Espirometria na Clinica Médica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008.
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Espirometria na Clinica Médica
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
2008
Espirometria - Introdução• Espirometria é o padrão áureo para o diagnóstico da
DPOC• A subutilização leva ao diagnóstico impreciso da DPOC• A utilização generalizada tem sido limitada por:
– Preocupação em relação ao desempenho dos técnicos
– Dificuldade na interpretação dos resultados– Falta de cursos de treinamento locais aprovados– Falta de evidências mostrando benefícios claros
quando a espirometria é incorporada à conduta clínica
O que é espirometria ?
Espirometria é um método de avaliar a função pulmonar em que se mede o volume de ar que o paciente pode expelir dos pulmões após uma expiração máxima.
Por que realizar uma espirometria?
• Mede a obstrução aérea para ajudar a fazer o diagnóstico definitivo da DPOC
• Confirma a presença de obstrução das vias aéreas• Avalia a gravidade da obstrução das vias aéreas
na DPOC• Detecta obstrução das vias aéreas nos fumantes
que possam não ter ou tenham poucos sintomas• Monitora a progressão da doença na DPOC• Avalia um aspecto da resposta à terapêutica• Avalia prognóstico (VEF1) na DPOC• Avaliação pré-operatória
Espirometria – Usos Adicionais
• Faz o diagnóstico e avalia a gravidade entre uma varieadade de outras condições respiratórias
• Faz a distinção entre obstrução e restrição como causa de dispnéia
• Avalia trabalhadores em ambientes ocupacionais
• Avalia a aptidão para mergulhar
• Realiza avaliação pré-admissional em certas profissões
Tipos de espirômetros
• Espirômetros de campânula: Medem volume; principalmente em unidades de função pulmonar• Espirômetros eletrônicos de mesa: Medem fluxo e volume com apresentação na tela em tempo real• Espirômetros portáteis pequenos :
Baratos e rápidos para usar mas sem impressão de resultados
Espirômetro de medida de volume
Espirômetrode medida de fluxo
Espirômetros eletrônicos de mesa
Pequenos espirômetros portáteis
Padrões de índices espirométricos
• VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo:
O volume de ar expirado no primeiro segundo do sopro
• CVF - Capacidade vital forçada:
O volume total de ar que pode ser forçadamente expirado em uma respiração
• Relação VEF1/CVF:
A fração de ar expirado no primeiro segundo relativo ao volume total expirado
Indices espirométricos adicionais• CV – Capacidade vital: O volume de uma respiração total expirada pelo
paciente do modo mais conveniente para ele e não forçado. Geralmente é um pouco maior que a CVF, particularmente na DPOC
• VEF6 – Volume expiratório forçado em 6 segudos: Volume freqüentemente próximo da CVF. Mais
fácil para realizar em pacientes mais velhos e com DPOC mas o seu papel no diagnóstico da DPOC permanece sob investigação.
• MEFR – Fluxo do meio da expiração :Derivado da porção média da curva fluxo-volume mas não é útil para diagnóstico da DPOC
Capacidade pulmonar
total
Volume corrente
Volume de reserva inspiratório
Volume de reserva expiratória
Volume residual
Capacidadeinspiratória
Capacidade
vital
Nomenclatura dos volumes pulmonares
Padrões do espirograma
•Normal
•Obstrutivo
•Restritivo
•Misto obstrutivo e restritivo
Espirometria
Valores Normais Previstos
Valores Normais Previstos
Idade
Altura
Sexo
Origem Étnica
Influenciados por:
Critérios para espirometria normal
pós-broncodilatador
•VEF1: % previsto > 80%
•CVF: % previsto > 80%
•VEF1/CVF: > 0,7
Traçado normal mostrando VEF1 e CVF
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
CVF5
1
VEF1 = 4L
CVF = 5L
VEF1/CVF = 0,8Volu
me,
litro
s
Tempo, segundos
ESPIROMETRIA
DOENÇA OBSTRUTIVA
Espirometria: doença obstrutiva
Volu
me,
litro
s
Tempo, segundos
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6
VEF1 = 1,8L
CVF = 3,2L
VEF1/CVF = 0,56
Normal
Obstrutiva
Diagnóstico espirométrico da DPOC
•DPOC é confirmada pela relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7
•Relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 é medida 15 minutos após 400µg de salbutamol ou eqüivalente
Teste de reversibilidade com broncodilatador
• Fornece o melhor resultado de VEF1 (e CVF)
• Ajuda a diferenciar DPOC de asma
Deve ser interpretado com história clínica - nem asma nem DPOC são diagnosticadas pela espirometria isoladamente
• Pode ser realizado na primeira visita se o diagnóstico não foi ainda feito
• É melhor planejá-lo antes: teste pré e pós-broncodilatador requer o mínimo de 20 minutos
• Pós-broncodilatador só economiza tempo mas não ajuda confirmar se asma está presente
• Broncodilatadores de curta ação devem ser suspensos por pelo menos 4 horas antes do teste
Teste de reversibilidade com broncodilatador
Broncodilatador*
Dose VEF1 antes e após
Salbutamol 200 – 400 µg via espaçador de volume grande
15 minutos
Terbutalino 500 µg via Turbohaler®
15 minutos
Ipratrópio 160 µg** via espaçador
45 minutos* Algumas diretrizes sugerem que broncodilatadores nebulisados podem ser dados mas as doses não são padronizadas. “Não há consenso sobre o fármaco, dose ou modo de administração do broncodilatador no laboratório.” Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948
** Geralmente 8 puffs de 20 µg
Teste de reversibilidade com broncodilatador
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade
com broncodilatador na
DPOC
Relatório
GOLD (2006)
Preparação •Testes devem ser realizados quando os pacientes estão clinicamente estáveis e livres de infecção respiratória
• Pacientes não devem ter tomado:
broncodilatadores inalados de curta duração nas seis horas anteriores
Broncodilatador de longa duração nas 12 horas anteriores
teofilina de liberação lenta nas 24 horas anteriores
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
Espirometria
• VEF1 deve ser medido (mínimo duas vezes, com diferença de 5%) antes que um broncodilatador seja dado
• O broncodilatador deve ser dado por inalador de dose medida atraves de um espaçador ou por nebulizador para estar certo que o medicamento foi inalado
• A dose do broncodilatador deve ser selecionada da porção mais alta na curva dose-resposta (...continua)
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
Espirometria (continuação)
•Possíveis protocolos de doses: 400 µg β2-agonista, ou 80-160 µg anticolinérgico, ou os dois combinados
•VEF1 deve ser medido de novo: 10-15 minutos após um 2-agonista de curta duração 30-45 minutos após a combinação
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
Resultados
•É considerada significante a concomitância de aumento no VEF1 maior do que 200 ml e 12% acima do VEF1 pré-broncodilatador (valor basal)
•É geralmente útil relatar as alterações absolutas (em ml) assim como a alteração em % do valor basal para estabelecer a melhora no contexto clínico
Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC
ESPIROMETRIA
DOENÇA RESTRITIVA
Critérios: doença restritiva
• VEF1: % previsto < 80%
• CVF: % previsto < 80%
• VEF1/CVF: > 0,7
Volu
me,
litro
s
Tempo, segundos
VEF1 = 1,9L
CVF = 2,0L
VEF1/CVF = 0,95
1 2 3 4 5 6
5
4
3
2
1
Espirometria: doença restritiva
Normal
Restritiva
Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto
•VEF1: % previsto < 80%
•CVF: % previsto < 80%
•VEF1 / CVF : < 0,7
Volu
me,
litro
s
Tempo, segundos
Distúrbio restritivo e misto obstrutivo-restritivo são dificeis de diagnosticar pela espirometria somente; testes de função pulmonar
completos são habitualmente necessários (ex. pletismograpia corpórea etc)
VEF1 = 0,5L
CVF = 1,5L
VEF1 / CVF = 0,30
Normal
Obstrutivo - Restritivo
Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto
ESPIROMETRIA
Fluxo Volume
Curva Fluxo Volume
• É padrão na maioria dos espirômetros de mesa
• Fornece mais informação do que a curva volume tempo
• Menos compreendida mas não difícil de interpretar
• Melhor para demonstrar obstrução leve das vias aéreas
Fluxo expiratório
L/seg
Volume (L)
CVF
Fluxo expiratório máximo (PFE)
Fluxo inspiratório
L/seg
VRCPT
Curva Fluxo Volume
Padrões de Curvas Fluxo Volume Obstrutivas e Restritiva
ObstrutivaObstrutiva
grave Restritiva
Volume (L)
F
luxo
ex
pira
tóio
Volume (L) Volume (L)
Padrão Steeple, pico do fluxo expiratório
reduzido, queda rápida
Forma normal, pico do fluxo expiratório
normal, volume reduzido
Pico do fluxo expiratório
reduzido, regiao média da curva
escavada
F
luxo
ex
pira
tóio
F
luxo
ex
pira
tóio
Obstrutiva Restritiva Mista
Tempo Tempo
Tempo
V
olu
me
Vo
lum
e
V
olu
me
Espirometria: PadrõesAnormais
Ascenção lenta, volume expirado reduzido; tempo prolongado para expiração total
Ascenção rápida para platô com volume máximo
reduzido
Ascenção lenta com volume máximo
reduzido; medida de volumes estáticos
pulmonares e PFP completa para
confirmar
SESSÃO PRÁTICA
Realizando a espirometria
Treinamento na Espirometria
• Treinamento é essencial para os técnicos corretamente aprenderem a realização e a interpretação dos resultados
• Teinamento para o desempenho competente da espirometria requer um mínimo de 3 horas
• A aquisição de um bom desempenho e interpretação na espirometria requer prática, avaliação e revisão
• A realização de espirometria (quem, quando e onde) deve ser adaptada às necessidades e recursos locais
• Treinamento para espirometria deve ser avaliado
Obtenção de Valores Previstos
• Independente do tipo de espirômetro
• Escolha valores que melhor representem a população testada
• Cheque se estão corretos se instalados diretamente no espirômetro
Os pacientes devem descansar 10 minutos
antes de realizarem a espirometria
Suspensão dos Medicamentos
Antes de realizar uma espirometria, suspenda: β2-agonistas de curta duração por 6 horas
β2-agonistas de longa duração por 12 horas
Ipratrópio por 6 horas
Tiotrópio por 24 horas
O ideal é que os pacientes evitem cafeína e fumar cigarro 30 minutos antes de
realizarem a espirometria
Realizando Espirometria - Preparação
1. Explique a finalidade do teste e demonstre o
procedimento
1. Registre a idade, altura e gênero do paciente no espirômetro
2. Anote a hora da última dose de broncodilatador usada
3. Mantenha o paciente sentado confortavelmente
4. Deixe as roupas bem soltas
5. Esvazie a bexiga antes do teste , se necessário
Realizando a Espirometria• Inspire até encher os pulmões totalmente
• Segure a respiração e coloque os lábios em torno de um bocal limpo
• Sopre o ar o mais rápido e com o maior esforço possível. Estimule bastante o paciente !
• Continue a soprar até sentir os pulmões vazios
• Observe o paciente durante o sopro para assegurar que os lábios estão cerrados em torno do bocal
• Cheque para determinar se um traçado adequado foi conseguido
• Repita o procedimento pelo menos duas vezes mais até que idealmente 3 leituras com 100 ml ou 5% entre elas sejam obtidas
Realizando a Espirometria
Três vezes com CVF dentro de 5% or 0,1 litro (100 ml)
Reprodutibilidade – Qualidade dos Resultados
Vo
lum
e, li
tro
s
Tempo, segundos
Espirometria - Possiveis Efeitos Colaterias
• Sensação de tontura cabeça
• Dor de cabeça
• Ficar com o rosto vermelho
• Desmaio: retorno venoso reduzido ou ataque vasovagal (reflexo)
• Incontinência urinária transitória
Espirometria deve ser evitada após recente ataque cardíaco
ou AVC
Espirometria – Controle de Qualidade
• A maioria das causas de inconsistência das curvas é por má técnica do paciente Inspiração sub-ótima Esforço expiratório sub-máximo Retardo na expiração forçadaTempo expiratório curto Vazamento de ar em volta do bocal
• Pacientes devem ser observados e encorajados durante todo o exame
Espirometria – Problemas Comuns
Sopro inadequado ou incompleto
Falta de esforço intenso durante expiração
Início lento no esforço máximo
Lábios não totalmente fechados em volta do bocal
Tosse durante o sopro
Respirar durante o sopro
Fechamento da glote ou obstrução do bocal pela
lingua ou dentes
Postura ruim– inclinando para frente
Manutenção do Equipamento
• A maioria dos espirômetros necessitam calibração periódicas para checar a acuidade
• Calibração é normalmente realizada com uma seringa de 3 litros
• Alguns espirômetros eletrônicos não requerem calibração diária ou semanal
• Boa limpeza do equipamento e controle de anti-infecção são importantes; cheque o manual de instruções
• Espirômetros devem ter manutenção periódica; cheque as recomendações do fabricante
Solucionando problemas
Exemplos -Traçados Inaceitáveis
Traçado Inaceitável – Esforço Ruim
Vo
lum
e, l
itro
s
Tempo, segundos
Pode ser acompanhado por um início lento
Esforço inadequado de
sustentação
Esforço expiratório variávelNormal
Traçado Inaceitável – Para de Soprar Precocemente
Normal
Vo
lum
e, l
itro
s
Tempo, segundos
Traçado Inaceitável– Início Lento
Normal
Vo
lum
e, l
itro
s
Tempo, segundos
Traçado Inaceitável - Tosse
Normal
Vo
lum
e, l
itro
s
Tempo, segundos
Traçado Inaceitável – Respiração Durante o Esforço
Normal
Vo
lum
e, l
itro
s
Tempo, segundos
Algumas Referências Sobre Espirometria
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www.goldcopd.org
• Spirometry in Practice - www.brit-thoracic.org.uk
• ATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005;29:319-338
www.thoracic.org/sections/publications/statements
• National Asthma Council: Spirometry Handbook
www.nationalasthma.org.au