’événementLe lieu de survenueLes personnes impliquéesLes biens concernésLes causesLe récit de l’événement ( comment?)Les actions entreprisesLes conséquences et l’impact de l’événementEtc…
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Exemple de fiche de déclaration d’événement indésirable
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Evénement indésirable
Fiche de recueil des EI
registrePlan d’action
Enregistrement Dossier GDR
Déclaration description de
l’EI
Discussionanalyse
archivage
Professionnel
Correspondant GDR, Professionnel
+expert
Action correctrice
Retour sur expérience
Transmettre par le circuit de signalement
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Enregistrement du signalement
Accusé de réceptionRéponse au déclarant
Analyse des causes
Propositions d’actions correctives ou préventives
Validation et mise en place
Retour d’informations
Evaluation gravité/ fréquence
Recherche d’informations
Suite à donner
Classement de l’incident
Politique GDR suivi, évaluation
non
oui
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Intérêt◦ Contribue à la connaissance des risques◦ Rôle pédagogique et sensibilisation des équipes
Limites ◦ Sous déclaration surtout des événements
mettant en cause des personnes◦ Sous déclarations des événements médicaux
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◦ Crainte de la sanction directe ou indirecte? Suppose un changement de culture par rapport à
l’erreur et la faute Travail important de traitement et analyse de ces
signalement
◦ Questions à se poser? Quel est le niveau de confidentialité?
D’anonymation? Quelle est l’immunité prévoir pour les déclarant? Qui participe au traitement? À l’analyse?
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Cette phase est débutée par le service de Gestion des Risques, avec un expert si besoin
Dans des cas spécifiques ou après hiérarchisation des risques
Ce sont des méthodes à postériori
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fréquence
gravité
Décès
Evénement grave Avec séquelles
Evénement grave ( sans séquelles
prévisible)
Evénement non grave
Classer selon échelle de gravité
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L’analyse systémique d’un événement indésirable
◦ Adaptée à toutes sortes d’accident ou incident médical
◦ Adaptée aux accidents considérés par définition comme évitables
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Analyse des erreurs systémiques liées à un défaut de soin
Reconstitution chronologique des faits Identifie les défauts de soins Identifie les erreurs d’organisation et de
système Proposition de mesures correctives
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Exemple de l’industrie
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décès
Politique
Organisation
Condition de travail
protocoles
Equipe
Professionnel
patient
Les 7 dimensions d’erreurs systémiques(facteurs favorisants)
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La fréquence de l’exposition au danger La probabilité ou occurrence du risque La gravité
CRITICITE= Gravité x probabilité
Echelle : soit de 1à 4, ou 1à 5, mais aussi 1à1O
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Reprise d’ostéosyntèse le lendemain de l’intervention:
Fracture du fémur, patiente de 84ans, opérée mardi matin, remise dans sa chambre l’AM , sans barrières de lit, IDE vacataire, chute dans la nuit et doit être réopérée le lendemain
C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011
Facteurs liés au patient âge, désorientation, post op
Facteurs liées aux pratiques ( protocoles, professionnels)
◦ Pas de transmissions de l’état psychique de la patiente par le chirurgien et anesthésiste
◦ L’ide n’a pas jugé utile de mettre des barrières◦ Le lit n’a pas de barrières, les autres sont utilisées
Facteurs liées à l’organisation◦ Personnel en sou effectif, ide vacataire, pas de
transmissions à la sortie du bloc, manque de barrireres
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L’arbre des causes: les 5 M Matériel Milieu Méthode Moyens Main d’oeuvre
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