ERKEN EVRE AKCİĞER KANSERİNİN EVRELEMESİNDE PET/BT
-
Upload
aubrey-allen -
Category
Documents
-
view
129 -
download
13
description
Transcript of ERKEN EVRE AKCİĞER KANSERİNİN EVRELEMESİNDE PET/BT
Dr. Recep Savaş
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
AMAÇ :
Doğru evreleme Hızlı evreleme Aynı zamanda mümkün olan en az
zararla (radyasyon, invaziv girişim, maddi…) en iyi sonucu almak
Burada tartışılacak olan konu Tanı almış Erken evre ( T1, T2, No, N1 ve M0) TNM 2009 T ve M değişti, N aynı
T1a: ≤ 2 cmT1b: > 2 cm ama ≤ 3 cmT2a: > 3 cm ama ≤ 5 cmT2b: > 5 cm ama ≤ 7 cmT3 : > 7 cm, aynı lobda nodülT4 : Malign plevral effüzyon, ipsilateral başka lobda nodül (M1 idi)
TNM 2009
M1a: Kontrlateral akciğer nodülü
Plevral yayılım M1b: Uzak metastaz
EVRELEME:
Tümör (T) : Çapı ve lokalizasyonu (BT) Nodal (N) tutuluş: Kısa aksı 10 mm üzeri
(BT) Metastaz (M) varlığı: Kemik sintigrafisi,
Beyin BT/ MRG, Batın US yada BT
PET/BT İki ayrı tetkik bir cihazda ve tek bir defa
da yapılıyor. Teknik ve raporlama çok önemli
(1 mm ile alınan BT ile 10 mm kesit kalınlığında alınan BT aynı doğruluk değerinde olmadığı gibi PET/BT’de teknik ayrıntılar önemli.)
PET/BT Hastanın iyi hidrate edilmesi AKŞ’nin 150 mg ve altında olması Hastanın 24 saat öncesinden dinlenmiş
olması Tetkikin mutlaka BT komponentinin beyin
dahil, İV kontrast verilerek ve 2-3 mm kesit kalınlığı ile düşük dozda değil standart dozda taranması
Kişiye yeterli miktarda FDG’nin kg başına verilmesi
PET/BT Genelde orbita altından pelvis
bitimine kadar tüm alan kontrastsız ve düşük doz ile taranıyor
Ancak:
BEYİNDEN PELVİSE KADAR VE KONTRASTLI BT ŞEKLİNDE ÇEKİLMELİ
PET/BT BT : ANATOMİ
PET : FONKSİYON
PET/BT : ANATOMİ X FONKSİYON
PET/BT Yeni bir tetkik Veriler daha çok PET/BT’den ziyade
PET ile yapılan çalışmalarla Son birkaç yıldır kontrastlı ve standart
BT çekilmesinin önemi anlaşılmış ancak meta-analiz verileri yeni sunuluyor.
Ülkemizde genelde PET/BT çekilmekte ancak PET raporlanmaktadır.
EVRELEMEDE PET/BT
T (Tümör)
T (Tümör) PET/BT, PET ile kıyaslandığında
doğruluk değeri % 97 vs %67 üstün PET/BT, BT ile kıyaslandığında doğruluk
değeri % 88 vs % 58 üstün Tümör- atelektazi ayrımında BT’den
üstün Tümörün SUV değeri önemli
Workman RB. PET/CT: Essentials for clinical practice. Springer Verlag 2006
T (Tümör) / SUV değeri
Mediasten kan havuzundan daha yüksek değerde olması (Genelde 2.5 ve üzeri) malignite lehine
SUV değeri 10’dan büyük ise ortalama yaşam süresi yaklaşık 11 ay
Nodül 3 cm den büyük ve SUV 10 dan yüksekse ortalama yaşam süresi 6 ay
Ahuja V, Coleman RE, Herndon J, Patz EF, Jr. The prognostic significance of fluorodeoxyglucosepositron emission tomography imaging for patients with nonsmall celllung carcinoma. Cancer 1998;83(5):918–924.
Sklerozan hemanjiom
İİAB: Benign
SUV max: 28SUV ort: 24
OPERASYONDAN 4 AY SONRA
SUV max: 34SUV ort: 25.5
N (Nodal tutuluş)
N (Nodal tutuluş) PET ile PET/BT’nin nodal tutuluş
açısından doğruluk değerleri birbirine yakın
Ancak PET/BT ile lenf nodu yerleşimi doğru olarak yapılabiliyor.
PET/BT’nin ince kesitlerle ve kontrastlı yapılması ile doğruluk değerleri giderek artıyor
N (Nodal tutuluş) PET/BT’nin BT’ye göre doğruluk oranı %
89 vs % 69 üstün Sensitivite ve spesifiteside çalışmalara
göre değişmekle birlikte sensitivite ve spesifite sırası ile:
PET/BT: % 89 % 94
BT: % 70 % 59
N (Nodal tutuluş) Negatif prediktif değeri YÜKSEK ( % 90
üzeri) PET/BT ile negatif mediastinal nod
bildirilirse mediastinoskopiye gerek yok Yalancı negatiflik durumunda bile
* MİNİMAL N2 HASTALIK * olarak isimlendiriliyor ve prognozu iyi.
N (Nodal tutuluş) Pozitif prediktif değeri % 80-90 PET/BT ile pozitif mediastinal nod
bildirilirse mediastinoskopi gerekebilir. Nodal granülomatöz hastalık veya nodal
inflamasyon yalancı pozitifliğe neden olmakta.
N META-ANALİZ
Fischer MB et al 0,83 0.96 0,87 0,95 17 nr
Toloza EM et al 0,84 0,89 0,79 0,93 18 1045
Helwing D et al 0,88 0,92 nr Nr 20 1292
Dwamena BA et al 0,79 0,91 0,9 0,93 16 639
Gould MK et al 0,85 0,90 nr Nr 32 1959
Birim O. et al 0,83 0,92 nr Nr 17 833
PPV: positive predictive value; NPV: Negative predictive value; Pts: Patients; nr: Not reported
Miele E et al. Positron Emission Tomography (PET) radiotracers in oncology – utility of 18F-Fluoro-deoxy-glucose (FDG)-PET in the management of patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC). J Exp Clin Cancer Res. 2008; 27(1): 52.
Author Sensitivity Specificity PPV NPV N Studies N Pts
N (Nodal tutuluş)
BT ile görülemeyen alanlarda, PET/BT lenf nodu saptanmasında başarılı.
M (Metastaz)
Sürrenal metastaz PET/BT ile % 90 spesifisite US ile özellikle sol taraf kitlelerin görülmesi
çok zor. 4-5 cm.lik kitle görülmeyebilir. BT ile benignite kriteri 0 HU ve daha düşük
olması MR ile yüksek doğruluk değerleri ile saptamak
mümkün Kuşkulu durumlarda biyopsi
Workman RB. PET/CT: Essentials for clinical practice. Springer Verlag 2006
Sürrenal metastaz PET ile PET/BT kıyaslandığında
Sensitivite % 74 vs % 80
Spesifisite % 73 vs % 89
Doğruluk % 74 vs % 84
Sung YM. PET versus 18F-FDG PET/CT for Adrenal Gland Lesion Characterization: a Comparison of Diagnostic Efficacy In Lung Cancer Patients. Korean J Radiol. 2008 Jan–Feb; 9(1): 19–28.
36 yaş, erkek, Ac Ca(+)
KEMİK SİNTİGRAFİSİ vs PET/BT
PET akciğer kanserine bağlı kemik metastazlarının saptanmasında sintigrafiden üstün
PET ile spesifisite % 99 sensitivite % 92 Kemik sintigrafisi ile spesifisite %50
sensitivite % 92-Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, et al. Staging non-small cell lung cancer withwhole-body PET. Radiology 1999;212(3):803–809.
-Cheran SK, Herndon JE, 2nd, Patz EF, Jr. Comparison of whole-body FDG-PET tobone scan for detection of bone metastases in patients with a new diagnosis of lungcancer. Lung Cancer 2004;44(3):317–325.
-Foo SS et al. Detection of occult bone metastases of lung cancer with Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Volume 48, Issue 2 , Pages214 - 2162004 Royal Australian and New Zealand College of Radiologists
2
KEMİK SİNTİGRAFİSİ vs PET/BT PET/BT ile kemik metastazlarının
saptanması PET’den üstün Eğer kuşkuda kalınan kemik lezyonu
olursa mutlaka MRG ile değerlendirmek gerekli
MRG erken dönem kemik ve kemik iliği metastazlarının saptanmasında üstün.
Kemik Sintigrafisi Normal
İKİNCİ PRİMER TÜMÖRLER
KHDAK
Mide kanseri
SPN : Malign
YALANCI POZİTİFLİK
YALANCI POZİTİFLİK Fizyolojik tutulumlar: Kalp, beyin , üriner sistem,
tonsiller, kahverengi yağ dokusu….
İnflamatuar lezyonlar: Enfeksiyöz (Bakteriyel
ve fungal pnömoni, tüberküloz, organize pnömoni, ampiyem) ve non-enfeksiyöz ( Sarkoidozis, Wegener granulomatozisi, amiloidozis, pulmoner emboliye bağlı infarkt alanı ..
İyatrojenik nedenler: Biyopsi, cerrahi girişim, mediastinoskopi sonrası, RT veya KT sonrası, talk plöredezi..
Diğer benign lezyonlar: Hamartom, fraktürler, dejeneratif değişiklikler, kolonda polipler, tiroidde benign adenomlar FDG tutabilir.
Kahverengi Yağ Dokusu
CABG Operasyonu Sonrası Yara İyileşmesi
Sarkoidozis
YALANCI NEGATİFLİK Yetersiz tarama rezolüsyonu
( 1 cm.den küçük lezyonlar) Parsiyel volüm etkisi ile gerçek neoplastik aktivitesi olan küçük lezyonlar düşük SUV değeri göstermekte)
- 8-10 mm.lik metastazlarda sensitivite % 78
- 5- 7 mm.lik metastaslarda sensitivite % 40
Neoplazmın aktivitesi: -Nekrotik tümörler,
-Brokoalveoler hücreli karsinom (musinöz tipleri), bazı adenokarsinom ve nöroendokrin tümörler, metastazlar
Adeno ca
SONUÇ(LAR) HER MODALİTENİN KENDİNE HAS
ÜSTÜNLÜĞÜ VAR Beyin için MRG üstün ancak beyin
metastazları PET/BT ile saptanabilir. US ile özellikle sürrenal metastazlar
atlanabilir / kişiye bağımlı. Kemik metastazları için PET/BT
sintigrafiden üstün/ kuşkuda olan olgularda MRG mutlaka çekilmeli
SONUÇ(LAR) İkinci primer tümör ya da uzak organ
metastazların saptanmasında PET/BT üstün
PET/BT’nin kullanımı arttıkça evreleme ve tedavi protokolleri değişecek
Olması gereken kontrastlı normal doz BT ile birlikte PET çekilmesi ve Radyolog-Nükleer Tıp uzmanınca raporlanması
1 cm.den küçük lezyonlarda PET duyarlılığı azalıyor ama çekilen PET/BT. BT ile milimetrik lezyonlar görülebilir yeter ki raporlansın.
Yüksek SUV değerli ( 10’dan büyük) tümörler küçük bile olsa takiplerde dikkatli olunmalı
Tek bir tetkikle beyin, boyun, toraks, abdomen, kemik ve yumuşak dokular anatomik ve fonksiyonel olarak değerlendiriliyor
Hastanelerde her bir tetkik için beklenen randevu süresi, hastanın yatış süresi, tedaviye başlama, gereksiz mediastinoskopi ve torakotomi gibi nedenler düşünülürse PET/BT ekonomik olarak değerlendirilebilir.
Tuzaklar önemli
- BT ile supraklavikuler ve internal mammariyal LAP gözden kaçabilir, PET burada yardımcı
-PET nonmetabolik tümörlerde, 1 cm den küçük lezyonlarda sıkıntılı ama BT bu konuda yardımcı
PET/BT, konvansiyonel yöntemlerden üstündür.
Çünkü:
-Spesifite, sensitivite ve doğruluk değerleri yüksek
-Tek bir tetkikle zaman kaybetmeden tanı ve gidilebilir.
ANCAK, endikasyonları, tuzakları ve kuşkuda olan olgularda hangi metodu seçmemiz gerektiğini iyi bilmeliyiz.