Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor?
description
Transcript of Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor?
Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor?
Ingjerd W MannerNordiatrans Kongress Mars 2009
DisposisjonDisposisjon Basalt om nyresvikt Litt statistikk Faktorer ved uremi som bidrar til
infeksjonstendens Infeksjon dialyse Infeksjon relatert til katetere Mortalitet infeksjoner Infeksjon transplanterte
Stadium Beskrivelse GFR Hvorfor viktig?
I Nyreskade med normal el høy GFR >90 behandle, monitorere
II Nyreskade med lett redusert GFR 60-89 bedømme progresjon
III Moderat redusert GFR 30-59 velge behandlingstrategikomorbiditetbehandlingsresponsmedikamentdosering
IV alvorlig redusert GFR 15-29
V terminal nyresvikt <15 dialyse/tx-symptomer
Kronisk nyresykdom bedømmes ut fra graden av Kronisk nyresykdom bedømmes ut fra graden av glomerulær filtrasjonglomerulær filtrasjon
NyresviktNyresvikt
Predialytisk CKD III-V
Dialysetrengende
Tx
Akutt
RRT
Kardiovaskulære hendelser og stadieinndeling ved kronisk nyresykdom
82,5
2,1 0,8
13,7
3,7 1,13,111,3
4,80,6
21,8
11,4
0,1
36,6
14,6
0102030405060708090
prevalens KVD pr 100 pasår,aldersjustert
Mortalitet, total
> 6045-5930-4415-29<15
Kaiser Renal Registry Go A et al. NEJM 2004
Sykdomsårsak, pasienter RRTSykdomsårsak, pasienter RRT
InfeksjonerInfeksjoner
EM-bilde E coli
Litt perspektivLitt perspektiv
Infeksjoner blant hyppigste årsaker til akutt nyresvikt
Litt perspektivLitt perspektiv
Nyresvikt gir hyppigere infeksjoner
HVORFOR?HVORFOR?
Faktorer som bidrar til økt infeksjonstendensFaktorer som bidrar til økt infeksjonstendens
Alder
Komorbiditet
Dialyse
Uremi
Lav albumin
Immunsuppressiv beh
Anemi
Immundysfunksjon
DMPostrenal obstruksjon
HT
Primære nyresykdommer
Generell atherosclerose
Cancer
Akutt sykdom
Systemsykdommer
KomorbiditetKomorbiditet
Medikamenter
Infeksjonsforekomst predialytiskInfeksjonsforekomst predialytisk
Få studier
Eldre > 65 år: Økt antall hospitaliseringer for pneumoni og sepsis.Økt mortalitet ved sepsis
US Medicare:
Hyppighet pneumoni økt x 2,7Hyppighet sepsis økt x 3.9
Risiko for komplikasjoner økt x 3-4
Lengre hospitaliseringer enn nyrefriske
James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)
Forekomst sepsis predialytiskForekomst sepsis predialytisk
James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)
Infeksjonsforekomst ESRDInfeksjonsforekomst ESRD
US Medicare:
Økt risiko bakterielle infeksjoner sml med generell befolkning
1 års insidens infeksjonsrelaterte hospitaliseringer: HD 32% PD 24%
3 års insidens: > 50 % begge grupper
Tall fra US Medicare. Chavers BM et al J Am Soc Nephrol 2007;18:952-9
UremiUremiHudbarriere
Malnutrisjon
Immundysfunksjon
Uremiske toxiner
Dialyse
Hudmanifestasjoner ved uremiHudmanifestasjoner ved uremi
HUD– Blek– Ekkymoser – hemostaseforstyrrelse– Kløe– Pigmentering– Økt melatonin
Huden ofte tørr og atrofisk Ureakrystaller i svette = uremic frost
ImmundysfunksjonImmundysfunksjon
Immunaktivering akuttfase-responshypercytokinemi
Immunsuppresjonredusert respons infeksjoner
NeutrofileNeutrofile
60% av leukocytter
Vandrer fra kapillærer til vev
Kort levetid – dør etter fagocytose av bakterier
Døde neutrofile -puss
MakrofagerMakrofager Større enn nøytrofile
Monocytt i blodbanen, kalles makrofag i vev
Lever lenge
Fagocytt
Initierer immunrespons ved å presentere antigen fra patogen til lymfocytt
Renal anemiNeutrofil funksjon
Jern-overskuddBakterievekst
Uremiske toxinerNeutrofil funksjon
DialyseNeutrofil funksjon
Nøytrofile ved uremiNøytrofile ved uremi
HypoalbuminemiMalnutrisjon
ImmundysfunksjonImmundysfunksjonVit D mangel
Uremiske toxiner
Dialyse-bioinkompatibilitet-væske
Protein-energi malnutrisjonProtein-energi malnutrisjon
”Protein-energy wasting”
Tap av protein-masse
Lav se-albumin, lav se-kolesterol
Vekttap
Tap av muskelmasse Prevalens 40% ved oppstart dialyse
MIA -et syndrom hos dialysepasienterMIA -et syndrom hos dialysepasienter
Stenvinkel et al, NDT 2000;15(7): 953-60
Mortalitet relatert til se-albuminMortalitet relatert til se-albumin
Infeksjonsforekomst HDInfeksjonsforekomst HDInfeksjoner som krevde innleggelse i HEMO studien- 1846 pas, follow-up 2.8 årInfeksjoner som krevde innleggelse i HEMO studien- 1846 pas, follow-up 2.8 år
Årlig infeksjonshyppighet 35%
Sepsis hyppigst 35%
Infeksjoner relatert til vaskulær tilgang ca 25%-til tross for at andel med katetere var lav
Pneumoni ca 25%HEMO study, N Engl J Med 347:2010-2019,2002
52%
45%
HD-aksessHD-aksess
Kilde: NNR
Merk: Nye i HD: 75% har kateter
Vaskulære katetere -HDVaskulære katetere -HD
Risiko for bakteriemi:
Permanent kateter > fistel
Risiko infeksjon kateter økt x 10 sml med AV-fistel
Risiko bakteriemi tunellert kateter 1.6-7.7 pr 1000 kateter-dager
InfeksjonskilderInfeksjonskilderHematogen spredning til kateterspissIntraluminal kontaminasjon
Øker med tidVanligste årsak ved tunnelert kateter
Ekstraluminal koloniseringPas hudflora via hudlesjon ved utløpsted Intracutan/intravaskulære deler av katetere Migrasjon langs kateterveggen inn i blodetBiofilm (langs kateterveggen og lumen) bidrar sterkt til kolonisering
BiofilmBiofilm
Size of this preview: 800 × 537
Biofilm av gule staf på permanent kateter
Infeksjonsrisiko Infeksjonsrisiko
Underliggende sykdom med redusert immunitet inkl uremiDialyse-relaterte prosedyrerTid fra innleggelseTidligere bakteriemiNylig kirurgiDiabetes mellitusJern-”overload”
Systemiske Kateter-relaterte InfeksjonerSystemiske Kateter-relaterte Infeksjoner
Bakteriemi relatert til katetere, definisjon:
• Vekst av samme mikrobe fra kateter og fra perifere BK
• Annet infeksjonsfokus ekskludert
Systemiske Kateter-relaterte InfeksjonerSystemiske Kateter-relaterte Infeksjoner
Bakteriemi• Mild sykdom –sepsis -septisk sjokk
– Klinikk har dårlig sensitivitet og spesifisiet!
• Ca 10% alvorlig sepsis Systemisk infeksjon med eller uten lokal/tunnel-
infeksjon
Systemiske Kateter-relaterte InfeksjonerSystemiske Kateter-relaterte Infeksjoner
Metastatisk infeksjonHos ca 50%Osteomyelitt, artritt, endokarditt,
abscessØkende risiko med cuffede katetereØkende risiko ved staf aureus
Mortalitet 25-35% ved kateter-relatert bakteriemi/sepsis
MikrobiologiMikrobiologi
Hudflora G pos kokker dominerer
• Hvite stafoKolonisering favoriseres av biofilm
• Gule staf (dominerer) G neg (ca 15%)
• Klebsiella, e coli, enterobakter, pseudomonas, Sopp (1-3%)
DiagnostikkDiagnostikk
BK fra kateter (to sett) og minst en perifer BK • Poeng: falsk pos (kun kolonisering) fra
kateteret• Kolonisering er hyppig ved tunnelert HD
kateter!• Annen infeksjonskilde
Kateterspiss evt sc segment dyrkes hvis kateteret fjernes
BehandlingBehandling
Staf aur• Anbefales å fjerne kateteret som
hovedregel• Raskere beh respons hvis kateter fjernes
Fjerne kateteret vurderes
Betydelig høyere residiv-rate (20-35%) der kateteret ikke fjernes
•Lavere residiv ved hvite staf, høy ved gule staf og pseudomonas
BehandlingBehandling
– Annet– 3.generasjon cefalosporiner (Claforan/Fortum ? 1 g
etter hver dialyse)?– Vancomycin? (20 mg/kg metningsdose – senere 500
mg etter hver dialyse?)– gentamycin?– Etter dyrking og resistens– Minimumsbehandling 3 uker
– Sjekk alltid med ekkokardiografi– Ved persisterende feber > 2-3 dager,
kateteret må fjernes
PD, HDPD, HD
Lokal infeksjonExit-site infeksjonTunnel infeksjon
PD, HDPD, HD
Lokal infeksjon-Exit-site infeksjon-Tunnel infeksjon
Viktige bidrag:
kolonisering av exit-site
biofilm
PDPD
PeritonittPeritonitt
Katetere -PDKatetere -PD
Brutt hudbarriere
Biofilm
PD-væske
Peritoneum
Peritonitt
Katetere -PDKatetere -PD
Brutt hudbarriere
Hudflora
Hvite og gule staf (ca 50%
G neg staver (ca 15%)
Sjelden sopp
Peritonitt
Hyppighet pr år i dialyse for innleggelse med infeksjon HD 0.29 < PD 0.42Infeksjonshyppighet ellers den samme
Infeksjonsforekomst ESRD –HD, PDInfeksjonsforekomst ESRD –HD, PD
N= 180 30% i PD
Sepsis 1.år i dialyse –HD, PDSepsis 1.år i dialyse –HD, PD
HD
PD
Sepsis, totalt
J Am Soc Nephrol 15: 1038–1045, 2004
N= ca 350000
N= ca 50000
Mortalitet ESRDMortalitet ESRD
All-cause mortality
USRDS
Mortalitet sepsis, ESRDMortalitet sepsis, ESRD
Sarnak MJ et al, KI 2000; 58
Dialysepopulasjon
Gen populasjon
TransplantasjonTransplantasjon
Immunosuppressiva
• Latente infeksjoner
• Fungi, bakterier –nøytropeni
• Virus, tbc –T-cellemangel/dysfunksjon
• Aktivering fra latent infeksjon i pas eller graft
-VZV, BK, HepB, HepC, CMV, HSV, Tbc, EBV, sopp,PCP
TransplantasjonTransplantasjon
Immunosuppressiva
Nosokomiale infeksjoner
Kirurgi
Infeksjonstendens avtar med tid
KonklusjonKonklusjon
Pas med nyresvikt er mer utsatt for infeksjon
Komorbiditet
Alder
Svekket immunrespons
Brutt hudbarriere•stadige stikk•katetere
Malnutrisjon
Sykehusinnleggelser Infeksjonsrelatert død
Tx