ESCMID Kandida Kılavuzu Nötropenik Olmayan Hastalar...mortalite açısından kandida...
Transcript of ESCMID Kandida Kılavuzu Nötropenik Olmayan Hastalar...mortalite açısından kandida...
İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■ 3
Çok teşekkürler sayın Akan. Ben de herkese merhaba
diyorum. Öğlen saatinde bizlerle beraber olduğunuz
için. Sayın Akan’ın da söylediği gibi ben bugün sizlerle
ÇÇESCMID’in nötropenik olmayan hastalarda ki bu hastala-
rın önemli bir kısmı aslında yoğun bakım hastaları, o has-
talardaki kandida kılavuzunu tartışacağım. Ama bundan
sonraki 45 dakika için şöyle bir plan yaptım. Bunun bir kıs-
mında en azından bu kılavuzun hazırlanmasına temel teşkil
eden kandida infeksiyonlarının yoğun bakım ünitesindeki
epidemiyolojisini, önemini ve tedavi alternatifl erini sunan
bir giriş kısmı olacak. Onun arkasından, bu temelden ha-
reketle ESCMID kılavuzunun, nonnötropenik hastalardaki
ESCMID kandida kılavuzunun temel ilkelerinden size bah-
sedeceğim.
Şimdi, yoğun bakımda kandida infeksiyonlarının, daha
doğrusu kandideminin, invaziv kandidiyazisin sıklığına
baktığımız zaman aslında çok önemli rakamlar görüyoruz.
ESCMID Kandida Kılavuzu
Nötropenik Olmayan Hastalar
Prof. Dr. Murat AKOVA
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
ANKARA
21 Mayıs 2013 Salı ● Saat: 1215
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 20134
Örneğin; genel epidemiyolojik veriler, her 1000 yoğun ba-
kım ünitesi hastası başına yaklaşık 7 civarında kandidemik
hasta olduğuna işaret ediyor. Gene benzeri şekilde yoğun
bakımda yatan hastaların yaklaşık %7.5’i bu nedenle anti-
fungal tedavi alıyor. Öte yandan kandidemiye bağlı morta-
liteye baktığınız zaman, çok değişken rakamlar var ama bu
rakamlar gördüğünüz gibi %49’a kadar çıkabiliyor. Yani yo-
ğun bakımda kandidemi ciddi sorun yaratan hastalıklardan
bir tanesi.
Bu konuda pek çok epidemiyolojik çalışma var ama
ben yakın zaman elektronik yayın olarak “Infection”
Dergisi’nde yayınlanmış bir İtalyan çalışmasını örnek
olarak buraya getirdim. Bu hem oldukça geniş kapsamlı
bir çalışma hem de en son yapılan sürveyans çalışmala-
rından bir tanesi. İtalya’da 18 yoğun bakım ünitesinde 18
aylık sürveyansı kapsıyor. Adı AURORA Projesi. Ve 5561
hastada 105 invaziv fungal infeksiyon atağına ilişkin ve-
rilerin verildiği bir çalışma. İnsidans olarak baktığınız
zaman; yoğun bakıma her 1000 yatış için maya infeksi-
yonları için 16.5 olgunun, buna karşılık filamentöz küf
infeksiyonlarına baktığınız zaman (bunun aşağı yukarı
yedide biri kadar) 2.3 olgunun olduğunu görüyoruz. Do-
layısıyla bu çalışmada da maya infeksiyonları yoğun ba-
kımda görülen invaziv fungal infeksiyonların en önemli
nedeni. Oldukça yüksek bir kaba mortalite var; %42.8, bu
küf infeksiyonları için %61.5’e ulaşıyor.
Şimdi daha spesifik olarak kandida infeksiyonlarına baka-
cak olursak: Bir defa, infeksiyona sebep olan maya man-
tarlarının hepsi kandida infeksiyonu olarak saptanmış ve
bunların yaklaşık %60 kadarı non-albicans Candida. Bu
non-albicans Candida’lar içerisinde de aşağı yukarı %62’lik
kısmı Candida parapsilosis kapsıyor. Bu grup içerisinde risk
faktörü olarak özellikle travma, yoğun bakım ünitesinde
uzamış yatış ve parenteral beslenme karışımıza çıkıyor. Bu
hastaların 12 tanesinde pulmoner aspergilloz görülmüş ve
gene pulmoner aspergilloz olgularının da yaklaşık %40 ka-
darı Aspergillus fumigatus, en sık rastlananı bu. Bir tek Sce-
dosporiosis olgusu da var bu infeksiyonlar içerisinde.
Şimdi hepimiz biliyoruz ki yoğun bakımda kandida infeksi-
yonu dediğimiz zaman sıklık açısından da oldukça önemli
bir yer kaplıyor.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■ 5
Bu nispeten eski bir çalışma. Bundan sekiz yıl kadar evvel
yayınlanmış bir çalışma ama halen bugün için de değerini
koruyan bir çalışma. Burada gördüğünüz gibi bir Ameri-
kan çalışması, çok merkezli. Yoğun bakım ünitesindeki kan
infeksiyonları, bakteremi ve kandidemiler arasında bir sı-
nıfl ama yaptığınız zaman kandida infeksiyonlarının koagü-
laz-negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus ve enterokok
infeksiyonlarıyla beraber ilk dört içerisinde yer aldığını ve
koagülaz-negatif stafilokoklar ve S. aureus sonrasında kan-
dida infeksiyonlarının sıklık olarak üçüncü sırada karşımı-
za çıktığınız görüyoruz.
Ama aynı rakamlara mortalite olarak baktığımız zaman,
mortalite açısından kandida infeksiyonları, Pseudomonas
aeruginosa yaklaşık %48’lik bir kaba mortalite oranına sa-
hip, hemen onun arkasından %47 ile kandida infeksiyonla-
rının geldiğini görüyoruz. Yani yoğun bakım içerisinde en
önde gelen ve en sık rastlanan infeksiyonlardan bir tanesi
kandida infeksiyonları.
Gene şimdiye kadar Avrupa’da yapılmış en kapsamlı kan-
didemi çalışmasına baktığımız zaman; aslında çalışmaya
katılan hastanelerde (ki burada gördüğünüz gibi 2000’den
fazla hastayı kapsayan bir çalışma bu) en sık kandideminin
görüldüğü yerlerin cerrahi sonrasında cerrahi yoğun ba-
kımlar ve diğer yoğun bakımlar olduğunu görüyoruz. %48
ve %40’lık oranlarla bu iki yerde (cerrahi ve yoğun bakım-
larda) kandidemiler, invaziv kandidemi infeksiyonları en
sık olarak karşımıza çıkıyor.
Kandida türlerinin dağılımı açısından değişik yerlere, deği-
şik merkezlere baktığımız zaman; bu slaytta da gördüğünüz
gibi çok önemli bir ayrım var, özellikle hematolojik malig-
nansili ve diğer hastalar açısından. Hematolojik malignan-
sili hastalarda non-albicans Candida türleri (burada isimle-
rini gördüğünüz) yaklaşık %60-65’lik bir oranı kapsarken,
aynı oran cerrahi ve yoğun bakım ünitelerinde yaklaşık
%40’lık bir oranı kapsıyor. Buna karşılık %60’a yakın oranda
Candida albicans’ın buralarda etken olarak karşımıza çıktı-
ğını görüyoruz.
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 20136
Şimdi benzeri bir veriyi (bu slaytta özetini gördüğünüz)
Fransa’da yapılmış çok merkezli prospektif bir çalışma için
de söylemek mümkün. Bu Ekim 2005-Mayıs 2006 tarihleri
arasında Fransa’daki değişik yoğun bakım ünitelerinde 271
erişkin hastanın ve 305 kandida türünün, izole edilmiş kan-
dida türünün, epidemiyolojik dağılımı. Slaytın sağ tarafın-
daki rakamlar, mavi ile gördüğünüz, yaklaşık %57’lik rakam
C. albicans’a işaret ediyor. Onun hemen arkasında turuncu
ile görülen Candida glabrata ve C. parapsilosis’i görüyorsu-
nuz. Ama %57’si C. albicans, %43’ü non-albicans Candida.
Yalnız bu çalışmada çok önemli bir başka veri var, o da şu:
Eğer bu hastalar daha öncesinde fl ukonazole maruz kaldı-
larsa, herhangi bir şekilde fl ukonazol tedavisi ya da profi-
laksisi aldılarsa, gördüğünüz gibi çok belirgin olarak C.
albicans dahil olmak üzere diğer tüm türlerde fl ukonazol al-
mamış hastalara kıyasla belirgin derecede bir fl ukonazol di-
renci ortaya çıkıyor. Bu kolonlarda kırmızıyla gösterilenler
kandidalardaki fl ukonazol direncine işaret ediyor. Örneğin;
tüm kandidalarda fl ukonazol almamış hastalarda direnç
yaklaşık %16 iken, fl ukonazole maruz kalmış hastalarda
%30, aynı oran C. glabrata’da %47 ve %75, C. parapsilosis’te
ise %6 ile %100 arasında değişiyor. Dolayısıyla hastanın
önceden fl ukonazol almış olması, herhangi bir şekilde fl u-
konazole maruz kalmış olması, daha sonraki kandidemi
atağında fl ukonazol direncinin belirgin olarak ortaya çık-
masına ya da artmasına sebep oluyor.
Bir başka çalışma, bir Amerikan çalışması. Gene 2000’den
fazla hastanın izlendiği, 2004-2008 yılları arasında yapılmış
bir çalışma. Buradaki temel amaç da epidemiyolojik olarak
kandida türlerinin belirlenmesi ve 12. haft adaki kaba mor-
talitenin belirlenmesi. Gördüğünüz gibi izlenen hastalarda
ki bu izlenen hastaların büyük çoğunluğu yoğun bakım has-
tası, bu hasta grubunda PATH Alliance çalışmasının ancak
çok az bir kısmında nötropenik kanserli hasta var. Yakla-
şık %45 civarında C. albicans, %55 civarında non-albicans
Candida var. On ikinci haft adaki kaba mortalite %35 civa-
rında ama türler arasında belirgin farklılık söz konusu. C.
parapsilosis’te mortalite yaklaşık %24, buna karşılık Candi-
da krusei’de yaklaşık %53 civarında.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■ 7
Burada türlerin dağılımını görüyorsunuz. Gördüğünüz gibi
C. albicans tek başına aslında tek tek tür bazında baktığımızs
zaman en fazla infeksiyonun görüldüğü kandida türü. Ama
şuradaki non-albicans Candida’ları toplarsanız bu rakam C.
albicans’tan tabi ki fazla oluyor; yaklaşık %55 civarında bir ra-
kam oluyor. C. albicans’tan sonra en sık görülen türler C. glab-
rata, C. parapsilosis ve Candida tropicalis olarak sıralanıyor.
Bu, bundan iki önceki slaytta söylediğim verinin grafik ola-
rak ifade edilen şekli. On ikinci haft adaki sağkalımla ilişkili
olan veriler. Grafiğin şurasında gördüğünüz, X ekseninde
sağkalım rakamlarını görüyorsunuz. En üsteki noktalı veri
C. parapsilosis’e ait, dolayısıyla sağkalımın en yüksek oldu-
ğu hasta grubu C. parapsilosis ile infekte olmuş olan has-
talar. Buna karşılık en düşük olanı ise C. krusei ile infekte
olmuş olan hastalar. İkisinin arasında C. albicans ve diğer
non-albicans Candida’larda mortalite ya da sağkalım C. pa-
rapsilosis ile C. krusei arasında değişiyor. Ama gördüğünüz
gibi 12. haft anın sonunda hastalar değerlendirildiğinde, C.
krusei ile özellikle mortalite yaklaşık %50’lere varabiliyor.
Şimdi ben kendi çalıştığım merkezden de size kısaca veriler
sunmak istiyorum. Bu, bizim yakın zamanda sunduğumuz
bir çalışma. Şu anda yayın aşamasında, makalesi yazım aşa-
masında. 2001 ile 2011 yılları arasında 10 yıllık bir süreçte
ve retrospektif olarak Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Erişkin Hastanesindeki kandidemi izolatlarının değerlendi-
rilmesi. Bu dönem içerisinde bizim merkez laboratuvarında
yaklaşık 18.500 civarında pozitif kan kültürü var. Bu kan
kültürlerinin 858 tanesinden kandida üremiş ve bu 858 üre-
menin içerisinden elde ettiğimiz 381 tane izolat ise tek bir
hastadan ve ilk atakta üremiş kandida izolatı. Kandida, tüm
bakteriyel ve fungal etkenler değerlendirildiğinde, yıllar
içerisinde değişmekle birlikte ortalama olarak baktığımız
zaman en sık üretilen beşinci patojen.
Bu, izolatların yıllara göre dağılımını gösteren bir slayt. Gör-
düğünüz gibi hastalar %45 ile %70 arasında değişen oran-
larda C. albicans ile en fazla infekte durumdalar. Bu arada
birazdan grafik olarak da göstereceğim ama bu hastaların
büyük çoğunluğu aslında nonnötropenik olan hastalar yani
kanser hastaları dışında özellikle yoğun bakımlarda (cerra-
hi yoğun bakım başta olmak üzere) yatan hastalardan elde
edilen izolatlar. İkinci sıradaki en sık izolatımız gene yıllar
içerisinde değişmekle birlikte ya C. parapsilosis burada mavi
ile gördüğünüz ya da gri ile gördüğünüz C. tropicalis. Daha
az oranda C. glabrata ve diğer non-albicans Candida’lar da
yıllar içerisinde değişkenlik gösteriyor.
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 20138
Altta yatan hastalıkla bu kandida türlerinin eşlemesini
yaptığımız zaman; aslında ilginç ama biraz evvel Avrupa
çalışmasında gösterdiğim benzeri rakamları, biz de ken-
di merkezimizde gösterdik. Örneğin; hematolojik kanserli
hastalara baktığımız zaman ki bu hastalar bizim bu çalışma-
daki hastaların ancak ufak bir kısmını oluşturuyor. C. albi-
cans hastaların yaklaşık %30 civarındaki bir oranını kapsar-
ken, non-albicans Candida’lar, C. tropicalis ve C. parapsilosis
başta olmak üzere yaklaşık %65’lik bir kısmını oluşturuyor.
Buna karşılık gerek solid tümör gerekse şurada gördüğünüz
diğer hastalık gruplarında (ki bu hastaların büyük kısmı yo-
ğun bakım hastası) C. albicans, yaklaşık %50 ile %60 arasın-
da değişen oranlarda mevcut, onun arkasından C. tropicalis,
C. parapsilosis ve C. glabrata gelmekte.
Non-albicans ve C. albicans’ları gene hastalık bazında glo-
bal olarak toplam rakamlar olarak gösterdiğimizde, he-
matolojik kanserde non-albicans Candida’ların belirgin
derecede fazla olduğunu görüyoruz. Çok az ama istatistik
anlamlılığı olmayan diyabet ve romatolojik hastalıkta bu
farklılığı görüyorsunuz ama buna karşılık solid tümörü
olan, kardiyovasküler hastalığı olan ve diğer yoğun bakım
ünitesi hastalarında C. albicans birinci sıradaki patojen ama
tabi non-albicans Candida’ların da burada gördüğünüz
gibi ihmal edilmez bir değerde olduğunu görüyoruz. Aşağı
yukarı birbirine yakın değerlerde, bu hastalık gruplarında
non-albicans Candida’lar da var.
Şimdi epidemiyolojiden sonra ikinci önemli nokta, kandide-
minin tedavi edilmesiyle ilgili olan veriler. 2005 yılından bu
yana aslında pek çok makalede temel olarak şu veri, şu bilgi
gösterildi. Eğer kandidemisi olan hastaları tedaviye başlama
konusunda geç tedavi edecek olursak: örneğin, bu çalışmada
gördüğünüz 12. saatten sonra tedavi edilen hastalar, belirgin
bir mortalite artışı oluyor. Şimdi bu çalışmada hastalar kan
kültürü alındıktan hemen sonra ilk 12 saat içerisinde tedavi
edilen grup ve 12. saatten sonra farklı zaman aralıklarında
tedavi edilen gruplar olarak sınıfl andırılmış. Gördüğünüz
gibi ilk 12 saatte (tabi bu ampirik tedavi aslında burada bir
üremenin olması söz konusu değil) tedavi edilen hastalarda
mortalite yaklaşık %10 iken, 12. saatten sonra tedavi edilen
hastalarda mortalite birden bire üç katı artıyor.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■ 9
Bir başka çalışma gene aynı veriyi doğruluyor. Buradaki de-
ğerler sıfırıncı gün yani kan kültürü alınır alınmaz hemen
tedaviye başlanan hastalar, daha sonra bir iki ve üçüncü gün
veya daha sonrasında tedaviye başlayan hastalar. Gördü-
ğünüz gibi istatistik anlamlı olarak fark var, sıfırıncı günde
hemen kan kültürü alınır alınmaz tedaviye başlananlar ile
daha sonra başlananlar arasında. Dolayısıyla temel düşünce
eğer hasta invaziv kandidiyazis açısından belli risk faktör-
lerini taşıyorsa (ki birazdan bunların ne olduğunu hep be-
raber tartışacağız ve göreceğiz) bu hastalarda tedavi başla-
masında bir gecikme olması hastalarda mortaliteyi belirgin
derecede artırıyor. Bu çalışmalar 2005-2006 yılları arasında
yayınlanmış olan çalışmalar.
Çok yeni, geçtiğimiz yıl yayınlanan bir başka çalışma var.
Biraz da bu çalışmadan bahsedeyim size. Çünkü bu çalış-
mada diğerlerinden farklı olarak, hastaların aldıkları anti-
fungal tedavi ve antifungal tedavinin süresi bu parametreler
içerisinde yer alıyor. Önceden gösterdiğim iki çalışmada
hastaların aldıkları antifungal tedavinin süresi değerlendir-
me parametresi olarak yer almıyordu, o makalelerde sadece
zamanlama yer alıyordu. Burada gördüğünüz gibi, bu çalış-
mada ilginç bir sonuç var aslında. Hastaların ilk 72 saatte
tedavi almalarıyla 72. saatten sonra tedavi almış olmaları-
nın 30 günlük mortaliteyi etkilemediği gösteriliyor. Hasta-
lardaki total mortalite ve şu iki gruptaki hastalarda istatistik
olarak mortalite açısından bir fark yok. Bu aslında şimdiye
kadar söylediklerimin aksine olan bir görüş.
Ama bu çalışmada iki önemli sonuç var. Bunlardan bir ta-
nesi şurada gördüğünüz; hastalardaki belli özelliklerin ki
bunların içerisinde APACHE II skorları, altta siroz olması,
HIV infeksiyon olması ve hastanın yaşlı olmasının mortali-
teyi belirgin derecede etkilediği. Yani sadece tedaviye başla-
ma değil ama altta yatan hastalığın da mortaliteyi etkilediği
ama daha da önemlisi burada gördüğünüz gibi tedavinin 24
saatten uzun sürmesi veya tüm antifungal tedavi alanlar açı-
sından farklılık ortaya çıktığı.
Şimdi şuraya bakın; bunlar tüm antifungal tedavi alanlar (ki
bunların içerisinde bir doz antifungal tedavi alan hastalarda
var). Gördüğünüz gibi tedavinin 72. saatten önce ya da son-
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 201310
ra başlaması açısından, sağkalım açısından hiçbir fark yok,
iki eğri birbirine eşit. Ama 24 saatten uzun süreli tedavi alan
hastaları (tabi invaziv kandidiyazisin tedavisi birazdan gö-
receğiz aslında çok uzun süreli bir tedavi, hastada kültürler
negatifl eştikten sonra en az iki haft a tedavi vermek lazım)
kıyasladığınız zaman erken tedavi alanlarda sağkalımın be-
lirgin derecede arttığını görüyoruz. Dolayısıyla bu çalışma-
daki veriler sadece tedavinin erken başlaması değil en azın-
dan hastanın belli bir süre etkili antifungal tedavi almasının
da önemine işaret ediyor.
Gene kandideminin erken tedavi edilmesi ve kandidemiye
yol açan faktörlerin ortadan kaldırılmasıyla ilgili çok önem
bir başka çalışma daha yayınlandı geçtiğimiz yıl “Clinical
Infectious Diseases”de. Bu bir Amerikan çalışması, yakla-
şık sekiz yıllık retrospektif bir çalışma. Ama bu hastalar (ki
224 hastayı kapsıyor) kandidemisi olan ve septik şok gelişen
hastalar. Dolayısıyla tabi bu denli ağır infeksiyonu olan has-
talarda mortalite de çok yüksek, %64’e yakın bir mortalite
var. Ama bu hastaları iki farklı kategoride değerlendirdik-
ten sonra mortalite açısından çok daha anlamlı bir veriye
ulaşıyorsunuz. O da şu: Eğer hastalar şok başlangıcından
sonra ilk 24 saat içerisinde antifungal tedavi aldılarsa (bun-
lar cerrahi yoğun bakımda yattıkları için büyük çoğunlukla
intraabdominal kökenli infeksiyonu olan hastalar), infeksi-
yon kaynak kontrolü sağlandıysa, yeterli cerrahi müdahale
yapıldıysa mortalite %53 civarında. Ama bu faktörlerden
birisi eksikse neredeyse bu hastaların tamamı kaybediliyor.
Dolayısıyla sadece tedaviye erken başlamak değil infeksiyo-
na yol açan diğer faktörlerin de ortadan kaldırılmış olması
gerekiyor.
Bakın burada da bunu görüyoruz. Sağ kalan hastalar genel-
likle ilk 24 saat içerisinde tedaviyi alan hastalar. İlk 24 saat
içerisinde tedaviyi almayan hastalarda sağkalımda ise ikisi
arasında belirgin farklılık söz konusu.
Bunun grafik olarak ifadesi: Şurada gördüğünüz yaklaşık
%50 civarında hastane mortalitesi olan hastalar, ilk 24 saat
içerisinde tedavi edilen ve yeterli cerrahi infeksiyon kont-
rolü sağlanan hastalar. Buna karşılık burada gördüğünüz
değerler ise bu faktörlerden bir tanesinin eksik olduğu du-
rumlar ya da ikisinin de hiç olmadığı (ne yeterli tedavinin
başlanmadığı ne de cerrahi kaynak kontrolünün sağlanma-
dığı) hastalarda mortalite gördüğünüz gibi neredeyse %100.
Dolayısıyla erken tedavinin önemine işaret eden bir başka
çalışma verisi olarak da bu veri karşımıza çıkıyor. O zaman
bu konuda tereddüt yok. Yani eğer hastalarda kandida in-
feksiyonu ya da invaziv kandidiyazis gelişmesi açısından
bir risk varsa o hastalara erken dönemde tedavi başlamak
hastaların yaşaması açısından veya sağkalımı açısından çok
kritik öneme sahip. Ama tabi o zaman sorulması gereken
soru şu: Kime başlayacağız bu tedaviyi? Yoğun bakımda ya-
tan her hastaya antifungal tedavi ya da antikandida tedavisi
İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■11
başlanması gibi bir şey söz konusu değil. O zaman kim? O
sorunun cevabı için farklı çalışmalar var.
Burada gördüğünüz çalışma aslında yoğun bakım hastaları
için spesifik olarak geliştirilmiş. Kılavuzlara baktığınız za-
man aslında bu kılavuzlar içerisinde en yaygın olarak kul-
lanılan skor. Bu, Leon skoru ya da İspanyol kandida skoru
adıyla ya da sadece kandida skoru adıyla bilenin bir skor. As-
lında çok basit bir değerlendirme. Bunun temeli İspanya’da
yapılmış, 73 tıbbi cerrahi yoğun bakım hastasından gelen
verilerle derlenmiş bir çalışma. 1699 hasta var, bunlar yedi
gün ya da daha fazla yoğun bakım ünitesinde kalıyorlar. Bu
hastalara belli oranlarda puan veriliyor (şurada gördüğü-
nüz dört faktör). Bu puanların toplamı sonucunda hasta-
larda kandida açısından risk saptanıyor. Nedir bu faktörler?
Hastada multifokal kandida kolonizasyonu olması (rektal
kültürler, boğaz kültürleri, cilt kültürleri gibi) durumunda
1 puan alıyor hasta. Parenteral beslenme varsa 1 puan daha
alıyor. Yakın zamanda cerrahi geçirdiyse 1 puan daha alıyor.
Ağır sepsis tablosu varsa 2 puan daha alıyor.
Şimdi, kriter hastada üç ya da daha fazla puanın olması.
Eğer böyle bir durum söz konusuysa bu, hastalara erken an-
tifungal tedavi için bir başlama kriteri olarak kabul ediliyor.
Duyarlılığı çok yüksek değil %60’lar civarında ama %80’den
fazla özgüllük var. Üç ve daha fazla üzeri puanlama da risk
oranını yaklaşık sekiz kat artırıyor.
Bunu skora göre sınıfl ayacak olursak: Şurada gördüğünüz
gibi kandida skoru üçün altında olan hastalar risk açısından
riski olmayan hastalar olarak kabul edilirse veya referans
noktası olarak alınırsa kandida skoru 3 olan hastalarda risk
yaklaşık 3.7 kat, 4 olan hastalarda 7.3 kat, 5 olan hastalarda
ise 10.3 kat artıyor, yani çok ciddi bir artış söz konusu. İşte
bu temel noktadan hareketle, bu hastalara erken antikandi-
da tedavi başlanması gerektiğini öneriyor bu çalışma.
Bu konuda yapılan bir de Amerikan çalışması var. Bu da
Amerika’da 176 hastanede 64.000 kan dolaşımı infeksiyonu
olan hastada yapılmış. Buradan birazdan göstereceğim bir
veri çıkartılmış. Sonra bu verinin değerlendirilmesi yaklaşık
25.000 hastanın takibiyle yapılmış.
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 201312
Burada geliştirilen risk skoru aslında daha basit bir skor,
çünkü bunların hepsi hastalarda çok kolay öykü almakla,
çok basit fizik muayene sonucunda ortaya çıkartılabilecek
olan skorlar. Bu skorlar; hastanın yaşının 65’ten az olması,
vücut ısısının 36.6 derecenin altında olması, mental duru-
munun ciddi derecede bozuk olması, kaşeksi, son 30 gün
içerisinde hastaneye yatmış olma, başka bir sağlık kuru-
mundan transfer veya hastanın mekanik ventilasyon gerek-
tirmesi olarak sıralanmış.
Bu pratikte, kandidemi oranlarına (yeşille gösterilen) ve
biraz evvel gösterdiğim faktörlerin prevalansına bakacak
olursanız şöyle bir ilişki ortaya çıkıyor. O deminki yedi fak-
törden hiçbiri mevcut değilse bu hastada kandidemi riski
hemen hemen hiç yok. Hatta bir ya da iki risk faktörü söz
konusuysa da kandidemi riski çok düşük. Ama üçten itiba-
ren, gördüğünüz gibi belirgin derecede artıyor. Altı ya da
daha fazla bir risk faktörü söz konusuysa bu hastalardaki
kandidemi oranları %27-28’lere kadar çıkıyor. Dolayısıyla
şuradaki, hasta grubu 4 ya da 5 ya da fazla risk faktörü olan
hasta grubu, muhtemelen bu hastalarda erken dönemde
antikandida tedavisi başlamak için bir kriter olarak kabul
edilebilir.
Kılavuza geçmeden önce bir başka veriyi gene sizlerle pay-
laşmak istiyorum. Çünkü bu kılavuzda hakikaten önemli
bir yere sahip olan bir nokta. Bu 2009 yılında Belçika’dan
yapılmış bir çalışma, “Intensive Care Medicine”da yayınlan-
mış bir çalışma. O da yoğun bakım ünitesinde yatan ve bu
sırada solunum yolu örneklerinden balgam, derin trakeal
aspirasyon, bronkoalveoler lavaj gibi kandida izolasyonu
yapılmış olan hastalarda kandida pnömonisi gelişip geliş-
mediğine yanıt arayan bir çalışma. 2004-2006 yılları ara-
sında 1900 yatağı olan bir hastanede, 17 yataklı bir yoğun
bakım ünitesinde yapılmış bir çalışma. Bu dönemde yoğun
bakım ünitesine 1587 yatış var. Bu hastalardan %19’u ha-
yatını kaybetmiş ve bu 301 ölüm olgusunun 232 tanesine
otopsi yapılmış. Bu aslında çok önemli bir başarı çünkü gü-
nümüzde hepimiz biliyoruz ki sadece Türkiye’de değil Tür-
kiye dışındaki pek çok merkezde de otopsi yapmak ciddi bir
problem. Bunların %77’lik bir otopsi oranları var. Şimdi bu
232 otopsi olgusunun 135’inde pnömoni var (%58’inde),
97 hastada ise pnömoni yok (%42’sinde). Şimdi pnömonili
olan hastalara baktığımız zaman; bu hastaların 77 tanesinin
solunum örneklerinden hasta yaşamını kaybetmeden önce
kandida ürediğini görüyoruz. Buna karşılık 58 hastada so-
lunum yolu örneklerinde daha önce kandida saptanmamış.
Ama sonuç olarak her iki gruba da baktığımız zaman bu
hastaların hiçbirisinde kandida pnömonisinin olmadığı-
nı görüyoruz. Bu solunum yolu örneklerinden elde edilen
kandidanın aslında kandida pnömonisi açısından hiçbir
zaman bir kriter olarak kabul edilmemesi gerektiğini ve bu
hastaların eğer invaziv kandidiyazisi düşündürecek başka
bir bulgu ya da veri yoksa kandida pnömonisi gibi tedavi
edilmemelerini ve bu nedenle antikandida antibiyotikleri,
antifungalleri almamaları gerektiğini işaret eden çok önemli
bir veri.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■13
Gelelim kılavuza… Konuşmamın ikinci kısmında size ESC-
MID kandida kılavuzunun bugünkü konuşma konumuz
olan nonnötropenik hastalardaki yayınlanmış kılavuzun-
dan, o kılavuzun ayrıntılarından bahsedeceğim. Kılavuza
ulaşmak isterseniz “Clinical Microbiology and Infection”
dergisinin Aralık 2012’de yayınlanmış 7 numaralı supple-
ment’ine gitmeniz gerekecek. Bu internet üzerinde “Clinical
Microbiology and Infection” dergisinin web sitesinde her-
kese açık olarak yayınlanan bir kılavuz. Dolayısıyla ESC-
MID üyesi olun ya da olmayın bu kılavuza kolayca ulaşabi-
lirsiniz. Kılavuzda yayınlanan altı makale var, bu kılavuzda,
bu supplementte hepsine buradan ulaşmak mümkün.
ESCMID kandida hastalığı tanı ve tedavisi 2012 kılavuzu
şurada gördüğünüz gibi referansı; yıl 2012 18. Volume 7.
Supplement toplam 77 sayfalık bir kılavuz bu. Şurada ya-
zarları görüyorsunuz. Biraz bu kılavuzun hazırlanmasından
bahsedeyim. Kılavuz ESCMID içerisinde yer alan çalışma
gruplarından İnvaziv Fungal İnfeksiyonlar Çalışma Grubu
tarafından hazırlandı. Bu çalışma grubunun hazırladığı ilk
kılavuz bu. Şimdi bu yıl içerisinde nadir rastlanan mantar
infeksiyonlarıyla ilgili bir kılavuz yayınlanacak. Bu da he-
men hemen hazırlandı, bu yılki ESCMID toplantısında su-
nuldu geçtiğimiz günlerde. Makalesi de sanıyorum ki yine
bu yıl sonuna kadar “Clinical Microbiology and Infection”da
yayınlanacak. Daha sonra invaziv aspergillozis kılavuzunun
hazırlıkları başlayacak.
Bu kılavuz değişik bilim insanlarının şurada gördüğünüz
ülkelerden katılımıyla hazırlandı. Türkiye’den de bu kıla-
vuzun hazırlanmasına katkı olarak ben ve yine Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim
Dalından öğretim üyesi arkadaşım Prof. Dr. Sevtap Arıkan
Akdağlı’nın katılımıyla biz Türkiye’den katkıda bulunduk.
Ama gördüğünüz gibi farklı Avrupa ülkelerinden farklı sa-
yıda katılımcılar var hazırlayan.
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 201314
Bütün hazırlayan katılımcı listesi burada isim olarak, gördü-
ğünüz gibi katılımcıların bir kısmının resmi bu. Bu amaçla
iki toplantı yapıldı, yüz yüze yapılan toplantı. O iki toplan-
tıdan bir tanesinden alınan bir resim bu. Diğer toplantılar
internet üzerinden haberleşilerek yapıldı.
Altı tane çalışma grubu var. Bu çalışma gruplarından bugün
bunu konuşacağız; yoğun bakım ve diğer nonimmünkomp-
romize hastalar. Her çalışma grubunda belli sayıda kişi ve
her çalışma grubunun bir lideri var. Nonnötropenik hasta
grubunun lideri; Oliver Cornely. Farklı gruplarda farklı li-
derler var. Her grup kendi içerisinde kılavuzu hazırladı.
Ondan sonra büyük gruba her grup kendi kılavuz verilerini
sundu ve büyük grubun da onayı alındıktan sonra kılavuza
son şekli verilmiş oldu.
Bunu Sayın Akan da giriş konuşmasında gösterdi. Başlık;
nonnötropenik erişkin hastalardaki kandida hastalıklarının
tedavisi ve tanısı. İsim listesini, bu kılavuza katkıda bulu-
nanları da burada görüyorsunuz.
Kılavuzun ayrıntısına girmeden önce biraz bundan bahset-
mek lazım. Çünkü ESCMID’in kalite kanıt değerlendirmesi,
kılavuzda kullanılan kanıt değerlendirmesi, diğer standart
kanıt değerlendirmelerinden bir parça farklı. Genel olarak
ESCMID’de Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ya
da Grade adıyla bilinen sistemi uyguluyor. Ama birtakım
farklılıklar var. Gördüğünüz gibi bir öneri yapıldığı zaman
bu önerinin gücü A, B, C, D olarak sınıfl anıyor. Grade A
demek ESCMID’in bu öneriyi ciddi ve şiddetli bir şekilde
desteklediği anlamına geliyor. Grade B demek orta derecede
destek anlamına geliyor. Grade C ise çok sınırda destek veri-
İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■15
yor anlamına geliyor. Eğer bir öneri Grade D olarak değer-
lendirilirse ESCMID’de o zaman bunun kullanılmamasını
öneriyor. Buna karşılık kanıtın kalitesine baktığınız zaman
da I ile III arasında değişen değerler var. Birinci düzeyde ka-
nıt kalitesi literatürde o konuda en azından bir tane uygun
şekilde yapılmış randomize kontrollü çalışma olduğunu
gösteriyor. İkinci dereceden bir kanıt değeri bu konuda ya-
pılmış, iyi düzenlenmiş bir klinik çalışma olduğunu ama bu
çalışmanın randomize olmadığını ya da kohort veya vaka
kontrol çalışmalarının olduğunu ya da kontrolsüz çalışma-
larda çok dramatik sonuçlar elde edildiğine işaret ediyor.
Eğer üçüncü düzeyde bir kanıt kalitesi varsa da o zaman
genellikle bunlar uzman görüşlerine dayanan veya restriktif
olgu çalışmalarına dayanan sonuçlara işaret ediyor. Farklılık
nerede? Farklılık şurada. İkinci derecede kanıt düzeyinde,
kanıt kalitesinde ilave bir indeks söz konusu. Eğer ikinin
yanında bir “r” harfi görüyorsanız bu literatürdeki bir me-
ta-analize dayanıyor demek; “t” harfi transfer edilmiş kanıt
yani direkt olarak bu konuyla ilgili değil ama indirekt olarak
bu konuyu ilgilendirebilecek bir çalışmadan alınan kanıt
demek; “h” harfinin görülmesi kontrol grubunun historik
kontrol olduğunu yani gerçek zamanlı bir kontrollü çalışma
olmadığını, “u” harfi kontrolsüz çalışmaların olduğunu, “a”
harfi de verinin sadece basılmış bir kongre abstraktından
geldiğini ama bir makaleden gelmediğini işaret ediyor. Bi-
razdan ben size değişik kanıt değerlerini gösterirken, lütfen
bu değerlendirmeyi göz önünde bulundurarak ESCMID ta-
rafından önerilen verileri değerlendiriniz.
ESCMID kılavuzunda ilk önermeler yoğun bakımda kan-
dida profilaksisiyle ilgili. Yoğun bakımda kandida profilak-
sisi için gördüğünüz gibi kanıt düzeyleri son derece düşük.
Çünkü bu hasta grubunda nötropenik hastalardakinin ak-
sine profilaksinin etkili olduğunu gösteren çok fazla veri
yok. En yüksek kanıt düzeyine, BI düzeyine sahip olan veri
şu. Tekrarlayan abdominal cerrahi geçirmiş ve bununla
birlikte tekrarlayan gastrointestinal perforasyanları ya da
anastomoz kaçağı olan hastalarda intraabdominal kandida
infeksiyonlarını önlemek için günlük 400 mg fl ukonazol te-
davisinin kanıt düzeyi BI düzeyinde yapılmış, 43 hastayla
yapılmış bir çalışma var. Ya da kaspofunginle yapılmış bir
çalışma var. Buradaki kanıt düzeyi de CIII düzeyinde yani
uzman görüşü düzeyinde. Onun dışında, mesela şurada
ventile edilen, hastanede üç günden fazla kalmış, antibiyo-
tik kullanmış, santral venöz kateteri olan, bir günden fazla
parenteral nütrisyon alan, diyalize giren, majör cerrahi ge-
çirmiş, pankreatit, sistemik steriod alan veya immünsüpre-
sif olan hastalarda bunlardan bir tanesinin varlığında kas-
pofunginin ya da fl ukonazolün kullanılabileceğini söylüyor.
Ama gördüğünüz gibi kanıt düzeyi yine CI, CII düzeyinde.
Dolayısıyla yoğun bakımda kandida profilaksisi belki çok
seçilmiş hastalarda (şu grupta olduğu gibi) kullanılabilecek
bir şey ama onun dışında bu kılavuzda örneğin, ketokona-
zol, itrakonazol ya da günde 4 milyon ünite nistatinin hiç
önerilmediğini görüyoruz.
Şimdi bu nokta önemli. Kılavuzun bu kısmı, yoğun bakım
ünitesinde ampirik ya da preemptif tedavide biraz evvel size
çalışmalarını gösterdiğim yani erken dönemde başlanacak
tedaviyle ilişkili. Ateşin düşmesi için (geniş spektrumlu an-
tibiyotik alan ama buna rağmen ateşi yüksek kalmış hasta-
larda) APACHE skoru yüksekse fl ukonazol önerilmiyor. Bu
konuda yapılmış bir tane çalışma var, yüksek doz fl ukona-
zolle (800 mg ile) yapılmış. Ama bu hastalarda hiçbir yararı
gösterilememiş. Dolayısıyla DI kategorisinde. Buna karşılık
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 201316
mikrobiyolojik kanıtı olmaksızın persistan ateşi olan yoğun
bakım hastalarında mortaliteyi azaltmak için baktığınızda
fl ukonazol veya ekinokandinin CIII kategorisinde kullanı-
labileceğini yani uzman görüşü düzeyinde kullanılabilece-
ğine işaret ediyor. Solunum sekresyonlarından kandida izo-
lasyonu yoğun bakım hastalarında gördüğünüz gibi hiçbir
şekilde antifungal tedavi gerektirmeyen bir özellik. Ama
yoğun bakım hastalarına pozitif beta-glukan testinin olma-
sı CII düzeyinde erken tedaviye işaret edebilir. Beta-glukan
testini bizim ülkemizde benim bildiğim rutin olarak Kay-
seri’deki bir merkez, Kayseri Üniversitesi kullanıyordu, şu
anda kullanıyorlar mı bilmiyorum ama onun dışında kulla-
nılmayan bir teknik, dolayısıyla pratik bir önemi yok. Buna
karşılık ESCMID kılavuzu eğer hastanın kan kültüründen
bir defa bile kandida üretilirse o zaman mutlaka bu hastaya
bir antifungal tedavi başlamak gerektiğine işaret ediyor.
Şimdi esas öneriler burada, kanıtlanmış kandidemi tedavisi.
Kandidayı ürettiniz, hastada kandidemi olduğunu gösterdi-
niz, o zaman bu hastalara mutlak suretle tedavi başlamak
lazım. Tedavilerine başlayacaksınız, başlanacak tedaviler
içerisinde AI kategorisinde olan ekinokandinler var: anidu-
lafungin, kaspofungin ya da mikafungin. Ama her birinin
de yanında birtakım uyarılar var. Örneğin; anidulafunginde
lokal epidemiyolojinin önemli olduğundan söz ediyor. Aynı
uyarı kaspofungin için de söz konusu. Mikafungin için gene
lokal epidemiyolojinin olduğu, bir de bu konuda EMA uya-
rısının olduğu, Avrupa İlaç Merkezi’nin mikafunginin özel-
likle hayvanlarda karaciğer toksisitesine, karaciğer kanseri-
ne, yol açabileceği bu nedenle dikkatli olunması gerektiği
konusunda bir uyarısı var. O uyarıya dikkati çekiyor ama
gördüğünüz gibi lipozomal amfoterisin B’nin, vorikonazo-
lün ve fl ukonazolün bu hasta grubundaki öneri değerlen-
dirmesi, kalitesi ekinokandinlere kıyasla daha düşük, dola-
yısıyla ekinokandinler burada birinci sırada tercih edilecek
ajanlarmış gibi gözüküyor.
Şimdi son iki slaytta bu kılavuzdaki önemli noktaları
teker teker vurgulayıp, konuşmamı tamamlamak istiyo-
rum. Birincisi (onu tekrar tekrar söylüyorum), yoğun
bakım ünitesinde yatan hastalarda solunum sekresyonla-
rından kandida üremesinin tedavi gerektirmediğine, bu
konuda herhangi bir tedaviye ihtiyaç olmadığına (eğer
hastalığın invaziv kandidiyazis olduğunu düşündürecek
başka bir veri yoksa) dikkat çekiliyor. Gene yoğun ba-
kım ünitesinde kandidemisi olan hastalarda organ tutu-
lumunu belirlemek için mutlaka göz dibi muayenesinin
ve transözefageal ekokardiyografinin yapılması gerekli-
liğine dikkat çekiliyor. Çünkü bu endokarditi göstermek
açısından, diğeri de sistemik organ tutulumunu, göz dibi
tutulumunu, retina tutulumunu göstermek açısından son
derece önemli. Hedeflenmiş tedavide bir önceki slaytta
gösterdiğim gibi birinci sırada önerilenler ekinokandin-
ler, daha düşük düzeyde lipozomal amfoterisin B ve vo-
rikonazol ama en düşük kanıt düzeyine sahip olan fluko-
nazol. Deoksikolat amfoterisin B’yi toksisitesi nedeniyle
ESCMID kılavuzu önermiyor.
İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 2013 ■17
Tedavi süresi açısından; standart tedavi son pozitif kan
kültüründen sonra hastanın en az 14 gün tedavi edilmesi
gerektiği. Tabi bu son pozitif kan kültürünü saptayabilmek
için de hastalardan mutlaka her gün kan kültürü alınıp ne
zaman en son pozitif kan kültürünün saptandığının gözlen-
mesi, kaydedilmesi gerekiyor. Ondan sonra 14 gün (en az 14
gün) bu hastalara tedavi verilecek. Ama bu 14 günlük tedavi
içerisinde genel durumu iyi olan hastalarda 10 günlük bir
intravenöz tedavi sonrasında oral tedaviye geçilip hasta-
nın taburcu edilebileceği de söyleniyor. Son olarak kılavuz;
kandidemik hastalarda mutlaka santral venöz kateterlerin
çekilmesi gerektiğini ama herhangi bir nedenle eğer çeki-
lemiyorsa bu hastalarda tedavinin ya ekinokandinler ya da
lipid amfoterisin B ile sağlanması gerektiğini, burada azol
türevlerinin kullanılmaması gerektiğini, çünkü azol türevle-
rinin kateter etrafındaki biyofilm penetrasyonunun ekino-
kandinler ve lipid amfoterisin B’ye kıyasla çok daha düşük
olduğunu belirtiyor. O nedenle bu iki ajan dışında diğer
ajanların kullanılmaması gerektiğini söylüyor.
Evet, yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda kandide-
mi epidemiyolojisi ve kandidemiye yol açan risk faktör-
lerinin ve bu bilgilere dayanarak ESCMID’in geçtiğimiz
yılın son günlerinde yayınladığı nonnötropenik hasta-
lardaki kandidemi infeksiyonlarına ilişkin hastalık yö-
netimi ve tedavi kriterlerinin bir özetini size aktarmaya
çalıştım. Umarım ki yararlı olmuştur. Sorularınız olursa
memnuniyetle tartışmayı gönülden diliyorum, çok teşek-
kür ederim.
- Fatma Nurhayat Bayazıt: Murat hocam, hem FEN sem-F N h B M h h FEN
pozyumu hem de bugünkü sunumunuz harikaydı, çok
teşekkür ediyorum.
- Evet, Dr. Nurhayat Bayazıt konuşma için teşekkür ediyor.
Ben de kendisine dinlediği için teşekkür ediyorum.
- Serpil Mızrakçı: Güzel sunumunuz için teşekkürler.S il M k Gü l i i kkü l
- Dr. Serpil Mızrakçı teşekkür ediyor. Biz de kendisine toplan-
tıya katıldığı için teşekkür ediyoruz.
- Suna Seçil Öztürk Deniz: Ekinokandinleri kullanırken S S il Ö ü k D i Eki k di l i k ll k
SUT barajını nasıl aşabiliriz? Güzel sunumunuz için çok
teşekkür ederiz.
■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 21 Mayıs 201318
- Şimdi tabi ki bu ciddi bir sorun, ciddi bir problem. Bunun
için aslında şöyle bir veriye ihtiyaç var. Herkesin kendi merke-
zinde, özellikle yoğun bakımda karşılaştığı hastalardaki kan-
dida epidemiyolojisi ve özellikle non-albicans Candida’larla
ilgili bir fikri olursa o zaman bu hastalarda önce fl ukonazolle
başlayıp, daha sonra bu veriyi göstererek veya bu veriye daya-
narak bu hastalara ekinokandin tedavisi başlamak mümkün
olabilir diye düşünüyorum. Ya da bu veriyi göstererek ekino-
kandinler için belki özel bir izin almak söz konusu olabilir.
Ama tabi bunun için de herkesin kendi yoğun bakımında
hangi tür kandidalarla karşılaştığını ve daha iyisi bu kan-
didaların in vitro duyarlılığının ne olduğunu bilmesi lazım.
Şimdi geçtiğimiz haft a sonu febril nötropeni kongresinde de
bu konu tartışıldı. Ben aslında toplantıya katılanlara sordu-
ğumda şu anda pek çok merkezde antifungal duyarlılık testi-
nin yapıldığını gördüm. Bu çok mutluluk verici bir şey. Belki
herkes kendisi yapamıyorsa bile yakınındaki bir merkezden
bu hizmeti alabilirse ve böyle bir epidemiyolojik veri ortaya
çıkarsa belki bu veriyi de kaynak olarak göstererek ekinokan-
din kullanımı açısından bir kanıt oluşturabilir. Bu değerlendi-
rilebilir. Öte yandan tabi şunu da unutmamak lazım. Aslında
eğer sorununuz C. albicans ise o hasta grubunda fl ukonazol
hala kullanılabilir bir ajan, fl ukonazol kullanılabilir. Dolayı-
sıyla bunu da göz önünde bulundurmak lazım ama bunun
için herkesin kendi lokal verisine ihtiyacı var.
- Fatma Nurhayat Bayazıt: Shorr ve arkadaşlarının Crit
Care 2009’da yayınlanan, bahsettiğiniz çalışmasında yaşın
60’tan küçük olması neden risk faktörü olarak alınmış?
Genellikle yaşın büyük olması risk faktörü değil midir?
Tekrar teşekkürler.
- Ben de bu slaytları hazırlarken o makaleye tekrar tek-
rar baktım, hayır yaş 60’ın altında. O çalışmada bulunan
risk faktörü bu. Bununla ilgili de işin açıkçası makalede bir
açıklama yok. Ama ilginç bir veri hakikaten ama 60 yaşın
altındaki hastalar bir risk faktörü olarak değerlendirilmiş.
Bu geniş kapsamlı epidemiyolojik çalışma. İstatistik analizi
muhtemelen böyle çıktı.
- Şehriban Vural: Nötropenik bir hastada kan kültüründe
C. krusei üremiş bir hastada vorikonazol duyarlı, klinik
yanıt alınamamış, ateş devam ediyor. Ekinokandine geç-
menin avantajı var mıdır?
- Şimdi vorikonazolle ilgili, tabi kan düzeyleriyle ilgili bazen
bir sorun olabilir. Bizim ülkemizde terapötik ilaç monitöri-
zasyonu yani kan düzeyleri maalesef hiçbir merkezde bakı-
lamıyor. Dolayısıyla burada emin olamıyoruz bundan, hani
böyle bir sorun var mıdır, yok mudur? Çünkü in vitro duyarlı
olduğuna göre aslında etkili olması lazım. Eğer böyle bir so-
run varsa terapötik ilaç monitörizasyonu da yapılamıyorsa
o zaman ekinokandine geçilebilir, gene bu hastada bir ekino-
kandin tedavisi kullanılabilir. Çünkü genellikle ekinokandin-
ler C. krusei dahil olmak üzere non-albicans Candida’lara
yüksek düzeyde etkili ajanlar.
- Ayşe Turunç Özdemir: Kayseri Eğitim ve Araştırma
Hastanesi İnfeksiyon Kliniğinden. Önceden fl ukonazol
tedavisi almış olmanın dirençli suş riskini artırdığını ilk
slaytlarınızda belirtmiştiniz, bu süre ne kadardır?
- Aslında fl ukonazolü çok kısa süre bile almış olmak bu riski
artırabiliyor, çalışmalarda kesin bir rakam yok. Değişik ça-
lışmalar, değişik durumlar söz konusu. Ama örneğin o gös-
terdiğim Fransız çalışmasında hastanın bir kez, bir doz bile
fl ukonazol almış olmasının bu riski artırdığı kabul ediliyor.
Temel olarak fl ukonazolle karşılaşma demek lazım her halde.
Ama kesin bir rakam yok. Şu kadar gündür diye.
Peki, sorular da her halde bu kadar. Ben hepinize dinlediğiniz
ve bu toplantıya katıldığınız için bir kez daha teşekkür ediyo-
rum, iyi günler diliyorum. Hoşça kalın.