Eruptions médicamenteuses

Réaction allergique ?Réaction d’origine virale??

C’est grave docteur ?? Que faire ???

Rash maculopapuleux ? Uritcaire ? DRESS ?Lyell??

URGENTISTE

Dr TAS

Dermatologie et Clinique d’Immuno-Allergologie

CHU Brugmannsemina

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Introduction

Ce sont des réactions pathologiques cutanées induites par la prise médicamenteuse

1à 3% des consommateurs

La plupart sont bénignes: 90%

Mais il y a des formes graves qui engagent le Pc vital: à reconnaître ++

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Tableaux cliniques

Hétérogènes: grand polymorphisme

Souvent signes cutanés non spécifiques

Certaines toxidermies ont un aspect clinique + spécifique: EPF, PEAG, Lyell

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Toxidermies bénignes

Exanthème ou rash maculopapuleux: RMP: 40-60%

Urticaire: 20-30%

Erythème pigmenté fixe: EPF

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Urticaire aiguë (et angioedème)

- Papules érythémateuses,

œdémateuses, mobiles,

fugaces, prurigineuses

- Délai: qq min à qq h après trt

- Disparaissent sans laisser

de trace

- Médicaments: antibiotiques,

AINS, PCI

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Urticaire

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Urticaire

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Angioedème

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Angioedème

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Urticaire et angioedème induits par les médicaments

Allergiques (IgE)

rares (5%)

Et exceptionnellement isolés

Non allergiques

Fréquentes (95%)

Souvent réactions bénignes sauf AINS, IEC

Mais se ressemblent : Effet Canada Drysemina

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Différence entre HS allergique et non allergique

Réaction immédiate HS non allergique

(>90%)

Allergie (HSI)

(<10%)

Sévérité clinique Rare (éruption isolée) Fréquente (éruption

non isolée)

Délai prise/éruption > 1h <1h (qq min)

Dose dépendance Oui Non

Nombre de médicaments Plusieurs Un seul

Tests cutanés

Réintroduction

Négatifs

Oui si accident peu sévère et

sous antiH1 et/ou

antileucotriène

Positifs

Non CIsemina

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CAT si réaction de type immédiat

Arrêt immédiat du (des) médicament

AntiH1

Corticothérapie courte si signes systémiques

Si signes + sévères

Hospitaliser et trt du choc

Dosage tryptase endéans 2h et après 48h si élevée

Programmer MAP allergolologique entre 6 sem et 1 année se

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Erythème pigmenté fixe: EPF

Début brutal par prurit et sensation de brûlure

- Délai : moins de 48h après trt

- plaques érythémateuses arrondies ou ovalaires,

parfois bulleuses

- Siège: régions péri-orificielles, génitales et périnée ,

membres, muqueuses

- Évolution favorable: qq j avec séquelles pigmentées

- Récurrences au même endroit: pathognomonique

- Médicaments: sulfamides, AINS, paracétamol,

aminopénicillines, macrolides, phénytoine, tétracyclines

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EPF

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Exanthème maculopapuleux (RMP)

Éruption érythémateuse maculopapuleuse

parfois morbiliforme (macules isolées) ou scarlatiniforme (en nappes)

D’abord au tronc puis extension aux membres

4 à 14 jours après TRT (éruption du 9j)

Disparait en 6-10j après arrêt médicament sans séquelles

Médicaments: Antibiotiques (BL++), sulfamides, anticomitiauxse

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RMP

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RMP

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McKenna J.K. and Leiferman, K.M. Dermatologic drug reactions.Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 399– 423

Exanthematous drug

eruption caused by

amoxicillin

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Cas particuliers: EMP chez un enfant prenant une BL

_ Les éruptions cutanées chez les enfants prenant des ATB sont fréquentes

_ 472/5923 (8%) selon une étude américaine

» 2,72% Péni

» 4,79% Céfaclor

» 1,04% CSIbia Arch Dermatol 2000; 136:849-54

_ Primo-infection à EBV et ATB (AMOX, AMPI) = EMP dans plus de 90%

_ Problème de DD avec une éruption virale

_ Chez 325 enfants ayant présenté une éruption après prise de BL, 15/325 (12%) étaient réellement allergiques (TC et TPO)se

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Cas particulier: EMP chez un enfant prenant une BL (2)

* Hypothèses

» Réaction antivirale exacerbée par les BL car

–Effets activateurs polyclonaux sur LT

–Effets inhibiteurs sur les LT suppresseurs

» Intolérance transitoire médic au décours d’une primo-infection virale

* Pas de critère sémiologique discriminatif fiable mais quelques critères distinctifs sont possibles

* Faire biologie au décours et TC médicamenteux

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Diagnostic différentiel en cas de RMP

Infections (virales) arguments en faveur

Contage

Le syndrome infectieux

L’énanthème

Le monomorphisme de l’exanthème

L’absence de prurit

Chez l’enfant causes infectieuses dans 80%

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Toxidermies graves

Pustulose exanthématique aiguë généralisée: PEAG: 1%

Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse: DRESS: 10%

Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et de Lyell (Nécrolyse épidermique toxique): 20-25%

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Pustulose exanthématique aiguë généralisée PEAG

- Triade 1-4j après introduction médicament

- Fièvre

- Érythème diffus en nappes + pustules non

folliculaires, stériles (tête d’épingle, grands

plis, visage)

- AEG et Hyper PNN+/-PNE

- Résolution en moins de 15j avec fine

desquamation diffuse

- Médicaments :90%

-Infections (entérovirus, parvovirus B19)

- Mortalité: 1%

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PEAG: médicaments les + impliqués

_ Pristinamycine (++ en France)

_ Aminopénicillines

_ Quinolones

_ Chloroquine et hydroxychloroquine

_ Sulfamides antibactériens

_ Terbinafine

_ Diltiazem

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PEAG: DD: psoriasis pustuleux

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Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)

- Début brutal 2-8 sem après début TRT

- Triade :

- Eruption maculo-papuleuse étendue

- Anomalies hémato: Hyperéosinophilie

- Atteinte d’un autre organe: foie ++ rein+

(cœur, poumon, thyroïde, gg)

- Œdème du visage et du cou fréquent

- Fièvre et AEG

- Guérison lente, mortalité : 10%

- Réactivations virales: HHV6, HHV7, CMV, EBV

- Médicaments: anticonvulsivants, sulfamides,

Allopurinol, minocycline, ranélate de strontium

Tas et al Dermatolgy 2003

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DRESS: Clinique

Tableau clinique initial est souvent limité À une pharyngite

Un malaise général

Et de la fièvre

Biologie: lymphopénie et Sd mononucléosique

Puis éosinophile et anomalies biologiques témoins d’une atteinte systémique (cytolyse hépatique, insuff. rénale, etc.)

2 critères spécifiques au DRESS Long délai d’apparition: 2 sem à 3mois

Persistance voire aggravation des manifest après arrêtse

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DRESS: traitement

Arrêt du ou des médicaments imputables

Si atteintes viscérales (foie, rein) PCR quantitative sur sang total (HHV6-7, CMV, EBV)

Corticothérapie: 1mg/kg/j prédnisolone

Si menace Pc vital: association IgIV 2g/kg par cure sur 4-5j + corticothérapie

Si signes de gravité + réactivation virale Corticothérapie + antiviraux (ganciclovir) et/ou IgIVse

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Erythème Polymorphe

- Cocardes symétriques à

prédominance acrale

- Cocardes typiques: 3 anneaux

concentriques

-Atteintes muqueuses essentiellement

buccales

- Étiologie infectieuse: Herpès,

mycoplasme

- Pas d’atteinte systémique

- Régressent en 2 sem (1-4)semina

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Erythème Polymorphe

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Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et Lyell

- 10j après trt

-Début : symptômes peu

spécifiques: T°, angine,

brûlures oculaires

- puis éruption cutanée et

muqueuses (conjonctives,

buccales et génitales)

- puis bulles et décollements

cutanés: signe de Nikolsky +

- Mortalité: 10-25% semina

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Syndrome de Stevens-Johnson et LyellRoujeau Rev Prat 2007

_Variantes de la même maladie selon étendue des décollements cutanés

_Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) pour les formes limitées: <10% surface

_Lyell ou Nécrolyse épidermique toxique (NET): décollement cutané > 30%

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Médicaments impliqués: top 10

_ Allopurinol

_ Lamotrigine

_ Sulfaméthoxazole (SMX)

_ Phénobarbital

_ Carbamazépine

_ Phénytoïne

_ Névirapine

_ Ciprofloxacine

_ Diclofénac

_ Amifostine semina

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DiagnosticRoujeau Rev Prat 2007

_ Le diagnostic est clinique et confirmé par l’examen anatomopathologique: couper un toit de bulle et l’envoyer à l’anapath

_ Pas de critère clinique validé

» Éruption diffuse de macules centrées par des bulles

» Érosions muqueuses touchant au moins 2 sites

» Décollements cutanés en lambeaux avec Nikolsky +

» Épiderme nécrosé sur toute son épaisseur en histologie et IF négativese

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Nécrolyse épidermique toxique (TEN) ou Lyell

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Que faire en cas de suspicion de toxidermie

1. Décrire la toxidermie, déterminer le type sémiologique, si possible la photographier

2. Interroger et examiner le patient

3. Rechercher les signes de gravité

4. Faire un schéma chronologique de toutes les prises médicamenteuses

5. Interrompre tous les médicaments imputables et les remplacer par d’autres d’une classe différente si le trt est indispensable

6. Dire au patient de ne pas jeter les médicaments

7. Programmer un bilan dermato-allergologique dans un centre spécialisé dans les tests cutanés médicamenteux dans 6 sem à 1an

Adapté de BARBAUD Ann Dermatol Venerol 2007

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Conduite à tenir devant une éruption survenant sous trt

Faire une analyse sémiologique de l’éruption: (photos)

Urticaire

angioedème

EPF

RMP

DRESS

PEAGEP, SJS,

Lyell

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Conduite à tenir devant une éruption survenant sous trt

Faire une analyse sémiologique de l’éruption: photos

Interrogatoire et examen clinique (muqueuses)

Prurit

Fièvre

Signes fonctionnels: malaise,

gêne resp, arhralgies, hypoTA

Signes cliniques: gg,

ORL, muqueuses, HSM

Antécédents:

médicaments

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Conduite à tenir devant une éruption chez survenant sous trt

Faire une analyse sémiologique de l’éruption: photos

Interrogatoire et examiner clinique

Rechercher les signes de gravité

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Rechercher signes de gravité en cas de RMP

Sensation de brûlure , éruption douloureuse

Étendue de l’éruption (>60%)

Présence de lésions muqueuses

Œdème du visage

Polyadénopathie

Décollement cutané (signe de Nikolsky +)

Altération de l’état général

Fièvre >38°C

Atteinte polysystémique (bronchopulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque)

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Signes de gravité à rechercheradapté de Demoly mt pédiatrie 2007

Signes d’alerte Rechercher Diagnostic en

urgence

Prurit palmoplantaire, hypoTA,

gène respiratoire

Autres signes d’anaphylaxie

(angioedème, urticaire),

tryptase

Choc anaphylactique

Dysphonie, hypersialorrhée idem Œdème laryngé

Décollement cutané, bulles,

Nikolsky, éruption douloureuse,

érosions muqeuses

Bilan hydro-électrolytique,

NFS, TGO-TGP

SJS, Lyell

Fièvre>39°C, EMP> 60%,

œdème visage,

polyadénopathies

NFS (éosino), TGO-TGP, créat,

protéinurie

DRESS

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Conduite à tenir devant une éruption chez survenant sous trt

Faire une analyse sémiologique de l’éruption: photos

Interrogatoire et examiner clinique

Rechercher les signes de gravité

Interrogatoire sur la prise médicamenteuse Faire schéma chronologique de toutes les prises

médicamenteuses et début de l’éruption

Date et délai d’apparition de l’éruption

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Chronologies évocatrices dans les toxidermies

adapté de Barbaud Ann Dermatol Venerol 2007;134

Sémiologie Délai d’apparition après début

du TRT

Urticaire, angioedème Qq min à 24h

EMP 4 à 10 j

PEAG <= 4j

SJS-Lyell 7-21j

EPF 1 à 4 j

DRESS 2 à 8 semsemina

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Attitudes pratiques

En cas d’EP (surtout si récidivant) rechercher une infection (HSV, mycoplasme, coxsakies) et si négatifs faire bilan allergo

Les TTL devraient comme les TC être effectués 4-6 semaines après la réaction (présumée) allergique: avant 6-12 mois de préférence.

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En pratique

Ouvrir les yeux: examen des muqueuses

Se servir des mains: palper ganglions, foie

Tendre l’oreille: écouter les patients. Rechercher:

une douleur cutanée

Une sensation de brûlure

Sensation de gravité ressentie par le patient

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