ESTUDIO CARDIOVASCULAR EN LA GLOMERULO NEFRITIS DEL NISOCON ESPECIAL REFERENCIA AL PULMON NEFRITICO

For los Dtes. J. GUASCH, J. HASBUN, J. MENEGHELLO y F. TORRESHospital M, Arriaran. Catedras de Pediatria de los Dres. A. Baeza Gofu y Julio MenegheMo R.

La glome'rulo nefritis isquemica difusaaguda es una afecci6n frecuente en lainfancia y constituye una de las causasmas importantes de ingreso a los Servi-cios de Medicina en ciertas 6pocas delafio.

En 1942, Baeza Goni reune 890 casos,que corresponden a pacientes de estaafecci6n ingresados en el curso de 10anos, a los tres Hospitales de nifios deSantiago. En el periodo comprendido en-tre tys anos 1942 y 1950, en el HospitalArriaran se ban registrado 647 glome"ru-lo nehitis, equivaliendo esta incidencia aun promedio anual de 80.8 enfermos.

La enfermedad ha sido analizada ennumerosas publicaciones, considerandoselos diferentes aspectos del cuadro clinico;entre ellos ha merecido atenci6n el com-promiso cardiovascular, problema queconstituye el objeto de este estudio.

Lyttle y Goettsch (1948) compruebanhipertensi6n e insuficiencia cardiaca enmas del 50 % de sus observaciones, ex-teriorizandose esta ultima con disnea, aveces ligera, taquicardia, ritmo de galo-pe, congesti6n pulmonar, hepatomegalia,agrandamiento cardiaco y elevaci6n dela presion venosa. Aunque la elevacionde la presion arterial y la insuficienciacardiaca estaban estrechamente ligadas,en ciertos casos no se comprobo hiper-tension, lo que permitia suponer que elcoraz6n se afectaria ademas por otrosfactores como la isquemia.

Burke y Sidney Ross (1947) encuen-tran en la glomerulo nefritis aguda sig-

nos de insuficiencia cardiaca en el 71 %de los pacientes.

Scroggie, Symon y Duffau (1945), enun analisis de las causas de insuficien-cia cardiaca en el nino, describen estehallazgo en un 7.8 % de 243 observacio-nes de G. N. I. D. A.

Meneghello y Niemeyer (1947) encuen-tran compromiso cardiovascular en el94 % de las glomerulo nefritis por ellosestudiadas. Insisten estos autores en laimportancia que representa la asociacionde neumonfa y nefritis como factor desobrecarga en el trabajo cardiaco; aunmas, en un grupo de enfermos demostra-ron que la concurrencia de estos dosprocesos favoreceria la aparicion de in-suficiencia cardiaca.

Los estudios electrocardiograficos nandemostrado la existencia de alteraciones,que se refieren especialmente a la desni-velacion del segmento S T y al aplana-miento de la onda T en algunas deriva-ciones, llegando a simular tnfartos de lacara anterior. Estas atipias generalmen-te de caracter transitorio, guardarianrelaci6n con la gravedad del daflo car-diaco y serian la consecuencia de altera-ciones metabolicas del miocardio, causa-das por el espasmo coronario, replexi6nvenosa o toxiinfecci6n (Garreton S.,Herve", Nogu^s y Norero, 1938).

Con cierta frecuencia se han demos-trado en la G. N. I. D. A. imagenes pul-monares, de caracteristicas peculiares,relacionadas primordialmente con la in-suficiencia cardiaca y que tendrian, se-

254 CARDIOVASCULAR EN LA GLOuMERULO NEFRITIS. — Guasch y cols.

giin algunos autores (Alvayay y Zara-te, 1947), interes en el diagn6stico de laafeccion. En general, sus caracteristi-cas son semejantes a las manifestacio-nes similares, observadas en nefropatiascronicas hipertensivas y en el edemaagudo del pulmon.

A veces pueden simular verdaderascondensaciones neumonicas y constituirasi dificiles problemas de diagn6stico.

En nuestro estudio analizamos los di-ferentes signos del compromise cardio-vascular en la glomerulo nefritis agudadel nino, como un aporte mas a este te-ma, y verificamos un analisis radiologi-

La edad de los pacientes fluctuabaentre 2 anos y 2 meses y 12 afios, co-rrespondiendo 37 casos (74%) al sexomasculino y 13 casos (26%) al sexofemenino.

De acuerdo con un esquema de controlestablecido, se sometian los pacientes,ademas de los examenes de rutina prac-ticados a enfermos renales (medici6n dela presion arterial, diuresis, uremia, exa-men de orina, test de funcion renal), aun examen cardiovascular detallado, quese practic6 en tres oportunidades, a sa-ber, en el momento de ingreso, en elperiodo de desaparicion de los edemas y

Grado de hipertension arterial (50 casos).

I Control Control in Control

Hipertensi6n(mmsdeHg) Sistolica Diastdlica Sistolica Diastolica Sistolica Diastolica

(sobre lo N- casos N* casos N9 casos N? casos 'N9 casos N9 casosnormal)

1 —11' —21 —31 —41 —51

61 —71 —81 —91 —

01030304050GO70ao90ICO

281010£740100

2191613162000

433121000000

325812110000

500000000000

490100000000

co pulmonar detallado, que nos permitioestablecer relaciones entre las imagenesencontradas y las manifestaciones de in-suficiencia cardiaca y niveles de la azote-mia, con el objeto de ahondar en su in-terpretacion patogenica.

Nuestro material esta constituido por50 ninos con glomerulo nefritis isquemi-ca difusa aguda, que corresponden casi ala totalidad de los enfermos ingresadospor esta afeccion al Servicio de Medici-na A del Hospital Manuel Arriaran enel transcurso de un ano.

de caida de la presi6n arterial (dia pro-medio de 10.2 ± 6m 0.55) y finalmentecuando habian regresado todas las ma-nifestaciones clinicas (dia promedio de28.8 ± am 0.53).

Con el fin de dar mayor claridad a laexposicion, analizaremos separadamentelos diferentes hallazgos del examen car-diovascular.

Hipertension arterial. — En nuestrosenfermos, el grado de hipertensi6n lohemos apreciado comparando los valo-

CARDIOVASCULAR EN LA GLOME-RU-LO NEFRITIS. — Cuasch y cois. 255

res encontrados, con los de una tablaconfeccionada con presiones de ninosnormales (Meneghello, Niemeyer y June-mann, 1947) y considerando, ademas, lacifra de presion estabilizada despues dela mejoria del cuadro.

Vemos que en la mayoria de los casos(96 %) existe hipertension de diferentegrado, que afecta tanto a la presion sis-t61ica como diastolica. La elevation dela presi6n sistolica entre 11 y 60 mms

pletora sanguinea, la posible accion defactores toxicos o alergicos y la isque-mia del musculo, producto a su vez dela vasocontriccion generalizada.

El compromiso cardiaco se manifiestaen grades diferentes de insuficiencia,que afecta a las cavidades izquierdas, co-mo derechas; este fenomeno se despren-de tanto de las descripciones del cua-dro en la infancia, como de nuestrapropia observation.

Signos de

Hep atom egaliaTaquicardiaDisneaCongestion ipulmonarAgrandamlento cardiacoHipertension venosaRitmo de galope

Cuadro N? 2insuficiencia

I ControlN'h cases

45413935262416

cardiaca.

II ControlN9 casos

208

109940

HI ControlN- casos

1000000

Hg sobre los valores normales, incluyeel 78 % de los casos. La cifra maximaencontrada fue de 80 mms Hg, corres-pondiendo este hallazgo a una sola ob-servacion. El valor promedio de hiper-tension en este control fue de 28 mms -_±dm 2.57 para la sistolica y de 30 mms± e>m 2.57 para la diastolica.

La evoluci6n de este signo demostronormalizaci6n de la presion sistolicaen el segundo control en el 86 % delos pacientes, siendo el valor prome-dio de hipertension de este control de5 mms ± am 0.97 para la sistolica y de7.9 mms ± sm 1.51 para la diastolica.Se apreci6 mayor lentitud en la desapa-ricion de la hipertension diastolica, yaque en el segundo control se habia pro-ducido solo en el 64 % de los enfermos.

En el tercer control hubo normaliza-tion en 98 % de los casos.

Signos de insuficiencia cardiaca. —Concurren en la G. N. I. D. A. diversosfactores de injuria cardiaca, como la ele-vacion brusca de la presion arterial, la

Fishberg senala que la insuficienciacardiaca es inicialmente izquierda, pu-diendo persistir con estos caracteres enforma aislada, pero que es mas frecuen-te su asociacion con la falla ventricu-lar derecha. El cuadro clinico, aunquea veces es grave, desaparece rapidamen-te con el descenso de la hipertension;pero en ciertos casos la falla cardiaca estan severa que domina la sintomatolo-gia de la afeccion, pudiendo conducir alenfermo a la muerte.

Hemos agrupado los diferentes sinto-mas que traducen la falla cardiaca (cua-dro N 2) y cuyo conjunto e intensidadnos sirvio de base para catalogar arbi-

Cuadro N-' 3

Grado de insuficiencia cardiaca.

GravesMediana gravedadLevesSin insuficiencia

N9 casos192182

256 CARDIOVASCULAR EN LA GLQMERULO NEFRIT1S. — Guasch y cols.

trariamente el grado de insuficiencia. Esasi como en el momento de ingreso nosreferimos a formas leves, medianas ograves de insuficiencia cardiaca (cuadroN9 3).

El analisis de los signos nos demos-tro inicialmente caracteres de insufi-ciencia cardiaca global en la casi totali-dad de los casos (96 %), estando inclui-dos la mayoria de ellos (80 %) en lasformas medianamente graves y graves.

interes, la mayoria de ellos de caracterfugaz, que exteriorizan la sobrecarga deltrabajo cardiaco.

El signo observado con mayor frecuen-cia fue el reforzamiento de los ruidoscardiacos, siguiendo en orden decrecien-te el reforzamiento del primer ruido enla punta y el ritmo de galope. Este ulti-mo signo acompanaba a las formas gra-ves, y desaparecio en el curso de los tresprimeros dias.

Signos

Reforzamiento ruidos

Cuadro N^ 4de auscultacioa cardiaca.

I ControlN"-' casos

,24Besdobl am lento -primer ruido 18Reforzamiento 2" ruido foco pulmonar nSRitmo de galopeSoplo apicalSoplo mesocardiacoSoplo foco pulmonarApagamiento ruidos

167422

II ControlN" casos

139

14050

40

in ControlN? casos

101101910

La normalizacion de estos signos severifico, en la mayoria de los casos, enel segundo control, siendo mas lenta laregresion de la hepatomegalia, lo queharia suponer que fuera determinada enparte por edema visceral de origen re-nal. A pesar de la gravedad de algunosenfermos ninguno de ellos evolucionodesfavorablemente.

Solo 7 enfermos con graves manifes-taciones de insuficiencia cardiaca reci-bieron tratamiento cardiotonico (estro-fantina).

El dia promedio de normalizacion deestos signos aparece en el grafico N9 3.

Con fines analiticos nemos estudia-do SGparadamente diferentes signos delcompromise cardiaco, insistiendo enaquellos que nos han parecido de ma-yor importancia.

Auscultation cardiaca. — Confirman-do lo observado por otros autores, laauscultacion cardiaca ofrecio signos de

Soplos aparecen consignados solo en13 casos, siendo su localizacion mas fre-cuente el foco apical, de ligera intensi-dad y sin irradiaciones caracteristicas.

Cuadro N? 5

Indice cardio toracico(% sobre lo normal)

N- casos

0246S

ID

Cardiometria. — El corazon experi-menta en algunos casos modificacionesde tamafio, en los periodos iniciales dela enfermedad como consecuencia de ladilatacion ventricular izquierda; a ellase agregaria, segiin Fishberg, un discre-to derrame pericardiaco. Si la hiperten-sion persiste durante varias semanas,

CARDIOVASCULAR EN LA GLOME'RULO NEFRITIS. — Guasch y cols. 257

aparecera hipertrofia del ventriculo iz-quierdo.

Solo en 26 de nuestros 50 enfermosfue posible practicar cardiometria en elmomento de ingreso, apreciandose en 18casos, grades variables de agrandamien-to cardiaco; este fue" estimado compa-rando los resultados obtenidos en el en-fermo, con una tabla confeccionada enniiios sanos (Diaz Nielsen), y conside-rando tambien la cifra de normaliza-cion del propio enfermo.

El promedio del aumento del cuocien-te cardiotoracico fue de 2,9 % ± dm 0.58.

La normalization del aumento cardia-co se verific6 en un plazo medio de14.1 dias ± *>m 2.00 (grafico N<? 3).

cols. (1943), quienes, al encontrar diver-gencias entre la presi6n venosa elevadade la glome"rulo nefritis aguda y la ve-locidad circulatoria, suponen que la pl£-tora sanguinea podria ser una causa de-terminante de la hipertension venosa.

Adoptando el mismo criterio que apli-camos en otros signos hemos estimadoel grado de hipertension, relacionandolos valores encontrados en el enfermo,con los de una tabla confeccionada ennifios normales (Santiagos R., 1948) ylas cifras obtenidas despuSs de la nor-malizacion del cuadro renal.

En 12 observaciones se encontro pre-sion venosa normal. En los casos en quese demostro hipertension, las cifras ob-

Grado

Hipertensi6n(cmdeagua)

sobre lo normal

0 —2

4 —6 —8 —

10 —12 —

02468

101214

Cuadro N? 6

de hipertension venosa.

I Control nN^ casos N"

122474211

Controlcases

111033000

HI ControlN' casos

70000000

En 8 de 24 casos controlados al ingre-so radiosc6picamente, se inform6 aumen-to moderado de la imagen cardiaca, pre-ponderante en las cavidades izquierdas.

Si surnames los resultados del estudioradiologico, encontramos que en 26 ob-servaciones existia agrandamiento car-diaco.

Hipertension venosa. — La hiperten-sion venosa ha sido estimada por la ma-yoria de los autores (Fishberg, Burke ySidney Ross, Lyttle y Goettsch) comouna manifestaci6n de insuficiencia car-diaca derecha en la glomSrulo nefritisaguda. Sin embargo, nos parece de in-ter6s senalar la opini6n de Alessandri y

tenidas estaban en su mayoria entre 4y 7 cm de agua sobre el valor normal,siendo la presion mas alta de 14 cm so-bre la cifra normal. El valor promediode la hipertension venosa fu6 de 5.6cm ± &m 0.49 en el primer control, enel segundo control persiste hipertensi6nvenosa en 7 casos, desapareciendo estesigno en el tercer control.

Electrocardiograma. — En nuestromaterial de 50 enfermos se practicaronen el primer control 49 electrocardio-gramas, de los cuales 27 resultaron nor-males, 4 se consideraron dentro de loslimites normales y 18 inscribieron tra-zados patol6gicos.

258 CARDIOVASCULAR EN LA GLOM&RULO NEFRITIS. — Guasch y 'cols.

Los electrocardiogramas que se inter- zados, siguiendola la intermedia con- 6pretaron en el limite de la nonnalidad, casos y no observandose la posicion ho-presentaban solo discretos aplanamien- rizontal.tos de la onda T en algunas derivacio- Los tiempos de conduccion auriculones; estas anomalias aisladamente no ventricular e intraventricular fueronpermitian calificarlos como patologicos. normales, coincidiendo con lo senalado

El detalle de los electrocardiogramas por otros autores (Garreton S. y cols.).anormales en el primer control aparece Las ondas P y Q R S tambien se inscri-en el cuadro N? 7. bieron sin alteraciones. El segmento S

Cuadro N? 7

Ritmo

Eje electrico

Posicion electrica

Onda PConduccion A VOnda Q R SEspacio Q R. SSegmento S T

Espacio Q TOnda T En Dl

D2V2V3V6

A V RA V LA V F

Sinusal normalTaquicardia sinusal 'Bradicardia sinusalArritmia sinusalSin desviacionA la derechaA la izquierdaVerticalSemi verticalIntermediaSemi horizontalHorizontalNormalNormalNormalNormalIsoelectricoDesnivelacion positivaNormalAplanada 10 casosAplanada 1 "'Aplanada 15 "Aplanada 2 "Aplanada 5 "Positiva alta 1 "Aplanada 9 "Aplanada 1 "

7 casos6 "0 "5 "

11 "6 "1 ':

3 "7 "6 !>

•2 "0 "

18 "IS "IS "IS "15 "3 "

18 "Invertlda 5 casosInvertida 1 J '

!

Invertida 14 "Invertida 7

Invertida 7 "

Se aprecia en el cuadro que el ritmofue sinusal regular en 7 casos; con ta-quicardia sinusal en 6 y con arritmia si-nusal en 5 casos. No hubo otras varia-ciones del ritmo.

En 6 casos existio desviaci6n a dere-cha del eje electrico; en un solo caso aizquierda y en 11 ocasiones no se com-probo desviacion.

La posici6n electrica del corazon masfrecuente fue la semivertical con 7 tra-

T presento una desnivelacion positiva en3 casos, siendo el resto iso-electrico. Laalteracion electrocardiografica de ma-yor interns fu6 encontrada en la confi-guracion de la onda T, cuya inversion oaplanamiento se presento especialmenteen Dl, V2, V3, V5 y AVL, anomaliasque simulan en ocasiones ondas corona-rianas y que han sido descritas porKatz (1942), Alvarez (1947), Master,Jaffe y Dack (1937). Estas atipias des-

CARDIOVASCULAR EN LA GLOME-RULO NHFRITIS. — Guasch y cols. 259

aparecieron al mejorar el estado circula-torio en el curso de la evolucion de laenfermetlad.

Nuestros casos alterados pueden inter-pretarse asl:

Isquemia antero lateral 11 casosIsquemia anterior 2Dano miocardico inespecifico 5 "

En el segundo control se asistio a lanormalizacion de 10 electrocardiogra-mas; 3 casos permanecieron en limitesnormales y 1 se inscribio alterado.

En el tercer control, a excepcion de 3pacientes que resultaron con E C G enlimites normales, todos se normalizaron.

Pulmon nefritico. — En el sindromecardiovascular de la glomerulo nefritisisqu6mica difusa aguda se nan descritoimagenes radiologicas pulmonares, queal reunir ciertas caracteristicas peculia-res, que detallaremos posteriormente,constituirian un elemento importante dediagnostico en la enfermedad (Alvayayy Zarate, 1947).

Un cuadro radio!6gico semej ante hasido observado en las nefropatias croni-cas azotemicas, dando margen a inter-pretaciones patogenicas diversas.

Al referirse Roessler (1943) a los tiposde congesti6n pulmonar, describio juntoa una predominantemente pasiva quellena en forma difusa los vasos pulmona-res, propia de las valvulopatias cronicasmitrales, una forma mas rara, activa, hi-pertensiva, de localizacion centro pul-monar, en relacion con la falla ventricu-lar izquierda y cuya etiologia correspon-deria a las aiecciones cardio-renales azo-tSmicas. La traducci6n radio!6gica deesta congesti6n esta constituida por opa-cidades nebulosas con el aspecto de ban-das y areas de bordes brumosos, que selocalizan en las porciones centrales y me-diano basales de los campos pulmonares.

Para otros autores, la causa responsa-ble de estas imagenes seria la uremia.Castex y Mazzei (1945) dan a conocerobservaciones de imagenes pulmonaresde la hipertonia maligna, destacando su

diferencia con las manifestaciones delpulmon de estasis. Senalan tambien lalocalizacion centrohiliar, admitiendo ensu patogenia la transudacion alveolar aintersticial, por aumento de la presionvascular y por accion toxica sobre loscapilares alveolares. La involucion de es-tas imagenes guardaria estrecha relacioncon la normalizacion de la azotemia.

Rendich (1942) considera que desde elpunto de vista radiologico estas sombraspulmonares son exageraciones de las quese presentan en el edema pulmonar sinun fondo nefritico, y aunque la reten-cion ureica podria ser una causa etiolo-gica importante, actuarian sustanciastoxicas sobre el endotelio de los vasos,produciendo el edema pulmonar de laazotemia.

Estas imagenes de congestion pulmo-nar atipicas, han sido observadas tam-bien en la glomerulo nefritis isqu6micadifusa aguda. Barona (1942), en un es-tudio radiologico del pulmon cardiaco,comunica la observacion de 5 casos denefritis aguda, en los cuales existiansombras pulmonares, que remitian al res-tablecerse la normalidad circulatoria. Sulocalizacion era centrohiliar, afectan-do a veces un solo campo pulmonar.Estas sombras congestivas estarian enrelacion con la falla aislada o preponde-rant^ del ventriculo izquierdo, con ven-triculo derecho suficiente.

Nogues (1935), al analizar las altera-ciones cardiacas de la glomerulo nefri-tis aguda, confirma el hecho de que lascongestiones atipicas estarian acondicio-nadas por la falla aislada o preponde-rante del ventriculo izquierdo; existiriapresion aumentada en el circuito pulmo-nar y transudacion sin predileccion porlas bases.

Alvayay y Zarate (1947) describentambien en la glomerulo nefritis agudacon hipertension arterial e insuficienciacardiaca, imagenes radiologicas caracte-risticas, semej antes a las observadas enlas nefropatias cronicas hipertensivas yen el edema agudo pulmonar. Simulana veces neumonlas, aspecto importantede tener en cuenta para evitar confusio-

260 CARDIOVASCULAR EN LA GLOMERULO NEFRITIS. Ouasch y cols.

nes diagnosticas. Se refieren, ademas,estos autores al error de llamar pulmonazotemico a un cuadro determinado porla insuficiencia cardiaca y que deberiadenominarse con mas propiedad pulmoncardiaco.

Con el objeto de precisar el estado de lapequena circulation nemos descrito losdiferentes signos radio!6gicos de estasispulmonar (cuadro N1? 8), de acuerdo ala sistematizacion propuesta por Schinz,Baensch y Friedl (1947).

Cuadro N9 8

Signos radiologicos pulmonares.

I ControlNv casos Intensidad*

n Control TTT Controlcasos Intensidad N" casos Intens.

Disminucion transparencia

Acentuacion de la trama

Imagenes cordonales

Injurgitacion hiliar

Edema perihiliar

Sombras nodulares

Sombras 'difusas

Sonatas de derrame

NORMALESALTERADOS

I30 casos M

L

I36 casos M

L

I30 casos M

L

I31 casos M

L

I16 casos M

L

I6 casos M

L

I16 casos M

L

I11 casos M

L

= 8= 10= 12

= 1= 16= 19

= 0-i i

== 19

= 6= 13

1 *5l£

= 5= 5= 6

= 1«j

= 2

o

= 0= 4

= 0= 3= 8

12 casos (24 %)2S casos (7'6 % )

I = (2 casos M =

L =

T

3 casos M =L =

T __

4 casos M 2=i_i ^±^

I =4 casos M =

L ^=

I =0 caso M =

L =

I =1 caso M =

L =

I =0 caso M =

L =

I =1 ca^so M =

J_i =^

40 casos (80 %

0 —0 0 caso —2 . —

0 —1 0 caso —2

0 _1 0 caso —3 —

0 —1 0 caso —3 —

0 —0 0 caso —0 —

0 _1 0 caso —0 _

0 _0 o caso —0 _

0 —0 0 caso —1 —

)i 50 casos (100 % )10 casos (20 % ) 0 caso — "

* Intensidad de imagenes.I ™ Intensas.

M = Mediana intensidad.L = Ligera intensidad.

Los hechos senalados nos llevaron aanalizar este aspecto de la glomerulo ne-fritis isqu6mica difusa aguda en el ni-no y sobre el cual no encontramos refe-renda al practicar la revision de la lite-ratura pediatrica.

El analisis de nuestros resultados (cua-dro N^ 8) nos permite establecer la granfrecuencia de signos radio!6gicos pul-monares, ya que los nemos encontradoen 76 % de los casos. Estas imagenesson a veces exclusivamente vasculares,

CARDIOVASCULAR EN LA GLOMBRULO NEFRITIS. — Guasch y co!s. 261

como la injurgitacion de los hilios y laacentuacion de la trama; en otros laexpresion de la transudacion de liquidoa los espacios intersticiales o alveolares,como el edema perihiliar y las sombrasdifusas.

En estrecha relacion con la elevadafrecuencia de signos radiologicos, exis-tio un porcentaje importante de casos

Los signos pulmonares regresaron enla casi totalidad de los enfermos, en elsegundo control, siendo el dia promediode normalizacion 4.65 ± Mn 0.90 (grafi-%co N? 3).

En 18 enfermos encontramos reuni- •das las caracteristicas descritas en elpulmon de la glomerulo nefritis aguda(ver teleradiografias Nos. 1 y 2), que en

Cuadro N? 9

Semiologia pulmonar.

I Control II Control III ControlN'' casos Localiz. N- casos Localiz. N" casos Localiz.

13 = Bs*

Submacidez

Eatertores humedos

Estertores crepitantes

Estertores secos

Respiracion soplante

SJN MiANUTOSTACIOMBSCON MAN1FESTACTONES

20 casos

14 casos

14 casos

8 casos

3 casos

3 casos

12 casos38 casos

ii

5 =5 =5 =

5 =5 =4 =

1 =1 =

2 =

2 =•i

(24(76

BIBD

BsBDBI

BsBDBI

BsBIBD

BsBI

BDBI

%}%)

*1 caso BD 0 caso —

1 caso BD 0 caso —

1 caso Bs —— 0 caso —

0 caso — 0 caso —

0 caso — 0 caso —

0 caso — 0 ca^o

43 casos (86%) 60 casos (100%)7 casos (14 %) 0 caso —

Bs — Bases.BI = Base izquierda.B D — Base derecha.

(76 %)t que presentaron alteraciones enla auscultacion pulmonar, cuyo detalleaparece en el cuadro N? 9.

Observamos que la mas alta frecuen-cia correspondio al reforzamiento delmurmullo vesicular y a los estertoresbronquiales, que estuvieron presentes enel 40 % y 34 % de los casos, respectiva-mente. Estertores crepitantes se com-probaron en el 16 % y respiracion so-plante en el 6 %. En 14 casos (28 %) seapreci6 submacidez a la percusi6n.

algunas ocasiones y en las etapas ini-ciales del diagnostico, permitieron al ra-diologo sugerir la posibilidad de uriaafeccion renal.

Nos parecio de interes conocer la se-miologia clinica pulmonar, que acom-panaba a este cuadro radiologico pre-sente en un grupo de nuestros enfer-mos. Al mismo tiempo, se catalog6 elgrado de compromiso de la funcion car-diaca.

262 CARDIOVASCULAR EN LA GLOMBRULO NEFRITIS. — Gaascb y cols.

T-eleradiografia N1' 1 (practicada al ingrcso).Area cardiaca aumentada ds tamano, Opacidadesbrumosas en las regiones biliares y mediano basalts.

Encontramos que la mayor frecuenciacorrespondio a la semiologia bronquial,que incluyo 14 casos, estando presentsla disminucion del murmullo vesicularen solo 2 casos. Alteraciones en la per-cusion consignada como submacidez omacidez de las regiones basales, se com-probo en 6 casos. En 2 oportunidadesel examen pulmonar fue negativo.

En relation a la funcion cardiaca, to-dos los enfermos que tenian todas estasimagenes radiologicas caracteristicas, te-nian insuficiencia, que catalogamos co-

RELWIW unne GRWO M HOWKIUCIA CARDIACA EIKTEHSIDU DE SI&HOS RADIOLOGICOS PULMDNWIES

50 CA80&

gattVM I'tqtr*

St6HOS RMWLKtCOS PJLMOMPJltt

Tcleradiogrzifta K" 2 (p-racticatia en el 49 diade evolucion).

S: ha normalizado el area cardiaca y ban d-esapa-recido las imagenes pulmonsires,

mo grave en 11 casos y medianamentegraves en 7, confirmandose lo senaladopor Alvayay y Zarate de que el cuadroradiologico en la G N I D A es una ma-nifestacion de la falla cardiaca.

En forma arbitraria separamos la se-miologia radio!6gica pulmonar de la in-suficiencia cardiaca,. estableciendo rela-ciones estadisticas entre ambas y el ni-vel de la azotemia.

Asi nemos podido comprobar que lainsuficiencia cardiaca y los signos ra-diologicos pulmonares tienen correla-

RELACIOH e«T|tE UREMIA YRKHOLOGlCOt PHLMIWIES

Grafico N* 1. Grafico Nfl 2.

CARDIOVASCULAR EN LA GLOMERULO NEFRITIS. — Guasch y cols. 263

cion significativa, situation que aparecemanifiesta en el grafico NQ 1. Aunqueeste hecho no permite concluir relationde causa a efecto, apoya la interpreta-tion patogenica, de que las imagenespulmonares observadas en la G. N. I. D.A. son una manifestation de la fallacardiaca.

En cambio, la uremia, factor al quese le ha atribuido significado en la pro-duction de las imagenes pulmonares en

DIA PROMEDIO DE_WOflMALIZACION DE UBlNTOMATOLOGIA CARDIOVASCULAR

BITHO'DB GALOPI

AUSCULTACIOH PULMONU

C DE M A S

D J 5 H E A

BADIOLOGI'A PUIMOMAP

T A o u i c A a D i A

HIPEBTENSION VEHOSA

HEPATOMEHLJA

iz.z•

14.1

14.6 M,

Grafico N* 3.

las nefropatias cronicas azotemicas, nodemostro tener • correlation significativacon el cuadro radiologico pulmonar(grafico N? 2).

Conclusiones.

1) Se practice estudio cardiovascularen 50 nifios con glomerulo nefritis isque-mica difusa aguda. La edad de los en-fermos fluctuo entre 2 anos 2 meses y12 anos.

2) Los pacientes fueron sometidos aun esquema de control, de acuerdo conel cual se practice un analisis detalla-do de las manifestations que tradu-cian el compromiso cardiovascular.

3) Los resultados se exponen y comen-tan analizando aisladamente los feno-menos de hipertension arterial, el com-

promiso cardiaco y las manifestacionesclinico-radiologicas pulmonares.

4) En el 96 % de los casos existio hi-pertension arterial de diverse grado. Losvalores promedio de hipertension de in-greso fueron de 28 mms Hg ± am 2.57para la sistolica y de 30 mms ±: dm 2.57para la diastolica; en el segundo con-trol se aprecio normalizacion de la pre-sion sistolica en el 86 % de los pacien:

tes, siendo el valor promedio de hiper-tension de 5 mms ±: bin'0.97 para lasistolica y de 7.9 ± om 1.51 para la dias-tolica. En el tercer control hubo norma-lizacion en el 96 % de los enfermos.

5) En el 96 % de los casos se aprecioinsuficiencia cardiaca global, de distin-tos grades. Con fines analiticos se estu-dio separadamente el detalle y evolutionde los mas importantes signos de com-promiso cardiaco.

En la auscultation el hallazgo masfrecuente fue el reforzamiento de losruidos cardiaeos; el ritmo de galopeacompano en general a las formas gra-ves; soplos se consignaron solo en 13casos.

La cardiometria revelo agrandamientocardiaco en 18 de 26 casos; el promediodel aumento del cociente cardiotoracicofue de 2.9 % ± dm 0.59. El dia promediode normalizacion fue de 14.1 ± £>m 2.0.

En 21 de 40 casos existio hipertensionvenosa con un valor promedio de 5.6 cm;este signo desaparecio en el dia prome-dio de 6.97 =r: am 0.39.

El estudio electrocardiografico demos-tro 18 trazados patologicos, interpretan-dose como isquemia antero lateral en11 casos, isquemia anterior en 2 opor-tunidades y dano mioc&rdico inespe-cifico en 5 ocasiones. En general, lasalteraciones electrocardiograficas des-aparecieron en un dia promedio de14.6 ± em 1.61.

6) En el 76 % de los pacientes pudi-mos comprobar alteraciones radiologi-cas pulmonares, „ que ren 18 casos adop-taron las caracteristicas descritas en elpulmon de la G N I D A.

Clinicamente en uri porcentaje igual(76 %). existieron alteraciones en la

264 CARDIOVASCULAR EN LA GLOMBRULO NEFRITIS. — Guasch y cols.

cultaci6n pulmonar con predominio designos bronquiales.

Las manifestaciones radiologicas pul-monares desaparecieron -precozmentecon un dia promedio de normalization de5.84 ± em 0.40.

7) Con el objeto de ahondar en la in-terpretaci6n patogenica del pulm6n ne-fritico, separamos la semiologia pulmo-nar y establecimos relaciones de ellacon la insuficiencia cardiaca y la ure-mia. En esta forma comprobamos quelas alteraciones radiologicas pulmonarestienen correlacion significativa con lainsuficiencia cardiaca.

No pudimos establecer relaciones si-milares entre la uremia y las alteracio-nes pulmonares.

En este sentido podemos suponer queesencialmente las alteraciones del pul-m6n nefritico son el resultado de lainsuficiencia cardiaca, sin embargo, nopodemos descartar la posible participa-cion que tengan otros factores —toxo-alerglcos, de dano capilar— en el deter-minismo de las lesiones pulmonares.

Summary.

1? A cardiovascular study was madeon 50 children who had acute Glome-rulo nefritis. The age of the patientsfluctuated between 26 months and 12years of age.

#? The patients were submitted to adiagram control in accordance withwhich a detailed analysis was made ofthe manifestations whicft showed thecardiovascular compromise.

39 The results are given and coment-ed on, analysing separately the pheno-mena of arterial hipertension, the car-diac compromise, and the clinical-radio-logical pulmonary manifestations.

49 In 96 % of the cases an arterialhipertension of a varying degree existed.The average values of the hipertensionat admittance were of 28 mms Hg ± 6m2.57 for the systolic and of 30 mms ± *>m2.57 for the distolic; in the second che-ckup a normalization of the systolic

pressure in an 88 % of the patients wasnoticed, being the average value of thehipertension 5 mms ± om 0.97 for thesystolic and of 7.9 ± &m 1.51 for thedistolic. In the third checkup there wasnormalization in 96 % of the patients.

5^ In 96 %, of the cases a global car-diac insuficiency of varying degrees wasnoticed. The detail and evolution of themost important signs of cardiac compro-mise were studied separately with anali-tical ends:

During auscultation the most fre-quent finding was an increase of thecardiac sounds; a gallop rythm was ge-nerally heard in the most serious cases,while murmurs were only heard in 13cases.

Cardiometry showed cardiac enlarge-ment in 18 out of 26 cases; the averageof augmentation in the cardiothoracicquotient was of 2.9 % ± bm 0.58.

The average day of normalization wasof 14.1 =t *>m 2.0.

In 21 out of 40 cases there existed avenous hipertension with a medial va-lue of 5.6 cms this sign disappeared onthe average day of 6.97 ± km 0.39.

The electrocardiografic study showed18 pathological tracings, which were in-terpreted as antero lateral isquemia in11 cases, anterior isquemia in 2 casesand non-specific miocardia damage in 5cases. In general the electrocardiogra-fical alterations disappeared in a dayaverage of 14.6 ± £>m 1.61.

6^ In 76 % of the cases we found pul-monary radiological alterations, whichin 18 cases took on the characteristicsdescribed in the lung of the G N I D A.

Clinically in an equal percentage(76 %) there existed alterations in thepulmonary auscultations with a predo-minance of bronchial signs.

The pulmonary radiological manifes-tations rapidely disappeared with anaverage day of normalization of 5.84 ±bm 0.40.

79 With the idea of deepning the pa-thogenic interpretation of the nefriticlung, we separated the pulmonar semio-

CARDIOVASCULAR EN LA GLOMERULO NEFRITIS. — Guasch y cols. 265

logy and established the connection bet-ween it, the cardiac insufficiency anduremia. In this manner we were able toestablish that the radiological lung al-terations have an important corelationwith cardiac insufficiency.

We were not able to establish similarrelationships between uremia and pul-monary alterations.

In this manner we can suppose thatessentially the alterations of the nefriticlung are the results of cardiac insuffi-ciency, yet we cannot discard the possi-ble participation that other factors suchas toxo-alergic capilar damage, may havein determining pulmonary lesions.

Bibliografia.

ALESSANDRI R., H.; RAHAL, E. y ALES-SANDRI R., M. — An£lisis de conjunto de195 observaciones de glomerulo nefritis di-fusa aguda. Rev. Med. de Chile 71; 1043,1943.

ALVAREZ, M. — Electrocardiografia clinica.Ed. M. V. Fresneda, La Habana, 1947.

ALYAVAY, J. y ZARA1TE, E. — Aspectos ra-diologicos del torax en la glomerulo nefri-tis aguda. Contribucion al estudio del lla-mado "Pulmon Azot£mico". Rev. Med. deChile 3: 162, 1947.

BATOA GONT, A. — Glomerulo nefritis en lainfancia. Ed. Zig-Zag, Santiago de Chile,1942.

BARGNA, M. — Estudio radiologico del pul-mon cardiaco. Tesis. Universidad de Chi-le. Santiago de Chile, 1942.

BURKE, P. and SIDNEY ROSS. — Acute Glo-merulonephritis. J. of Fed. 30: 157, 1947.

CASTEX, R. y MAZZEI, E. — Aspectos radio-loglcos del pulmon en la Mpertonia malig-na. Rev. Clin. Espanola IS: 1&6, 1945.

DIAZ NIELSEN, J. R. — El tamano normaldel corazon del nino en la teleradiogralia.Ed. Alfredo Frascoli, Buenos Aires, 193$.

F1SKBERG, A. — Hypertension and Nephritis.Ed. Lea and Febiger, Philadelphia, 1930.

GARRETON, S. A.; HERVE; NOGUES, L. yN0RERO, J. — Maladies du coeur 1: 217,1938. Citado jpor 0aeza Goni (1942).

GRAKT, B. G. — Lecciones de Patologia Me-dica. Ed. Central de Publicaciones, Santia-go de Chile, 1949.

KATZ L., JST. — Electrocardlography. Ed. Leaand Febiger, Philadelphia, 1942.

LYTTLE, J. and GOETT3GH, E. — Brene-mann's Practice of Pediatrics. Ed. PriorCompany Inc., Hagerstown Maryland, 1948.

MEOTGHELLO R-, J. y NIEMEYER, H. —Neumonia y glomerulo nefritis aguda en elnino. Rev. Chilena de Ped. it: 231, 1946.

IVEENEGHELLO R., J,; NIEMEYER, H. y JU-NEMANN, H. — Estudio de 64 enfermos deglomerulo nefritis aguda, tratados con re-gimen normal. Rev. Chilena de Ped. 11: 71,1947.

MASTER, A.; JAFFE, L. and DACK, R. —The Heart in acute Nephritis. Arch, of Int.Med. 60: 1016, 1937.

NOGUES, L. — Alteraciones cardiacas de laglomerulo nefritis aguda. Tesis. UniYersi-dad de Chile, Santiago de Chile, 1935.

RENDICH; R.; LEVY A., H. y COVE A., M. —Fulmonar Manifestations of Azotemia. Am.J. of Roent. 46: 802, 1941.

ROESLER, H, — 'Clinical Roentgenology ofthe Cardiovascular System. Ed."Charles C.Thomas, S. Springfield, Illinois, U.-S. A.,1946.

RUBIN, M. and RAPOPGRT, M. — Cardiaccomplications of acute Hemorrhagic Nephri-tis, Am. J. of Dis. of Child. 55: 244, 1938.