ERCEnfermedad Renal Crónica

Gonzalo Muñoz Reyes

Cristian Navarro Garcés

Prisila Nicolás Medina

Caso Clínico

• Nombre: E.O.M.• Sexo: femenino• Edad: 67 años• Estado civil: separada• Domicilio: Pje Las Torres #681, Candelaria• Prevision: FONASA A• Fecha de consulta: 29-08-10• Ocupación: trabajos esporádicos

Motivo de consulta

Nauseas y mareos

Anamnesis Próxima• Paciente hipertensa y diabética que refiere

haber sufrido una caída (con golpe de cabeza) en el baño de su domicilio el día previo a la consulta experimentando cefalea que cede espontáneamente. A la mañana siguiente presenta náuseas y mareos, escazos vómitos ni alteración del estado de conciencia, razón por la que asiste a HGGB. Donde se hospitaliza para estudio.

Anamnesis Remota

• Antecedentes Mórbidos:-ERC-DM-HTA-Cardiopatía hipertensiva-Glaucoma-Retinopatía Diabética-Insuf. Cardiaca.- Asma- Alergias (-)- Quirúrgicos: Cirugía mamaria. Cirugías por Glaucoma.- Hospitalizaciones previas por IC descompensado.

Anamnesis Remota

• Hábitos: Tabaco(-)

OH (-)

Alimentación

• Antecedentes Ginecoobstétricos:

• Antecedentes Socioeconómicos:

Examen Físico al Ingreso

• Frecuencia Cardíaca: 67 x’• Temperatura: 36,5º C• Presión Arterial: 230/110• Tórax: Configuración normal

- cardíaco: RR2T no se ausculta soplo- pulmonar: MP (+), crépitos finos bibasales

• Abdominal: Blando, depresible, indoloro, RHA (+), no se palpa masas

• Extremidades inferiores: Edema +, sin signos TVP

Examen Físico Actual

• La paciente se encuentra consciente, confuso temporo espacial, sopor superficial, de mal estado anímico, mucosas pálidas, piel de coloración amarillenta, telangectasias difusas. ROT levemente disminuidos

• Cabeza y Cuello: cataratas, yugulares algo ingurgitadas, sin adenopatias, tiroides no palpada, movilidad normal.

• Cardiorespiratorio: RR2t, sin soplos, MP(+) conservado hasta las bases, sin ruidos agregados.

• Abdomen: blando, depresible, indoloro, globuloso, levemente distendido, signo de ola (+) hepatomegalia.RHA (+) aumentados.

• EEII: edema leve, principalmente perimaleolar, pulsos conservados, signos TVP ( - ), equimosis pierna izquierdacicatriz  de quemadura pierna derecha.

Hipótesis Diagnóstica

• TEC complicado • IRC

Conducta

• Se solicita y realiza TAC cerebral que evidencia Hematoma subdural

• Interconsulta diálisis• Indicaciones: isosorbide

hidralazinadoxazolinacarvedilolmetildopafurosemidamanejo por neurocirugía

Evolución

• 02-09-10: Se solicita evaluación función renal. No se constata variación clínica.

- Hemograma:Recuento eritrocitos: 2,55 x 106/uLHb: 7,9 g/dLHto: 23,3 %VCM: 91,2 fl (N)CHCM: 34,2 g/dL (N)

- Electrolitos plasmáticos:

sodio: 135 mEq/L

cloro: 109 mEq/L- Urea

BUN: 73 mg/dL

uremia: 156 mg/dL- Albúmina: 2,7 g/dL- Creatinina: 4,44 mg/dL- Calcio: 7,3 mg/dL- Glucosa: 113 mg/dL- PCR: 22 mg/L

- Gases en sangre:pH: 7,32bicarbonato: 17,5 mmol/Lexceso de base: -7,7 mmol/L

• 03-09-10: Buena evolución patología neuroquirúrgica. Evaluación por nefrología en que se

sospecha IRA sobre ERC, sin encontrar síntomas urémicos. Se calcula clearence de cretinina de 12 mL/min (MDRD) y se solicita ecotomografía renal. Se indica medidas prevención y balance hídrico neutro con 500cc + diuresis y control función renal.

• Informe Ecotomografía

Ambos riñones bien posicionados, hiperecogénicos con mala diferenciación corticomedular observándose mínima cantidad de líquido libre perirrenal.

Impresión diagnóstica: Signos de daño renal bilateral y mínimo líquido libre.

Laboratorio (06-09-10)- Electrolitos plasmáticos:

sodio: 122 mEq/Lpotasio: 4,9 mEq/L

- UreaBUN: 78 mg/dLuremia: 167 mg/dL

- Albúmina: 2,7 g/dL- Creatinina: 4,64 mg/dL- Calcio: 7,2 mg/dL- Fósforo: 6,8 mg/dL

• 06-09-10: Alta de NC . Nueva evaluación por nefrología en que se calcula Cl Creatinina de 10 mL/min. Se solicitan marcadores virales e indica bicarbonato de sodio 1 g c/6 h

Laboratorio:

- Antígeno superficie de virus HepatitisB: (-)- Anticuerpos anti virus Hepatitis C (-)- Anticuerpos VIH: (-)

Plan

• Ingresar a Hemodiálisis

• Pendiente instalación catéter de hemodiálisis

• La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) corresponde a la situación clínica

• derivada de la pérdida de función renal permanente y con carácter progresivo a la que puede llegarse por

• múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/ o hereditario como adquiridas.

• En su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y Ecografía que demuestre daño parenquimatoso,

• requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante

• Se sospecha cuando:• ♣ Diagnóstico prenatal de sospecha de malformación

nefrourológica y su confirmación• posparto.• ♣ Infección urinaria asociada con malformación nefrourológica.• ♣ Vejiga neurogénica.• ♣ Hipertensión arterial en niños menores de 18 años.• ♣ Cualquier deterioro de la función renal sin importar el valor del

clearence de creatinina en• niños y adolescentes• ♣ Antecedentes de factores de riesgo en el adulto (Hipertensión

arterial, Diabetes Mellitus).• ♣ Clearence de creatinina inferior a 30 ml/min en adultos.

ETAPAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

• 1 Daño (ej: proteinuria) >90• 2 Leve disminución de la Filtración Glomerular

60-89• 3 Moderada disminución de la Filtración

Glomerular 30-59• 4 Severa disminución de la Filtración Glomerular

15-29• 5 Insuficiencia Renal Crónica Terminal < 15 ó

diálisis

CRITERIOS DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA PARA INGRESO A

DIALISIS

• Síndrome urémico• Resultado del Clearence de Creatinina según sexo y edad, por la

fórmula de Cockroft Galt en adultos y• por la formula de Schwartz en niños.• Cockroft Galt = (140 – edad) x peso/ creatinina x 72• En caso de ser mujer este resultado se debe multiplicar por 0,85• Con Clearance de Creatinina de 15 ml/min en pacientes diabéticos

y 10 ml/min en pacientes no• diabéticos• Schwartz = Talla en cm x K/ Creatinina• K = 0.33 recién nacido de bajo peso.• 0.45 recién nacido de peso normal y lactante.• 0.55 preescolar y escolares• Compromiso parenquimatoso comprobado por Ecografía Renal

• Los pacientes con criterio de ingreso a hemodiálisis, debera establecerse un plan de

• tratamiento que incluya la construcción de la Fistula Arteriovenosa Nativa (de vaso

• propio), considerando las posibilidades de acceso vascular, tiempo de espera quiúrgica,

• tiempo de maduración. A continuación se señalan considerandos y su relevancia para

• la instalación de acceso vascular o FAV

Enfermedad Renal Crónica

Definición

• Tener Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) <60 ml/min/1,73 m2 y/o la presencia de daño renal, independiente de la causa, por 3 meses o mas.

• Evidencias de daño Renal: - Alteraciones Urinarias - Anormalidades estructurales - Enfermedad Renal Genética - Enfermedad Renal probada histológicamente

Estadios de ERCEstadio Descripción VFG

(ml/min/1,73)

Prevalencia

%

Prevalencia

Chile

I Riñón dañado con VFG aumentada o

normal

> 90 3.3% -

II Riñón dañado con

VFG levemente disminuido

60 -80 3.0% -

III VFG moderadamente

Disminuido

30 - 59 4.3% 5.7%

IV VFG severamente disminuido

15 - 29 0.2% 0.2%

V Falla Renal < 15 o diálisis 0.1% 0.1%

Factores de Riesgo

Factores de susceptibilidad• Edad > 60 años• Historia familiar de Enfermedad Renal• Bajo peso al nacer• Masa renal disminuida• Raza Afroamericana• Diabetes Mellitus• HTA

Factores Iniciadores

• Diabetes Mellitus• HTA• Enfermedades autoinmunes• Infecciones sistémicas• Infecciones del tracto urinario• Litiasis renal• Obstrucción del tracto urinario• Fármacos Nefrotóxicos

Factores de progresión de daño Renal

• Proteinuria

• HTA

• Mal control metabólico de DM

• Tabaquismo y otras condiciones que cursen con daño endotelial

Etiologia

• Diabetes Mellitus (34.2%)

• HTA (29.4%)

• Glomérulo nefritis (14.2%)

• Riñón poliquístico (3.4%)

• Enfermedad intersticial (3.4%)

• Otros…

Causas de ERC terminal en Chile

• Diabetes Mellitus (33.9%)

• Desconocida (22,9%)

• Nefroesclerosis (12,9%)

• Nefropatías (11,9%)

Evaluación de la función renal

• Se evalua por medio de la VFG• El valor normal de la VFG se relaciona con:

edad, sexo, superficie corporal.• Valor normal VFG Hombre joven = 130 ml/min Mujer joven = 120 ml/min• A partir de los 30 años, la VFG declina en 1 ml/min cada año• VFG= (140 – edad )x peso (kg) x 0,85 (mujeres) (72 x crea sérica)

Etapas de la ERC

ETAPA I: Daño renal con VFG normal o aumentado, con presencia de daño renal

A) Daño Renal diagnosticado por método directo:

- Biopsia

B) Daño renal detectado de forma indirecta: marcadores

- albuminuria o proteinuria elevadas

- Alteraciones en el sedimento urinario

- Alteraciones imagenologicas (enf. poliquística)

VFG > 90 ml/min/ 1,73 m2

ETAPA II: Daño renal acompañado de leve reduccion de la VFG ( 60 a 80 ml/min/1,73 m2)

• Frecuente en ancianos

Etapas de la ERC

ETAPA III: Reducción moderada de la VFG

(30 a 59 ml/min/1,73 m2)• Riesgo aumentado de progresión de la ERC y

compilaciones cardiovasculares• Complicaciones clásicas de ERC:

- Poliuria, Nicturia, anemia leve, hiperparatiroidismo leve, creatinemia y uremia levemente aumentada, HTA, dislipidemia y resistencia a la insulina

Etapas de la ERC

ETAPA IV: (VFG 15 a 29 ml/min/1.73 m2)• Mayor riesgo de complicaciones

cardiovasculares • Paciente sintomático• Evidencia de hipervolemia, HTA, retención de

Na y H20, hipocalcemia, hiperfosfatemia, mayor anemia, acidosis metabólica, trastornos neurológicos, digestivos y circulatorios

Etapas de la ERC

ETAPA V: (VFG < 15 ml/min/1,73 m2)• Riñón pierde la capacidad de excretar agua

(edema y aumento de la PA)• Se acentúan los trastornos de la etapa anterior y

se progresa al síndrome ureico• Diálisis

Etapas de la ERC

Síndrome Ureico

Compromiso de múltiples sistemas y/o órganos:• Dermatológico: palidez, color amarillo terroso,

equimosis y hematomas• Nervioso: Alteracion de la conciencia,

movimientos anormales (miotonias, asterixis, pies inquietos)

• Digestivo: Anorexia, nauseas, vomitos halito ureico, ascitis

• Cardio respiratorio: disnea, edema, tos, HTA, ICC

• Osteoarticular: Fracturas patológicas calcificación de vasos

• Endocrino: Amenorrea, esterilidad, intolerancia a la glucosa

• Retención de Na y H20,• Hiperkalemia (VFG <15)• Acidosis Metabólica • Insensibilidad a la insulina• Trastornos de la respuesta inmune

Esquema Tratamiento

Lograr la máxima reducción del riesgo cardiovascular

Etapa I: controlar factores de riesgo

Etapa II: Item anterior + estimación de la velocidad de progresion de la enfermedad

Etapa III: Evaluar y tratar complicaciones

Etapa IV: Preparar sustitucion renal, preparar fistula arterio-venosa

Etapa V: Dialisis o transplante

Recomendaciones

• Mantener HTA < 130/80 mmHg. Si existe proteinuria <125/75 mmHg.

• La inhibición del SRA para controlar la presión arterial y reducir la proteinuria a valores menores a 300 mg/día.

• Tratar la dislipidemia, alcanzando valores de LDL inferiores a 100 mg/dL (2,6 mmol/L)

• Reducción de la ingesta proteica a valores de 0,6 a 0,8 g/kg/día

• Suspensión del Tabaco• Mantener valores de hemoglobina glicosilada normales

(menores de 7%). • Control del peso corporal, realizar ejercicio físico y

reducir la ingesta de sal y alcohol.