Erge en niños
-
Upload
marco-galvez -
Category
Education
-
view
5.940 -
download
2
Transcript of Erge en niños
![Page 1: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/1.jpg)
ERGE en niñosMarco Vinicio Gálvez Mendoza
![Page 2: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/2.jpg)
Definición
Fisiopatología
Enfermedades que predisponen a ERGE
Medicamentos que afectan el EEI
Cuadro clínico
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Contenido
![Page 3: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/3.jpg)
Se considera enfermedad por reflujo gastroesofágico a cualquier síntoma o lesión de tejidos secundario a reflujo por contenido gastroesofágico.
La ERGE es una entidad frecuente en la edad pediátrica con mayor frecuencia en los lactantes debido a la existencia fisiológica de una inmadurez del EEI hasta la edad de 6 a 12 semanas.
Definición
![Page 4: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/4.jpg)
Existen 2 tipos de reflujo gastroesofágico: fisiológico y patológico.
Fisiológico: es asintomático y no crea lesión en el esófago inferior, lo cual depende de la facilidad esofágica motora para depurar el pH ácido intraesofágico en forma rápida.
Patológico: crea sintomatología o lesión de tejidos.
![Page 5: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/5.jpg)
Existen mecanismos anatómicos y fisiológicos antirreflujo.
Fisiopatología
![Page 6: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/6.jpg)
Anatómicos
Hiato diafragmático (compuesto por los pilares del diafragma)
Ángulo de His (ángulo no mayor de 60° entre esófago y fondo gástrico)
Esófago intraabdominal (debe ser mayor de 1cm en promedio; en adultos: 3cm)
![Page 7: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/7.jpg)
Fisiológicos
Diferencia entre las presiones intraabdominal e intratorácica
Presión intraluminal del EEI
Mediadores químicos gastrina, acetilcolina, prostaglandina.
![Page 8: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/8.jpg)
La ERGE tiene muchas causas con especial importancia:
a) Factores defensivos de la mucosa.
b) Efectividad de la depuración de ácido del esófago.
c) Diferencias en la intensidad del reflujo.
![Page 9: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/9.jpg)
En circunstancias normales, la barrera antirreflujo (EEI y pilares del diafragma) localizada en la unión esofagogástrica previene el reflujo.
Los hechos individuales del RGE ocurren por 3 mecanismos:
1) Relajación transitoria del EEI2) Presión abdominal3) Reflujo libre por un EEI
![Page 10: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/10.jpg)
Pacientes con alteración neurológica por falla en el vaciamiento gástrico.
Se desconoce la causa y se observa en el 30-50% de los casos, cuando se requiere alimentación por gastrostomía es necesario dicho procedimiento con funduplicación
Enfermedades que predisponen a ERGE
![Page 11: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/11.jpg)
Al realizar gastrostomía se observa ERGE hasta en el 70% de los casos y es secundaria al aumento del ángulo de His, acortamiento esofágico y presión del EEI disminuida.
Pacientes con atresia esofágica y fistula traqueoesofágica (40 a 50%).
Estenosis hipertrófica pilórica (10% de los casos).
![Page 12: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/12.jpg)
Incrementan la presión Disminuyen la presión
Colinérgicos (betanecol, carbamol, neostigmina)
Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
Adrenérgicos alfa (noradrenalina, adrenalina)
Adrenolíticos alfa (pentolamina)
Adrenolíticos beta (bloqueadores beta)
Adrenérgicos beta (isoprotenorol, fenoterol, otros)
Metoclopramida Nitroglicerina
Bromoprida Nifedipina
Domperidona Dipiridamol
Antiácidos Nitroprusiato
Triflupromacina Verapamilo
Diacepam Petidina, prometacina
Vasopresina (hasta 2.7 mU/Kg/h) Vasopresina (hasta 54 mU/kg/h)
Medicamentos que afectan el EEI
![Page 13: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/13.jpg)
Cuadro Clínico
![Page 14: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/14.jpg)
El vómito es la principal manifestación y a veces única.
Según la intensidad del reflujo se puede manifestar como regurgitación acida sin efecto de náusea, degluciones repetitivas, pirosis, rumiación pospandrial, eructos, así como dolor retroesternal y/o dolor epigástrico.
![Page 15: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/15.jpg)
Disminución del apetito, cólico, irritabilidad, sensación quemante, ardor faríngeo, disfagia y odinofagia (por inflamación faringoesofágica o por estenosis péptica).
De acuerdo con las manifestaciones, se puede presentar ingesta deficiente de nutrimentos y calorías que repercute de manera negativa en el crecimiento.
![Page 16: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/16.jpg)
La presencia de vomito o reflujo subclínico es susceptible de provocar cuadros de asfixia con cianosis, ahogamiento o atragamiento pospandrial intermitente u ocacional, apnea, laringoesasmo o ronquera (por inflamación de las cuerdas vocales).
Tos, síndrome de muerte infantil, neumonitis por aspiración , cuadros semejantes al asma de predominio nocturno, rinitis repetitivas, otitis media del lactante, sinusitis.
![Page 17: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/17.jpg)
El síndrome de Sandifer es una contorsión o distonía de cabeza y tronco que aparenta opistótonos por la presencia de secreción acida esofágica; en caso de esofagitis hemorrágica se observa anemia, melena y hematemesis (Sx de Mallory-Weiss).
![Page 18: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/18.jpg)
Diagnóstico
![Page 19: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/19.jpg)
Se solicita en casos específicos para evaluar la mecánica de la deglución y el vaciamiento gástrico.
Es el estudio de menor costo, de más fácil realización y al índice en demostrar RGE, determinar alteraciones anatómicas, funcionales o de motilidad, así como complicaciones.
Serie esofagogastroduodenal
![Page 20: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/20.jpg)
Su sensibilidad y especificidad es de 60 a 70%.
Es posible observar contracciones esofágicas simultaneas, no peristálticas y repetitivas no propulsivas, u ondas terciarias, que provocan eliminación ácida más lenta y empeoran la inflamación.
![Page 21: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/21.jpg)
Estudio no invasivo para evaluar episodios de RGE, brinda la información sobre el tiempo de vaciamiento gástrico y evalúa también la región pilórica.
Ultrasonograma esofágico
![Page 22: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/22.jpg)
Es el estudio más fidedigno para demostrar RGE con sensibilidad y especificidad de 90 a 95%.
Provee una determinación cuantitativa del tiempo que el esófago transcurre con pH bajo y sobre la persistencia de acido arriba del EEI.
pH esofágico de 24 horas
![Page 23: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/23.jpg)
Es el más usado para diagnosticar RGE en pacientes con síntomas atípicos de reflujo, con medición de pH intraesofágico menor de 4, tiempo y numero de episodios con pH.
La única limitante la constituye su alto costo.
![Page 24: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/24.jpg)
Estudio de apoyo para diagnosticar grados visibles de esofagitis, estenosis esofágica, hiato abierto, anatomía y función relativas del cardias y del píloro, reflujo duodenogástrico.
Cambios en la mucosa esofagogástrica (diagnosticar esófago de Barret) toma de biopsia además de indicar la terapia mas adecuada (dilataciones en estenosis).
Endoscopia
![Page 25: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/25.jpg)
Se observa que 50% de los casos presenta un estudio endoscópico de apariencia normal.
Tiene limitantes como su alto costo, la necesidad de sedación y que no evalúa alteraciones funcionales.
![Page 26: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/26.jpg)
a) Estadio Ia: manchas rojas
b) Estadio Ib: manchas blancas
c) Estadio IIa: estrías rojas
d) Estadio IIb: estrías blancas
Clasificación endoscópica de las esofagitis por reflujo
(Ottenjam y Siewert)
![Page 27: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/27.jpg)
a) Grado I: erosiones no confluentes en las crestas, con o sin necrosis fibrinoide.
b) Grado II: erosiones o ulceraciones confluentes.
c) Grado III: pérdida circular del epitelio por erosiones o ulceraciones.
d) Grado IV: estenosis péptica o estenosis cicatrizal, ulceración marginal, a menudo, en relación con metaplasia gástrica.
Clasificación: esofagitis(primaria o secundaria, acidopéptica o alcalina)
![Page 28: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/28.jpg)
Adelgazamiento de la superficie epitelial escamosa y aumento de las espigas de las células basilares significa sospecha de ERGE, además que hay ausencia de datos inflamatorios y de que no se visualiza por vía endoscópica.
Infiltración de PMN y edema de mucosa con ulceración.
Alteraciones histológicas
![Page 29: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/29.jpg)
Úlceras lineales por varios centímetros relacionadas con granularidad y exudación de la mucosa.
Mucosa crónica ulcerada de color grisáceo o pálido que puede sangrar (3 a 5% de los casos).
Úlcera que no cicatriza sugiere estenosis o metaplasia de Barret.
![Page 30: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/30.jpg)
Epitelio columnar transicional en esófago distal y medio que constituye una respuesta metaplásica a la inflamación crónica.
En la parte distal extrema de la mucosa es de tipo gástrico y contiene células parietales y principales, mientras que en la parte proximal la morfología celular asemeja mas a la del intestino delgado con glándulas de moco y una superficie vellosa.
Esófago de Barret
![Page 31: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/31.jpg)
No todos aquellos con apariencia de epitelio columnar tienen esófago de Barret; solo los que presentan metaplasia intestinal quizá manifiesten displasia y adenocarcinoma.
El epitelio de Barret sucede en 10% de los pacientes con reflujo crónico, y de estos de 5 a 10% presentaran adenocarcinoma.
![Page 32: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/32.jpg)
Para vaciamiento gástrico, RGE y broncoaspiración .
Representa un estudio que permite evaluar la presencia de microaspiraciones, el tiempo de vaciamiento gástrico y el grado de reflujo gastroesofágico.
Gammagrafía
![Page 33: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/33.jpg)
Evalúa la función motora esofágica (peristalsis) y la función (tono) del EEI pero no tiene capacidad para diagnosticar ERGE; es útil para descartar otras afecciones funcionales y de motilidad.
Manometría
![Page 34: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/34.jpg)
Representa un recurso valioso al considerar el procedimiento de funduplicatura más conveniente (de 360° o 270°) y con ello evitar el riesgos de disfagia o Sx de burbuja atrapada posoperatorios.
Sus limitantes son su alto costo y la falta de disponibilidad.
![Page 35: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/35.jpg)
Cuadro 75 1
![Page 36: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/36.jpg)
Diagnóstico diferencial
![Page 37: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/37.jpg)
Alteración de la mecánica de la deglución, dismotilidad esofágica (espasmo difuso del esófago, esclerodermia, espasmo cricofaringeo).
Fístula traquesofagica, acalasia, dismotilidad gástrica (piloroespasmo), estenosis, hipertrofia de píloro, obstrucción intestinal, alteración neurológica.
Alergia a la proteína de la leche, intolerancia a los disacáridos, y acidosis tubular renal.
![Page 38: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/38.jpg)
Tratamiento1) Médico (Ambulatorio y
supervisión intrahospitalaria)
2) Quirúrgico
![Page 39: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/39.jpg)
Se inicia con vigilancia semanal mediante manejo de una bitácora con los siguientes datos: número de tomas al día y cantidad (leche y alimentos).
Presencia de vómito o regurgitación con evaluación de subjetiva de cantidad alguna manifestación respiratoria, hora de administración de medicamentos.
Tratamiento médico
![Page 40: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/40.jpg)
Cuando se considere que el tratamiento ambulatorio falló, se procede con el tratamiento supervisado intrahospitalario por un periodo máximo de 2 semanas.
En caso de persistir el vómito o sintomatología y/o demostración de con estudio de pH de 24 horas con tratamiento médico se considera falla del tratamiento médico.
![Page 41: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/41.jpg)
Posición: prona a 30° o supina a 45° las 24 hrs. Del día, se utiliza el portabebé o almohadas, en caso de cuna o cangurera adaptada se recomienda decúbito lateral derecho.
Espesamiento de la formula: con el advenimiento de las formulas antirreflujo se redujo la adición de cereales a las formulas.
En la actualidad se cuenta con espesante de algarrobo, el cual es de suma ayuda para este grupo de pacientes.
![Page 42: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/42.jpg)
Medidas generales
![Page 43: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/43.jpg)
En lactantes se recomienda posición antirreflujo con espesantes de la formula a base de algarrobo.
En escolares y adolescentes evitar sobrepeso, uso de ropa ajustada y, sobre todo, alimentos y medicamentos que disminuyen el tono del EEI o que incrementan la acidez gástrica como grasas, cítricos, tomate, refrescos, café, alcohol, tabaco, teofilina, cafeína.
![Page 44: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/44.jpg)
Todas las medidas anteriores mejoran hasta 90% de los pacientes.
El tratamiento debe prolongarse durante 18 meses con supervisión mensual mediante control de bitácora, control de peso y detección de complicaciones o recaídas esofágicas y respiratorias, o detrimento del peso.
![Page 45: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/45.jpg)
Medicamentos
![Page 46: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/46.jpg)
Se dividen en 3 tipos
Protectores de la mucosa esofagogástrica.
Antisecretores de ácido (inhibidores H2 de histamina, inhibidores de la bomba de protones).
Procinéticos.
![Page 47: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/47.jpg)
a) Gel de hidroxido de aluminio y magnesio: 0.5-1 ml/Kg/dosis cada 6 horas o 1 hora después de cada alimento (sólido o líquido).
b) Sucralfato: 0.5-1 g/dosis/8 horas (en caso de reflujo duodenogástrico o daño tisular).
Protectores de la mucosa esofagogástrica
![Page 48: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/48.jpg)
Inhibidor de H2 de histamina:
a) Ranitidina: 3-5mg/kg/día repartidos en 2 o 3 dosis.
b) Cimetidina y Famotadina (azoospermia)
Inhibidor de la bomba de protones:
a) Omeprazol: 0.5 mg/kg/día .
b) Pantoprazol: 20-40 mg/día (se indica en casos de esofagitis refrataria a inhibidor H2 por 2 meses).
Antisecretorios
![Page 49: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/49.jpg)
Cisaprida: 0.2 mg/kg/ con dosis máxima de 1mg/kg/día, repartida en 3 o 4 dosis (menor efecto colateral).
Domperidona: 0.2-0.6 mg/kg/dosis, 2 o 3 veces al día.
Metoclopramida: 0.2 mg/kg/dosis.
NO USADOS POR RIESGO DE INTOXICACIÓN POR FENOTIACINAS.
Procinéticos(mejoran el vaciamiento gástrico e
icrementan el tono del EEI)
![Page 50: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/50.jpg)
Indicaciones quirúrgicas1) Absolutas
2) Relativas
![Page 51: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/51.jpg)
Apnea o Sx de muerte súbita infantil abortada.
Falla del tratamiento médico (sin incremento de peso, persistencia de vómito, síntomas serios y/o comprobación de pH de 24 horas con tratamiento).
Esofagitis grave y estenosis esofágica o metaplasia (esófago de Barret).
Hernia hiatal mayor de 30%.
Absolutas
![Page 52: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/52.jpg)
Persistencia de síntomas respiratorios vinculados con reflujo.
Paciente de atresia de esófago, displasia broncopulmonar.
Daño neurológico (gastrostomía para alimentación).
Falla del crecimiento.
Relativas
![Page 53: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/53.jpg)
Eventos de ahogamiento y atragantamiento pospandrial o cualquier situación relacionada con la ERGE que ponga en riesgo la vida del paciente.
![Page 54: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/54.jpg)
Los procedimientos quirurgicos más frecuentes se dividen en abiertos y cerrados.
De acuerdo con la técnica utilizada, los abiertos se clasifican en:
a) Funduplicación de 360° tipo Nissen o Collins-Nissen.
b) Funduplicatura de 270° tipo Warren, Thal, Toupet, con menor riesgo de complicaciones.
c) Funduplicación de 180°.
![Page 55: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/55.jpg)
Con los procedimientos anteriores el vómito se corrige hasta en un 100% de los casos, la falla de crecimiento hasta en 97%, la apnea en 95% y los síntomas respiratorios un 92%.
El control de la funduplicación se realiza al mes con una serie esofagogastroduodenal para evaluar que no haya reflujo ni hernia de hiato, y para verificar que la funduplicación se encuentre intacta.
![Page 56: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/56.jpg)
Plan terapéutico para las dilataciones de estenosis péptica
a) Leveb) Moderada c) Grave
![Page 57: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/57.jpg)
Transitable con endoscopio, dilatación con mercurio o bujías, a menudo responde a dilatación, aunque a veces requiere repetir semanas después.
Leve
![Page 58: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/58.jpg)
Transitable solo con endoscopia pediátrica o neonatal, dilata con olivas de Eder-Puestow, dilatador neumático (regiflex) o bujías con hilo guía (Savary).
Requiere 2 a 3 sesiones y repetirse durante meses.
Moderada
![Page 59: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/59.jpg)
No transitable con endoscopio.
Utiliza el dilatador de Eder-Puestow o el de Savary.
A menudo se requieren mas de 5 sesiones, una cada 4 a 7 días; por lo general debe repetirse durante años.
Grave
![Page 60: Erge en niños](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061613/558a4026d8b42a0c308b45ea/html5/thumbnails/60.jpg)
Pediatría, 2da edición, Gilberto Treviño, Editorial MacGrawHill.
Bibliografía