893

Verensiirtohoito

Duodecim 2004;120:893–901

Akuutin verenvuodon yhteydessä on oleel-lista arvioida vuodon laatu ja varautua tä-män mukaisesti korvaushoitoon. Tilantei-

den riittävä ennakointi helpottaa hoitoa ja pa-rantaa sen laatua. Leikkauksissa tämä on har-voin ongelmallista, mutta esimerkiksi akuutinsisäisen verenvuodon yhteydessä arviointi voiolla hankalampaa ja vaatii usein potilaan tark-kaa seurantaa ja tilanteen arvioimista hoitovas-teiden perusteella.

Akuutti verenvuoto voi vaihdella hitaasti tih-kuvasta mahahaavasta massiivisesti vuotavaanvatsa-aortan repeämään. Edellinen lähinnä ane-misoi, saattaa aiheuttaa ajoittaisia hypovole-mian oireita ja on yleensä helposti hoidettavissatilavuudenkorjauksella ja tarpeen mukaan ajoi-tetuilla punasolujensiirroilla. Muiden verival-misteiden kuin punasolujen käyttöön on har-voin tarvetta, koska hitaan vuodon yhteydessäelimistö yleensä pystyy ylläpitämään riittäväähyytymistekijä- ja trombosyyttipitoisuutta. Tä-mänkaltaista hidasta verenvuotoa voidaan pitääosittain kompensoituneena, ja se on yleensä hel-posti hallittavissa.

Vatsa-aortan repeämän aiheuttama massiivi-nen verenhukka edellyttää korvaushoidolta laa-dultaan ja määrältään aivan toisenlaisia resurs-seja kuin hitaasti verta tihkuvan mahahaavanhoito. Potilas voi menettää veritilavuutensauseaan kertaan hätäleikkauksen aikana, ja tä-män tehokas hoitaminen edellyttää suurta siir-tokapasiteettia, verivalmisteiden ongelmatontasaatavuutta ja hoitovasteiden tiuhaa laborato-rioseurantaa.

Akuutin verenvuodon hoito voidaan jakaanormaalin veritilavuuden, riittävän hapenkulje-tuskyvyn ja riittävän hemostaasin ylläpitoon.Jako on keinotekoinen mutta helpottaa hoidonsuunnittelua, ja lisäksi akuuteissa vuototilanteis-sa ongelmat ilmenevät tavallisesti tässä järjes-tyksessä (kuva 1). Käytännössä myös hoitotoi-mia joudutaan usein priorisoimaan samassa jär-jestyksessä. Tärkeintä on turvata riittävä veri-tilavuus. Hypovolemia on potilaan kannaltahuonompi vaihtoehto kuin riittävän tilavuuden-korjauksen aiheuttama hemodiluutio ja hapen-kuljetuskyvyn heikentyminen.

Veri- ja plasmavalmisteiden käyttöakuutin verenvuodon hoidossa

Seppo Hiippala

Suurin osa veri- ja plasmavalmisteista käytetään leikkausten yhteydessä. Verivalmisteidenkäyttöä ovat viime vuosina ohjanneet tietoisuus verivalmisteiden mahdollisista haitoista,joustavampien siirtokriteerien hyväksyminen ja osittain myös erikoissairaanhoidon jat-kuvasti kohoavat kustannukset. Verivalmisteiden järkevä käyttö edellyttää potilaan yksi-löllisten ominaisuuksien huomioimista sekä oikein ajoitettua ja riittävää laboratorio-seurantaa. Mitä hitaammasta verenvuodosta on kyse, sitä enemmän hoitavalta lääkäriltäedellytetään harkintaa verivalmisteiden käytössä. Valtaosa vuodoista voidaan korvatapelkästään Ringerin liuoksella ja plasmankorvikkeilla sekä tarvittaessa punasoluilla. Jää-plasman ja trombosyyttien anto on harvoin aiheellista, jos vuodon määrä ei ylitä poti-laan veritilavuutta. Siirtopäätösten tulisi aina perustua mitattuun tarpeeseen.

894

Punasolujensiirrot akuutinverenvuodon yhteydessä

Punasolujensiirtoon akuutin verenvuodon yhtey-dessä liittyy kaksi keskeistä kysymystä: kuinkapieneksi hemoglobiinipitoisuus voi akuutissavuototilanteessa muuttua potilaan terveydenvaarantumatta, ja mikä hemoglobiinipitoisuusriittää takaamaan potilaalle mahdollisimmansuotuisan ennusteen?

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on lukui-sia esimerkkejä ihmisen hämmästyttävästä ky-vystä sietää normovoleemista anemiaa. Useim-mat tapausselostukset ja tutkimukset koskevatvakaumuksensa takia verensiirroista kieltäyty-neitä Jehovan todistajia. Monet potilaat ovatselviytyneet leikkauksista ilman verensiirtoja,vaikka pienin mitattu hemoglobiinipitoisuus onollut alle 30 g/l. Toisaalta leikkauksen aiheutta-maan vaikeaan anemiaan liittyy selvä kuollei-suuden lisäys, kun hemoglobiinipitoisuus piene-nee alle arvon 50 g/l. Yllättäen tämä kuolleisuu-den lisääntyminen ei painotu ikääntyneisiin po-tilaisiin vaan jakautuu suhteellisen tasaisestikaikkiin ikäryhmiin ja on todennäköisesti enem-män riippuvainen potilaan sairaudesta ja siitä,millainen leikkaus on kyseessä (Viele ja Weis-kopf 1994).

ASA:n (The American Society of Anesthesio-logists) asettama asiantuntijatoimikunta ei kyen-nyt vuoteen 1996 mennessä kertyneen tietämyk-

sen perusteella asettamaan punasolujensiirroilleselkeää hemoglobiinipitoisuuden raja-arvoa.Toimikunnan arvio oli, että lähes kaikki, joidenhemoglobiinipitoisuus on alle 60 g/l, tarvitsevatpunasolujensiirron. Toisaalta siirrot ovat aiheel-lisia vain poikkeustapauksissa, jos hemoglobiini-arvo on yli 100 g/l (Practical guidelines forblood component therapy 1996). On varsin to-dennäköistä, että kyseinen toimikunta päätyisihyvin samankaltaiseen suositukseen, jos se teki-si arvionsa nykytietämyksen perusteella. Suosi-tuksen väljyys edellyttää yksilöllisten ja fysiolo-gisten siirtokriteerien käyttöä.

Yksilöllisten siirtokriteerien arvioimisessa kes-keisin tekijä on potilaan sydämen ja sepelvalti-moiden tila. Sydän käyttää jo normaalioloissalähes kaiken tarjolla olevan hapen, ja lisäänty-nyt hapentarve aiheuttaa sepelvaltimovirtauksensuurenemisen. Sydäniskemiaa voidaan pitää her-kimpänä ja tarkimpana kliinisiin olosuhteisiinsopivana anemiansiedon mittarina. Ihminen sie-tää anemiaa juuri sen verran kuin hänen sydä-mensä sietää sitä. Sydämen tilan arviointiin riit-tää useimmissa tapauksissa viisikytkentäinenEKG, jolla voidaan melko luotettavasti todetaanemian myötä mahdollisesti kehittyvät iskee-miset muutokset.

Liebermanin ym. (2000) tutkimuksessa hereil-lä olevien nuorten aikuisten koehenkilöiden ve-ren hemoglobiinipitoisuus kyettiin laimenta-maan pitoisuuteen 50 g/l ja pienentämään eli-mistön hapentarjonta määrään 7,3 ml/kg/minilman happivajeen oireita. Kokeessa lähestyttiinkuitenkin sydämen sietokyvyn rajoja, sillä yh-dellä koehenkilöllä ilmeni EKG:ssä ST-muutok-sia lievän takykardian yhteydessä hemoglobiini-pitoisuuden ollessa 46 g/l. Muutokset hävisivätsyketaajuuden pienentyessä lähtötasolle. Jatko-tutkimuksessa, joka tehtiin 55:llä hereillä ole-valla koehenkilöllä, todettiin iskeemisiä EKG-muutoksia kolmella koehenkilöllä hemoglobii-pitoisuuden ollessa 50–70 g/l (Leung ym. 2000).Kaikki kyseiset henkilöt olivat muutosten il-maantumisen aikaan takykardisia (syketaajuus110–140/min). Muutokset hävisivät syketaajuu-den pienentyessä alle arvon 100/min, ja kaikkikoehenkilöt olivat mukana tutkimuksen lop-puun asti suunnitelman mukaisesti. Koehenki-

S. Hiippala

Veritilavuus Hapenkuljetuskyky

Hemostaasi

Kuva 1. Verenvuodon korvauksen kolme keskeistä aluetta.

1 2

3

895

löillä ei ollut subjektiivisia tuntemuksia sydän-iskemian aikana.

Äärimmäisen anemian vaikutuksia aivotoi-mintaan on vaikea tutkia ja lähes mahdotontaseurata luotettavasti leikkausten yhteydessä.Weiskpof ym. (2000) tekivät hereillä olevillekoehenkilöille kattavia neuropsykologisia testejäsamanaikaisen normovoleemisen hemodiluutionyhteydessä. Reaktioajan todettiin hidastuneenhemoglobiinipitoisuuden pienentyessä arvoon60 g/l. Hemodiluution edetessä edelleen tasolle50 g/l todettiin muutoksia lyhyt- ja pitkäaikai-sissa muistitoiminnoissa. Kaikki muutokset kor-jaantuivat hemoglobiinipitoisuuden suurentues-sa arvoon 70 g/l. Löydökset ovat samankaltai-sia kuin pitkään korkealla vuoristossa oleskel-leilla todetut muutokset, joiden korjaantuminenkestää kuukausia.

Anestesian aikana hemoglobiinipitoisuudenpieneneminen näyttää aiheuttavan happivajeenoireita huomattavasti myöhemmin kuin hereilläollessa. Tällöin äkillisten massiivien verenvuo-tojen yhteydessä hemoglobiinipitoisuus saattaapienentyä hetkellisesti hyvinkin paljon ilman sy-dänlihasiskemian oireita. Anestesian aikana li-hasrelaksaatio, kehon alentunut lämpötila jasympatikotonia vähentävät elimistön hapenku-lutusta pienemmäksi perusaineenvaihduntaanverrattuna ja auttavat näin elimistöä sopeutu-maan pienempään hapentarjontaan.

Anestesian aikana voidaan hengityskaasunakäyttää tarvittaessa pelkkää happea, jolloin val-timoveren happiosapainetta voidaan nostaaenimmillään arvoon 60–70 kPa. Tällöin pienillähemoglobiinipitoisuuksilla plasmaan liuenneenhapen osuus hapen kokonaistarjonnasta kasvaamerkittäväksi (Habler ja Messmer 1998). Kunhemoglobiinipitoisuuus on 30 g/l ja valtimo-veren happiosapaine 65 kPa, on hemoglobiiniinsitoutunut happea 40 ml/l ja plasmaan liuennut15 ml/l eli noin 27 % valtimoveren happisisäl-löstä. Näissä olosuhteissa elimistö käyttää hy-väkseen yli 80 % plasmaan liuenneesta hapestamikä vastaa usein yli 50 % elimistön kokonais-hapenkulutuksesta.

Skolioosin takia leikatuilla nuorilla on leik-kauksenaikaisessa hemodiluutiossa edetty hemo-globiinipitoisuuteen Hb 30 g/l, jotta verenhu-

kan korvaamisessa vältyttäisiin vieraan verenkäytöltä (Fontana ym. 1995). Näin pienillähemoglobiinipitoisuuksilla turvallisuuden ehdot-tomana edellytyksenä ovat normovolemian säi-lyttäminen, ja verenkiertoelimistön kyky lisätäsydämen minuuttitilavuutta riittävän hapentar-jonnan turvaamiseksi. Hemoglobiinipitoisuudenturvamarginaali on vähäinen, ja terveenkin se-pelvaltimokierron kompensaatiokyky läheneetällaisissa olosuhteissa äärirajojaan. Fontananym. kahdeksan potilaan aineistossa yhdellepotilaalle kehittyi EKG:n ST-tason muutoksiahemoglobiinipitoisuuden pienentyessä arvoon21 g/l. Muutokset hävisivät heti hemoglobiini-pitoisuuden korjauksen myötä.

Viime vuosien verensiirtokäytäntöön on vai-kuttanut merkittävästi 1999 julkaistu kanada-lainen TRICC-monikeskustutkimus (Transfu-sion Requirements in Critical Care), jossa ver-tailtiin liberaalin ja rajoitetun verensiirtokäytän-nön vaikutuksia tehohoitopotilaiden kuolleisuu-teen (Hébert ym. 1999). Liberaalin käytännönryhmässä verensiirtoja tehtiin yli kaksi kertaaenemmän kuin rajoitetun käytännön ryhmässä.Keskimääräiset päivittäiset hemoglobiinipitoi-suudet olivat 107 g/l ja 85 g/l. Ryhmät eiväteronneet toisistaan 30 päivän kuolleisuudensuhteen, mutta sairaalakuolleisuus oli pienempirajoitetun käytännön ryhmässä (22,2 % vs28,1 %). Myös nuorempien (alle 55 v) ja vä-hemmän sairaiden (Apache II -pisteet alle 20)30 päivän kuolleisuus oli pienempi rajoitetunkäytännön ryhmässä. Aikaisempien tutkimustu-losten vastaisesti sydänsairaiksi diagnosoitujenpotilaiden kuolleisuudessa ei ollut eroja. Tutki-musta on arvosteltu tämän päätelmän suhteen,koska iskeemistä sydänsairautta potevia ei tut-kittu erikseen ja tutkimuksen ulkopuolelle jäte-tyissä oli sydänsairaita suhteellisesti kolmannesenemmän kuin aineistoon otetuissa. Kritiikinjohdosta tutkijat julkaisivat uuden alaryhmä-analyysin, ja siinäkään ei todettu merkitsevääeroa iskeemisen sydänsairauden suhteen (Hébertym. 2001). Liberaalin ja rajoitetun käytännön-ryhmän 30 päivän kuolleisuudet olivat kuiten-kin kääntyneet päinvastaisiksi (21 % vs 26 %).Jos lisäksi huomioidaan edellä mainittu potilai-den valinnasta johtuva harha, ei voida välttyä

Veri- ja plasmavalmisteiden käyttö akuutin verenvuodon hoidossa

896

päätelmältä, että muista potilasryhmistä poike-ten iskeemistä sydänsairautta potevat toden-näköisesti hyötyvät suuremmasta hemoglobiini-pitoisuudesta.

Iskeemisen sydänsairauden painoarvoa puna-solujensiirron kynnystä arvioitaessa lisää myöslaajaan tilastomateriaaliin pohjautuva retro-spektiivinen tutkimus, jossa akuuttia sydän-infarktia potevat hyötyivät eri syistä johtuvananemian hoidosta (Wu ym. 2001). Punasolujen-siirrot vaikuttivat myönteisesti jopa niiden poti-laiden 30 päivän kuolleisuuteen, joiden hemato-kriitti oli tulovaiheessa alle 0,33.

Vallitsevan näkemyksen mukaan yleistä siir-tokynnystä ei voida määrittää, vaan päätös riip-puu potilaasta ja tilanteesta, jossa verenhukkaahoidetaan. Punasolujensiirron kynnys tulisi mää-rittää yksilöllisesti lähinnä verenkiertoelimistöntoimintaa rajoittavan sepelvaltimotaudin vai-keusasteen perusteella. Nykyisen näytön perus-teella oireista sepelvaltimotautia sairastavan siir-tokynnys tulisi todennäköisesti asettaa arvoon90–100 g/l. Mahdollisesti myös vaikea krooni-nen hengitysvajaus edellyttää yksilöllistä ja ta-vanomaista suurempaa hemoglobiinipitoisuuttaakuutin verenvuodon yhteydessä (Schonhoferym. 1998). Muilla siirtokynnys voidaan turval-lisesti asettaa tasolle 70–90 g/l (British Com-mittee for Standards in Haematology 2001).

Leikkaussaliolosuhteissa tavoitteeksi asetettuhemoglobiinipitoisuus riippuu verenvuodonluonteesta. Äkillisesti vaihtelevan ja hankalastihallittavan massiivisen vuo-don yhteydessä on järkevääasettaa tavoite tavanomaistasuuremmaksi (yli 100 g/l),jotta äkilliset tilavuudenme-netykset voidaan korvata no-peasti pelkästään Ringerinliuoksella ja plasmankorvik-keilla vaarantamatta verenriittävää hapenkuljetuskykyä.Massiivisen vuodon yhtey-dessä on harvoin punasolujen»ylikorvauksen» vaaraa.Käytäntö on osoittanut, ettäjo tapahtumaa seuraavanvuorokauden aikana esiintyy

lisäkorvauksen tarvetta jälkivuotojen ja veren-kierrosta poistuneiden elinkelvottomien puna-solujen takia. Lisäksi suuri hematokriitti (yli0,30) edistää hyytymän muodostumista.

Toisaalta niissä yleisanestesiassa tehtävissäleikkauksissa, joissa verenvuodon korvaus onhelposti hallittavissa, voidaan hemoglobiini-pitoisuustavoite asettaa leikkauksen aikana lo-pullista tavoitetta pienemmäksi (esim. arvoon60 g/l). Vasta leikkauksen lopussa hemoglobii-nipitoisuus suurennetaan lopulliselle tavoiteta-solle. Näin voidaan vähentää punasolumassanmenetystä ja punasoluvalmisteiden tarvetta.

Oman veren talteenotto,puhdistus ja käyttö

Oikein kohdennettuna oman veren talteenottoleikkauksen aikana on osoittautunut hyväksi ta-vaksi vähentää allogeenisia verensiirtoja. Nykyi-sen hinnoittelun mukaan verenpesukoneen käyt-tö on taloudellisesti kannattavaa, jos talteenotettu määrä vastaa runsasta yhtä punasolu-yksikköä. Käyttöä voidaan lisäksi jaksottaa niin,että laitteen pesukello otetaan käyttöön vain,jos talteen otettu määrä ylittää kannattavuudenrajan. Näin käyttökustannukset puolittuvat.Tällöin on luonnollisesti huomioitava, että pie-nemmänkin määrän prosessointi voi kannattaa,jos sen takaisin antaminen ehkäisee punasolu-jensiirron hoidon myöhemmässä vaiheessa.Määrällisesti suurin hyöty verenpesukoneen

S. Hiippala

Y D I N A S I A T

➤ Mitä hitaammasta verenvuodosta on kyse, sitä enemmän edelly-tetään harkintaa verivalmisteiden käytössä.

➤ Punasolujen siirtokynnys tulee määrittää kullekin potilaalleyksilöllisesti huomioiden mahdolliset iskeemisen sydänsairaudenoireet.

➤ Useimmille potilaille hemoglobiinipitoisuus 70–90 g/l on riittävä.

➤ Jääplasma- ja trombosyyttikorvauksen tulisi aina perustua mit-taamalla todennettuun hyytymistekijävajeeseen.

897

käytöstä saadaan leikkauksissa, joissa verenvuo-don kokonaismäärä on suuri ja vuodon nopeusei ylitä laitteen pesukapasiteettia (Waters ym.2002).

Verenpesukoneella käsiteltyjen punasolujenhematokriitti vaihtelee välillä 0,45–0,60. Pesupoistaa talteen otetusta verestä trombosyytit jalähes kaikki hyytymistekijät, mikä on huomioi-tava suunniteltaessa hyytymistekijöiden ja trom-bosyyttien korvausta.

Verenpesukoneen käyttö on katsottu vasta-aiheiseksi syöpäkirurgian yhteydessä ja silloin,kun leikkausalue on kontaminoitunut kasvain-soluilla. Tästä poikkeuksena voidaan pitää syö-vän takia tehtyä eturauhasen radikaalia pois-toa, jonka yhteydessä verenpesukoneen käytönei ole todettu lisäävän syövän leviämistä tai uu-siutumista (Gray ym. 2001, Davis ym. 2003).Myös munuaissyövän takia tehdyissä leikkauk-sissa on käytetty verenpesukonetta.

Verenpesukoneen on todettu poistavan 97,6–100,0 % vereen koeluonteisesti sekoitetuistabakteereista (Waters ym. 2003). Abdominaali-kirurgian ja penetroivien vatsavammojen yhtey-dessä verenpesukonetta tulee käyttää harkinnanmukaan, ja tarvittaessa käytöstä voidaan luo-pua, jos kontaminaatio todetaan.

Jääplasman käyttö akuutinverenvuodon yhteydessä

Jääplasman käytön tulisi aina perustua mitat-taamalla todettuun hyytymistekijävajeeseen.Kliiniseen käyttöön sopivin testi on trombo-plastiiniajan mittaus (P-TT), joka tulisi voidatehdä leikkaussalissa tai päivystyslaboratoriossaanalyysikortteja tai -kasetteja käyttävillä pika-analyysilaitteilla. Vastaus on näin nopeasti käy-tettävissä, mikä on usein välttämätöntä nopeas-ti etenevän verenvuototilanteen vuoksi ja toi-saalta jääplasman sulattamiseen ja toimittami-seen liittyvän viiveen takia. P-TT-testin käyttöävuotoon liittyvän hyytymistekijävajeen mittauk-sessa puoltaa testin herkkyys hyytymistekijä II:n(protrombiini) pitoisuudelle. Vuodon yhteydes-sä hyytymistapahtumassa keskeisen protrombii-nin vaje kehittyy melko varhain, heti ensimmäi-senä ilmenevän fibrinogeenivajeen jälkeen.

Erään valmistajan P-TT-analyysikorteista puut-tuvat yleensä reagenssiin lisättävät fibrinogeenija hyytymistekijä V. Tämän takia kyseinenP-TT-testi on herkkä myös fibrinogeenivajeelle.

Jääplasman anto on aiheellista, kun INR (in-ternational normalized ratio) saavuttaa arvon1,5–2,0. Tällöin plasman hyytymistekijöistä onjäljellä noin 30–40 %. Jos hyytymistekijäarvoon ollut normaali vuodon alkaessa, vuotomäärävastaa noin yhden veritilavuuden menetystä.Jääplasmaa tulee antaa 10–15 ml/kg, mikä ai-kuisella yleensä vastaa neljää jääplasmayksik-köä (Hellstern ja Haubelt 2002). Jääplasma-annos tulee antaa nopeana siirtona, jotta vaiku-tus hyytymistekijäpitoisuuteen olisi mahdolli-simman tehokas. Tämä on erityisen tärkeäämassiivisten vuotojen yhteydesssä, jolloin osakorvauksesta menetään vuotona. Massiivisenverensiirron yhteydessä neljän yksikön jääplas-makorvaus joudutaan toistamaan aina kuudenpunasoluyksikön annon jälkeen riittävän hyyty-mistekijäpitoisuuden ylläpitämiseksi.

Ennen nopeaa jääplasmansiirtoa potilaalle tu-lee antaa riittävä punasolujen korvaus, jottei he-matokriittiarvo pienene liikaa jääplasmansiirronaikana. Jos hematokriitti on pieni, veri myöshyytyy huonommin. Niin ikään jääplasman tehoon huonompi, jos korvaus laimenee suurempaanplasmatilavuuteen. Jääplasman sisältämä sitraat-ti pienentää plasman ionisoidun kalsiumin pi-toisuutta, mikä saattaa ilmetä verenpaineen ale-nemisena ja sydämen supistusvireyden vähene-misenä (Denlinger ym. 1976). Nopeissa jääplas-mansiirroissa on aina syytä varautua hypokal-semian hoitoon. Jos potilaalle on ehtinyt kehit-tyä hyytymishäiriö, jääplasmaa voidaan joutuaantaamaan nopeasti jopa 6–10 yksikköä tilan-teen korjaamiseksi, yleensä yhdessä samanaikai-sen trombosyyttiensiirron kanssa. Tällöin kal-siumin anto on välttämätöntä verenkierto-oirei-den ehkäisemiseksi. Kalsiumin annos on 0,450–0,675 mmol eli 2–3 ml valmistetta, jossa onkalsiumia 9 mg/ml, annettuna vastaavissa erissäkutakin annettua jääplasmayksikköä kohden.

Jääplasmankorvaus tulee suhteuttaa kliiniseentilanteeseen. Luonnollisesti korvaukseen ei oleaihetta, jos merkittävää verenvuotoa ei ole,vaikka INR-arvo olisikin 1,5–2,0 tasolla. Näis-

Veri- ja plasmavalmisteiden käyttö akuutin verenvuodon hoidossa

898

sä tapauksissa voidaan tyytyä kontrolloimaantromboplastiiniaikaa potilaan jatkoseurannanaikana. Tilanteissa, joissa verenvuoto on hidas-ta ja hyvin hallittua, voidaan jääplasmankorva-us aloittaa vasta INR:n saavutettua arvon 2,0.Toisaalta massiivisen verensiirron yhteydessä ti-lanteet kehittyvät nopeasti ja tilanteisiin joudu-taan reagoimaan etupainotteisesti. Tällöin jää-plasmakorvaus on syytä aloittaa jo INR-arvolla1,5, koska jääplasman sulattaminen ja toimitta-minen kestää usein 30–40 minuuttia. Potilaat,joiden INR-arvo on alle 1,5, eivät tarvitse jää-

plasmaa. Näille potilail-le annetut muutamanyksikön jääplasmansiir-rot ovat täysin perus-teettomia: ne eivät edis-tä hyytymistä tai vähen-nä vuotoa.

Viimeisten seitsemänvuoden aikana jääplasman käyttö on lisäänty-nyt vuosittain 5–6 %, kun samalla punasolujenkäyttö on vähentynyt 2–3 % vuodessa. Näinmerkittävä ja pitkään jatkunut muutos jääplas-man käytössä ei voi johtua pelkästään todellis-ten kliinisten tarpeiden muutoksista, vaan to-dennäköisesti jääplasmaa annetaan osalle poti-laista ilman todellista tai mitattua tarvetta »var-muuden vuoksi». Ilmeisesti myös osa käyttö-aiheista on vääriä. Jääplasmaa ei tule käyttääpelkästään tilavuudenkorvaukseen.

Verenvuototilanteessa oman erityisryhmänsämuodostavat varfariinia saaneet potilaat, joillaon K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöi-den II, VII, IX ja X vaje. Näille potilaille jää-plasman anto tulee luonnollisesti aloittaa aikai-semmin P-TT-määritysten perusteella. Vaikkakorvaushoito joudutaan aloittamaan varhem-min, varfariinia saaneet ovat hyytymistekijöidensuhteen osittain edullisemmassa asemassa kuinne potilaat, jotka tarvitsevat jääplasman kor-vausta pelkästään verenvuodon takia. Korvaus-hoidon alkaessa muiden kuin K-vitamiinistariippuvien hyytymistekijöiden kuten fibrinogee-nin, hyytymistekijöiden V ja VIII sekä von Wil-lebrandin tekijän pitoisuudet ovat suuremmatkuin muilla potilailla. Tämän takia varfariiniasaaneiden korvaushoidon alkutavoitteena voi-

daan pitää INR-arvoa 2,0. Potilaille tulisi myösantaa K-vitamiinia mahdollisimman varhaisessavaiheessa, jotta oma hyytymistekijäsynteesikäynnistyisi. Jos näin ei menetellä, saatetaan tar-vita lisää jääplasman korvausta jo 4–6 tunninkuluttua, kun hyytymistekijä VII:n pitoisuuuson puolittunut. Harkinnan mukaan – erityisestijos merkittävää verenhukkaa ei ole odotettavis-sa – varfariinia saaneiden potilaiden hyytymis-tekijävajetta voidaan hoitaa vaihtoehtoisestimyös protrombiinikompleksivalmisteilla.

Trombosyyttiensiirrot akuutinverenvuodon yhteydessä

Verenhukan aiheuttama trombosyyttipitoisuu-den muutos vaihtelee huomattavasti yksilöstätoiseen. Tämän takia trombosyyttien määrä onaiheellista mitata toistuvasti verenvuodon aika-na. Toistuvien määritysten perusteella on mah-dollista ainakin jossain määrin ennustaa trom-bosyyttipitoisuuden yksilöllisiä muutoksia, mikäauttaa korvaushoidon ajoituksen suunnittelus-sa. Yleensä merkittävä trombosytopenia (trom-bosyyttimäärä alle 50 x 109/l) ilmenee vasta ve-renvuodon vastatessa kahta veritilavuutta, mut-ta yksilölliset vaihtelut molempiin suuntiin ovatyleisiä (Hiippala 1995).

Trauman tai leikkauksen aiheuttaman veren-vuodon yhteydessä kriittisenä pidetty trombo-syyttipitoisuus 50 x.109/l ei perustu prospektii-visiin ja kontrolloituihin tutkimuksiin. Kyseiseensuositukseen on päädytty lähinnä useissa asian-tuntijakokouksissa, ja pohjana ovat olleet ret-rospektiiviset tutkimukset, joista osa ei enäävastaa nykyisiä hoitokäytäntöjä. Yhtäläisin pe-rustein siirtokynnykseksi on suositeltu laajojenkudosvammojen ja sydänleikkausten yhteydessäjopa trombosyyttipitoisuutta 100 x 109/l (BritishCommittee for Standards in Haematology 2003).

Suositeltavampaa on, että trombosyyttienkorvauksen tarve arvioidaan aina pitoisuudenlisäksi myös kliinisen tilanteen ja arvioiduntrombosyyttifunktion mukaan. Yhä useamminpotilaan trombosyyttien toimintaa heikentääasetyylisalisyylihappo tai klopidogreeli tai jos-kus jopa molemmat. Verenvuototilanteessa onharvoin mahdollisuutta mitata trombosyyttien

S. Hiippala

Jääplasmaa annetaanosalle potilaista

ilman todellista taimitattua tarvetta

»varmuuden vuoksi».

899

toimintaa, joten yleensä siirtopäätös joudutaantekemään klinisen arvion perusteella. Tihkuvatkudospinnat ja haavan reunat kielivät trombo-syyttien huonosta toiminnasta, ja siirto saattaaolla aiheellinen, vaikka trombosyyttipitoisuuson yli 50 x 109/l. Toisaalta trombosyyttifunktionollessa normaali siirtoon ei välttämättä ole ainaaihetta, vaikka trombosyyttipitoisuus olisi alle50 x 109/l. Siirtopäätös tulisi aina tehdä tapaus-kohtaisesti kliinisen arvion perusteella. Lisäksiennen trombosyyttiensiirtoa on aina aiheellistavarmistaa, että plasman hyytymistekijäpitoisuuson riittävä.

Tavanomainen siirrettävä määrä aikuispoti-laalle on kaksi trombosyyttivalmistetta, mikävastaa kahdeksaa yksikköä eli yhteensä noin550 x 109 trombosyyttimäärää. Tämän määränvälitön vaikutus trombosyyttipitoisuuteen onyleensä 60–90 x 109/l vuototilanteen, veritila-vuuden ja mittaushetken mukaan (Strauss1995). Hankalasti hallittavan massiivisen vuo-don ja hyytymishäiriön yhteydessä kerralla an-nettavaa määrää on syytä suurentaa 12 yksik-köön, ja nämä tulee antaa mahdollisimman no-peasti riittävän jääplasma-annoksen kanssa.Myös niissä tilanteissa, joissa trombosyyttientoimittaminen kestää kauan, tilaus- ja käyttö-määrät joudutaan yleensä ylimitoittamaan lo-pulliseen kliiniseen tarpeeseen nähden.

Hyytymisvalmisteiden käyttö massiivisenverenvuodon tukihoitona

Massiiviset verenvuodot voidaan yleensä hoitaaongelmitta punasoluilla, jääplasmalla ja trombo-syyteillä, jos korvaushoito on määrällisesti riit-tävää ja oikein ajoitettua. Jääplasma sisältää riit-tävän määrän kaikkia tarvittavia hyytymisteki-jöitä. Massiivisen vuodon yhteydessä saattaakuitenkin kehittyä tilanne, jossa syntynyttä hyy-tymishäiriötä ei kyetä korjaamaan asianmukai-sista hoitoyrityksistä huolimatta. Tällöin poti-laalle voidaan antaa jääplasman ja trombosyyt-tien ohella fibrinogeenia, von Willebrandin teki-jää ja mahdollisesti hyytymistekijää XIII. Aikai-semmin suositeltiin käytettäväksi plasman kryo-presipitaattia (Kryo-AHG). Aikuisten Kryo-AHG-valmiste sisälsi von Willebrandin tekijää

ja 800 yksikköä hyytymistekijää VIII sekä noin1,5 g fibrinogeenia ja plasmapitoisuuteen näh-den nelinkertaisen määrän hyytymistekijää XIII.Virusturvallisuuden takia Kryo-AHG-valmisteon nykyisin korvattu erillisillä valmisteilla.

Hoidolla pyritään voimistamaan hyytymisenkeskeisiä tapahtumia. Kliinisen tilanteen vuoksifibrinogeenin ja von Willebrandin tekijän yhtä-aikainen anto on yleensä perusteltua. Hoito onkuitenkin koeluontoista ja perustuu yleensä ole-tettuihin puutteisiin, koska akuutissa verenvuo-totilanteessa kyseisten hyytymistekijöiden mit-taaminen ei yleen-sä ole mahdollis-ta. Myös tutki-musnäyttö hoidontehosta puuttuu.

Fibrinogeeni onmäärällisesti mer-kittävin hyytymis-tekijä. Sen pitoi-suuden tulisi ollavähintään 1,0 g/l, jotta fibriiniä muodostuisi riit-tävästi. Massiivisen verenvuodon yhteydessätämä pitoisuus alittuu, kun vuodon määrä vas-taa 1,2–1,7:ää veritilavuutta (Murray ym. 1995,Hiippala 1995). Fibrinogeeni on akuutin vai-heen proteiini, jonka pitoisuus suurenee muuta-massa päivässä kudosvaurion tai tulehduksenseurauksena. Näin ollen osalla potilaista fibrino-geenin lähtöpitoisuus voi olla normaalia huo-mattavasti suurempi ja kriittinen pitoisuus saa-vutetaan vasta myöhemmässä vaiheessa vuotoa.Toisaalta laajojen kudosvammojen aiheuttamis-sa akuuteissa vuodoissa fibrinogeenin kutenmuidenkin hyytymistekijöiden kulutus on useinkiihtynyt, jolloin puute saattaa ilmaantua arvioi-tua aikaisemmin. Fibrinogeenia (Haemocom-plettan) tulisi antaa korvaushoitona aikuiselle3 g:n kerta-annos, jotta saavutetaan merkittäväpitoisuuden kasvu.

Von Willebrandin tekijän ja hyytymistekijäVIII:n kompleksia sisältävän valmisteen (Ha-emate) pitoisuus ilmoitetaan tekijä VIII:n mu-kaan. Valmiste sisältää kuitenkin kaksinkertai-sen määrän von Willebrandin tekijää, jonkapuutoksen hoitoon valmiste on tarkoitettu.Massiivisen verenvuodon yhteydessä annetulla

Veri- ja plasmavalmisteiden käyttö akuutin verenvuodon hoidossa

Massiiviset verenvuodotvoidaan yleensä hoitaaongelmitta punasoluilla,jääplasmalla ja trombo-syyteillä, jos korvaushoitoon määrällisesti riittävääja oikein ajoitettua.

900

1 000 yksikön kerta-annoksella pyritään paran-tamaan trombosyyttien adheesiota ja aggregaa-tiota. Korvaus on luontevaa yhdistää samanai-kaiseen trombosyyttiensiirtoon, jotta vaikutusolisi mahdollisimman tehokas.

Hyytymistekijä XIII:n tehtävänä on lujittaasyntynyt fibriiniverkko kovalenttisin ristisidok-sin plasmiinin fibrinolyyttisiä vaikutuksia vas-taan. Plasmassa hyytymistekijä XIII:n pitoisuuson vähäinen, ja hyytymän lujittamiseen tarvi-taan vain 1–5 % normaalista aktiivisuudesta.Jääplasma sisältää noin 50 % tekijä XIII:n nor-maalista pitoisuudesta plasmassa. Tätä taustaavasten hyytymistekijä XIII:n puutos hyytymis-häiriön syynä massiivisen verenvuodon yhtey-dessä vaikuttaa varsin epätodennäköiseltä, eikäkirjallisuuskaan tue tätä olettamusta. Jos kor-vaushoito hyytymistekijä XIII:lla (Fibrogammin)kuitenkin arvioidaan aiheelliseksi, kerta-annoson 1 250 yksikköä. Tällöin on johdonmukaistaliittää hoitoon myös antifibrinolyyttinen lääke,kuten traneksaamihappo.

Protrombiinikompleksivalmisteiden anto onharvoin aiheellista massiivisen verenvuodon yh-teydessä, koska oikein mitoitettu jääplasmakor-vaus turvaa K-vitamiinista riippuvien hyytymis-tekijöiden riittävät pitoisuudet. Protrombiini-kompleksivalmisteiden pääasiallinen käyttöaiheon varfariinin vaikutuksen kumoaminen leik-kausten ja verenvuotojen yhteydessä silloin, kunjääplasman anto ei ole aiheellista tai mahdollista.

Varfariinin vaikutuksen kumoaminen

Yksinkertaisin keino korjata varfariinin aiheut-tama hyytymistekijävaje on keskeyttää varfarii-nihoito ajoissa 3–4 vuorokautta ennen toimen-pidettä. Toinen kustannustehokas vaihtoehto on

K-vitamiinin (Konakion) anto toimenpidettäedeltävänä päivänä. Varfariinihoidon keskeyttä-minen tai kumoaminen edellyttää yleensä trom-boosinestohoidon jatkamista keskeytyksen ajanpienimolekyylisellä hepariinilla (Schulman 2003).

K-vitamiini voidaan antaa joko tablettina taiparenteraalisesti. Vaikutus tromboplastiiniai-kaan (P-TT, INR) on todettavissa kuudessa tun-nissa antotavan mukaan. Tromboplastiiniajannormaalistuminen saattaa kuitenkin kestää 1–2vuorokautta (Lubetsky ym. 2003). Jos varfarii-nin vaikutus halutaan kumota kokonaan, tähänriittää yleensä 10 mg:n kerta-annos K-vitamii-nia. Jos antikoagulanttihoitoa on tarpeellista jat-kaa heti toimenpiteen jälkeen, tulee käyttää pie-nempiä 1–2 mg:n kerta-annoksia. Tällöin hoi-tovasteen seuranta ja annoksen säätely edellyt-tävät pitempää valmisteluaikaa ennen toimen-pidettä.

Protrombiinikompleksivalmisteet sisältävät K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä II,VII, IXja X. Valmisteita voidaan käyttää varfariinin vai-kutuksen kumoamiseen leikkausten ja verenvuo-tojen yhteydessä silloin, kun jääplasman anto eiole aiheellista ja halutaan välitön vaikutus hyyty-mistekijäpitoisuuteen (Schulman 2003). Potilail-le, joiden varfariinihoito jatkuu toimenpiteen jäl-keen, valmisteet mahdollistavat täsmähoidon pa-remmin kuin K-vitamiini tai jääplasma, koskaprotrombiinikompleksivalmisteiden vaikutus hä-viää 6–12 tunnin kuluessa. Protrombiinikom-pleksivalmisteiden annos riippuu potilaan veriti-lavuudesta, hematokriitista ja halutusta vastees-ta. Käytännössä annos on yleensä 600–1 200 yk-sikköä, joka vastaa K-vitamiinista riippuvien te-kijöiden suhteen vastaavan plasmamäärän siir-toa (kuva 2).

Protrombiinikompleksivalmisteen annos = [Tavoitettu P-TT% – Mitattu P-TT%] x [1 – Hkr] x 0,7 x Paino (kg)

Esim. Potilaan paino 90 kg, P-TT on 5 % ja Hkr 0,40. Tavoitteena nostaa P-TT 40 %.Protrombiinikompleksivalmisteen annos (yks) on (40 – 5) x (1 – 0,4) x 0,7 x 90 = 1323 ≈ 1 200

Kuva 2. Protrombiinikompleksivalmisteen annoksen laskeminen. P-TT = plasman tromboplastiiniaika, Hkr = hematokriitti. INR-arvot tulee muuttaa P-TT%-arvoiksi.

S. Hiippala

Kirjallisuutta

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion TaskForce. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br JHaematol 2001;113:24–31.

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion TaskForce. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Hae-matol 2003;122:10–23.

Davis M, Sofer M, Gomez-Marin O, Bruck D, Soloway MS. The use of cellsalvage during radical retropubic prostatectomy: does it influencecancer recurrence? BJU Int 2003:91;474–6.

Denlinger JK, Nahrwold ML, Gibbs PS, Lecky JH. Hypocalcaemia duringrapid blood transfusion in anaesthetized man. Br J Anaesth 1976;48:995–1000.

Fontana JL, Welborn L, Mongan P, Sturm P, Martin G, Bunger R. Oxygenconsumption and cardiovascular function in children during pro-found intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth Analg1995;80:219–25.

Gray CL, Amling CL, Polston GR, Powell CR, Cane CJ. Intraoperative cellsalvage in radical retropubic prostatectomy. Urology 2001;58;740–5.

Habler O, Messmer K. Hyperoxaemia in extreme haemodilution. Br JAnaesth 1998;81(Suppl 1):79–82.

Hébert PC, Wells G, Blajchman M, ym. A multicenter, randomized, cont-rolled clinical trial of transfusion requirements in critical care.N Engl J Med 1999;340:409–17.

Hébert PC, Yetisir E, Martin C, ym. Is low transfusion threshold safe incritically ill patients with cardiovascular disease? Crit Care Med2001;29:227–34.

Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma in massive transfusion.Thromb Res 2002;107;S19–S22.

Hiippala S, Myllylä GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacementof major blood loss with plasma-poor red cell concentrates.Anesth Analg 1995;81:360–5.

Leung J M, Weiskopf R B, Feiner J, ym. Electrocardiographic ST-segmentchanges during acute, severe isovolemic hemodilution in humans.Anaesthesiology 2000;93:1004–10.

Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD, ym. Critical oxygen delivery inconscious humans is less than 7.3 ml x kg x min–1. Anaesthesiology2000;92:407–13.

Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, Loebstein R, Halkin H, Ezra D.Comparison of oral vs intravenous phytonadione (Vitamin K1) inpatients with excessive anticoagulation. Arch Intern Med 2003;163:2469–73.

Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein S, Olson JD. Packed red cells in acuteblood loss: Dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleed-ing. Anesth Analg 1995;80:336–42.

Practice guidelines for blood component therapy: a report by the Amer-ican Society of Anaesthesiologists task force on blood compo-nent therapy. Anaesthesiology 1996;84:732–47.

Schonhofer B, Wenzel M, Geibel M, Kohler D. Blood transfusion andlung function in chronically anemic patients with severe chronicobstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1998;26;1824–8.

Schulman S. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy.N Engl J Med 2003;349;675–83.

Strauss RG. Clinical perspective of platelet transfusions: defining theoptimal dose. J Clin Apheresis 1995;10:124–7.

Waters JH, Lee JS, Karafa MT. A mathematical model of cell salvageefficiency. Anesth Analg 2002;95:1312–7.

Waters JH, Tuohy MJ, Hobson DF, Procop G. Bacterial reduction by cellsalvage washing amd leukocyte depletion filtration. Anaesthesio-logy 2003;99:652–5.

Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, ym. Acute severe isovolemic anemiaimpairs cognitive function and memory in humans. Anaesthesio-logy 2000;92:1646–52.

Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfu-sion from patients who refuse blood? The experience withJehovah’s Witnesses. Transfusion 1994;34:396–401.

Wu W-C, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Bloob trans-fusion in elderly patients with acute myocardial infarction.N Engl J Med 2001;345:1230–6.

SEPPO HIIPPALA, LTHYKS:n anestesiologian klinikka

Haartmaninkatu 4PL 340, 00029 HUS