Evaluación moderna del endometrio - LWW...

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sts (Obstet Gynecol 2010;116:168–76) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Evaluación moderna del endometrio Steven R. Goldstein, MD ____________________________________________________________________________________________________ El sangrado uterino anormal en la mujer mayor de 35 años, y ciertamente en pacientes menopáusicas, obliga a hacer una evaluación, principalmente para excluir cáncer e hiperplasia, así como para diagnosticar de mejor manera la fuente del sangrado y manejar apropiadamente a la paciente. En el pasado, la dilatación y legrado eran el soporte principal del diagnóstico. Esto dio paso a las biopsias por aspiración mediante bombeo en el consultorio. Más recientemente los instrumentos desechables de biopsia con su propio pistón interno para generar succión se han convertido en el estándar de atención. Pocas veces una técnica de este tipo ha sido recibida con tanta aceptación pero con una validación tan limitada. La ultrasonografía transvaginal, cuando es técnicamente factible, es una forma no invasiva de obtener una imagen de la cavidad endometrial. La sono‐histerografía con infusión salina es un tipo de ultrasonografía transvaginal reservada para pacientes en las que no es visible un eco endometrial adecuado o para aquéllas ocasiones en que el eco endometrial es visible pero no es suficientemente delgado. La comprensión y uso adecuados de la ultrasonografía transvaginal y la incorporación de la sono‐histerografía, cuando es necesaria, pueden permitir un algoritmo clínico para clasificar a las pacientes con sangrado uterino anormal de acuerdo a 1) patología no anatómica mejor tratada de manera expectante; 2) un proceso endometrial generalizado, en cuyo caso un muestreo endometrial al azar es apropiado; o 3) una anormalidad endometrial localizada, en la que se debe hacer muestreo endometrial con la visualización que ofrece la histeroscopía. Finalmente, la incidencia de un eco endometrial grueso, encontrado incidentalmente en mujeres postmenopáusicas sin sangrado, es extremadamente alta (10–17%) y no debería llevar automáticamente a realizar un muestreo endometrial invasivo. (Obstet Gynecol 2010;116:168–76) _______________________________________________________________________________________________ De la Escuela de Medicina de Nueva York, Nueva York, Nueva York. Existe educación médica continua relacionada con este artículo, disponible en http://links.lww.com/AOG/A179. Autor correspondiente: Steven R. Goldstein, MD, New York University School of Medicine, 530 First Avenue, Suite 10N, New York, NY 10016; e

[email protected]..

Goldstein Evaluación moderna del endometrio © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologi

asintomáticas. Muchos médicos clínicos parecen creer que esto requiere intervención, aunqos para respaldarlo. ste artículo examina el muestreo endometrial ciego, su evolución en la práctica clínica, y su n y limitaciones. También señala la evolución de la ultrasonografía transvaginal, incluyendo la sono‐afía, su papel en este proceso, y su validación. Se explican los datos que se encuentran disponibles

mail:Steven.g______________Declaración El Dr. GoldstNordisk, y Mequipo de Phúltimo, ha pr______________© 2010 por ISSN: 0029‐7844/_________________________________________________________________________________________________________________

is colegas y yo estuvimos entre los primeros estadounidenses que hicieron publicaciones sobre el alto valor de predicción negativa de un eco endometrial delgado y definido en mujeres postmenopáusicas con sangrado.1 Desde entonces, la evaluación del endometrio ha evolucionado y, nión, a menudo lo ha hecho con diferentes cantidades de evidencia, y frecuentemente con poca n de lo que ha dominado la práctica clínica. Parece haber una gran confusión acerca de la evaluación del sangrado en pacientes perimenopáusicas y menopáusicas; sobre el papel de la ultrasonografía y isterografía; así como de la manera en la que se debe proceder ante hallazgos incidentales en

ue

___________________________________________________________________________________________________ Financiera ein ha recibido honorarios por sus servicios en las Juntas Consultivas de Ginecología de Amgen, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Novo erck Wetson. Ha sido consultor y ha recibido honorarios por consultoría de Cook ObGyn. Ha sido consultor y ha recibido un préstamo de ilips Ultrasound. Ha prestado sus servicios en las oficinas de conferencistas, y recibido honorarios, de Eli Lilly y Warner Chilcott. Por estado sus servicios como Director, ha recibido Honorarios de la Junta, y ha sido poseedor de acciones restringidas en Sonosite, Inc. ___________The Amer

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en mi opivalidacióadecuadala sono‐hpacientesfalten dat Evalidacióhisterogr

M_______________________________________________________________________________________ ican College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.


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Goldstein Evaluación moderna del endometrio © 2010 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2010;116:168–76) www.greenjournal.org

para un “endometrio grueso” incidentalmente descubierto. Finalmente, ofrezco un algoritmo clínico que funciona en todas las pacientes, siempre y cuando se tenga clara la diferencia entre mujeres que tienen un iclo, comparadas con aquellas que no lo tienen; y se comprendan las limitaciones del muestreo endometrial iego y de la ultrasonografía transvaginal. cc DEFINICIONES La evaluación del sangrado uterino anormal debe comenzar con una definición de lo que es normal y, en consecuencia, de lo que es anormal. Además, es necesario distinguir una patología anatómica de un trastorno de la función, que a menudo se conoce como sangrado anovulatorio disfuncional y luego se simplifica para nuestros pacientes como “desequilibrio hormonal”. El endometrio consta de dos capas, una basal y una funcional. En una fase folicular normal, la funcional prolifera en respuesta al estrógeno. Después de la ovulación, bajo la influencia de la progesterona, se vuelve secretoria. Si no sobreviene un embarazo, se desprende y esto se convierte en una menstruación. A excepción del “trastorno endometrial”, éste es un proceso generalizado. En otras palabras, la cavidad completa responde a estos esteroides sexuales de manera imétric s a. He aquí donde cabe gran parte de la confusión a la que nos referimos. Muchas, si no la mayoría delas patologías, no son ni generalizadas ni simétricas. En lo personal, mi atención sobre este tema empezó desde la residencia, durante una rotación de 4 meses que realicé en el laboratorio de patología ginecológica. Sin embargo, estas reflexiones fueron estimuladas y acrecentadas por un estudio muy sagaz publicado por Guido et al.2 Tratando de estudiar el muestreo endometrial ciego y su confiabilidad, llevaron a cabo un estudio similar al muy popularizado por Stovall et al.3 Guido et al obtuvieron biopsias de Pipelle con pistón de succión (Unimar; Cooper Surgical, Trumbull, CT), tomadas en el quirófano, de 65 mujeres que se sometieron a histerectomía por carcinoma endometrial Es decir que estas pacientes ya tenían un diagnóstico de cáncer; sin embargo, la biopsia de Pipelle no detectó el cáncer en 11 de los 65 casos (17%). No obstante, y aún de mayor importancia, los investigadores estudiaron la cavidad uterina y examinaron la extensión macroscópica de la enfermedad en su interior. De los 11 casos no detectados, tres ocupaban menos de 5% del área superficial de la cavidad, cuatro tenían menos del 25%, y cuatro más ocupaban menos del 50%. De 11 pacientes con tumores confinados a pólipos, la biopsia de Pipelle no detectó cinco. En sólo 46% de estos casos de cáncer (30 de 65) el tumor cupaba lle sí o más de 50% del área superficial de la cavidad uterina. En todos esos casos, la técnica de Pipelogró detectar la malignidad. De aquí, es obvio que nuestros conceptos acerca de la cavidad endometrial deben considerar cuidadosamente la naturaleza a menudo localizada (o quizá mejor dicho, la naturaleza no generalizada) de la patología endometrial, en cualquier intento de evaluarla adecuadamente. De hecho, aún la nomenclatura ediantm e la que definimos diferentes anormalidades relacionadas con sangrado parece haberse perdido

entre los clínicos actuales. Desafortunadamente, muchos médicos clínicos han adoptado el término “menometrorragia” como término inclusivo para cualquier sangrado uterino anormal. Sin embargo, una historia cuidadosa a menudo puede proporcionar claves sustanciales respecto al diagnóstico probable, o por lo menos aumentar o disminuir nuestra sospecha de varios posibles diagnósticos. Menorragia es un sangrado profuso pero en el momento adecuado. Metrorragia es un sangrado en un momento anormal, independientemente del volumen. Cuando el ciclo de sangrado es regular, la fuente más probable es una cavidad endometrial grande, simplemente con un área superficial aumentada. Esto se puede ver en mujeres de alta paridad, así como en mujeres con leiomioma uterino, donde aunque puede no haber componente submucoso, los miomas intramurales pueden dar como resultado una hipertrofia del músculo circundante y un aumento del tamaño de la cavidad y de su área superficial concomitante. Otras fuentes de menorragia pura pueden ser la adenomiosis, así como los pólipos funcionales, en los cuales el recubrimiento epitelial del pólipo está en sincronía con el resto de la cavidad endometrial. Los miomas submucosos pueden dar como resultado una menorragia, pero a menudo también contribuyen a una metrorragia por su efecto en la superficie endometrial que los recubre. La fuente más común de metrorragia es el sangrado anovulatorio disfuncional. Sin embargo, la metrorragia puede ser causada también por pólipos, miomas submucosos, hiperplasia, e incluso carcinoma franco. Ocasionalmente, lo que parece representar una metrorragia no será ni siquiera de origen uterino, por lo que se debe llevar a cabo una evaluación cuidadosa del cervix y la vagina.


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El sangrado postmenopáusico es “cáncer endometrial a no ser que se demuestre lo contrario”.

Claramente, a una paciente que se encuentre más allá de la menopausia y presente cualquier sangrado vaginal, tinción, o manchado, se le debe descartar cáncer endometrial. Los estudios indican que la incidencia de malignidad en estas pacientes se encuentra dentro de un rango de 1% a 14%4–6 y obviamente esto variará dependiendo de los años desde que se presentó la menopausia y de factores de riesgo clásicos tales como

do obesidad, hipertensión, diabetes, y baja paridad. Todos los ginecólogos comprenden que cualquier sangrade ese tipo en pacientes postmenopáusicas requiere una pronta evaluación. La transición perimenopáusica es más problemática. La función ovárica errática con producción variable de estrógeno y ovulación menos frecuente o ausente hacen que la metrorragia no sea extraña. Las definiciones clásicas de menopausia tales como “ausencia de menstruación por 12 meses” son arbitrarias, y los niveles séricos de hormona folículo estimulante y estradiol son meramente una fotografía instantánea de a funciól n ovárica, y a menudo no reflejan con precisión la menopausia, ni una total y completa falta de función ovárica permanente y definitiva. Esta dificultad para determinar una condición menopáusica exacta puede ser menos clínicamente relevante cuando se trata de irregularidades en el sangrado. Es por esto que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, en el Boletín de Práctica (Practice Bulletin) Número 14,7 reconoce que la incidencia de cáncer endometrial tiene un aumento claro después de la edad de 35 años. Por lo tanto, se nos aconseja que “…la valoración endometrial basada sólo en la edad para descartar cáncer está indicada en cualquier mujer mayor de 35 años en la cual se sospeche un sangrado uterino anovulatorio.” Adicionalmente, aunque el áncer e n c ndometrial es menos común antes de los 35 años, no está ausente. En consecuencia, las pacientes coalto riesgo, aun por debajo de los 35 años de edad, en ocasiones necesitarán una evaluación endometrial. La meta de la evaluación endometrial es en realidad doble. En primer lugar, necesita descartarse la malignidad de distintas formas de hiperplasia pre‐maligna. En segundo, sólo con un diagnóstico adecuado de patología no anatómica (sangrado secundario a ciclos oligo/anovulatorios disfuncionales en mujeres premenopáusicas, y cambios atróficos en mujeres postmenopáusicas), comparada con patologías anatómicas (pólipos, miomas, adenomiosis, hiperplasias, e incluso carcinoma), es posible llevar a cabo adecuadamente

corregir el sangrado, y prevenir o tratar una neoplasia. El tratamiento sale del alcance de o para tener éxito debe seguirse una evaluación diagnóstica confiable.

una terapia paraeste artículo, per EVOLUCIÓN DE LA EVALUACIÓN ENDOMETRIAL Actualmente, el estándar de atención en los Estados Unidos ha evolucionado hacia la biopsia ciega con pistón de succión. ¿Cómo ocurrió esta evolución? Por más de un siglo, la dilatación y legrado (D&C por sus siglas en inglés) fue el soporte principal. Esto se llevaba a cabo en un ambiente hospitalario bajo anestesia general, y en algún momento fue el procedimiento quirúrgico más común llevado a cabo en mujeres. Hace más de 50 años, la confiabilidad de dicho procedimiento ciego se comenzó a cuestionar. Stock et al8 hicieron dilatación y legrado pre‐histerectomía y luego estudiaron la cavidad endometrial en el laboratorio de patología. En 60% e los cad sos, menos de la mitad de la cavidad estaba raspada. Un estudio anterior similar9 encontró que la dilatación y legrado ciego no detectaba 10% de las lesiones endometriales; y de estas, 80% eran pólipos. El Aspirador de Vabra (Berkeley Medical Devices, Berkeley, CA) se introdujo en los años setenta. Éste usaba una cánula de metal re‐esterilizada unida a un aparato de succión que permitía la toma de muestras endometriales en el consultorio, bajo una pequeña cantidad de anestesia o sin ella. La técnica producía ruido era do taron

de exay lorosa, pero evitaba la hospitalización y la necesidad de un anestesiólogo. Vuopolo et al10 reporun 86% ctitud en el diagnóstico de malignidad. Es así que el ambiente clínico se encontraba propicio y deseoso de un mejor método. En 1984, Cornier11 describió el “Pipelle du Cornier.” Este era un catéter desechable de plástico con su propio pistón interno para generar succión. Su intención era hacer biopsias de endometrio para asignarles fecha, lo cual era parte rutinaria de un estudio de infertilidad en aquéllos días. De hecho, de los siguientes ocho artículos ublicad p os entre 1988 y 1991, siete evaluaban el método de Pipelle para biopsia endometrial programada enla fase lútea. Kaunitz et al12 fueron los primeros en hacer una publicación comparando el método de Vabra con el de Pipelle en cuanto a evaluación histológica y confort de la paciente. Ambos produjeron diagnósticos concordantes en 86% de las pacientes, y el Pipelle tuvo mejor aceptación entre ellas.


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El artículo de Stovall, citado anteriormente,3 fue el que más contribuyó a cambiar los patrones de la práctica, no necesariamente por sus datos, sino por la amplia publicidad que se dio a sus resultados por parte del fabricante. De 40 mujeres con carcinoma conocido, la biopsia de Pipelle realizada en la clínica la semana anterior a la histerectomía arrojó un resultado de cáncer en 39. Por lo tanto, reportaron una exactitud (es decir, sensibilidad) de 97.5%. Es fácil entender en una era anterior a la medicina basada en evidencia, y cuando las alternativas eran caras, dolorosas, y molestas (Vabra, y dilatación y legrado en el hospital), las razones por las cuales los médicos clínicos adoptaron rápidamente ésta como la práctica estándar; y se ha vuelto tan popular y arraigada que hemos convertido este dispositivo en verbo, y por ejemplo los residentes dicen “Pipellié a esa paciente”. De hecho, se ha vuelto tan popular como la “copiadora Xerox” (Xerox orporaC tion, Norwalk, CT), independientemente de la marca de máquina que realmente se esté usando; o como el “Kleenex” (Kimberly Clark Corporation, Irving, TX) para cualquier marca de pañuelo de papel. En mi opinión muy pocas veces una técnica ha ganado una aceptación tan amplia con una validación tan deficiente. Muchos repitieron el tipo de estudio de Stovall en pacientes con carcinoma conocido, con rangos reportados de sensibilidad tan bajos como 67%,13 83%,2 y 92%.14 Recuérdese que éstas son biopsias de Pipelle en pacientes con carcinomas ya detectados. Al tratar de entender la razón por la cual la técnica de Pipelle fracasó en casos de patología no generalizada, no es necesario ver más allá del estudio de pre‐isterec e h tomía de Rodríguez et al15 en el cual se encontró que el Pipelle obtenía muestras de un promedio d4% del área superficial del endometrio (rango 0–12%). Sin embargo, realmente fue el estudio de Guido et al2 el que subraya la razón por la cual el Pipelle estará cargado de errores al intentar diagnosticar cáncer. Esto es por la naturaleza a menudo localizada del cáncer endometrial. La conclusión de Guido et al acerca de que el “Pipelle es excelente para detectar procesos

l endometrio” es realmente una de las piedras angulares del uso y defensa de la vigilancia generalizados deendometrial. EL PAPEL DE LA ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL Las sondas vaginales para ultrasonografía se introdujeron en los ochenta. Con transductores de alta frecuencia a una mayor proximidad de las estructuras que se están estudiando se produce un grado de ampliación de imagen que es como si estuviéramos haciendo una ultrasonografía a través de un microscopio de baja potencia. A esto yo le llamo “sonomicroscopía”.16 Con el ultrasonido vemos objetos que no podríamos apreciar a simple vista. Varios investigadores utilizaron evaluación ultrasonográfica transvaginal simultáneamente en mujeres con sangrado postmenopáusico (Tabla 11,17–19). Se encontró un caso de un eco

n endometrial de 5 mm que tenía malignidad en la biopsia;18 pero en todos los demás, ninguna paciente con ueco endometrial de menos de 5 mm mostró cáncer. En consecuencia, diversos estudios multi‐centro prospectivos de mayor tamaño se llevaron a cabo para validar el concepto de que un eco endometrial delgado y definido en una mujer postmenopáusica con angrad , con s o podría confiablemente descartar cáncer, y por lo tanto evitar cualquier muestreo endometriallos riesgos de incomodidad y costo que esto conllevaba. Estos estudios se resumen en la Tabla 2. Basándose en lo anterior, en febrero de 2009, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos emitió una Opinión del Comité Ginecológico (Fig. 1) respecto a que, cuando está presente, un eco endometrial delgado y definido en el ultrasonido transvaginal de 4 mm o menos tiene un riesgo de malignidad de uno en 917, y por lo tanto no se requiere biopsia endometrial. De hecho, si uno hace una biopsia en pacientes con un efinido btención de d eco endometrial delgado en el ultrasonido transvaginal, es común no tener éxito en la otejido, o cuando el tejido está presente es a menudo tan escaso que es insuficiente para evaluación.25,26 Sin embargo, el ultrasonido transvaginal tiene algunas limitaciones importantes. Es un procedimiento técnico que no siempre produce resultados significativos. No todos los úteros producirán un eco endometrial confiable (Fig. 2).27 Una cirugía previa, leiomiomas coexistentes, orientación axial, obesidad marcada, y adenomiosis, son condiciones que pueden dar como resultado la imposibilidad de encontrar un eco endometrial confiable. En tales casos, un aumento con fluido mediante sono‐histerografía con infusión salina enfatizará con facilidad la cavidad endometrial usando un procedimiento simple e indoloro que se realiza en el consultorio. Se debe pensar en la sono‐histerografía como una subdivisión de la ultrasonografía transvaginal a ser utilizada cuando el eco endometrial no sea bien visualizado o cuando el eco endometrial no sea delgado y definido. Esto permitirá la diferenciación entre patología no anatómica (no es necesaria la


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biopsia) (Fig. 3), endometrio grueso generalizado (la biopsia ciega es apropiada), y anormalidades localizadas como p( ólipos o engrosamiento localizado que se enfoca mejor con la visualización directa de la histeroscopía) (Figs. 4 y 5). Al evaluar el endometrio sonográficamente, la evaluación de las pacientes no menopáusicas es similar a la de las pacientes menopáusicas. Sin embargo, es crucial hacer la distinción entre las mujeres que tienen un ciclo, comparadas con aquellas que no lo tienen. En las mujeres que no tienen ciclo (postmenopáusicas que no están tomando hormonas, mujeres postmenopáusicas con terapia continua de hormonas combinadas, mujeres premenopáusicas tomando pastillas anticonceptivas), el grosor endometrial no varía (es decir, no cicla), y la ultrasonografía puede llevarse a cabo en cualquier momento. En las mujeres que tienen un ciclo (mujeres premenopáusicas sin tratamiento hormonal, mujeres postmenopáusicas con terapia hormonal secuencial), el momento de hacer el ultrasonido será crucial. El ultrasonido transvaginal, o sono‐histerografía, cuando es necesaria, debe hacerse lo antes posible después de que el ciclo de sangrado termine, cuando el endometrio estará lo más delgado que se espera dentro del mes. El estrógeno, sea endógeno o exógeno, obviamente dará como resultado la proliferación y el engrosamiento. A medida que engrosa, el endometrio no siempre es topográficamente liso y homogéneo. A medida que el grosor del endometrio aumenta en las mujeres que han tenido dilatación y legrado, recién nacidos, partos por cesárea, miomectomías, etcétera, no siempre es simétrico, y las pequeñas irregularidades, a las que llamamos “moguls” o protuberancias endometriales (Fig. 6),28 pueden confundirse con pólipos o con hiperplasia localizada. Por lo tanto, el momento de hacer el estudio ultrasonográfico en pacientes que tienen un ciclo es decisivo. También es importante darse cuenta de que la cavidad endometrial es una estructura tridimensional. Cada imagen ultrasonográfica que obtenemos es una fotografía en dos dimensiones; y una fotografía con una vista de un solo eje puede no estar reflejando la cavidad entera. La tentación del examinador de encontrar algo lineal y ecogénico, congelar la imagen y medirla, debe evitarse, a no ser que se observe el eco endometrial completo que emana del canal endocervical hacia el fondo y hacia la derecha e izquierda de la línea media. Es crucial, en mi opinión, que los examinadores entiendan que un “eco endometrial no bien visualizado” será algo que ocurra con relativa frecuencia y que, si está clínicamente indicado (como parte de una evaluación para un sangrado anormal), requerirá infusión salina para aumentar visibilidad. En un estudio de 433 mujeres perimenopáusicas con sangrado anormal, 10% de las veces fue necesaria la sono‐histerografía porque no se podía identificar un eco endometrial adecuado.28 Recientemente, la adquisición de escáneres de volumen tridimensional se ha vuelto popular, especialmente en obstetricia. En ginecología, permiten recrear un plano coronal en el cual las superficies serosa y endometrial se pueden observar simultáneamente. Yo en lo personal no había creído antes que esta técnica mejoraría el uso de la ultrasonografía transvaginal en la evaluación del endometrio en pacientes con sangrado. Esto se debe a que el principal valor de la ultrasonografía es el alto valor de predicción negativa para descartar tejido significativo. Cuando el eco endometrial es delgado, los volúmenes tridimensionales superiores por lo general son difíciles de producir y no ofrecen ventaja alguna. Hasta ahora, esa había sido meramente una opinión; pero el trabajo recientemente publicado de Opolskiene et al30 en 62 mujeres con sangrado postmenopáusico concluyó que el papel diagnóstico de discriminación entre endometrio benigno y maligno de la imagenología ultrasonográfica tridimensional no era superior al del grosor endometrial medido

aminación ultrasonográfica bidimensional, y que la imagenología Doppler tridimensional co a las determinaciones del grosor endometrial.

mediante una excontribuía en po ABORDAJE ULTRASONOGRÁFICO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL El algoritmo en la Figura 7 puede servir como un método de evaluación endometrial que funciona en todas las pacientes, siempre y cuando estén claros algunos principios fundamentales, incluyendo 1) confiabilidad del eco ultrasonográfico transvaginal endometrial de 4 mm o menos en mujeres postmenopáusicas con sangrado para descartar cáncer; 2) la importancia de una examinación ultrasonográfica en el momento oportuno, incluyendo sono‐histerografía, en mujeres que tienen un ciclo; y 3) el uso de la sono‐histerografía con infusión salina cuando un eco endometrial no puede ser identificado o es identificado pero no es confiablemente delgado. Dicho abordaje no produce un diagnóstico del tejido pero clasifica a las pacientes dentro de una de tres posibilidades: 1) patología no anatómica (sangrado anovulatorio disfuncional en


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pacientes premenopáusicas, atrofia en mujeres postmenopáusicas), 2) un proceso endometrial generalizado donde la biopsia ciega es apropiada), o 3) un proceso endometrial localizado (requiere visualización directa ediante histeroscopía).

(m ¿QUÉ HACER RESPECTO A LA PACIENTE POSTMENOPÁUSICA SIN SANGRADO CON UN HALLAZGO INCIDENTAL DE ECO ENDOMETRIAL GRUESO? En 2004, escribí un artículo titulado “The endometrial echo revisited: have we created a monster?” [El eco endometrial retomado: ¿hemos creado un monstruo?]27 Nunca ha habido validación alguna respecto a que un hallazgo incidental de eco endometrial grueso en una mujer postmenopáusica requiera intervención, siendo ausente el sangrado. Ha sido personalmente desmoralizante haber promulgado el uso de un eco delgado y definido en mujeres postmenopáusicas con sangrado para descartar cáncer y que luego los médicos clínicos ayan teh rgiversado ese bien estudiado fenómeno y hayan asumido, por lo tanto, que un eco grueso sin sangrado debería ser una causa de preocupación y que requiere intervención. La evidencia continúa aumentando. Inicialmente tuve que depender de una comunicación personal (A. Parsons, lector central de ultrasonografía para el Estudio de Seguridad Uterina de Raloxifen) para saber que 10% de las pacientes postmenopáusicas sanas que llegaban a ser evaluadas para estudiar un modulador selectivo de los receptores de estrógeno para osteoporosis (SERM) habían sido excluidas porque tenían pólipos asintomáticos no sospechados, diagnosticados en la sono‐histerografía. Luego algunos estudios

roeuropeos31,32 encontra n que las pacientes postmenopáusicas recién diagnosticadas con cáncer de mama tenían una incidencia de pólipos endometriales de 11–17%. Lev Sagie et al33 identificaron 82 mujeres postmenopáusicas a quienes se les halló incidentalmente un “engrosamiento” endometrial. Todas ellas se sometieron a histeroscopía operatoria. La incidencia de un evento adverso grave fue de 3.6% (dos perforaciones, una intubación difícil), pero no tuvieron casos de cáncer ni de hiperplasia compleja. Encontraron 67 pólipos inactivos (82%), siete miomas submucosos, seis endometrios atróficos, un endometrio proliferativo, y un pólipo con hiperplasia simple. Dreisler et al34

la incidencia de pólipos no sangrantes asintomáticos en 169 mujeres danesas as examinadas al azar fue de 13.0% (n=22).

encontraron quepostmenopáusic ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MALIGNIDAD EN DICHOS PÓLIPOS ASINTOMÁTICOS? Fernández‐Parra et al29 extirparon 117 pólipos en mujeres postmenopáusicas sin sangrado. Ninguno fue maligno cr

. . Señalaron la importancia de distinguir el carcinoma endometrial con ecimiento polipoide del

carcinoma que surge en un pólipo, en cuyo caso la base y tejido endometrial circundante debe ser benignoLa mayor y más reciente investigación fue realizada por Ferrazzi et al.35 En este estudio italiano

multi‐centro, 1,152 mujeres postmenopáusicas asintomáticas diagnosticadas con pólipos mediante sono‐histerografía se sometieron a escisión histeroscópica. Se encontró un cáncer endometrial en un pólipo (menos de 0.1%); otros tres casos de cáncer (menos de 0.3%) se presentaron en pacientes postmenopáusicas sintoma áticas, pero no se encontraban en pólipos sino que tenían apariencia polipoide en la imagenología, y por lo tanto no eran generalizados. Finalmente, el estudio de Gerber et al36 mostró que la detección de cáncer endometrial asintomático en las mujeres postmenopáusicas examinadas no ofrece una ventaja de pronóstico superior al de aquéllas pacientes que habían tenido sangrado uterino por menos de 8 semanas en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, para el riesgo insignificante de que un pólipo asintomático pueda albergar cáncer (menos de 1 en 1,000) o que el tejido polipoide confundido con un pólipo pueda ser maligno (menos de 3 en 1,000), no hay entaja d

to. v esde el punto de vista del pronóstico en no esperar hasta que dichas pacientes sangren. Dicho manejo les ahorraría a las demás 996 de las 1,000 cualquier intervención, y sus riesgos, incomodidad, y cos Sin embargo, como médico clínico, yo creo que ha sido y continúa siendo apropiado evaluar a cada paciente como un caso individual. Si alguien tiene engrosamiento asintomático del endometrio en la ultrasonografía transvaginal, y también tiene un riesgo significativo de un padecimiento endometrial (obesidad patológica, historia de enfermedad poliquística ovárica, diabetes, etc.), la evaluación endometrial podría, de hecho, seguir siendo apropiada. Mi inquietud ha sido que muchos médicos clínicos pensaran, que puesto que un eco endometrial de 4 mm o menos (o antes 5 mm) en pacientes con sangrado era aceptable,


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ue cualquier medida mayor a esta en cualquier paciente requería evaluación. Esto sencillamente no es erdad, nunca se ha validado, y es mucho más común de lo que se creía antes. qv EN RESUMEN El sangrado uterino anormal es un asunto importante en la atención ginecológica. La evaluación después de la edad de 35 años es necesaria. Lo que se caracteriza como “menopáusico” es en ocasiones vago en la transición perimenopáusica. El muestreo endometrial ciego ha adquirido una amplia aceptación con poca validación apropiada. La ultrasonografía transvaginal y la sono‐histerografía, cuando es necesaria, pueden clasificar a las pacientes de manera efectiva dentro de 1) patología no anatómica, 2) un proceso generalizado, o 3) una anormalidad localizada; aunque tienen ciertas limitaciones técnicas y de sensibilidad respecto al momento en que se llevan a cabo, que se deben tomar en cuenta para su uso efectivo. Finalmente, un hallazgo incidental de n endometrio grueso en el ultrasonido transvaginal en mujeres postmenopáusicas es común (10–17%) y, en usencia de sangrado, no requiere de intervención automática. ua REFERENCIAS

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10


Tabla 1. Primeros Estudios de Ultrasonografía Transvaginal en Pacientes Post menopáusicas Con Sangrado

Autores

Año

Eco Endometrial Más Delgado en un Caso de

Cáncer (mm)

Eco Endometrial Más Grueso Asociado a Histología Inactiva

(mm) Nasri y Coast17 1989 8 8 Goldstein et al1 1990 7 6 Varner et al18 1991 5 5 Granberg et al19 1991 9 15 Tabla 2. Estudios Prospectivos de Grosor Endometrial y Hallazgos de Cáncer en Mujeres Postmenopáusicas Con Sangrado

Estudio Grosor Endometrial

(mm)*

Número de Mujeres

Número de Casos de Cáncer

Valor de Predicción Negativa (%)

Karlsson et al, 199520

4 ó menos 1,168 0 100

Ferrazzi et al, 199621

4 ó menos 5 ó menos

930 24

99.8 99.6

Gull et al, 200022 4 ó menos 163 1 99.4 Epstein y Valentin, 200123

5 ó menos 97 0 100

Gull et al, 200324 4 ó menos 394 0 100 *Determinado por ultrasonografía transvaginal. Reimpreso de The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding [Papel de la ultrasonografía transvaginal en la evaluación del sangrado postmenopáusico]. Opinión de Comité 440 de ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 114:409–11.


11


Fig. 1. Vista de eje longitudinal del útero en una paciente con historia de sangrado postmenopáusico. El eco endometrial es delgado (menor o igual a 4 mm). Esto confiablemente descarta cáncer endometrial. Goldstein. Modern Evaluation of the Endometrium. Obstet Gynecol 2010.


12


Fig. 2. Vista de eje longitudinal del útero. Sólo se visualiza parcialmente el eco endometrial. Hay una distorsión obvia e incapacidad de observar el eco endometrial completo. Esto probablemente representa un leiomioma submucoso. Una paciente así no debe dejarse llevar por una valoración transvaginal sin la introducción de aumento mediante fluido. Goldstein. Modern Evaluation of the Endometrium. Obstet Gynecol 2010.


13


Fig. 3. Sono‐histerograma de una paciente con sangrado uterino anormal con un endometrio simétricamente delgado (1.9 y 2.0 mm en las mediciones de pared anterior y posterior, respectivamente), cuyo sangrado es disfuncional y anovulatorio. Goldstein. Modern Evaluation of the Endometrium. Obstet Gynecol 2010.


14


Fig. 4. Sono‐histerograma que muestra engrosamiento endometrial a lo largo de la pared uterina anterior y falta de tejido significativo en la parte posterior. Esto subraya la naturaleza a menudo localizada de procesos patológicos dentro de la cavidad endometrial. Goldstein. Modern Evaluation of the Endometrium. Obstet Gynecol 2010.


15


Fig. 5. Sono‐histerografía mostrando un pólipo endometrial a lo largo de la pared anterior de la cavidad uterina, aproximadamente a la mitad del trayecto hacia el fondo (marcadores del calibrador). Goldstein. Modern Evaluation of the Endometrium. Obstet Gynecol 2010.


16


Fig. 6. La superficie endometrial es con frecuencia topográficamente irregular a medida que se va desarrollando en la fase proliferativa y/o secretoria. Dichos “moguls” o protuberancias endometriales no deben confundirse con hiperplasia localizada ni con pólipos. Goldstein. Modern Evaluation of the Endometrium. Obstet Gynecol 2010.


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Fig. 7. Clasificación de pacientes con sangrado uterino anormal, basada en ultrasonografía. Goldstein. Modern Evaluation of the Endometrium. Obstet Gynecol 2010.

Ultrasonido vaginal • En cualquier momento en pacientes sin ciclo • Tan pronto como sea posible después de que termine el sangrado en pacientes con ciclo

Eco endometrial delgado y definido • Menor o igual a 4 mm en postmenopausia (bi‐capa) • Menor o igual a 5 mm en premenopausia (bi‐capa)

Diagnóstico: Sangrado uterino disfuncional (premenopausia) No es necesario más procedimiento diagnóstico. Diagnóstico: Endometrio atrófico (postmenopausia) No son necesarios más procedimientos diagnósticos.

Sono‐histerografía con infusión salina

Ecos uterinos centrales engrosados • Mayor a 4 mm en postmenopausia (bi‐capa) • Mayor a 5 mm en premenopausia (bi‐capa)

Ó Eco endometrial no visualizado adecuadamente

Diagnóstico: Sangrado uterino disfuncional (premenopausia) No son necesarios más procedimientos diagnósticos Diagnóstico: Endometrio atrófico (postmenopausia) No son necesarios más procedimientos diagnósticos

Endometrio delgado sin anormalidades localizadas • Capa única menor o igual a 3 mm (premenopausia)

• Capa única menor o igual a 2 mm (postmenopausia)

Endometrio simétricamente engrosado • Capa única mayor a 3 mm (premenopausia) • Capa única mayor a 2 mm (postmenopausia)

Lesión localizada Ó Engrosamiento asimétrico

Biopsia endometrial en el consultorio

Histeroscopía

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