Evaluación en población española del programa de psicoterapia asistida por ordenador "Libre de...

8/18/2019 Evaluación en población española del programa de psicoterapia asistida por ordenador "Libre de ansiedad" para p…

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Doctorado en Psiquiatría y Psicología Clínica

Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal

____________________________________________________________

TESIS DOCTORAL

Evaluación en población española del programa de psicoterapia asistida por

ordenador "Libre de ansiedad" para personas que sufren trastorno de pánico.

.

Jorge Orrego Bravo

Directora de tesis: Rosa Raich Escursell

Tutora: Beatriz Molinuevo Alonso

Barcelona, 1 de diciembre 2015

_______________________________________________________________

Universidad Autónoma de Barcelona


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1-III

Dedicatoria

Dedico esta tesis a mi familia y mis amigos quienes fueron un gran apoyo emocional durante el

tiempo en que escribía esta tesis.

A mi esposa quien me apoyo y alentó para continuar, cuando parecía que me iba a rendir.

A mis profesores quienes nunca desistieron al enseñarme, aun sin importar que muchas veces

parecía desfallecer, a ellos que continuaron insuflando esperanza en mí.

A mi abuela y a mi padre que ya no están

A todos los que me apoyaron para escribir y concluir esta tesis.

Para ellos es esta dedicatoria de tesis, pues es a ellos a quienes se las debo por su apoyo

incondicional.


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1-IV

Agradecimientos A mi directora, la doctora Rosa Raich por su gran ayuda, colaboración, y amorosa e infinita

paciencia en cada momento de consulta y soporte en esta tesis. A mi tutora Beatriz Molinuevo por estar involucrada en la guía durante el desarrollo de este

proceso de tesis

Al doctor Gerhard Andersson del Karolinska Institutet de Suecia, por recomendar los programas

de Livanda.se

A los doctores Lars Ström y Richard Pettersson de Livanda.se, de Suecia, por permitirme adaptar

y evaluar el programa de terapia computarizada "Libre de Ansiedad".

A los profesores Antonio Miñarro y Martín Rios por su apoyo en cada clase magistral con la que

pudieron asesorarme.

A los compañeros y colaboradores por la ayuda prestada durante el desarrollo y la adaptación delprograma Libre de ansiedad: los psicólogos Pablo Oromendía, Marcela Herrera, Carolina Díaz, la

economista Johanna Viklund, los diseñadores, programadores, traductores y un largo etc.

A mis amigos que colaboraron conmigo en diferentes oportunidades: Joan, Marcela, Carolina.

A Start Up Chile por el apoyo financiero del proyecto.

A todos los voluntarios, que nos han enseñado sus desafíos y obstáculos, y el coraje que

necesitaron para enfrentarse a ellos.


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1-V

Índice general

Índice de tablas…..VII

Índice de figuras…..VII

RESUMEN/ABSTRACT…..IX

Introduccion…..XIII

1 MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................................... 2

1.1 Trastorno de Pánico .......................................................................................................... 2

1.2 Diagnóstico .......................................................................................................................... 2

1.3 Prevalencia .......................................................................................................................... 31.4 Origen y Curso ................................................................................................................... 3

1.5 Herencia ............................................................................................................................... 4

1.6 Co-morbilidad ......................................................................................................................5

1.7 Modelos Psicológicos de TA ............................................................................................. 7

1.8 Modelo Cognitivo de Clark .............................................................................................. 8

1.9 Tratamiento médico .......................................................................................................... 9

1.10 Tratamiento psicológico del trastorno de pánico ................................................ 10

1.11 Terapias cognitivo-conductuales ............................................................................. 10

1.12 Psicoeducación ..................................................................................................................... 11

1.13 Reentrenamiento respiratorio y relajación ......................................................................... 11

1.14 Reentrenamiento respiratorio ............................................................................................. 11

1.15 Relajación ............................................................................................................................. 12

1.16 Reestructuración cognitiva .................................................................................................. 121.17 La exposición interoceptiva ................................................................................................. 13

1.18 La exposición en vivo ........................................................................................................... 14

1.19 Prevención de recaídas ........................................................................................................ 14

1.20 Ingredientes importantes de la terapia ................................................................. 14

1.21 ¿Cuál es el tratamiento a elegir? ............................................................................. 15

1.22 Biblioterapia ................................................................................................................... 17

1.23 Tratamiento psicológico por internet ...................................................................... 19


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1-VI

1.24 Psicoterapia asistida por ordenador para trastorno de pánico ........................................ 24

2 Objetivos e hipótesis ................................................................................................................... 28

2.1 Objetivo General ............................................................................................................. 28

2.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 28

2.3 Hipótesis ............................................................................................................................ 28

3 Método .............................................................................................................................................30

3.1 Participantes: ................................................................................................................... 30

3.2 Material .............................................................................................................................. 30

3.3 Programa de autoayuda Libre de Ansiedad (Fri från oro), ..................................34

4 Procedimiento .................................................................................................................................. 41

4.1 Diseño y Análisis Estadístico ......................................................................................... 41

4.2 Muestra ................................................................................................................................ 42

4.3 Datos pre tratamiento ......................................................................................................... 42

4.4 Abandonos estudio ............................................................................................................. 42

4.5 La adhesión de Intervención ...............................................................................................43

4.6 Análisis de resultados .......................................................................................................... 47

4.6.1 Resultados por prueba .................................................................................................... 494.7 Seguimiento después de 6 meses ........................................................................................ 52

5 Discusión .......................................................................................................................................... 54

6 Conclusiones .................................................................................................................................... 62

7 Consideraciones finales ................................................................................................................... 64

8 Referencias ....................................................................................................................................... 72

9 Anexos ..............................................................................................................................................84

9.1 Anexo 1. ASI-3 ..................................................................................................................... 84

9.2 Anexo 2. BAI ........................................................................................................................ 85

9.3 Anexo 3 - BDI ...................................................................................................................... 86

9.4 Anexo 4 – Hoja informativa ............................................................................................... 89

9.5 Anexo 5 - Mini ...................................................................................................................... 91

9.6 Anexo 6 - PDSS .................................................................................................................. 114

9.7 Anexo 7 - SDI ....................................................................................................................... 117

9.8 Anexo 8 - WBSQ ................................................................................................................ 118


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1-VII

Índice de tablas y figuras

Figura 1. Contenido de programa Libre de Ansiedad 36

Figura 2. Estructura y Funcionamiento del programa 37

Figura 3. Información básica 37

Figura 4. Ejercicios 38

Figura 5. Ejercicios Relajación 39

Figura 6. Formulario y gráfico de bienestar 40

Figura 7. Apoyo Psicológico en línea 47

Figura 8. Módulo administrativo 50Figura 9. Diagrama de flujo participantes 50

Figura 10. Frecuencia de pánico PDSS 1 51

Figura 11. Intensidad de pánico PDSS 2 51

Figura 12. Evitación agorafóbica PDSS 4 51

Figura 13. PDSS Total 51

Figura 14. Anxiety Sensitivity Index 3 52

Figura 15. Inventario de Beck de ansiedad BAI 52

Figura 16. Inventario de Beck de depresión BDI 53

Figura 17. Evaluación pre, post y seguimiento 54

Tabla 1. Causas de abandono 44

Tabla 2. Nivel de satisfacción de participantes 45

Tabla 3. Datos demográficos 48

Tabla 4. Resultados de escalas diagnosticas 49

Tabla 5. Nivel de estudio 53


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Lista de Abreviaturas

AG Agorafobia ASI Anxiety Sensitivity Index – 3

BAI Inventario de Ansiedad de Beck BDI Inventario de Depresión de Beck – IIMINI Entrevista Neuropsiquiátrica InternacionalPAO Psicoterapia asistida por ordenador PDSS Panic Disorder Severity Scale TA Trastorno de angustia/pánicoTCC Terapia cognitivo ConductualTCCc Terapia cognitivo conductual computarizadaWSQ Web Based Screening Questionnaire WSQ


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1-X

Resumen

Antecedentes: El Trastorno de pánico (TA) es una condición altamente prevalente. La psicoterapia asistida

por ordenador de orientación cognitivo conductual ha obtenido buenos resultados para tratar TA, en

algunos casos comparables a la terapia cognitivo conductual cara a cara. El objetivo general de esta tesis

es evaluar en población española el programa de autoayuda por internet "Libre de ansiedad" en

personas que sufren trastorno de pánico.

Método: Noventa y cinco participantes fueron diagnosticados de TA a través del la Mini Entrevista

Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). Además completaron una batería de instrumentos con el fin de

evaluar la frecuencia, intensidad y gravedad del TA, evitación agorafóbica , la ansiedad y los síntomas de

depresión y la sensibilidad a la ansiedad. A través de los instrumentos: PDSS, BAI, BDI y ASI. Luego los

sujetos fueron asignados al azar a uno de dos grupos, uno de 49 sujetos que reciben apoyo y , el otro, un

grupo control de 46 sujetos en lista de espera.

Resultados: Los participantes que recibieron tratamiento mejoraron significativamente en comparación

con el grupo lista de espera, en frecuencia de ataques de pánico (p < 0,05), en la intensidad de los

ataques (p < 0,05) y en las medidas de evitación agorafóbica ( p < 0,05) síntomas medidos con la prueba

PDSS. Los participantes en el grupo de tratamiento también mostraron una mejora significativa en

comparación con el grupo control, tanto en síntomas de ansiedad generalizada, test BAI (p < 0,05) así

como en la disminución del miedo a los síntomas de la ansiedad, prueba ASI (p < 0,05). Además

disminuyeron los síntomas de depresión (test BDI) (p < 0,05), una diferencia significativa en comparación

con el grupo control.

Conclusión: Encontramos que el programa de autoayuda por internet "Libre de Ansiedad", fue eficaz para

tratar el pánico. Los participantes mejoraron significativamente en las escalas utilizadas, no así los sujetos

en lista de espera. Los resultados se mantuvieron a los seis meses del tratamiento.


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1-XI

Abstract

Background: panic disorder (PD) is a highly prevalent condition. Computer-assisted psychotherapy with

cognitive behavioral approach has been successful for treating PD, in some cases comparable to face to

face CBT. The overall objective of this thesis is to assess in the Spanish population, the online self-help

program "Free from Anxiety" in people with panic disorder.

Method: Ninety-five participants were diagnosed with PD through the Mini International Neuropsychiatric

Interview (MINI). They also completed a battery of instruments to evaluate the frequency, intensity and

severity of the PD, agoraphobic avoidance, anxiety and symptoms of depression and anxiety sensitivity,

through the instruments: PDSS, BAI, BDI and ASI. Then the subjects were randomized to one of two

groups, one with 49 subjects receiving treatment and another with 46 control subjects on the waiting list.

Results: Participants who received treatment improved significantly compared with the waiting list group,

in frequency of panic attacks (p


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Resum

Antecedents: El Trastorn de pànic (TA) és una condició altament prevalent. La psicoteràpia assistida per

ordinador d'orientació cognitiu conductual ha obtingut bons resultats per a tractar TA, en alguns casos

comparables a la teràpia cognitiu conductual cara a cara. L'objectiu general d'aquesta tesi és avaluar en

població espanyola el programa d'autoajuda per internet "Lliure d'ansietat" en persones que sofreixen

trastorn de pànic.

Mètode: Noranta-cinc participants van ser diagnosticats de TA a través de la Mini Entrevista

Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). A més van completar una bateria d'instruments amb la finalitat

d'avaluar la freqüència, intensitat i gravetat del TA, evitació agorafóbica , l'ansietat i els símptomes de

depressió i la sensibilitat a l'ansietat. A través dels instruments: PDSS, BAI, ASI i BDI. Després els subjectes

van ser assignats a l'atzar a un de dos grups un de 49 subjectes que reben suport i, l'altre, un grup control

de 46 subjectes en llista d'espera.

Resultats: Els participants que van rebre tractament van millorar significativament en comparació del grup

llista d'espera, en freqüència d'atacs de pànic (p < 0,05), en la intensitat dels atacs (p < 0,05) i en les

mesures d'evitació agorafóbica ( p < 0,05) símptomes mesurats amb la prova PDSS. Els participants en el

grup de tractament també van mostrar una millora significativa en comparació del grup control, tant en

símptomes d'ansietat generalitzada, test BAI (p < 0,05) així com en la disminució de la por als símptomes

de l'ansietat, prova ASI (p < 0,05). A més van disminuir els símptomes de depressió (test BDI) (p < 0,05),

una diferència significativa en comparació del grup control.

Conclusió: Trobem que el programa d'autoajuda per internet "Lliure d'Ansietat", va ser eficaç per tractar el

pànic. Els participantsvan millorar significativament en les escales utilitzades, no així els subjectes en llista

d'espera. Els resultats es van mantenir als sis mesos del tractament.


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INTRODUCCIÓN

El TRASTORNO DE PANICO Y LA PSICOTERAPIA ASISTIDA POR

ORDENADOR

Como lo demuestran varios ensayos clínicos, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es un

tratamiento altamente efectivo para trastorno de pánico (TA) (Bystritsk, Kerwi, Niv, Natoli,

Abrahami, et al (2010)).

Sin embargo, los terapeutas con formación adecuada suelen ser escasos, y los pacientes con

agorafobia comórbida pueden tener dificultad para acceder a tratamiento, por temor a salir de

sus hogares o viajar ciertas distancias (Carlbring, Bohman, Brunt, , Buhrman, Westling, et al

(2006)).

Un reto importante por lo tanto, es aumentar el acceso de los tratamientos psicológicos basados

en evidencia para personas que sufren trastorno de pánico, con ayuda de tecnologías como

internet y/o los ordenadores (Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy, & Titov, (2010) ).

Se han realizado diferentes intentos para proporcionar tratamientos costo-efectivos para el

pánico (Nordin, Carlbring, Cuijpers, & Andersson, (2010)). El enfoque más reciente y estudiado

es el tratamiento a través de programas de auto-ayuda por Internet. Este tipo de programas

denominados usualmente en la literatura como “psicoterapia asistida por ordenador” o “terapia

computarizada”, suelen definirse como tratamientos de autoayuda adaptados a software o

aplicación web, que a diferencia de un curso online al uso, utilizan algunas de las respuestas del

usuario para automatizar cursos de acción, y así disminuir significativamente el tiempo de

intervención del profesional sanitario. (Marks, I. M., Cavanagh, & Gega, (2007)).

La TCC vía Internet tiene ventajas como el hecho que las herramientas terapéuticas en línea

pueden ser usadas las 24 horas del día, salvando obstáculos como la distancia, el tiempo y los

gastos de desplazamiento (Carlbring, Andersson, & Kaldo (2011)).

Otra ventaja del uso de Internet es la confidencialidad que permite reducir la estigmatización de

los usuarios de servicios de salud mental. Por otra parte, la terapia por Internet puede mejorar el

acceso al tratamiento para individuos que requieren servicio psicológico, pero de los cuales las

opciones de transporte están limitadas gracias a los síntomas de ansiedad, u otros problemas de

salud mental, discapacidades físicas, u otras complicaciones médicas. (Carlbring, et al (2011).


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1-XV

Dentro de los programas de autoayuda basados en terapia cognitivo conductual a través de

Internet, aquellos dedicados al tratamiento del trastorno de pánico son quizá los más estudiados

(Carlbring, et al (2011) ).

En un estudio, 41 voluntarios cumplieron los criterios de inclusión de trastorno de angustia y

fueron asignados al azar a tratamiento a través de Internet o de un grupo control lista de espera.

Los componentes principales del tratamiento fueron la psicoeducación, reestructuración

cognitiva, exposición interoceptivo, la exposición in vivo, y la prevención de recaídas para

respirar. Desde el pre-al post-test en el grupo de auto-ayuda por internet, los participantes

mejoraron significativamente en casi todas las dimensiones (Carlbrin, Westling, Ljungstrand,

Ekselius, & Andersson (2001) ).

Un ensayo clínico aleatorizado comparó 10 sesiones de terapia cognitivo-conductual cara-a-cara

para el trastorno de angustia con o sin agorafobia, con un programa de auto-ayuda de 10 módulos

en Internet. Después de confirmar el diagnóstico del trastorno con una entrevista clínica

estructurada en persona (SCID) fueron asignados al azar 49 participantes. En general, los

resultados sugieren que la auto-ayuda administrada por Internet más mínimo contacto con el

terapeuta a través de e-mail, puede ser igual de efectiva que la terapia cognitivo-conductual cara a

cara tradicional (Carlbring, Nilsson-Ihrfelt, Waara, Kollenstam, Buhrman, et al, 2005).

Un estudio comparó la eficacia de la terapia por Internet y terapia de grupo cognitivo conductual

para el trastorno de pánico (con o sin agorafobia) en un ensayo aleatorio en un entorno normal de

atención psiquiátrica. Un total de 113 pacientes fueron asignados al azar a 10 semanas de

tratamiento por internet (n = 53) o a grupo de terapia cognitivo conductual (n = 60). Después deltratamiento, y en 6 meses de seguimiento, los pacientes fueron evaluados de nuevo por el

psiquiatra. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dos condiciones

de tratamiento. Este estudio proporciona apoyo a la eficacia de la terapia por Internet en un

establecimiento psiquiátrico para pacientes con trastorno de angustia, y sugiere que es igualmente

efectiva a la terapia de grupo en la reducción de los síntomas de pánico y agorafobia, además de

ser más rentable con respecto al tiempo terapeuta (Bergström, Andersson, Ljótsson, Rück,

Andréewitch, et al, 2010) .

En un país como España, en el que todavía la mayoría de las personas se atienden a través de lasalud pública, destaca lo poco desarrollada que se encuentra la terapia online pública, y también

privada. La utilización de programas de terapia online contrastados puede suponer ofrecer a la

población ayuda psicológica a un costo accesible.

El tratamiento psicológico a través de Internet es un campo de investigación y desarrollo con un

potencial enorme y unos alcances aún desconocidos. Los beneficios potenciales pueden ser muy

importantes tanto en términos de disponibilidad de las intervenciones terapéuticas, como en el

ahorro de recursos humanos y materiales que las nuevas tecnologías permiten.


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Los programas de terapia asistida por ordenador ofrecen una oportunidad de ofrecer un

tratamiento mental sanitario basado en evidencias a amplios segmentos de la población con

déficit de servicios, sin necesidad de que el terapeuta se implique de forma intensiva.


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1 MARCO CONCEPTUAL

1.1 Trastorno de Pánico

En la literatura especializada sobre el trastorno que nos ocupa se utilizan las denominaciones de

pánico o angustia como sinónimos, pero en el desarrollo de esta tesis emplearemos

preferentemente pánico por ser la más utilizada en la actualidad.

1.2 Diagnóstico

De acuerdo a la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2003) un ataque de pánico es un

periodo discreto de miedo intenso o malestar en la ausencia de un peligro real que es acompañado

por lo menos de 4 de 13 síntomas.

Los síntomas pueden ser somáticos y/o de naturaleza cognitiva e incluyen (1) agitación cardiaca o

aceleración del ritmo cardiaco, (2) sudoración, 3) temblor o estremecimiento, (4) sensación de

dificultad para respirar o asfixia, (5) sensación de ahogo, (6) dolor o malestar en el pecho, (7)

malestar estomacal o nauseas, (8) sensación de mareo, inestabilidad, dolor de cabeza o

desvanecimiento, (9) desrealización o despersonalización, (10) miedo a la pérdida de control o volverse loco, (11) miedo de morir, (12) entumecimiento o sensación de hormigueo y (13)

escalofríos o sofocos.

Los síntomas se deben desarrollar abruptamente y alcanzar su punto más alto en unos 10

minutos. El ataque es comúnmente asociado con una sensación de peligro inminente o muerte

inminente y la urgencia de escapar. La mayoría de los pacientes dijeron que sus ataques de pánico

alcanzaron su punto más alto entre segundos o minutos, usualmente entre los 5 minutos.

Los reportes de los pacientes dicen que los ataques de pánicos actuales pueden durar hasta 30

minutos, pero rara vez más y que son seguidos de altos niveles de ansiedad (Zuercher-White

1997).

Aunque los ataques de pánico pueden ocurrir en todos los trastornos de ansiedad, el trastorno de

pánico se distingue por la ocurrencia recurrente, normalmente de forma espontánea o inesperada

de ataques de pánico. Esto debe seguir a por al menos un mes de:

-Preocupación por tener otro ataque,

-Preocupación por las posibles implicaciones o consecuencias del mismo (p.e. tener un ataque

cardiaco, volverse loco), o cambio significativo en el comportamiento relacionado a los ataques

(p.e. más frecuencia en las revisiones médicas, faltas al trabajo).


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1.3 Prevalencia

Desde que el TA fue incluido como un diagnóstico oficial en la tercera edición del Manual

Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III, APA, 1980), varios estudios

epidemiológicos han estimado su prevalencia. Sin embargo, distintos procedimientos

diagnósticos, distintas muestras y distintos criterios de definición casuística han sido usados, y es

muy difícil comprobar si la diferencia en las tasas de prevalencia encontradas en varios países

refleja una variación del procedimiento o verdaderas diferencias en la prevalencia.

Los rangos de prevalencia del trastorno de pánico van desde un 2,3% en los estudios de los

Estados Unidos hasta un 0,2% en Taiwan. Teniendo a Puerto Rico como la única excepción, la

relación mujeres-hombre son siempre mayores a 1. Hay normalmente un 2 a 1 en relaciones de

mujer-hombre, lo que en algunas instancias alcanza significancia estadística.

De acuerdo a White y Barlow (2002) la relación mujer-hombre 2 a 1 es consistentemente

encontrada en la comunidad y en los estudios clínicos alrededor del mundo, y ambas presentes en

pacientes en tratamiento y aquellos que participan en muestras aleatorias de la población.

De acuerdo a las APA (2000) entre un 33% a un 50% de los diagnósticos individuales con

trastorno de pánico también tienen agorafobia. (Yonkers, 1998) han mostrado que no hay

diferencia entre hombres y mujeres en síntomas de pánico o niveles de severidad. Sin embargo, es

más probable en mujeres tener pánico con agorafobia simultáneamente, mientras que en hombres

es más probable tener pánico sin agorafobia asociada.

Aunque generalmente el TA se piensa raramente en niños y adolescentes, la prevalencia de TA en

muestras de la comunidad ha sido recientemente reestimada a estar entre 0,5% y 5%, y en clínicas

psiquiátricas de pediatría desde un 0,2% a un 10%. Se reporto que los ataques de pánico eran

equivalentes en niños y en niñas.

1.4 Origen y Curso

El trastorno de pánico es generalmente un trastorno de la adultez, y es a menudo descrito como

un trastorno crónico creciente y decreciente. La edad de inicio varia considerablemente. Bruke,

Bruke, Regier y Rae (1990) informaron que la edad mediana de inicio eran los 24 años. Sin

embargo, se ha especulado que hay una distribución bimodal.


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En el Estudio de Área de Captación Epidemiológica (Eaton, Kessler, Wittchen y Magee, 1994) la

edad de inicio era entre los 15 a 24 años o los 45 a 54 años. En contraste, la APA (2000) puso

como edad de inicio del TA entre la tardía adolescencia y a mediados de los 30.

Sólo el 25% de los que sufren TA buscan tratamiento.

La iniciación de los ataques de pánico ocurre normalmente en el contexto de alguna forma de

evento estresante de la vida (p.e. viajar en un bus cuando se está bajo estrés personal, financiero o

laboral). White y Barlow (2002) informaron que el 70% de los individuos pueden describir es

identificar estresores en el inicio de los ataques de pánico.

Hayward (2000) enfatizó que al contrario de lo que algunos modelos teóricos creen, el incesto en

la infancia no pareciera ser un factor importante en la etiología de los trastornos de pánico y la

agorafobia.

Las estaciones climáticas puede que jueguen un rol en el inicio de TA. Lelliott y sus colegas

encontraron que la mayoría de las personas tienen sus primeros ataques de pánico a finales de la

primavera y verano que en otoño e invierno. Barone (2008) ha sugerido que una posible

explicación de aquello pueden ser las alergias.

La vasodilatación (con frecuencia cercano a un colapso circulatorio) a menudo ocurre durante

síndromes alérgicos lo que es una experiencia muy dramática.

La relación entre TA y reacciones alérgicas (vasomotor) ha resultado altamente significativa. Una

relación funcional es una hipótesis en términos de condicionamiento cognitivo y las interacciones vasomotores durante la excitación autonómica. También hay documentos asociados entre

trastornos de ansiedad y alergias en niños. Comparado con las personas con TA sin alergias, los

individuos alérgicos tienen situaciones de ataques de pánico más claras.

Las grandes crisis financieras también han sido estudiadas como predictores confiables de la

incidencia y la recaída del TA.

1.5 Herencia

Comentarios de estudios que investigan la etiología genética de TA muestran una naturaleza

familiar del trastorno y claramente demuestra influencia genética. Fuertes evidencias para una

transmisión vertical en estudios familiares conllevan a estudios genéticos moleculares, entre los

cuales parecen prometedores los diseños de asociación, particularmente cuando se basan en

marcadores de rasgo.

De acuerdo al libro de recursos DSM-IV-TR, estudios de emparejamiento sugieren unacontribución genética a TA. En un meta-análisis hecho por Hettema, Neale y Kendler (2001) de


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todos los estudios de emparejamiento disponibles a gran escala para TA, la herencia fue estimada

en un 0,43.

La variabilidad restante en riego fue atribuida principalmente al medio ambiente no compartido.Más aún, los familiares biológicos de primer grado de los individuos con TA son hasta 8 veces más

probables de desarrollar TA.

La edad de inicio del TA debería ser antes de los 20, se encontró que los familiares de primer

grado tienen un riesgo del 20% de desarrollar TA (APA, 2000). La sensibilidad a la ansiedad, la

cual tiene una influencia familiar-genética, ha sido propuesta como factor de alto riesgo de TA en

algunos familiares (Monkul, Onur, & Tural, 2010).

1.6 Co-morbilidad

EL diagnóstico de TA raramente ocurre en aislamiento. De acuerdo a Allen (2010) más del 50%

de los individuos con TA sufren de al menos un trastorno comórbido. En 1994 Kessler y sus

colaboradores condujeron una amplia encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (NEP).

La NEP fue administrada a 8098 encuestados (edades 15-54 años) en entrevistas cara a cara en

una encuesta representativa a nivel nacional acerca de la prevalencia y correlación de grandes

trastornos mentales – III- revisados (DSM – III – R; APA, 1987) en la población de los Estados

Unidos. Se encontró que el curso fuerte de la vida y la comorbilidad actual se encuentran entre el

pánico y la depresión.

Se encontró que cerca de la mitad de los sujetos con ataques de pánico durante toda su vida y

trastornos de pánico también cumplieron con los criterios de por vida para la depresión, mientras

alrededor de un quinto de los sujetos con depresión a lo largo de su vida informaron ataques de

pánicos también y un décimo reunión los criterios para TA.

Temporalmente la depresión primaria predijo el inicio de los ataques de pánico y a su vez, los

ataques de pánico, con o sin TA predijeron el inicio de la depresión.

La comorbilidad fue asociada con síntomas de una mayor gravedad, persistencia, roles

deteriorados, tendencia al suicidio, y la búsqueda de ayuda, con muchos hallazgos que persisten

después de controlar otros diagnósticos comórbidos.

Los descubrimientos no difieren de acuerdo a cual trastorno fue primero (Kessle, Ruscio, Shear

& Wittchen . 2010). Ha sido sugerido que el TA y la depresión comparten definiciones claras de las


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alteraciones en la función del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, neurotransmisión

serotoninérgica, y un crecimiento hormonal como respuesta a cambios farmacológicos

(Jackowski, Perera, Abdallah, Garrido, Tang, Martinez,& Kaufman. 2011).

Otro trastorno psicológico comórbido con TA incluye otros trastornos de ansiedad, trastornos de

uso de sustancias y trastornos de personalidad. Se ha estimado que entre el 25% y 64% de los

individuos con TA también alcanzan los criterios para un eje II de trastornos de personalidad,

usualmente personalidades dependientes, evitativas o histriónicas (White & Barlow, 2002).

A pesar de que estudios iniciales sugirieron que los pacientes con comorbilidad de TA y depresión

tienen un resultado más pobre de tratamiento, información reciente muestra resultados similares

en pacientes con ambos trastornos y para aquellos con TA no complejo por depresión (Gorman &

Coplan 1996).

En una réplica y extensión del estudio de Brown, Antony y Barlow (1995), Tsao Lewin & Craske(1998) examinaron el efecto de TCC para TA en condiciones comórbidas. Los seguimientos de

TCC muestran que hubo una reducción significativa en el número de pacientes con por lo menos

un diagnóstico adicional. Los mayores descensos fueron encontrados en fobias sociales

comórbidas y trastornos de ansiedad generalizadas.

Las calificaciones severas también decayeron significativamente desde pre a post tratamiento para

fobia social comórbida, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de estrés post traumático

y fueron ligeramente significativas para la depresión.

Sin embargo, hubo una tendencia en la comorbilidad del eje I a reducir la probabilidad de

alcanzar una mejora sustancial en los seguimientos de los tratamientos de TA. De acuerdo con

Hecker, Losee, Fritsler y Fink (1996) la presencia de comorbilidad en el eje II de trastornos de

personalidad también se asocia con resultados más pobres en estudios de TA y agorafobia.

Zvolensky y sus colegas han encontrado que un número desproporcionado de personas con TA

fuman cigarrillos comparado con individuos con otros trastornos de ansiedad y personas en la

población general (Zlovenky, Smith& Stewart 2003). Al comienzo de sus enfermedades, el 51,6%

de las personas con TA son fumadores y el 36,8% son fumadores sociales. Actualmente, hay un

pequeño entendimiento teórico o empírico de cómo el fumar cigarros impacta a aquellos con TA.

Sin embargo, ha sido sugerido que la sensibilidad a la ansiedad puede moderar la relación entre el

nivel de tabaquismo y las variables prototípicas de psicopatologías de pánico (ataques de pánico y

evitación agorafóbica) . Por lo tanto, hay necesidad de evaluar el fumar entre las personas con TA

y la necesidad de potenciar acercamientos a tratamientos especializados.


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1.7 Modelos Psicológicos de TA

De acuerdo al Instituto Nacional de Salud, el Panic Disroder Practice Guideline Work Group y el

Comité Directivo de Guía y Práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría, el TA puede ser

tratado efectivamente con terapia cognitivo conductual o terapia farmacológica.

Estos dos tratamientos representas perspectivas teóricas muy diferentes. La farmacoterapia está

basada en la premisa de que desórdenes bioquímicos y mecanismos psicológicos en el cerebro

causan TA. De acuerdo a esto, la química del cerebro es el blanco de los medicamentos.

En contraste, la TCC propone que algunos individuos le temen en gran medida a los síntomas de

la ansiedad y los interpretan de forma catastrófica. Aunque las explicaciones son diferentes, los

cambios neurofuncionales que subyacen a los tratamientos eficaces de la ansiedad parece ser

común para ambas perspectivas, como cuando lo miden con el flujo sanguíneo cerebral regional.

Hay muchas otras teorías, modelos y tratamientos sugeridos para TA. Algunos ejemplos son la

teoría psicoanalítica (por ejemplo: Milrod, 1995 ) Psicodinámica ( por ejemplo , Hoffart , 2001 ;

Milrod et al , 2001 ; Schwartz , 1994 ; Shear, Cooper, Klerman , Busch , y Shapiro , 1993 ; Grant,

1997 ) , la hipnosis ( por ejemplo , Stafrace , 1994 ; Van Pelt , 1975 ; salvaje , 1994 ), humanista -

existencial ( por ejemplo , Matheson , 1998 ) ,Holística (por ejemplo , Alfonso y Dziegielewski ,

2001 ), Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR , por ejemplo ,

Feske y Goldstein, 1997 ) ,La psicoterapia interpersonal (por ejemplo , Weissman y Markowitz ,

1998 ) , Terapia Racional Emotiva (por ejemplo , Singh y Banerjee, 2002 ) , la meditación deatención plena (por ejemplo , Kabat Zinn , Massion , Kristeiler , Peterson , y et al , 1992 ; Miller ,

Fletcher, y Kabat Ziim , 1995 ) , Terapia de Aceptación y Compromiso (por ejemplo ,Eifert y

Heffner, 2003 ; López, 2000), El condicionamiento clásico (por ejemplo , Sanderson & Beck ,

1989; Wolpe y Rowan , 1988 , 1989 ) , Psicobiológica ( por ejemplo , Ashcroft , Waiker , & Lyle ,

1993 ) , Psicofisiológica (por ejemplo , Margraf y Ehlers, 1989 ) , False asfixia (Klein , 1993 ), la

Hipótesis Neuroanatómica (por ejemplo , Gorman , Kent, Sullivan, y Copian , 2000), etc.

Sin embargo, el tratamiento probado en esta tesis se limita a los principales modelos cognitivo

conductuales. Esto porque el efecto del tratamiento que ha surgido de los modelos de TCC sonempíricamente bien establecidos.

Hoy los dos modelos dominantes son el Modelo Cognitivo de Clark y el Modelo Biospsicosocial de

Barlow. Actualmente los dos modelos tienen muchos puntos en común, y pueden ser vistos como

una variación del mismo modelo, con una ligera diferencia en el énfasis de los diferentes

componentes. Ya que ambos modelos subrayan que los ataques de pánico son el resultado de una

combinación de estrés, excitación, factores de vulnerabilidad biológica y psicológica, la

hiperventilación, los procesos de acondicionamiento, y las conductas de evitación, en este trabajo

un solo modelo se describirá.


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1.8 Modelo Cognitivo de Clark

El 1986, Clark publicó un modelo cognitivo tratando de explicar el proceso por el cual ocurren los

ataques de pánico. En este modelo, Clark argumentó que los ataques de pánico eran el resultado

interpretaciones catastróficas sobre ciertas excitaciones benignas relacionadas con sensaciones

corporales. Las sensaciones que son mal interpretadas son principalmente aquellas involucradas

en respuestas ansiosas normales (p.e. palpitaciones cardiacas o ritmo cardiaco acelerado,

sensación de ahogo, sentirse débil o fatigado) pero también puede incluir otras sensaciones (p.e.

sensaciones producidas por actividad física o cafeína).

Las interpretaciones catastróficas incluyen percibir estas sensaciones como mucho más

peligrosas de lo que realmente son. Eso es cuando una persona experimenta palpitaciones, por

ejemplo, lo toma como evidencia de un inminente ataque cardiaco, o pensamientos inusuales son

percibidos como una señal de alarma de una inminente pérdida de control o locura.

Esto causa que la persona se vuelva alarmada, convenciéndose de que la catástrofe es inminente.

En un círculo vicioso la interpretación alimenta la ansiedad que por turnos eleva más los síntomas

fisiológicos con lo que aumenta la convicción de un desastre que se acerca.

De acuerdo a la teoría operante la extinción eventualmente corregirá una conducta no reforzada.

Sin embargo, una tendencia duradera a interpretar ciertas sensaciones corporales en una forma

catastrófica se mantiene por dos procesos; atención selectiva y evitación y comportamiento

seguro.

Porque la persona le teme a ciertas sensaciones (que le son peligrosas) él/ella se vuelve

hiperatento y hace repetidamente chequeos de su cuerpo. El foco interno de atención le permite a

ella/él fácilmente notar sus sensaciones corporales. A menudo el paciente trata de evitar

situaciones donde se la probabilidad de evocar estos síntomas. Sin embargo, si la sensación no

puede ser evitada se le toma como una evidencia potente de la presencia de algún trastorno serio

físico o mental. A fin de minimizar el riesgo de un mal resultado la persona a menudo se

compromete s conductas seguras. Un ejemplo de una conducta segura es tener una botella de agua

siempre cerca para tomar en caso de ahogo.

Otro ejemplo es sólo hacer cosas con personas de confianza. Esto es porque los individuos que

sufren de TA frecuentemente tienen una preocupación básica de estar rodeados de personas que

estén disponibles para ayudar en caso de tener un ataque de pánico. La investigación ha mostrado

que, efectivamente, hay reconocimiento de rostros seguros y rostros neutro en pacientes con

pánico.


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Clark y Ehlers revisaron la investigación la efectividad de el acercamiento cognitivo en los

tratamientos para el pánico. Experimentos para probar las principales predicciones de la teoría

cognitiva proporcionan un buen apoyo para el modelo.

Además, la literatura indica que el modelo propuesto es consistente con las características del

pánico. En particular, es consistente con la naturaleza de alteración cognitiva en pacientes con

pánico, la secuencia de eventos percibida en un ataque, la ocurrencia de ataques espontáneos, el

rol de la hiperventilación en los ataques y el efecto del lactato de sodio.

Por otra parte, cuestionarios de estudio muestran que los pacientes con pánico, comparados con

otros de control normal, son más propensos a hacer interpretaciones catastróficas de excitación

relacionada a sensaciones corporales. Sin embargo, después de este tratamiento estas

interpretaciones disfuncionales de las sensaciones corporales se normaliza. También hay estudios

subliminales que confirman que los pacientes con pánico, en oposición a los de control normal,

tienen un sesgo pre atencional por información relacionada con el pánico.

Como siempre, hay algunos reportes que fallan en apoyar al modelo cognitivo. Por ejemplo,

Schniering y Rapee (1997) no encontraron evidencias fuertes de una asociación entre sensaciones

somáticas y la amenaza en personas con TA comparadas a controles no clínicos.

La secuencia sugerida de eventos en un ataque de pánico de acuerdo al modelo cognitivo de Clark:

Un tipo de eventos puede producir ataques. La estimulación es a menudo interna (sensación

corporal, pensamiento, imagen), pero también puede ser externa (un supermercado). Si estos

estímulos son percibidos como una amenaza, la aprensión como estado mental aparece. Esteestado es seguido de un amplio rango de sensaciones corporales (palpitaciones). Si esta ansiedad

productora de sensaciones es interpretada de forma catastrófica, ocurre un incremento en la

conducta aprensiva. Esto incrementa más la sensación corporal y entonces en un círculo vicioso,

lo que culmina en ataques de pánico.

1.9 Tratamiento médico

Los fármacos actualmente más utilizados para el tratamiento farmacológico del trastorno de

pánico con o sin agorafobia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Existen ensayos randomizados para sertralina, paroxetina, flouxetina, fluvoxamina, citalopram y

escitalopram.

La eficacia de los diferentes ISRS ha sido demostrada similar en la disminución de la frecuencia

de las crisis, las conductas de evitación y la ansiedad anticipatoria (Roy-Byrne, 2009).

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) imipramina y clorimipramina también han demostrado

después de varios ensayos clínicos randomizados, su eficacia en la disminución en la frecuencia de


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los ataques de pánico, pero con un efecto muy variable en la ansiedad anticipatoria y las conductas

de evita-ción (Roy-Byrne, 2009).

Un metaanálisis con 6 estudios randomizados y controlados con placebo acerca de la

discontinuación de tratamiento con antidepresivos (ISRS y ADT) mostró una tasa de recaídas de

25-50%.

El grupo de fármacos benzodiacepinas, (BDZ) también muy utilizado para este tipo de trastornos,

presentan una tasa de recaídas del 70%. (Noyes, Garvey, Cook y Suelzer, 1991; Roy-Byrne, 2009).

Cuando se combina el tratamiento cognitivo-conductual con BZD se obtienen resultados

contradictorios. Varios estudios randomizados muestran efectos deletéreos de la adicción de BDZ

a la terapia cognitivo-conductual; mayores tasas de abandono, una pobre mejoría y mayores

posibilidades de recaída a largo plazo (Craske, 2009).

Las benzodiacepinas a demanda, además, supusieron peores resultados que si estaban pautadas o

no se tomaban. (Westra, Stewart y Conrad, 2002).

1.10 Tratamiento psicológico del trastorno de pánico

La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto

(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tienecomo objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo. Aunque el abordaje

pisocoterapéutico se plantea desde numerosos enfoques teóricos, describimos, dentro de los

diferentes modelos de intervención para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los dos

grandes grupos en los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro

de los cuales se están realizando intervenciones psicológicas breves y estructuradas en Atención

Primaria.

1.11 Terapias cognitivo-conductuales

La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, y en

ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión.

Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes según la

sintomatología a abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración

cognitiva, exposición en vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de problemas, etc.


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1.12 Psicoeducación

La primera línea de intervención para el trastorno de pánico apunta a mejorar lo más

rápidamente posible los síntomas más molestos del pánico. Se trata de abordar de manera

resuelta el problema, y consta fundamentalmente de dos pasos.

Primero se le enseña a la persona técnicas de relajación y respiración con el fin de ofrecerle al

sujeto una forma de control inmediata sobre los síntomas. Segundo, se le enseña lo que se conoce

científicamente sobre la ansiedad en general, y las crisis de pánico en particular, con el fin que con

palabras sencillas la persona empiece a "profesionalizarse" sobre su problema. Que transite

desde sufrir el pánico, a interesarse por los mecanismos que lo producen.

Así pues la relajación funciona como una intervención en crisis y la psicoeducación sirve para que

la persona se aparte de interpretaciones erróneas, y conozca lo que dice la ciencia sobre suproblema, y así normalizar las interpretaciones catastrofistas y equivocadas (Roca, E., & Roca, B.

1998)

1.13 Reentrenamiento respiratorio y relajación

Uno de los síntomas de las crisis de pánico es la elevada activación nuerofisiológica, la cual

contribuye, mediante retroalimentación, a aumentar aún más los niveles de pánico y miedo.

Las estrategias fisiológicas corporales reducen el nivel de activación, posibilitando un tipo de

pensamiento más útil y adaptativo permitiéndose así el afrontamiento exitoso de los estímulos

ansiógenos. Son pues, el primer nivel de actuación para controlar el trastorno de pánico (Roca.

1998)

1.14 Reentrenamiento respiratorio

Según algunos autores el trastorno de pánico es desencadenado y mantenido por un hábito

crónico de hiperventilación, que puede producir síntomas parecidos a los que se sufren en las

crisis de pánico. Algunos autores plantean que se utiliza la respiración diafragmática lenta para

contrarrestar los efectos de la hiperventilación. Otros autores señalan que la eficacia de la técnica

proviene de que provee una explicación tranquilizadora y es relajante por si misma Además de

proporcionar una sensación de control y de autoeficacia (Garssen et al., 1992).

Otros autores plantean que esta técnica puede ser útil al comienzo de la terapia, pero hay que

tener cuidado que no se utilice por parte del paciente como estrategia evitatoria (Roca, 1998)


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1.15 Relajación

Estrategia que consiste en enseñarle al paciente la relajación muscular progresiva y después

invitar al paciente a que la utilice de manera gradual para, primero se enfrente a las sensaciones

corporales que gatillan el pánico, y luego para que se enfrente a las situaciones que antes temía

(Óst (1988))

La relajación se ha estudiado en varios estudios clínicos, sin embargo se ha planteado el problema

ha obtenido buenos resultados en algunos autores (Óst et al., 1993), pero esto no ocurre cuando es

estudiada por otros autores , y se ha planteado el problema sobre la falta de homogenización de la

técnica.

También se plantea que la eficacia de la técnica quizás se debe al componente de exposición

sistemática, y no tanto a la relajación, y que la relajación progresiva no sería un componenteimprescindible en el tratamiento del pánico

A pesar de esto, la relajación sigue siendo una estrategia muy utilizada, y se parecia su valor ttanto

como complemento a la estrategia de la reestructuración cognitiva, como la las estrategias de

exposición.

Es interesante que la relajación progresiva produce una serie de sensaciones interoperceptivas,

sensaciones que a algunas personas pueden causar temor y rechazo, porque suelen hacer

interpretación catastróficas de las emociones que notan al relajarse. Cuando esto ocurre se invita a

la persona a reflexionar sobre cómo lo que piensa de lo que le ocurre, es más significativo que las

sensaciones que va experimentando, y se utiliza esta situación para introducir el modelo cognitivo

del pánico, y/o los experimentos conductuales, y/o la técnica de exposición a las sensaciones

temidas en el pánico.

La relajación es útil en personas con ansiedad generalizada y tensión muscular, y también ayuda

a la persona con pánico a favorecer su sentido de autocontrol y autoeficacia, sin embargo la

mayoría de los pacientes encuentran más útil la respiración diafragmática que la relajación (Roca,

(1998))

1.16 Reestructuración cognitiva

Los seres humanos estamos constantemente interpretando el mundo, etiquetándolo en categorías

como agradables o desagradables, temibles o seguras y predecimos que cosan nos pueden dar

satisfacción o quizás hacer daño


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Este diálogo interno es uno de los lugares en donde pasamos gran parte de nuestro tiempo, sin

embargo rara vez nos damos cuenta porque se encuentra automatizado, mecanizado, reactivo,

pero es muy poderoso y nos puede llevar a vivir emociones muy intensas.

Beck llama a este diálogo interno, pensamientos automáticos, porque funcionan rápidamente, sin

reflexión previa, pero parecen lógicos y validos

Darse cuenta de los pensamientos automáticos negativos es uno de los primeros pasos para

controlar el pánico. Lo primero es identificar y anotar los pensamientos que se tuvieron cuando

se empezó a experimentar ansiedad.

En segundo lugar , una vez identificados los pensamientos automáticos que gatillaron la ansiedad,

es someter los pensamientos a debate, evaluarlos y buscar pensamientos alternativos más

realistas y adaptativos

En las crisis de pánico se producen por interpretaciones catastrofistas relacionadas con

reacciones corporales, fisiológicamente normales. Por ejemplo el aumento de la frecuencia

cardiaca puede ser interpretado como la inminencia de un ataque cardiaco, sin embargo una

explicación más plausible es que la frecuencia cardiaca aumente para irrigar las zonas que más

hacen falta, ante una situación que el cerebro ha interpretado como de peligro (Roca, (1998)).

1.17 La exposición interoceptiva

Se considera que uno de los principales componentes en el tratamiento del pánico, es la

exposición a las sensaciones y situaciones antes evitadas, con el objetivo de reducir las respuestas

de miedo y estrés a través del mecanismo de la habituación.

El representante más importante de esta interpretación es Barlow (Barlow, 1986, 1988 ay b;1997; Barlow y Craske, 1988, 1989, 1993; Barlow y Brown, 1995; Barlow, et al,1984; Barlow, et al,

1985; Barlow, et al, 1989; Craske y Barlow, 1988; Craske y Barlow, 1993). Barlow creó un

programa de intervención cuyo principal componente es la exposición sistemática a las

sensaciones temidas en los ataques de pánico. El objetivo del modelo de tratamiento de Barlow es

la reducción sistemática del miedo a través de un proceso de acostumbramiento (habituación), al

igual que en todo tratamiento de exposición (Roca, 1998)


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1.18 La exposición en vivo

La exposición en vivo consiste en primero crear una jerarquía de situaciones temidas, que la

persona deberá enfrentar de forma progresiva, empezando por las que le producen menos miedo,

hasta llegar a enfrentar las más ansiógenas.

El individuo ha de poner en marcha las recetas aprendidas de control de la ansiedad en cada

exposición, de esta manera obtendrá percepción de control y la respuesta de ansiedad será cada

vez más débil (Escribano, S. A., & Soler).

1.19 Prevención de recaídas

Las recaídas son frecuentes. La persona, por lo tanto, debe ser advertida, al finalizar su

tratamiento, respecto de este riesgo. Hechos de la vida que signifiquen tensión, aumento de las

responsabilidades, promociones laborales o académicas generan ansiedad y predisponen a las

crisis.

La modificación de la percepción que tiene sobre sí la persona, sumada al aumento de la eficacia

para afrontar las situaciones en los diversos contextos y roles en que se desenvuelve la persona,son factores importantes para el mantenimiento del cambio y la prevención de las recaídas. En

terapia cognitivo conductual, la anticipación de lo que puede pasar y lo que puede hacer el

paciente una vez concluida la terapia es muy relevante(Roca, 1998).

1.20 Ingredientes importantes de la terapia

Como con todas las terapias, incluso farmacológica, hay también un ingrediente inespecífico queincluye factores que facilitan la alianza terapéutica o rapport (ej.: calidez del terapeuta,

autenticidad, empatía), y factores que movilizan la esperanza y fomentan expectativas

(Andrews,2001; Rapaport, Pollack,Wolkow, Mardekian & Clary, 2000; Sheperd, 1993; Cox,

Swinson, & Endler, 1991). Se ha encontrado que la TCC (CBT por sus siglas en inglés) ha sido más

efectiva que tratamientos inespecíficos (Taylor,2000). En consecuencia, teóricamente tendrían

que haber beneficios a partir de algunos o de todos los componentes en la TCC moderna, para el

Trastorno de Pánico.

Se ha estudiado la relativa eficacia de los procedimientos de reestructuración cognitiva y laexposición interoceptiva para el tratamiento del trastorno de pánico , así como los efectos


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diferenciales del orden de éstas intervenciones (ej.: Hecker et al., 1998). Se ha sugerido que la

exposición reduce la agorafobia pero no el pánico, y la terapia cognitiva reduce el pánico pero no

la agorafobia (Van den Hout et al., 1994). Ciertos estudios favorecen las técnicas cognitivas por

sobre las de exposición (ej.: Zarate et al., 1990), otros van en la dirección opuesta (ej.: Soechting et

al., 1998 Craske et al.; 1997). También hay indicaciones de la equivalencia de los doscomponentes (Bouchard et al.,1996).

Sin embargo, hay reportes de que las técnicas cognitivas y de exposición interoceptiva utilizan

mecanismos de cambio diferentes (Arntz,2002). Con lo cual, si se diera la posibilidad, el cliente

promedio probablemente se beneficiaría más de un paquete de tratamiento combinado.

1.21 ¿Cuál es el tratamiento a elegir?

A la fecha, se han dirigido ocho meta-análisis en el trastorno de pánico; tres en farmacoterapia

(Bakker et al., 2002; Boyer, 1995; Wilkinson, Balestriere, Ruggeri, & Bellantuono, 1991), cuatro

en psicoterapia (Clum, Clum & Surls, 1993; Gould, Otto, & Pollack; Westen& Morrison, 2001), y

dos en comparación entre fármacoterapia y psicoterapia (Cox et al., 1992; van Balkom et al.,

1997).

La interpretación de los resultados no es lineal, en tanto todos los meta-análisis sufren de

deficiencias o defectos que perjudican o devalúan severamente la fuerza de las conclusiones

(Aikins, Hazlett Stevens, & Craske, 2001). También, los estudios en los que se basan los meta-

análisis, son relativamente viejos o antiguos, utilizando a veces métodos de tratamiento menos

efectivos. Desde 1998 no se han incluido estudios en meta-análisis, para trastornos de pánico.

Sin embargo, utilizando las mismas palabras de búsqueda como Gould y sus colegas hicieron en

1995 (“pánico” en el título, junto con “resultado”, “clínico”, “comparativo”, “largo plazo” o “corto

plazo”) se generaron 75 nuevos estudios que no habían sido incluidos meta-análisis.

Aunque los ensayos controlados aleatoriamente están lejos de los aciertos o hits de los motores de

búsqueda, una compilación y análisis de los resultados no está dentro del alcance de esta tesis.

Sin embargo, parece ser que tanto la terapia farmacológica como la psicológica, son en general

bien toleradas y al menos, moderadamente eficientes (Taylor, 2000). Los tratamientos parecen

influir en la mayoría de las principales áreas o dominios de los síntomas.

Según Goldberg (1998) alrededor del 85% de los pacientes están libres del pánico en el post-

tratamiento y los logros o mejoras se mantienen en el seguimiento. No obstante, el 26% de los

controles de la lista de espera también están libres de pánico, haciendo un porcentaje neto de los

pacientes tratados, libres de pánico, del 59%. En la mayoría de los estudios, la proporción de


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mujeres participantes es alrededor del 75 % (Gould et al., 1995), y la cifra de abandono o retirada

está entre el 5,6 y 22% (White & Barlow, 2002).

En conclusión, los actuales hallazgos empíricos apuntan en la dirección de que la TCC es un

tratamiento efectivo para el trastorno de pánico. Lo que es más estimulante, es que los resultados

de los hallazgos empíricos parecen ser transferibles a centros comunitarios de salud mental. Por

tanto, aparte de las diferencias en settings, clientes y proveedores de tratamientos, ambos, la

magnitud de cambio desde el pretratamiento hasta el seguimiento, y la mantención del cambio

desde el posttratamiento hasta el seguimiento, en los centros comunitarios de salud mental,

fueron comparables con los hallazgos paralelos en los estudios de eficacia. Por ejemplo, en un

estudio naturalístico por Stuart y colaboradores, 89% de los clientes estaban libres de pánico en el

seguimiento, y una parte sustancial de la muestra descontinuaron con éxito el uso de

benzodiacepina (Stuart, Treat, & Wade, 2000).

El tratamiento del trastorno de pánico, normalmente involucra de a 15 sesiones de una hora

(Clark et al., 1999).

No obstante, se han hecho intentos para desarrollar tratamientos más económicos. Los

tratamientos más breves hacen uso extensivo de módulos de auto-estudio entre sesiones. La

información de los resultados es en general impresionante (Alford, Freeman, Beck, & Wright,

1990; Clark et al., 1999; Craske, Maidenberg, & Bystritsky, 1995; Newman, Kenardy Herman, &

Taylor, 1997; Westling & Óst, 1999), pero se necesita investigar en mayor profundidad (Stein,

NOrton, Walker, Chartier, & Graham, 2000; Taylor 2000).

Ambos TCC y medicación, han mostrado ser tratamientos eficaces para el trastorno de pánico

(American Psyquiatric Association, 1998; Otto, Pollack, & Maki, 2000). En tanto la TCC además

de lidiar con los síntomas actuales, también enseña a los pacientes estrategias de autoayuda para

el futuro, se cree que TCC tiene un efecto protector a largo plazo (ej.: Bakker, van Balkom,

Spinhoven, Blaauw, & van Dyck, 1998; Gould et al., 1995; Milrod & Bush, 1996; Otto, Gould, &

Pollack, 1994; Swoboda et al., 2003). Esto daría al TCC una considerable ventaja sobre los

medicamentos para el trastorno de pánico, en tanto que los pacientes frecuentemente recaen

cuando se les disminuye la dosis de medicación. Más allá, en un meta-ánálisis por Gould y colegas

(Gould et al., 1995) la TCC mostró producir menores tasas de desgaste y ser económicamenteefectiva.

En una reciente revisión de la literatura sobre la efectividad a largo plazo de la TCC, se encontró

un modesto efecto protector de ésta, en comparación con la medicina (Nadiga, Hensley, &

Uhlenhuth, 2003).

Se ha sugerido que los tratamientos psicológicos y farmacológicos afectan diferentes aspectos de

la condición ansiosa (Schmidt, Koselka, & Woolaway Bickel, 2001). En consecuencia, una

combinación sería teóricamente beneficiosa. Sin embargo, el conocimiento acerca de los

tratamientos combinados para el trastorno de pánico, es limitado y los resultados son conflictivos


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o contradictorios (American Psychiatric Association, 1998; Barlow, Gorman, Shear, & Woods,

2000; Sharp et al., 1996; van Balkon et al., 1997; Westra & Stewart, 1998). Se ha sugerido que el

tratamiento combinado para el trastorno de pánico parece proveer una ventaja sobre el TCC por sí

solo, en el post-tratamiento, pero está asociado con una mayor reincidencia o recaída al

descontinuar el tratamiento (Foa, Franklin, & Moser, 2002). Actualmente no es posibleidentificar cuales pacientes podrían beneficiarse de una terapia combinada.

En conclusión, no hay evidencia convincente de que una de las modalidades sea superior para

todos los pacientes. La elección entre TCC y/o medicación, depende de una valoración

individualizada de la eficacia, beneficios, y riesgos de cada modalidad y de las preferencias

personales del paciente. En cada caso, el paciente habría de ser completamente informado por el

profesional de salud, acerca de la disponibilidad y relativas ventajas y desventajas de la TCC,

medicaciones anti-pánico y otras formas de tratamiento.

1.22 Biblioterapia

Muchos ensayos evidencian que hay tratamientos altamente efectivos para el trastorno de pánico

(Taylor, 2000). Sin embargo, sólo un 25% busca algún tipo de tratamiento (Lidren et al, 1994).

Las barreras para acceder a la asistencia de un experto, incluyen escasez de terapeutas

capacitados, largas listas de espera, y costo (National Institute of Health, 1991). Estas barreras

son una desventaja especialmente para la gente geográficamente aislada, como aquellos en zonas

regionales y rurales en donde el tiempo de transporte es una carga más.( Richards, Klein,

&Carlbring, 2003). Otro problema es que aquellos con agorafobia puede que no busquen terapia

debido al miedo de dejar sus casas o viajar ciertas distancias (Newman, Erickson, Przeworski, &

Dzus, 2003). Por esto, un mayor reto es aumentar la accesibilidad y posibilidad de costear los

tratamientos psicológicos basados en la evidencia.

Los manuales impresos de autoayuda han sido desarrollados para asistir a personas con

problemas de salud mental, que no quieren o no pueden acceder a asistencia profesional, aun

cuando hasta recientemente ha habido poca evaluación de su eficacia (Rosen, 1987, 1993;

Kurtzweil, Scogin, & Rosen, 1996; Rosen, Glasgow, & Moore, 2003).

La biblioterapia ha sido definida como “el uso guiado de la lectura con una función terapéutica”.

Su objetivo general es promover un cambio comportamental, cognitivo y/o emocional en una

dirección saludable y bien establecida. Esto implica la consecución de diferentes metas, como

aprender estrategias para afrontar los problemas, disminuir las frustraciones y los conflictos o

promover la independencia y la autoayuda.

En los años setenta la biblioterapia se convirtió en un foco de interés de múltiples profesionalesrelacionados con la salud, incluidos psiquiatras y psicólogos. Es entonces cuando empiezan a


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proliferar las investigaciones sobre este tema, siendo publicados varios metaanálisis aunque, en

ese momento, los estudios presentaban serias limitaciones metodológicas.

Hoy en día, el entusiasmo por el uso de los materiales de autoayuda se ha generalizado y el

conocimiento del público es cada vez mayor. Esto ha generado una masiva proliferación de textos

para su uso en biblioterapia. A la fecha, cuatro ensayos empíricos (Hecker et al., 1996; Gould &

Clum, 1995; Gould, Clum, & Shapiro, 1993; Lidren et al., 1994) se han publicado sobre el uso de

biblioterapia en el tratamiento de personas que cumplen criterios para el diagnóstico de trastorno

de pánico del DSM. Los resultados son estimulantes, a pesar de que los aspectos metodológicos

limitan las inferencias que se podrían derivar de ellos (Febbraro et al., 1999; Hecker et al, 1996).

En el primer estudio, Gould et al. (1993) comparaba la biblioterapia con la terapia individual y

con un grupo control de lista de espera. Un terapeuta veía a los clientes de terapia individual, por

una hora, dos veces por semana. A los participantes en la biblioterapia, se les pidió de leer el libro

de auto-ayuda Coping with Panic (Haciendo Frente al Pánico,Clum,1990) a su propio ritmo, y

aplicar las estrategias descritas. Ambos tratamientos eran aplicados por un período de 4 semanas

e involucraban los mismos procedimientos de TCC. Los resultados indicaron que los participantes

en el grupo de la biblioterapia, en general mostraron significativamente más progreso que

aquellos que estaban en el control lista de espera, y no eran significativamente diferentes de

aquellos en el grupo de terapia individual. 73% de los sujetos en situación de biblioterapia, 56%

en situación de terapia individual, y 36% en situación de lista de espera, estaban libres de pánico

en la valoración post-tratamiento.

El promedio de la magnitud del efecto (ES por sus siglas en inglés) a lo largo de todas lasmedidas dependientes fue de d=1.5 post-test para la situación de biblioterapia comparado a la

situación de lista de espera. De acuerdo con Cohen (1998), un ES de 0,8 o mayor constituye un ES

amplio.

En una réplica y extensión de su estudio original, Gould y Clum (1995) compararon el tratamiento

de autoayuda con una lista de espera control. Además de leer Coping with Panic (Haciendo

frente al Pánico), los clientes de auto-ayuda miraron un breve videotape explicando la etiología

del trastorno de pánico, la espiral y circular relación entre los síntomas del pánico y las

cogniciones, y la entrenada o modelada respiración diafragmática. También se lesproporcionaban cintas de audio de relajación muscular progresiva. Gould and Clum (1995)

informaron que la evidencia apoyaba fuertemente la efectividad del tratamiento de autoayuda en

relación con la situación lista de espera , ambos en el post-tratamiento y en un seguimiento a 2

meses. Las proporciones de los pacientes libres de pánico fueron 46% para el tratamiento de

auto-ayuda y 25% para la lista de espera en el post tratamiento, y 69% y 25% en el seguimiento,

respectivamente. Este estudio mostro un tamaño de efecto medio (d=0.5) en el post-tratamiento

y un amplio efecto (d=0,8) en un seguimiento a 2 meses.

En un tercer estudio utilizando Coping with Panic (Haciendo Frente al Pánico), Lidren et al.(1994) compararon la biblioterapia y la terapia de grupo con una lista de espera control. Lidren et


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al. (1994) reportaron que ambos tratamientos, biblioterapia y terapia de grupo eran más efectivos

que la situación de lista de espera, en reducir la frecuencia de los ataques de pánico, la severidad

de los síntomas físicos, las cogniciones catastróficas, evitación de agorafobia y depresión. Estas

dos situaciones eran también más efectivas en incrementar la auto-eficacia. La eficacia de ambos

tratamientos fue mantenida a través de los períodos de seguimiento (3 y 6 meses) y produjoniveles clínicamente significativos de cambio entre la mayoría de los sujetos tratados. La

proporción de los pacientes libres de pánico en las valoraciones post- tratamiento y seguimiento

de 6 meses, fueron del 83% (75%) para biblioterapia, 83% (92%) para el grupo de terapia, y 25%

para lista de espera. Una comparación post-test entre la situación biblioterapia y la de lista de

espera a través de todas las medidas dependientes, mostraron un amplio ES (d=1,5).

En un estudio por Hecker et al. (1996), se investigaron dos aproximaciones a proporcionar TCC

para trastorno de pánico: auto-dirigido y dirigido por el terapeuta. Todos los participantes eran

provistos con el Mastery of your Anxiety and Panic. Los participantes dirigido por el terapeuta, se

encontraban con el terapeuta por sesiones de 12 semanas, durante las cuales se trabajó y discutió

el material tratado en el libro. Los participantes auto-dirigidos también se encontraron con un

terapeuta, pero sólo en tres ocasiones, y el terapeuta no estaba autorizado para entregar ninguna

intervención terapéutica. En lugar de ello, las sesiones consistían en que el terapeuta contestaba

las preguntas acerca del material tratado hasta ese momento y asignaba nuevas lecturas. En

ambas situaciones los participantes mejoraron con el tratamiento y mantuvieron sus logros a los 6

meses de seguimiento. No habían diferencias entre las dos situaciones de tratamiento al medir los

resultados. Las proporciones de pacientes auto-dirigidos libres de pánico fueron de un 60% en el

post-tratamiento y 80% en seguimiento de 6 meses, y 63% para el dirigido por el terapeuta en el

post-tratamiento y 71% en el seguimiento de 6 meses.

En una exhaustiva revisión de estudios publicados de biblioterapia, se sugiere que la biblioterapia

para el trastorno de Pánico puede ser efectiva, con una magnitud del efecto de mediana a alta,

variando entre un d=0,5 a d=1,5 (Carlbring et al., 2000).

1.23 Tratamiento psicológico por internet

La psicoterapia asistida por ordenador es la evolución lógica de la biblioterapia en una sociedad

altamente tecnológica. El fundamento de estos sistemas es similar al de los libros auto-guiados.

Básicamente, la idea es que el lector toma decisiones en los puntos clave y estas decisiones afectan

a cómo se desarrolla la historia hasta el final.

Aplicado a un libro de autoayuda, se trataría de añadir de forma encapsulada el conocimiento

clínico necesario para realizar intervenciones focalizadas, en función de un árbol de decisión


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Los programas se han utilizado con éxito en el tratamiento del dolor de cabeza (Andersson,

Lundstrom, & Ström, 2003; Stöm, Pettersson, & Andersson, 2000), insomnio (Ström, Petterson,

& Andersson, 2004), el distress asociado al tinnitus (Andersson, Strömgren, Ström, y Lyttkens,

2002; Kaldo, Larsen, & Andersson, 2003), depresión (Christensen, Griffiths, & Jorm, 2004;

Clarke et al., 2002; Andersson et al., 2004; Marks et al.; 2003), fobia social (Carlbring et al.,2004), estrés (Zetterqvist, Maanmies, Ström, & Andersson, 2003) estrés post-traumático (Lange

et al.; 2003), dolor crónico (Buhrman, Fältenhag, Ström, & Andersson, 2003), reducir factores de

riesgo para trastornos de alimentación (Winzelberg et al., 2000; Zabinski et al., 2001), pérdida de

peso (Tate, Jackvony, & Wing, 2003), fumar (Brandon, Collins, Juliano, & Lazev, 2000; Jerome,

Fiero, & Behar, 2000), y síntomas del jet lag (Lieberman, 2003).

Generalmente, según Wright y Wright (1997), la terapia asistida por ordenador, ha tenido buena

aceptación entre los pacientes. De hecho, los pacientes están más dispuestos a revelar sus planes

de suicidio a un ordenador que a un ser humano (Proudfoot et al., 2003).

De acuerdo con Zabinski y colaboradores (Zabinski, Celio, Wilfley, & Taylor, 2003), las

intervenciones online también ofrecen ventajas prácticas. Desaparecen las restricciones

temporales y la comunicación se puede hacer de forma asincrónica. Winzelberg (Winzelberg,

1997) encontró que participantes en un grupo de apoyo electrónico, para trastornos de la

alimentación, enviaban más de la mitad de los mensajes entre las 18 y las 7 horas, horas cuando la

terapia tradicional no está disponible.

Más aun, la adhesión al tratamiento puede ser cuidadosamente monitoreada a través de aparatos

de monitoreo computacionales, el uso de pseudónimos puede reducir las barreras sociales paraexpresar lo que piensan, y finalmente, las intervenciones computarizadas pueden diseminarse

fácilmente de un modo económico.

El 74,4% de los hogares españoles tiene conexión a Internet, lo que supone 11,9 millones de

viviendas con acceso a la Red, frente al 69,7% del año pasado, según el Instituto Nacional de

Estadística (INE) en su encuesta sobre 2014.

Además, la encuesta apunta que un 74,8% de los hogares con al menos un miembro de 16 a 74

años dispone de ordenador y que el 99,1% dispone de teléfono. Un 75,4% tiene tanto teléfono fijo

como teléfono móvil, mientras que un 2,7% tiene sólo teléfono fijo y un 20,9% dispone

exclusivamente de móvil para comunicarse desde el hogar.

El 73,3% de la población de 16 a 74 años ha utilizado el ordenador en los últimos tres meses, lo

que supone cerca de 25,3 millones de personas, mientras que el 76,2% (26,6 millones de

ciudadanos) se ha conectado a la Red en ese periodo. De esta forma, el porcentaje de usuarios de

Internet en los últimos tres meses ha superado por primera vez a los usuarios de ordenador en

esos meses.

En cuanto al tipo de conexión a Internet, el 73% de los hogares utiliza banda ancha y, por primera vez, el principal tipo de conexión dentro de este grupo es a través de un dispositivo móvil, un


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67,2%. Por otro lado, el 67,1% de los usuarios de Internet en los últimos tres meses participa en las

redes sociales de carácter general, a través de la creación de un perfil de usuario o enviando

mensajes. La encuesta evidencia además que el porcentaje de personas que ha comprado por

Internet en los últimos tres meses experimenta una subida de 4,6 puntos en el último año, y se

sitúa en el 27,5% de la población.

En este contexto tan influenciado por las nuevas tecnologías cabe pensar que, en las próximas

generaciones, también la relación médico-paciente vaya a verse fuertemente mediatizada por el

uso de Internet. La psicoterapia asistida por ordenador va a ser mucho más fácilmente aceptada

(o quizá, incluso demandada) por estas nuevas generaciones.

Posibles pros y contras de la psicoterapia asistida por ordenador

Ventajas:

El tiempo de aplicación y el coste para el sistema sanitario es mínimo, lo que permite que

un número mucho mayor de pacientes pueda beneficiarse de este tratamiento.

La psicofarmacología es con frecuencia rechazada por algunos de los pacientes,

prefiriendo otras opciones alternativas no farmacológicas como ésta.

El que el trastorno leve pudiera ser manejado fuera de los servicios de salud mental, e

incluso fuera del sistema de salud, disminuiría la estigmatización.

Se podría utilizar como un primer filtro eficaz, permitiendo el tratamiento de primera

línea, y posteriormente las derivaciones a salud mental se reservaran para trastornos más

graves. Esto disminuiría el alto costo que provocan, actualmente, los problemaspsiquiátricos en la sociedad.

Es una intervención menos intrusiva que la terapia tradicional psicológica, ya que se

focaliza en el problema concreto y apenas requiere la intervención de una persona ajena al

usuario.

Es un recurso de relativamente fácil uso para el paciente que promueve la autoayuda y el

crecimiento personal.

Posibles limitaciones de este tipo de psicoterapia:

Falta de programas de tratamiento para determinados problemas o de versiones

adaptadas culturalmente a entornos diferentes al europeo o anglosajón.

Encontrar pacientes con escaso interés, o incluso rechazo, hacia las nuevas tecnologías.

Pacientes con poca capacidad de introspección o falencias educativas, pueden tener

dificultades para trabajar con una terapia tan dirigida, o que requiere cierto aprendizaje

digital, siendo más susceptibles de mejora a través de una psicoterapia reglada y cara a

cara.

En el trastorno psiquiátrico grave o leve no existe evidencia que avale su eficacia.


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Un problema potencial es la falta de señales no verbales que pueden ayudar a

comprender las palabras y frases en el contacto cara a cara (Bloom, 1998; Childress, 2001

& Asamen, 1998; Mallen, Day, & Green, 2003).

Tal vez el punto más crítico es cómo las crisis psicológicas se han de identificar y de ser manejadas

en las intervenciones entregadas por Internet. La necesidad de una valoración exhaustiva es

especialmente importante porque el trastorno de pánico en sí, está asociado con un aumentado

riesgo de intentos de suicidio (Weissman, Klerman, Markowitz, Ouellette et al., 1989). Al

combinarse con depresión significativa, como frecuentemente ocurre (Gorman & Coplan, 1996), el

trastorno de pánico está también asociado con un riesgo sustancialmente incrementado de un

final suicidio (Hirschfeld, 1996).

Consecuentemente, siempre hay la posibilidad que ocurra una crisis psicológica para las personas

con trastorno de pánico en psicoterapia. Cuando la terapia se realiza cara a cara, el terapeuta

puede valorar y manejarla, pero la distancia hasta los centros terapéuticos pueden constituir un

gran inconveniente, cosa que no sucede en los tratamientos por internet.

Es por tanto importante también tener detalles del cuidador primario de cada participante por

alguna eventual emergencia psicológica, (ej.: amenaza de suicidio). Una forma de enfrentar esto

es, en etapas tempranas excluir potenciales participantes que sufran de otros trastornos

psiquiátricos que necesiten de atención inmediata, que estén significat

Evaluación en población española del programa de psicoterapia asistida por ordenador "Libre de...

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