EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRMEPROF. DR. BARBAROS ÇİL

İşlem öncesi değerlendirme Aortik lezyonun tanımı Tedavi endikasyonu Anatomik uygunluk Tedaviye kontrendikasyon? Arteriyel akses

TEKNİK GREFT ÖZELLİKLERİ

YARDIMCI MALZEMELER

Aort Patolojileri-1 Aort Anevrizması

Anevrizma: Arter çapının %50’den fazla genişlemesi

AAA: ≥3cm Psödoanev: travmatik,

mikotik, vaskülitik, vb

Aort Anevrizmaları

AAA prevalansı %8’lere kadar bildirilmektedir.

Tedavi: semptomatik, 5.5cm, yılda 1cm büyüme

Açık cerrahi tedavi: 1951’den beri Endovasküler tedavi: kolay

uygulanabilir, kısa yatış süresi ve azalmış erken dönem mortalite

Aort Patolojileri-2 Diseksiyon

Tip A cerrahi, tip B medikal/ endovasküler

-Akut diseksiyon: ? TEVAR Rüptür kesin

tedavi -Kronik diseksiyon:

anevrizmatik genişleme endorgan malperfüzyonu

Amaç intimal yırtığı (entry) kapatmak

Aort Patolojileri-3 Penetran Aortik Ülser Aterom plağının internal elastik laminaya

penetre olması Sıklıkla desendan aorta ve arkusda Tedavi:20mm çap, 10mm derinlik Diseksiyon, rüptür, anevrizma gelişimi Semptomatik %30-50 disek./ rüptür

Aort Patolojileri-4 İntramural hematom intima yırtığı olmaksızın, media dış

katmanları arasına vazo vazorum kaynaklı kanama

Regresyon, rüptür, diseksiyon

Görüntüleme

BT anjiyografi: (en az 16 kesit BT)Kontrastsız ve arteriyel, 1.5-3mm

kalınlıkTüm aorta/ abdominal aorta3D workstation

MRA: Uzaysal çözünürlüğü düşük, kalsifikasyonlar, hareket artefaktları

Doppler: tanı ve takipte

Kateter anjiyografi: gereksiz

Nonkontrast MRA vs CTAGoshima et al, Radiology2013

Elektif EVAR planlanan 50 hastada ölçümler hem CTA hem de MRA ile yapılarak karşılaştırılmış: Fark yokBTA: 64kesit BT1-3mm kesit kalınlığı, triplanar reformatlarMRA, kontrastsız, triplanar 2B single shot turbo field echo, kalınlık 6mm

Anevrizma-Ölçümler

3D centerline rekonstrüksiyon software

-AquariusNet Thin Client; TeraRecon

-Preview; M2S Inc.-Osirix MD; Pixmeo Triplanar reformat görüntüler

Anevrizma-Ölçümler

Alt renal arterdeki aort çapı Alt renal arterin 15mm

distalindeki aort çapı Ana ilyak arter çapları (ilyak bifurkasyonun hemen

üstü) İlyak arterlerin en dar olduğu

noktadaki çap

RA aortik bifurkasyon RA internal ilyak arter İnfrarenal boyun

ÇAP ÖLÇÜMLERİ

UZUNLUK ÖLÇÜMLERİ

İdeal anatomik özellikler

Boyun: Düz, ≥15mm İlyak arterler ≥10mm Distal seal zones ≥15mm Ciddi kalsifikasyon ve tortiyozite

olmamalı

%30

AAA-Mevcut Greftler

Excluder, Gore Talent, Endurant, Medtronic Zenith, Cook Relay, Bolton Powerlink, Endologix Aorfix, Lombard Anaconda, Vascutek E-vita, Jotec Cardiatis: etkinliği kanıtlanmış

değil

AAA-Yeni Greftler

Endurant II Zenith Flex Treovance, Bolton AFX, Endologix Nellix, Endologix Ovation, Trivascular Incraft, Cordis Linus, Braile Biomedica Kissing D Endografts, Altura

TAA değerlendirme

Anevrizma proksimali Sol subklavyen çıkışından itibaren 1.5cm normal aorta

Subklavyen kapatılacaksa: Bilateral VA? Karotid-subklavyen, karotid-karotid bypass Oversizing: Aort çapının %10-15’i Tedavi edilebilir aort çapı: maks 42mmAnevrizmatik segment uzunsa multiple

stentlerAnevrizma distali 1.5-2cm landing zoneArteriyel akses en az 7mm, yoğun

kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir.

Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

Araç içi trafik kazası

Akut tip B diseksiyon

58y E, 3 saat önce sırt ağrısı

Aort tortiyoziteProx landingDistal landingSubklav-vertViseralİlyakFemoralParapleji riski?

Gore 34x34x200, 34x34x100 (22F), 37x37x100 (24F)

55 y, EÖzgeçmiş: özellik yokT10 vertebrada kontrastlanan lezyona yönelik biyopsi sırasında masif kanama

10cm gerft ile TEVAR1.Günde parapleji, idrar-gaita inkontinansıCSF drenajı, düzelme yok

86y KAkut TAA rüptür

WBC: 41.000Kanda Staff

AAA değerlendirme

Anevrizma proksimali Boyun problemleri en sık engelİdealde en az 15mm boyun, kancalı stentlerde 10mmAngulasyon: >60º EVAR kontrendike (FDA) Oversizing: %10-20

Hostile Neck 10mmden kısa, 60º’den fazla angulasyon Konik boyun >3mm fark 2mmden kalın ve çevresinin ¼’ünden fazla trombüs Boyunda kalsifikasyon

Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

AAA değerlendirmeAnevrizmatik segment >7cm relatif kontrendikasyonTerminal aorta >18mm olmalıDistal landing İlyak greft: arter çapı+2mm, maks

24mmİnternal ilyak embolizasyonu:%28 kalça kladikasyosu,

%17 erektil disfonksiyon, eşlik eden mezenterik oklüzyonu varsa kolon iskemisi

Yan dallar Aksesuar renal, SMA stenozu-oklüzyonu, İMA,vb

Arteriyel akses en az 6-7mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir.

Tortiyozite indeksi >1.6: ileri derece

Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55

80 y E, rüptüre AAA

Konik boyun

24mm

30mm

Kısa ve angüle boyunlu olgularda greft seçimi:Suprarenal fiksasyonu ve kancalı

greftler daha avantajlı

34 y K, multisakküler AAA

5. Yıl BT

32 y K, 5 cm AAA

1. Yıl takip BT

İLYAK ARTER ANEVRİZMALARI

İlyak Arter Anevrizmaları

Ana ilyak arter>15mm AAA’ların yaklaşık %20-30unda IAA İzole IAA nadir, prevalensı %0.008-0.03 7:1 Male ağırlıklı, 7.-8. dekad Ana ilyak(%70), internal ilyak (%20-25) >

external ilyak a. %30 bilateral

Sakamato I, et al. Radiographics 2005; 25:s213-s227Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34:3-13Gosh J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37:182-188

Aterosklerotik Behçet Penetran Travma

İlyak Arter Anevrizmaları Tedavi Endikasyonu: ≥ 3.5cm

Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34:3-13

Tip A Tip B

Tip C Tip D

Tip E

Tip B AİA anevrizması

65 y EAsemptomatik bilateral AİA anevrizması

Coil embolization of IIA Endurant iliac limb (16-13C95)

Terminal aorta 18mmSol internal ilyak?

Chimney(Snorkel)

İlk vaka: FJ Criado 2007 JEVT (letter to the Editor)

Kullanılan Paralel Greftler Advanta V12, Maquet Viabahn, Gore

C-EVAR

JEVT 2008, 10 vaka

JVS 2012 72 vaka

JEVT 2013 2 yıllık BT takibi

2008-2011, 2 merkezde toplam 124 kompleks pararenal AAA40 hastada 2 yıllık takipTeknik başarı %100Erken-orta dönem mortalite yok3 hastada tip 1a endoleak(%2.4), 2 hastada embolizasyon7 hastada tip 2 endoleak (%5.6)4 hastada kesede büyüme( %10)2 hastada renal greft oklüzyonu

Paralel Greftleme Chimney, periscope

British Journal of Surgery 2013; 100: 1557–1564

Chimney EVAR Endikasyonlar Torakoabdominal

anevrizmalar Pararenal anevrizmalar Tip 1 endoleak, migrasyon

tedavisi

Aorta-ilyak anevrizmalar (İİA koruma) İzole ilyak arter anev.

C-EVAR’da Oversizing

Kolvenbach R, Linc 2013

%15 yetersiz %30 ideal %40 fazla

63y, K, 4 dal c-EVAR

Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.

İşlem süresi 5 saat

Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.

72y, E, 4 dal c-EVAR

Sonuç

Endovasküler tedavi, aort anevrizmalarında uygun vakalarda ilk tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir.

Aortik stent-greft tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki başarısı büyük ölçüde ön değerlendirme, hazırlık ve planlamaya bağlıdır.

Teşekkürler…