ESTRATÉGIAS NA BORDAGEM E TRATAMENTO DA ......ESTRATÉGIAS NA ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DISPEPSIA...
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ESTRATÉGIAS NA ABORDAGEM E
TRATAMENTO DA DISPEPSIADr. Fernando Marcuz SilvaMédico Assistente Departamento Clínica Geral
Dr. Diego Campos GonzalezPreceptor da Graduação Clínica Geral
CASO 1
¢ Identificação: Mulher, 21 anos de idade, solteira sem filhos, estudante,
natural de Minas Gerais, procedente de São Paulo – capital há 4 anos.
¢ Queixa de dor epigástrica de forte intensidade há 2 semanas.
¢ História da Moléstia Atual: Apresenta há 2 semanas epigastralgia de forte intensidade, que piora com a alimentação, quase diariamente.
Refere dois episódios no período com náuseas e vômito associados. Nega disfagia, odinofagia, sangramentos ou perda de peso.
Por conta iniciou omeprazol 40mg/dia, sem melhora dos sintomas.
¢ História da Moléstia Atual:Refere que há 6 meses apresentou sintomas similares, sendo atendida em convênio médico na época e realizou Endoscopia Digestiva Alta:
Endoscopia Digestiva Alta:Esôfago de calibre e motilidade normais. Mucosa de aspecto normal em toda sua extensão. Pinçamento diafragmático coincidente com transição da mucosa esofagogástrica. Ausência de hérnia hiatal com as manobras de refluxo.
Estomago de expansibilidade e motilidade normais. Mucosa de corpo com pregueado sistematizado e de aspecto normal. Incisura angular livre.
Antro apresentando mucosa de aspecto enantemático.
À manobra da retrovisão, cárdia justaposto ao aparelho.
Piloro centrado, sem deformidades, facilmente ultrapassado.
Bulbo duodenal sem deformidades com mucosa de aspecto normal.
Segunda porção do duodeno de aspecto normal.
Obs.: Em fragmento da mucosa antral foi realizado o teste rápido da urease que foi positivo para o H. pylori.
¢ História da Moléstia Atual:
Não realizada erradicação do H. pylori, recebendo a prescrição de:
- bromoprida 10mg 3xd
- ranitidina 150mg 2xd
Apresentou melhora dos sintomas e fez o tratamento por aproximadamente 2 meses.
¢ Antecedentes Pessoais e Familiares sem significância.
¢ Hábitos de Vida: Nega tabagismo ou etilismo. Sedentária, nega atividade física.
¢ Exame clínico:Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, eupneica.
Altura: 1,78 m Peso: 74 Kg, IMC: 23,35 Kg/m².
FC: 72 bpm, PA: 134/88 mmHg, FR: 18 ipm.
Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e de extremidades sem alterações. Sem linfonodomegalias.
¢ Hipótese diagnóstica:- Dispepsia relacionada ao H. pylori.
Na abordagem inicial de um paciente com Dispepsia não investigada:
A. a pesquisa de H. pylori pelo teste rápido da urease, na endoscopia, tem maior sensibilidade que o diagnóstico obtido pelos métodos não invasivos.
B. quadros clínicos com sintomas de forte intensidade álgica sugerem o diagnóstico de úlceras pépticas, em detrimento de doença funcional.
C. para jovens sem sinais de alarme, o tratamento empírico ou a estratégia do teste e trate são alternativas adequadas de abordagem da dispepsia no contexto brasileiro.
D. a idade em pacientes com mais de 60 anos torna-se um sinal de alarme na abordagem da dispepsia no nosso meio.
E. no nosso meio, a abordagem inicial da dispepsia pela endoscopia pode ter uma relação custo benefício adequada.
http://gg.gg/caso1q1
DISPEPSIA NÃO INVESTIGADA
Sintomas dispépticos
Sintomas de refluxo:
pirose retrosternal azia
regurgitação
Dispepsia sem refluxo ou uso
de anti-inflamatórios
Dispepsia com uso de anti-
inflamatórios
Tratar como Doença de Refluxo Gastro Esofágica
Suspender anti-inflamatório
Medicar com Inibidor de bomba de prótons ou
Bloqueador H2?Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, J Gastrointestin Liver Dis. 2006 Sep;15(3):307-12.
DISPEPSIA SEM DRGE E SEM AINE
Dispepsia não investigada
Jovens Idosos(conforme região)
EDA com pesquisa de H. pylori
Idade:EUA <60AGD <48, Brasil <40.
Stanghellini V Gastroenterology, 2016 150: 1380-92; ACG and CAG Clinical Guideline: Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013; Faintuch JJ, Silva, FM BMC Gastroenterol, 2014 14: 19 Feb; Coelho LVG Arq Gastroenterol,
2018 55(2) Apr-June
DISPEPSIA SEM DRGE E SEM AINE
Dispepsia não investigada
Jovens Idosos(conforme região)
Sinais de alarme? SimEDA com pesquisa
de H. pylori
Sinais de alarme:
-Perda ponderal não intencional.
-Sangramento TGI
-Disfagia progressiva
- Odinofagia
- Anemia ferropriva sem etiologia definida.
- Vômitos persistentes
- Massa palpável abdominal
- Linfonodomegalia
- AF de neoplasia TGI
Idade:EUA <60AGD <48, Brasil <40.
Stanghellini V Gastroenterology, 2016 150: 1380-92; ACG and CAG Clinical Guideline: Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013; Faintuch JJ, Silva, FM BMC Gastroenterol, 2014 14: 19 Feb; Coelho LVG Arq Gastroenterol,
2018 55(2) Apr-June
DISPEPSIA SEM DRGE E SEM AINE
Dispepsia não investigada
Jovens Idosos(conforme região)
Sinais de alarme? Sim
Não
EDA com pesquisa de H. pylori
Teste e Trate HPOu
Tratamento Empírico
Idade:EUA <60AGD <48, Brasil <40.
Stanghellini V Gastroenterology, 2016 150: 1380-92; ACG and CAG Clinical Guideline: Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013; Faintuch JJ, Silva, FM BMC Gastroenterol, 2014 14: 19 Feb; Coelho LVG Arq Gastroenterol,
2018 55(2) Apr-June
Sinais de alarme:
-Perda ponderal não intencional.
-Sangramento TGI
-Disfagia progressiva
- Odinofagia
- Anemia ferropriva sem etiologia definida.
- Vômitos persistentes
- Massa palpável abdominal
- Linfonodomegalia
- AF de neoplasia TGI
ESTRATÉGIA
TESTE E TRATE
Pesquisa não invasiva H.Pylori
Tratar e confirmar erradicação
Tratar conforme Dispepsia Funcional:Início: Inibidor de bomba de Prótons
(IBP)4-8 semanas
Negativo
Positivo
Refratário
Testes não invasivos:-Teste respiratório para H. pylori.-Antígeno fecal.-Sorologia para H. pylori .
Obs: suspender previamente: - IBP por 2 semanas - antibióticos por 4 semanas.
ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013
ESTRATÉGIA
TERAPIA EMPÍRICA
Dispepsia sem DRGE e sem AINE:Prova terapêutica com IBP ou
bloqueador H2
Manter tratamento por tempo apropriado
Realizar Endoscopia Digestiva Alta com pesquisa de H. pylori.
Melhora sintomática Refratário ou recidiva
Coelho LVG et al. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori Arq Gastroenterol, 2018 55(2) Apr-June
Na abordagem inicial de um paciente com Dispepsia não investigada:
A. a pesquisa de H. pylori pelo teste rápido da urease, na endoscopia, tem maior sensibilidade que o diagnóstico obtido pelos métodos não invasivos.
B. quadros clínicos com sintomas de forte intensidade álgica sugerem o diagnóstico de úlceras pépticas, em detrimento de doença funcional.
C. para jovens sem sinais de alarme, o tratamento empírico ou a estratégia do teste e trate são alternativas adequadas de abordagem da dispepsia no contexto brasileiro.
D. a idade em pacientes com mais de 60 anos, torna-se um sinal de alarme na abordagem da dispepsia no nosso meio.
E. no nosso meio, a abordagem inicial da dispepsia pela endoscopia pode ter uma relação custo benefício adequada.
http://gg.gg/caso1q1
Para esta paciente, agora é importante refazer a endoscopia, porque :
A. uma dispepsia H. pylori positiva vai evoluir para um câncer gástrico
B. uma dispepsia H. pylori positiva vai evoluir para úlcera péptica
C. uma dispepsia H. pylori positiva vai levar à gastrite atrófica
D. está usando omeprazol 40mg/dia há 2 semanas sem melhora
E. a proposição não é correta, porque a paciente não tem sintomas de alarme
http://gg.gg/caso1q2
Ambulatório da Clínia Geral
FMUSP
PACIENTES 306
MULHERES 65%
SINAIS DE ALARME 39% (perda de peso)
IDADE MÉDIA 44 anos
Faintuch JJ, Silva FM, et al. BMC Gastroenterol 2014, 14:19 Feb
Ambulatório da Clínia Geral
FMUSP
PACIENTES 306
MULHERES 65%
SINAIS DE ALARME 39% (perda de peso)
IDADE MÉDIA 44 anos
DISPEPSIA FUNCIONAL 66% normal 20%
gastrite 46%
DRGE 18%
ÚLCERA 13% duodenal 9%
gástrica 4%
Faintuch JJ, Silva FM, et al. BMC Gastroenterol 2014, 14:19 Feb
Ambulatório da Clínia Geral
FMUSP
PACIENTES 306
MULHERES 65%
SINAIS DE ALARME 39% (perda de peso)
IDADE MÉDIA 44 anos
DISPEPSIA FUNCIONAL 66% normal 20%
gastrite 46%
DRGE 18%
ÚLCERA 13% duodenal 9%
gástrica 4%
CÂNCER (4) 1,3%
LINFOMA (1) 0,3%
Adenocarcinoma de Esôfago Distal (1) 0,3%
Helicobacter pylori 54%
Faintuch JJ, Silva FM, et al. BMC Gastroenterol 2014, 14:19 Feb
Para esta paciente, agora é importante refazer a endoscopia, porque :
A. uma dispepsia H. pylori positiva vai evoluir para um câncer gástrico
B. uma dispepsia H. pylori positiva vai evoluir para úlcera péptica
C. uma dispepsia H. pylori positiva vai levar à gastrite atrófica
D. está usando omeprazol 40mg/dia há 2 semanas sem melhora
E. a proposição não é correta, porque a paciente não tem sintomas de alarme
http://gg.gg/caso1q2
A conduta terapêutica adequada neste
momento para a paciente é:
A. o uso de omeprazol em maior dosagemB. a erradicação do H. pylori
C. o uso de antidepressivos tricíclicosD. o uso continuado de procinéticosE. o uso de bloqueadores H2F. encaminhá-la para psicoterapia
http://gg.gg/caso1q3
DISPEPSIA FUNCIONAL - TRATAMENTO
H.Pylori
Tratar e confirmar
erradicação
Inibidor de bomba de Prótons4-8 semanas
Negativo
Positivo
Refratário
ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013
DISPEPSIA FUNCIONAL - TRATAMENTO
H.Pylori
Tratar e confirmar
erradicação
Inibidor de bomba de Prótons4-8 semanas
Tricíclicos(Suspender IBP)
Pró-cinéticos4 semanas
(Suspender tricíclicos)
Continuar por até 6 meses e tentar retirada
Suspender pró-cinéticos. Se recidivar:
novo ciclo de 4 semanas.
Negativo
Positivo
Refratário
Refratário
Refratário
Melhora sintomática
Melhora sintomática
Melhora sintomática
ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013
DISPEPSIA FUNCIONAL - TRATAMENTO
H.Pylori
Tratar e confirmar
erradicação
Inibidor de bomba de Prótons4-8 semanas
Tricíclicos(Suspender IBP)
Pró-cinéticos4 semanas
(Suspender tricíclicos)
Psicoterapia
Continuar por até 6 meses e tentar retirada
Suspender pró-cinéticos. Se recidivar:
novo ciclo de 4 semanas.
Negativo
Positivo
Refratário
Refratário
Refratário
Rever diagnóstico
Refratário
Melhora sintomática
Melhora sintomática
Melhora sintomática
Considere EDAcaso ainda não realizada.
ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013
Esquemas para tratamento do Helicobacter pylori
Tratamento inicial
IBP 2X 7 DiasAmoxicilina 1000mg 2X 7 Dias 90%Claritromicina 500mg 2x 7 Dias
IBP 2x 5 DiasAmoxicilina 1000mg 2x 5 DiasIBP 2 x 5 Dias 89,6%Claritromicina 500mg 2x 5 DiasTinidazol 500mg 2x 5 Dias
Retratamento
IBP 2x 14 DiasAmoxicilina 1000mg 2x 14 Dias 76%Levofloxacina 500mg 1x 14 Dias
Eisig JN. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:818043; Silva FM. Clinics. 2015; 70(5):318-21; Felga G. J Infect Dev Ctries 2010 Nov 24;4(11):712-6
A conduta terapêutica adequada neste
momento para esta paciente é:
A. o uso de omeprazol em maior dosagemB. a erradicação do H. pylori
C. o uso de antidepressivos tricíclicosD. o uso continuado de procinéticosE. o uso de bloqueadores H2F. encaminhá-la para psicoterapia
http://gg.gg/caso1q3
CASO 2
¢ Identificação: Mulher, 39 anos de idade, casada com 2 filhos, trabalha como contadora, natural e procedente de São Paulo –capital.
¢ Encaminhada da UBS ao AGD por queimação retroesternal há 1 ano.
¢ História da Moléstia Atual:Aproximadamente há um ano com queimação retroesternalde moderada a forte intensidade.
Associada a empachamento pós-prandial e desencadeada principalmente por frituras.
Refere azia noturna mais de 2 vezes por semana.
¢ História da Moléstia Atual:
Relata uso frequente de hidróxido de alumínio para tratamento dos sintomas.
Utilizou cimetidina 400mg 2x ao dia por 2 meses, com melhora transitória no período.
Nega disfagia ou odinofagia, sangramento ou perda de peso (refere ganho de peso não quantificado nos últimos 5 anos).
¢ Antecedentes Pessoais:- Hipertensão Arterial Sistêmica
- há 3 anos em uso de enalapril 20mg/dia.
¢ Antecedentes Familiares:- Mãe e pai hipertensos, nega antecedentes de neoplasias.
¢ Hábitos de Vida:- Tabagismo ativo 15 anos-maço.
- Sedentarismo.
¢ Exame clínico:Bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, eupneica.
Altura: 1,66 m Peso: 86 Kg, IMC: 31,2 Kg/m².
PA: 128/66, FC: 76 bpm, FR: 16 ipm.
Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e extremidades sem alterações.
¢ Hipóteses Diagnósticas:1 – Doença do Refluxo Gastroesofágico
2 – Hipertensão Arterial Sistêmica controlada.
3 – Obesidade grau 1
4 – Tabagismo
Na abordagem inicial do caso é adequado:
A. realizar endoscopia digestivaB. solicitar pHmetria de 24 horasC. realizar manometria de esôfagoD. iniciar tratamento medicamentosoE. solicitar esofagograma com pesquisa de refluxo
http://gg.gg/caso2q1
Inicialmente será adequado para o controle
de sua doença:
A. usar omeprazol 40 mg/dia por 8 semanasB. usar omeprazol 20mg/dia prolongadamenteC. usar omeprazol 20mg/dia intermitentemente D. realizar uma mudança comportamental E. realizar uma cirurgia anti-refluxo
http://gg.gg/caso2q2
Tratamento da Doença de Refluxo Gastro-Esofágico
Moraes-Filho JP. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus Arq Gastroenterol. 2010;47(1):99-115
Sintomas TípicosSem sinais de alarme
Sintomas atípicosSinais de alarme
Inibidor de Bomba de Prótons (Dose usual)Bloqueador H2 (Exceção)Procinético (Exceção)
(8 a 12 Semanas)
insucesso
Endoscopia
Tratamento da Doença de Refluxo Gastro-Esofágico
Moraes-Filho JP. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus Arq Gastroenterol. 2010;47(1):99-115
Sintomas TípicosSem sinais de alarme
Sintomas atípicosSinais de alarme
Inibidor de Bomba de Prótons (Dose usual)Bloqueador H2 (Exceção)Procinético (Exceção)
(8 a 12 Semanas)
insucesso
Endoscopia
Normal Esofagite
Inibidor de Bomba de Prótons(Dose usual)
(12 a 20 semanas)
Tratamento da Doença de Refluxo Gastro-Esofágico
Moraes-Filho JP. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus Arq Gastroenterol. 2010;47(1):99-115
Sintomas TípicosSem sinais de alarme
Sintomas atípicosSinais de alarme
Inibidor de Bomba de Prótons (Dose usual)Bloqueador H2 (Exceção)Procinético (Exceção)
(8 a 12 Semanas)
insucesso
Endoscopia
Normal Esofagite
Inibidor de Bomba de Prótons(Dose usual)
(12 a 20 semanas)
Leve(A de LA)
Grave(C e D de LA)
Moderada(B de LA)
Inibidor de Bomba de Prótons(Dose dupla)(12 semanas)
insucesso
Tratamento da Doença de Refluxo Gastro-Esofágico
Moraes-Filho JP. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus Arq Gastroenterol. 2010;47(1):99-115
Sintomas TípicosSem sinais de alarme
Sintomas atípicosSinais de alarme
Inibidor de Bomba de Prótons (Dose usual)Bloqueador H2 (Exceção)Procinético (Exceção)
(8 a 12 Semanas)
insucesso
Endoscopia
Normal Esofagite
Inibidor de Bomba de Prótons(Dose usual)
(12 a 20 semanas)
Leve(A de LA)
Grave(C e D de LA)
Moderada(B de LA)
Inibidor de Bomba de Prótons(Dose dupla)(12 semanas)
Cirurgia
insucesso
insucesso
Na abordagem inicial do caso é adequado:
A. realizar endoscopia digestivaB. solicitar pHmetria de 24 horasC. realizar manometria de esôfagoD. iniciar tratamento medicamentosoE. solicitar esofagograma com pesquisa de refluxo
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Inicialmente será adequado para o controle
de sua doença:
A. usar omeprazol 40 mg/dia por 8 semanasB. usar omeprazol 20mg/dia prolongadamenteC. usar omeprazol 20mg/dia intermitentemente D. realizar uma mudança comportamental E. realizar uma cirurgia anti-refluxo
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USO CRÔNICO DE INIBIDORES DA BOMBA
DE PRÓTONS:
¢ Principais efeitos adversos:- Contaminação gástrica com bactérias intestinais.- Fratura de fêmur e quadril.- Deficiência de vitamina B12.- Anemia.
¢ Principais motivos do uso crônico de IBP:- Uso inadequado dos medicamentos- Não implementar as medidas comportamentais.
Alan BR Thomson, Safety of the long-term use of proton pump inhibitors, World J Gastroenterol2010 May 21; 16(19): 2323-2330
Indica-se pesquisa de H. pylori em usuários crônicos de IBP por DRGE porque:
A. o uso crônico de IBP em H. pylori positivos aumenta o risco de câncer gástrico.
B. a erradicação do H. pylori pode amenizar os sintomas de refluxo refratário.
C. a prevalência do H. pylori é alta em doença de refluxo refratária.
D. há correlação positiva entre a infecção pelo H. pylori e a doença de refluxo.
E. nesta situação a bactéria pode colonizar o esôfago distal.
http://gg.gg/caso2q3
%
Prevalência Helicobacter pylori nas doenças digestivas AGD
Faintuch JJ et al. Endoscopic findings in uninvestigated dyspepsia, BMC Gastroenterol, 2014 14: 19 Feb
QUANDO ERRADICAR H. PYLORI EM
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO?
¢ Presença de úlcera péptica concomitante a Doença do Refluxo Gastroesofágico.
¢ Indicação de uso crônico de Inibidores da Bomba de Prótons em pacientes com H. pylori positivo.(Maior risco de câncer gástrico)
Coelho LVG et al. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori Arq
Gastroenterol, 2018 55(2) Apr-June
E J Kuipers, Proton pump inhibitors and gastric neoplasia Gut. 2006 Sep; 55(9): 1217–1221
Indica-se pesquisa de H. pylori em usuários crônicos de IBP por DRGE porque
A. o uso crônico de IBP em H. pylori positivos aumenta o risco de câncer gástrico.
B. a erradicação do H. pylori pode amenizar os sintomas de refluxo refratário.
C. a prevalência do H. pylori é alta em doença de refluxo refratária.
D. há correlação positiva entre a infecção pelo H. pylori e a doença de refluxo.
E. nesta situação a bactéria pode colonizar o esôfago distal
http://gg.gg/caso2q3
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Leitura recomendada
¢ Stanghellini V et al. Gastroduodenal disorders Gastroenterology, 2016 150: 1380-92
¢ Malfheiteiner P et al. Management of Helicobacter pyloriinfection – the Maastricht V/Florence Consensus Report Gut, 2017 66:6-30.
¢ ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol, 2017 112: 998-1013
¢ Coelho LVG et al. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori Arq Gastroenterol,2018 55(2) Apr-June
¢ Faintuch JJ et al. Endoscopic findings in uninvestigated dyspepsia BMC Gastroenterol, 2014 14: 19 Feb