Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk.
description
Transcript of Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse. En kasuistikk.
Tuberkulosebehandling ved nyresvikt og dialyse.
En kasuistikk.
Anne Reigstad26.04.13
Hva er tuberkulose?• Infeksjonssykdom (bakterie):
– Mycobacterium tuberculosiskomplekset• M. tuberculosis• M. bovis
• M. africanum
– Syrefaste stavbakterier
• Kan angripe alle organ.1.Lunge vanligst
2.Lymfeknuter
Luftsmitte
Tuberkulose i Norge 1978-2012
21.04.23Tuberkulose. 5
• Insidens: 6:100000• Norskfødte insidens ca 1:100000.• Utenlandsfødte insidens ca 60:100000.
WHO insidens av tuberkulose
Tunisia
Libya
Middelaldrende kvinne
Sykehistorie og funn:• Hypothyreose Leothyroxin.
• Struma økende i størrelse.
• Hyperkolesterolemi.
• Hypertensjon.
• Ubehandlet nyresykdom fra 2010.– Kreatinin 702.
Funn og konklusjon:• Nyrebiopsi:
– Tubulointerstitiell nefritt med subakutt og kronisk preg. Ikke påvist granulomer.
• Dialysekrevende nyresvikt.• Hemodialyse lite egnet pga
– Tumor colli jugulariskateter problematisk.– Lyktes ikke å anlegge femoraliskateter.
• Peritonealdialyse– Fra mai 2012.
• Nyretransplantasjon aktuelt.
MEN HVA MED TUMOR COLLI?
CT collum april
Utredning mtp tuberkulose• Mantoux test: 2 mm dvs negativ.• Quantiferon TB: Negativ.• Rtg thorax:
– Ingen tbc suspekte infiltrater.
• Ekspektorat tbc dyrkning: Negativ.• Urin tbc dyrkning: Negativ.• Finnålsaspirasjon tumor colli:
– Tbc direkte mikro: Negativ.– Tbc dyrkning: Positiv.
• Biopsi lymfeknute collum:– Tbc PCR: Positiv.– Tbc dyrkning: Positiv.
Konklusjon• SKROFULOSE= lymfeknutetuberkulose
på halsen.
• Ikke smitteførende.
• Ingen resistensproblematikk.
Behandling av aktiv tuberkuloseINTENSIVFASEN 2 måneder:•Isoniazid + rifampicin + pyrazinamid=RIFATER •Etambutol ved mistanke om resistens
FORTSETTELSESFASEN 4 måneder:•Isoniazid + rifampicin = RIFINAH
TOTALT 6 MÅNEDER.
DOT: Direkte Observert Terapi• Gir tbc
medisinene til pasienten.
• Ser at pasienten svelger tbc medisinen.
• Signerer på at pasienten har tatt medisinen
Isoniazid
• Hjørnesten i tbc behandling fra 1952.
• Bactericid – Raskt fall i antall bakterier i de første dagene
av behandlingen.
Isoniazid - Bivirkninger: • Uremikere og særlig dialysepasienter har økt risiko
for bivirkninger.• PolynevropatiPyridoxin (vit B6) 40 mg x 1. • Transaminasestigning (første ukene).• Hepatitt.• Hypersensitivitetssreaksjoner:
– Høy feber– Utslett.– Særlig i starten.
• Nevropsykiatriske:– Angst, uro, søvnløshet, depresjon, hallusinasjoner,
svimmelhet, rykninger, encephalopati.
Isoniazid • Normaldosering:
– 5 mg/kg/d, maks 300 mg.
• Nyresvikt:– Uendret dosering.
• Hemodialyse:– Dialyseres noe.– Uendret dosering?
• Peritonealdialyse:– Ingen klare data.– Sannsynligvis uendret dose.
Rifampicin• 1968
• Kraftigere steriliserende effekt.– God evne til å drepe de aller siste bakteriene.– Gir lav residivfrekvens innen 2 år etter
avsluttet behandling.
Rifampicin• Bivirkninger:
– Nyresviktpasienter har ikke høyere risiko for bivirkninger
– Farger alle kroppsvæsker orange.– Transaminaseøkning (vanligvis forbigående).– Kvalme, oppkast, oppblåsthet, magesmerter.
–+++• OBS INTERAKSJONER
Rifampicin• Normaldosering:
– 10 mg/kg/d, maks 600 mg.
• Nyresvikt– Uendret dose.
• Hemodialyse– Dialyseres ikke.– Uendret dose.
• Peritonealdialyse– Uklart om dialyseres.– Uendret dose.
Pyrazinamid
• 1952
• God steriliserende effekt på mikrober i surt miljø.
• Forkorter behandlingstiden fra 9 til 6 måneder.
Pyrazinamid
• Bivirkninger:– Leddsmerter– Arthritis urica.– Doseavhengige leverbivirkninger (sjelden ved
standarddosering).
Pyrazinamid• Normaldosering: 25 mg/kg/d, maks 2 g.• Nyresvikt
– Reduser hyppighet ved cl cr <30 ml/min.– 3/uke: 25-35 mg/kg.
• Hemodialyse– 45 % påvises i dialysatet Gi etter dialyse.– Reduser hyppighet.– 3/uke: 25-35 mg/kg.
• Peritonealdialyse.– Uklart om dialyseres.– Dosering som ved nyresvikt cl cr <30.
Ethambutol/Myambutol• 1966
• Bakteriostatisk.
• Hovedfunksjon:– Forhindre resistensutvikling mot annet
medikament som gis samtidig.
Ethambutol/Myambutol
• Bivirkninger:– Optikusnevritt – Øyelegekontroll med visus + fargetest
månedlig.
– +++
• Ved nyresvikt bør det kun gis hvis man kan måle serumkonsentrasjoner
• Universtitetslaboratoriet, klinisk farmakologi, Karolinska sykehus
Ethambutol/Myambutol• Normaldosering: 15 mg/kg/d• Nyresvikt
– Reduser hyppighet.
– Cl cr 10-50 ml/min: Hver 36. time.
– Cl cr < 10 ml/min: 3/uke: 15-25 mg/kg. (hver 48. time?)
• Hemodialyse– Dialyseres gi etter dialyse.
– Reduser hyppighet.
– 3/uke: 15-25 mg/kg.
• Peritonealdialyse.– Uklart om dialyseres.
– Dosering som ved nyresvikt cl cr <10.
Middelaldrende kvinne. Behandling tuberkulose.
• Standarddosering:– Isoniazid + Rifampicin =Rifinah 300, 2 x 1.
• Redusert dose:– Myambutol 15 mg/ kg: 900 mg x 1 3/uke.– Pyrazinamid 15 (!) mg/kg: 1000 mg x 1 3/uke.
• Pyridoxin 40 mg x 1.
• Total behandlingstid: – (6) 9 mndr, med Myambutol de 2 første.
Etter 1-3 ukers behandling:• Hudkløe Atarax.• Parestesier dvs polynevropati Bivirkning av
Isoniazid. Ingen bedring av Pyridoxin 160 mg x 1 40 mg x 1.
• Rykninger i armene.• Hodepine med akutt forverring 3-4 timer etter
inntak av tuberkulosemedisiner.• Smerter bak øyne.• Ubehagelig med skarpt lys.• BT 200/100, P 80.
Årsak• Bivirkning av Myambutol?
– Øyelege: Ingen tegn til opticus nevritt.
• Bivirkning av tuberkulostatika?– Alle tuberkulostatika kan gi hodepine.
• Tuberkulose intracraniellt?– CT caput: Uten tegn til granulomer.
• Hypertensjon?OBS INTERAKSJONER Rifampicin gir:– Nedsatt konsentrasjon av metoprolol.– Nedsatt konsentrasjon av amlodipin.
Tiltak• Hypertensjon
– Metoprolol Sandoz fra 50 mg x 2 100 mg + 50 mg 150 mg + 100 mg.
– Amlodipin fra 5 mg x 1 10 mg x 1 til x 2.– Legger til Triatec og øker gradvis til 5 mg x 2.
• Rtg thorax– Stuvning med Kerley B linjer og pleuravæske.
PD natt + PD dag.
Hva betyr døgnkontinuerlig PD for eliminasjon tuberkulostatika?
• Isoniazid: Påvirkes lite?• Rifampicin: Påvirkes ikke.• Pyrazinamid: Dialyseres…antagelig.• Etambutol:
– Toppkonsentrasjon PEAK etter 2-4 timer: • «Friske» tbc pas: ca 10 umol/l.• PD natt: 8,2 umol/l.• PD kontinuerlig: 3,4 - 4,3 - 5,1 umol/l.
• Er pasienten adekvat behandlet?• OBS! Immunosuppressiv behandling etter
nyretransplantasjon.
Through verdier
2012 Mai Juli August April -13
SR 49 10
CRP 48 <4 <4 <5
Før behandlingFør behandling 10 mndrs behandling 10 mndrs behandling
Oppsummering• Nyresvikt evt med dialyse er ingen
kontraindikasjon for behandling med Pyrazinamid ved tbc.
• Pasienter med aktiv tuberkulose med behov for dialyse, velg HEMODIALYSE.
• Hos nyresviktpasienter er bivirkninger fra tuberkulosebehandlingen mye hyppigere.
• I forhold til «gamle» og «nye» medikamenter pasienten står på, sjekk ALLTID interaksjoner i forhold til tuberkulostatika, særlig rifampicin.
Kilder• «Guidelines for prevention and mangement of
Mycobakterium tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease». THORAX 2010;65:559-570.
• «Side-effects of antituberculosis drug treatment in patients with chronic renal failure» Eur Respir J 2002;20;440-443
• www.fhi.no E-bøker Tuberkuloseveilederen.• Felleskatalogen.• Lexicomp med Martindale. • WHO:«Treatment of tuberculosis guidelines» 4.
edition
R
N-dos Nyresvikt HD PD OBS!
Isoniazid (I)
5 mg/kg/d maks 300 mg.
Uendret Dialyseres noe. Underdosering?Gi etter dialyse på dialysedager?
Uklart. Uendret dose?
Nevrotoksisk:Pyridoxin 40 mgx1.Lever-bivirkning
Rifampicin (R)
10 mg/kg/d maks 600 mg.
Uendret Dialyseres ikke. Uendret dose.
Uklart.Uendret dose.
Lever-bivirkningFarger kropps- væsker.Serumspeil UNN
Pyrazinamid (P)
25 mg/kg/d maks 2g.
Reduser hyppighet. Cl cr <30:3/uke: 25-35 mg/kg maks 2g
Dialyseres, obs underdosering. Gi etter dialyse. Reduser hyppighet 3/uke: 25-35 mg/kg maks 2g
Uklart.Dosering som ved nyresvikt cl cr <30.
Lever- bivirkning.Urinsyre-økning
Etambutol (M)
15 mg/kg/d maks 1g
Redusert hyppighet:Cl cr 10-50: - Hver 36. time.Cl cr < 10:_- 3/uke: 15-25 mg/kg maks 2,5g eller hver 48. time.
Dialyseres. Gi etter dialyse. Reduser hyppighet: 3/uke: 15-25 mg/kg, maks 2,5 g.
Uklart.Dosering som ved nyresvikt cl cr <10.
Øyetoksisk.Serumspeil Karolinska.Through <4,9 umol/lPeak 2-4 t ca 10 umol/l
Prinsipper for behandling av tuberkulose ved nyresvikt
• Gi førstelinje tuberkulostatika med standarddosering, men lengre intervall for pyrazinamid og ethambutol. Varighet «som vanlig».(Grad A)
• Ved hemodialyse:a) Gi pyrazinamid og ethambutol etter dialyse (hindrer
prematur fjerning, men fare for bivirkninger).ELLER
b) Gi pyrazinamid og ethambutol 4-6 timer før dialyse (mindre toksisitet, fare for utilstrekkelig effekt). (Grad D)
Serum etambutolEtambutol utskilles renalt. Ved nedsatt nyrefunksjon skal preparatet unngås med mindre man har anledning til å måle serumkonsentrasjonen. Prøvene sendes til Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet tlf 0046858585868. Rekvisisjon finner man på:
http://www.karolinska.se/Karolinska-Universitetslaboratoriet/Sidor-om-PTA/Analysindex-alla-enheter/Farmakologi/Lakemedelsanalyser-och-Farmakogenetik/Remisser/
UP to date: Through 0-prøve <1ug/ml (4,9 umol/l). The proposed therapeutic range two hours post-dose is (peak)2 to 6 mcg/mL ( 9,8 -29,4 umol/l).
Klinisk farmakologi Karolinska universitetslaboratoriet:
Pasienter som doseres 15 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på ca 10 umol/l.
Pasienter som doseres 25 mg/kg ses toppkonsentrasjoner på 15-24 umol/l.
Konverteringstabell
Mg/l x 4,9 =umol/l
Ug/ml x 4,9 = umol/l
Bakgrunn:• Pasienter med kronisk nyresykdom har økt risiko
for tuberkulose…særlig pasienter fra land hvor tuberkulose er vanlig.
• Pasienter med latent tuberkulose som utvikler kronisk nyresykdom har økt risiko for å utvikle aktiv sykdom.
• Få retningslinjer for utredning og behandling av tuberkulose ved kronisk nyresykdom
• Ingen randomiserte kontrollerte studier i forhold resultat av behandling ved kronisk nyresykdom.
• Uenighet i forhold til dosering.